Upload
phamcong
View
215
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Nya diabetesläkemedel och riktlinjer – en
uppdateringProfessor Björn Eliasson
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Hyperglykemi
Livsstilsåtgärder, rökstopp
Analogt basinsulin
Meglitinider
Akarbos
Glitazoner
GLP-1 analoger
Hypertoni Dyslipidemi
DPP-4 hämmare
LMV2010: Typ 2-diabetes - en behandlingsalgoritm
Statin*
* Läkemedelsval styrs av kontraindikation, njurfunktion, hjärtsjukdom, pris, TLV
Monoterapi ACE-i/ARB/BB/CBB/TD*
Vidare utredning
Metformin
SU eller insulin
NPH tn - måltid - komb - mix Kombination
NR 2009: Prioriteringar vid typ 2-diabetes
Insulin + SU/metformin 3
Basal + bolusinsulin 3
Mixinsulin 3
Pioglitazon + annan p.o. 9
Rosiglitazon + annan p.o. 10
Exenatid + p.o. 10
DPP4-hämmare + p.o. 10
Prioritet för läkemedel vid typ 2-diabetes Nationella riktlinjer 2015
Läkemedel Prioritet Indikation
Metformin 1 Monoterapi
Insulin 3 Tillägg till metformin
Insulin, repaglinid eller sulfonureider
4 Monoterapi
Repaglinid eller sulfonureider 4 Tillägg till metformin
GLP-1-receptoragonist 6 Tillägg till metformin
DPP-4-hämmare 7 Tillägg till metformin
Akarbos 9 Monoterapi eller tillägg till metformin
Pioglitazon 10 Monoterapi eller tillägg till metformin
SGLT-2-hämmare 10 Monoterapi eller tillägg till metformin
• Nationella riktlinjer är ett stöd för beslutsfattarna så att de kan fördela resurserna efter befolkningens behov och så att de gör största möjliga nytta. Därför baserar Socialstyrelsen beslutet att göra riktlinjer på att det finns ett stort behov av vägledning i vården och socialtjänsten.
• Riktlinjerna, som är framtagna utifrån aktuell forskning och beprövad erfarenhet, visar på nyttan och riskerna med olika åtgärder. Därmed vill Socialstyrelsen bidra till att stärka människors möjlighet att få jämlik och god vård och socialtjänst.
• Nationella riktlinjer är rekommendationer som bygger på kunskapsläget vid den tidpunkt då riktlinjerna har tagits fram. De utgör vägledning för vårdgivare och är inte bindande uttalanden om lämpliga behandlingsåtgärder eller rådgivning till patienter i enskilda fall. Det är alltid behandlande omsorgs- eller hälso- och sjukvårdspersonal som har ansvaret för att i det enskilda fallet – baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet – göra en bedömning av den individuella patientens behov så att denne får adekvat behandling.
Information från Läkemedelsverket 4:2017
Huvudbudskap• Behandla nydiagnostiserad typ 2-diabetes intensivt (I/A).• Intervention av levnadsvanor utgör grunden för behandling av typ 2-diabetes (I/A).• Den glukossänkande läkemedelsbehandlingen ska vara individualiserad och hänsyn
tas till patientens förutsättningar och samsjuklighet.• Målet för glukoskontroll anpassas efter ålder, diabetesduration och eventuell
samsjuklighet (I/A). Ett individualiserat målvärde för HbA1c sätts i samråd med patienten.
• Metformin utgör grunden vid farmakologisk behandling av typ 2-diabetes och bör i regel inledas i anslutning till diagnos (I/B), samt fortgå så länge kontraindikationer saknas.
• Barn och ungdomar med misstänkt diabetes, oavsett typ, ska remitteras till barnmedicinsk akutmottagning samma dag.
• Vid graviditetsutlöst diabetes och typ 2-diabetes under graviditet styr plasmaglukosvärdet mätt med egentester valet av behandling. Vid otillräcklig effekt trots intervention av levnadsvanor inleds behandling med metformin och/eller insulin.
Information från Läkemedelsverket 4:2017
ADA Diabetes Care 2017;40:Suppl 1
Huvudbudskap• Behandla nydiagnostiserad typ 2-diabetes intensivt (I/A).
• Intervention av levnadsvanor utgör grunden för behandling av typ 2-diabetes (I/A).• Den glukossänkande läkemedelsbehandlingen ska vara individualiserad och hänsyn
tas till patientens förutsättningar och samsjuklighet.
• Målet för glukoskontroll anpassas efter ålder, diabetesduration och eventuell samsjuklighet (I/A). Ett individualiserat målvärde för HbA1c sätts i samråd med patienten.
• Metformin utgör grunden vid farmakologisk behandling av typ 2-diabetes och bör i regel inledas i anslutning till diagnos (I/B), samt fortgå så länge kontraindikationer saknas.
• Barn och ungdomar med misstänkt diabetes, oavsett typ, ska remitteras till barnmedicinsk akutmottagning samma dag.
• Vid graviditetsutlöst diabetes och typ 2-diabetes under graviditet styr plasmaglukosvärdet mätt med egentester valet av behandling. Vid otillräcklig effekt trots intervention av levnadsvanor inleds behandling med metformin och/eller insulin.
