APARATOLOGIA PREAJUSTADA

INTRODUCCION

La mecánica ortodoncica clásica estaba basada en una aparatologia que utilizaba arcos rectangulares con brackets standard cuyos componentes (cuerpo, base, ranura) tenían una angulacion de 90 grados entre sí. Por esta razón no ejercían sobre los dientes ninguna acción de inclinación, torque ni rotación. Debido a estas características se los denomina brackets de 0°.

Era indispensable, entonces, la manipulación precisa de los arcos por parte del ortodoncista para lograr movimientos dentarios que permitieran alcanzar posiciones correctas. Esta manipulación implicaba torsiones en los tres sentidos del espacio y estaba sujeta a la lógica imperfección de las manos del operador. A raíz de estas limitaciones numerosos casos eran mal tratados, otros terminaban con resultados pobres y otras veces, a pesar de su aceptable estética, las bocas tenían un aspecto artificial.

Desde los comienzos de la ortodoncia, los más destacados maestros tuvieron en mente angular brackets con la finalidad de provocar movimientos sin recurrir a los ajustes manuales. Estas ideas, que comenzaron con Edward II. Angle, fueron desarrolladas posteriormente por otros ortodoncistas y paulatinamente llevaron a incluir inclinaciones y angulaciones (torque) en las ranuras. Ya en la década del 70 los trabajos de Lawrence Andrews dan origen a la primera aparatologia preajustada disponible comercialmente. En este sistema todos los brackects tiene incorporado en su estructura el control tridimensional de la posición del diente con un objetivo fundamental: reproducir la óptima posición dentaria sin ajustes manuales en los arcos, lo que da origen a la Técnica de Arco Recto. El advenimiento de esta técnica ha marcado una gran diferencia con respecto al arco de canto standard, modificando lo que podría considerarse el aspecto más crítico de la mecánica, que en las técnicas standard era el logro de la perfección en los dobleces de los arcos en los tres sentidos del espacio.

Actualmente, en las técnicas de arco recto, el aspecto crítico de la mecánica pasa a ser la perfecta colocación de la aparatologia para lograr una optima expresión de la información que contiene. Indudablemente este requerimiento plantea al operador una menor dificultad.

Si bien estos aparatos están preajustados o preprogramados y contienen dentro de ellos la información para producir movimientos dentarios predeterminados en forma simultánea, desde el inicio del tratamiento deben tenerse en cuenta cuidadosas consideraciones de principios mecánicos básicos para realmente obtener beneficios de su utilización.

INSTALACION DE LA APARATOLOGIA PREAJUSTADA

En el tratamiento ortodoncico con aparatologia preajustada, la selección de posición y el cementado de brackets y bandas es probablemente la maniobra de mayor importancia. El pre-ajuste de cada uno de los tubos y brackets les otorga la posibilidad del control tridimensional de cada pieza dentaria. Por lo tanto, para que la información contenida en su estructura logre su óptima expresión, es necesario seleccionar en cada una de ellas el lugar apropiado para el cementado.

Se han descripto diversos procedimientos para su colocación. Como ninguno de ellos se adapta a todos los casos, es posible que quien no tenga una solida experiencia clínica pueda cometer algunos errores.

En el arco de canto standard, esta ubicación se hacía midiendo la distancia desde el borde incisal u oclusal al centro del bracket o tubo. Se utilizaba una única medida y posteriormente con los dobleces de los arcos, se compensaban las posiciones que no resultaban apropiadas.

Bajo los conceptos del Arco Recto, con la finalidad de evitar estos dobleces, algunos autores utilizaron un sistema de medidas similar pero individualizado para cada diente. Se indicaba una medida de 3,5 mm para el incisivo central y el lateral, y al canino se le asignaban 4,5 mm, para lograr la diferencia entre los bordes incisales de los incisivos y la cúspide del canino. La crítica a este sistema radica en que se dan medidas uniformes para todos los individuos y no se tienen en cuenta las variaciones en las longitudes coronarias. Dependiendo de esto, los brackets quedaran más hacia incisal u oclusal y existirán, por lo tanto diferencias en la posición dentaria que se obtiene en lo que respecta a torque y posición vestíbulo-palatina, debido al diferente radio de curvatura que presentan las caras vestibulares a diferentes alturas (fig 1.1)

Andrews utilizo el centro de la corona clínica de cada diente para la colocación de brackets y tubos. Esto es muy apropiado, ya que la información de la aparatologia se basa en mediciones que fueron realizadas en ese sitio y por lo tanto se lograra una óptima expresión de la misma (fig 1.2)

En muchos casos resulta difícil determinar el centro de la corona clínica debido a que la irregularidad de los bordes gingivales puede inducir a error.

También provoca problemas la existencia de dientes grandes o pequeños respecto a los restantes de la arcada. Esto obliga a colocar algunos brackets fuera de ese punto ideal para lograr el correcto alineamiento tridimensional que resulta fundamental para alcanzar objetivos funcionales y estéticos (fig 1.3 A y B)

En este capítulo desarrollaremos un método para la colocación de la aparatologia que, a nuestro criterio, es de gran utilidad y minimiza la posibilidad de errores.

Previo a esto, es necesario recordar el trabajo de Andrews titulado “Seis llaves para la oclusión normal”, en el que describe los seis factores que consideró comunes a ciento veinte oclusiones normales no tratadas ortodoncicamente. Estas oclusiones perfectas desde el punto de vista anatómico y funcional fueron la base para la prescripción de la aparatologia preajustada.

Otro aspecto que se hace imprescindible explicar previamente son los objetivos que debemos alcanzar con el caso ortodoncicamente tratado y que tienen una directa relación con la ubicación de tubos y brackets, es decir, los objetivos funcionales oclusales.

LAS SEIS LLAVES DE ANDREWS

En el trabajo titulado “seis llaves para la oclusión normal” Andrews describe los seis factores que considero comunes a ciento veinte oclusiones normales no tratadas ortodonticamente. Eran modelos pertenecientes a pacientes con oclusiones perfectas desde el punto de vista anatómico y funcional que no podían ser mejoradas con terapia ortodoncica.

Estas características comunes se refieren a:

1. Relación molar2. Angulacion o tip de la corona (mesiodistal)3. Inclinación coronaria o torque (labiolingual)4. Rotaciones5. Espacios o diastemas6. Plano oclusal ( curva de Spee)

Es necesario antes de desarrollar las “Seis llaves de la oclusión normal”, hacer referencia a la terminología que se menciona en ellas.

Plano de Andrews

Es un plano que divide las coronas de los dientes en oclusión normal a la altura de sus puntos EM, o en el caso de un diente aislado, separa la porción oclusal de la gingival a la altura de EM. (Fig 1.4)

Fig 1.4 plano de Andrews

Corona clínica

Corona clínica de un diente es la cantidad de corona visible intraoralmente o en modelos de estudio. En las llaves de Andrews, este concepto se aplica para la dentición mixta tardía o la permanente ( es decir, cuando los dientes se encuentran erupcionados en su totalidad) y donde el estado gingival es saludable.

En caso de existir recesiones o hipertrofias gingivales se deberá considerar, siguiendo el criterio de Orban, que la longitud de la corona clínica es 1,8 mm menos que la longitud de la corona anatómica.

Eje mayor de la corona clínica (EMCC):

En todos los dientes, es la porción más prominente del lóbulo central de cada cara vestibular con excepción de los molares, en los que sigue el surco que separa las cúspides vestibulares.

Este eje puede ser determinado apoyando de lado la mina de un lápiz desde gingival hasta incisal u oclusal, y se visualiza en cada corona como una línea recta.

Se define como punto EM al punto medio del eje mayor de la corona clínica (fig 1.5)

LLAVE 1: relación molar

Andrews define la relación Clase 1 molar de la siguiente manera:

La cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco entre las cúspides vestibulares mesial y media del primer molar inferior.

La cúspide mesiopalatina del primer molar superior asienta en la fosa central del primer molar inferior.

La corona del primer molar superior debe tener una inclinación de manera que la vertiente distal del reborde marginal distal ocluya sobre la vertiente mesial del reborde marginal mesial del segundo molar inferior.

El primer punto de esta definición se ajusta a la definición de Clase 1 de Angle.

Los dos restantes se refieren a dos aspectos que no solo definen una correcta relación entre ellos, sino que además posibilitan la interdigitacion normal de los dientes ubicados hacia mesial hasta el canino (fig 1.6 D)

En la figura 1.6 A,B y C se observa que la falta de una alteración adecuada del molar provoca una alteración de la relación de Clase 1 canina que será mayor cuanto más vertical sea la posición del molar.

LLAVE 2: Angulacion mesiodistal de las coronas (TIP)

La inclinación coronaria se mide entre el eje mayor de la corona clínica (EMCC) y una perpendicular al plano de Andrews que pasa por el punto EM (punto medio del eje mayor de la corona clínica)

La porción gingival del eje mayor de la corona clínica debe estar ubicada en una posición más distal que la porción oclusal.

En la fig 1.7 se observan los distintos grados de inclinación de las coronas dentarias.

LLAVE 3: Inclinación labiolingual de las coronas (torque)

El torque coronario esta medido en grados entre una perpendicular al plano de Andrews que pasa por el punto EM y una tangente a la cara vestibular del diente que, pasando por el mismo punto tiene sus extremos a igual distancia de la porción incisal y gingival de la corona (fig 1.9)

La tangente que pasa por el centro del eje mayor de las coronas clínicas de los incisivos centrales y laterales superiores tiene una inclinación desde gingival y palatino hacia incisal y vestibular (torque positivo)

En los restantes diente del maxilar superior y en todos los del maxilar inferior, la tangente va desde vestibular y gingival hacia incisal (u oclusal) y lingual. Esto es denominado torque negativo (fig 1.10)

El torque de las piezas dentarias también puede evaluarse teniendo en cuenta el eje mayor del diente. Para un mismo diente se observan valores diferentes según como se realice la medición. Al analizar los valores de preajuste que presenta una determinada aparatologia se debe tener en cuenta a qué tipo de medición se refieren los valores dados para el torque (fig 1.11)

Un correcto torque del sector anterior resulta indispensable para obtener la relación canina y molar de Clase 1 (fig 1.12)

LLAVE 4: ROTACIONES

En una oclusión normal no deben existir rotaciones dentarias.

Los molares y premolares rotados ocupan más espacio del normal en la arcada.

Los incisivos rotados necesitan menos espacio que los correctamente alineados.

Las rotaciones dentarias generan problemas estéticos y funcionales. En el sector anterior afectan notoriamente la estética, pero en el sector posterior son más importantes los trastornos funcionales que ocasionan. Por ejemplo, una pieza posterior rotada varía la ubicación de sus cúspides y altera la relación interoclusal con el antagonista, dando lugar a contactos prematuros e interferencias. Las rotaciones de caninos afectan notoriamente ambos aspectos, la estética y la función.

LLAVE 5: ESPACIOS Y DIASTEMAS

Los dientes están ubicados con sus puntos de contacto perfectamente relacionados, sin espacios entre sí.

Esto requiere que no existan malformaciones dentarias ni discrepancias en el ancho mesiodistal de los dientes de ambos maxilares, es decir que no esté alterado el índice de Bolton. Cuando esto ocurre, si se pretende mantener los puntos de contacto, seguramente se altera la relación interoclusal, es decir, la clase canina y la relación molar, o el overjet y overbite.

LLAVE 6: CURVA DE SPEE

La curva de Spee en la oclusión normal debe ser prácticamente plana. En la mandíbula no debe tener una profundidad mayor de 1,5 mm.

Una curva de Spee profunda, producirá un confinamiento de la raíces de los dientes del maxilar superior. Esta situación provoca alteraciones en el plano oclusal impidiendo una correcta intercuspidacion, generando una oclusión traumática.

La curva de Spee invertida determina un exceso en los dientes del maxilar superior provocando alteraciones similares a las señaladas en el punto anterior y falta de guía incisiva.