Information från Läkemedelsverket 4:2017
Målvärden för glukoskontroll
Information från Läkemedelsverket 4:2017
Patientgrupper/situationer där särskilda överväganden bör göras vid val av glukossänkande läkemedel
Information från Läkemedelsverket 4:2017
Metformin är förstahandsval och utgör basbehandling om inte kontraindikation föreligger, till exempel gravt nedsatt njurfunktion eller katabola tillstånd
Typ 2-diabetes och samtidigt:
Lämpligt läkemedelsval som
tillägg eller alternativ till metformin
Läkemedel som kan övervägas som
tillägg eller alternativ till metformin
Tveksamt/olämpligt läkemedelsval Kommentar
Symtomgivande hyperglykemi Insulin
Omprövas när stabil, god glykemisk kontroll
uppnåtts
Manifest kardiovaskulär
sjukdom
EmpagliflozinKanagliflozin
Liraglutid
PioglitazonDPP-4-hämmare
Insulin
Empagliflozin, kanagliflozin, liraglutid och pioglitazon har i studier visat kardiovaskulär
fördel över placebo. För pioglitazon dock i ett sekundärt effektmått, varför resultatet ska
tolkas med försiktighet. Pioglitazon är kontraindicerat vid hjärtsvikt. DPP-4-
hämmare och GLP-1-receptoragonisten lixisenatid är kardiovaskulärt neutrala.
Hjärtsvikt Empagliflozin Kanagliflozin
Samtliga läkemedel, förutom pioglitazon
och saxagliptin. Pioglitazon Saxagliptin
Diuretisk effekt gemensam för klassen SGLT-2-hämmare. Vid
behandling med SGLT-2-hämmare, försiktighet hos patient
med risk för fotgangrän.
Patientgrupper/situationer där särskilda överväganden bör göras vid val av glukossänkande läkemedel
Information från Läkemedelsverket 4:2017
Typ 2-diabetes och samtidigt:
Lämpligt läkemedelsval som
tillägg eller alternativ till metformin
Läkemedel som kan övervägas som
tillägg eller alternativ till metformin
Tveksamt/olämpligt läkemedelsval Kommentar
Bristande insulinproduktion med ogynnsam viktnedgång
och höga P-glukosvärden
Insulin Övriga
Överväg annan diagnos (typ 1, pankreasinsufficiens av annat skäl). Kontroll av stimulerad C-peptid kan ge vägledning. Vid katabola tillstånd bör insulin
användas som basbehandling.
Uttalad fetmaGLP-1-RA
SGLT-2-hämmareAkarbos
DPP-4-hämmare
InsulinSU
MeglitinidPioglitazon
Oproportionerligt höga doser insulin i
förhållande till BMIPioglitazon DPP-4-hämmare
GLP-1-RA
Pioglitazon lämpligt för patienter med
insulinresistens utan fetma om inga
kontraindikationer finns för detta preparat.
Behov av att ta särskild hänsyn till risk
för hypoglykemiSamtliga utom insulin, SU och meglitinider
InsulinSU
Meglitinid
Patientgrupper/situationer där särskilda överväganden bör göras vid val av glukossänkande läkemedel
Information från Läkemedelsverket 4:2017
Typ 2-diabetes och samtidigt:
Lämpligt läkemedelsval som
tillägg eller alternativ till metformin
Läkemedel som kan övervägas som
tillägg eller alternativ till metformin
Tveksamt/olämpligt läkemedelsval Kommentar
Nedsatt njurfunktion (GFR < 60 ml/min)
DPP-4-hämmareInsulin
MeglitinidPioglitazon Övriga
Se annan tabell. Försiktighet med
pioglitazon vid gravt nedsatt njurfunktion pga risken för vätsekretention
och hjärtsvikt.
Steroidbehandling i dos som påverkar
blodsockret Insulin
Används vid symtomgivande hyperglykemi när
dosökning av ordinerad glukossänkare är
otillräcklig.
Behandling med antipsykotiska
läkemedel
Läkemedel med viktreducerande eller
viktneutrala egenskaper (separat
tabell)
SU
Antipsykotiska läkemedel ensamt, i synnerhet om det är kombinerat med ohälsosamma levnadsvanor,
kan medföra en ogynnsam metabol situation. Viktneutrala eller viktreducerande läkemedel är att föredra. Veckoberedning av
GLP-1-RA kan ge ökad följsamhet till behandling.
Dokumenterad effekt och egenskaper för glukossänkande läkemedel
Information från Läkemedelsverket 4:2017
* I PROACTIVE-studien var icke-dödlig hjärtinfarkt, stroke och totalmortalitet sekundära utfallsmått (HR 0,84; 95 % KI 0,72–0,98; p = 0,027).** Vid hög kardiovaskulär risk har empagliozin visats ge lägre risk för kardiovaskulär död och totalmortalitet samt kunna ha njurskyddande effekt. Kanagliozin har hos patienter med hög kardiovaskulär risk visats minska risken för det sammansatta utfallsmåttet död i kardiovaskulär sjukdom, icke-dödlig stroke och icke-dödlig hjärtinfarkt samt kunna ha skyddande effekt på njurarna.
Metforminbehandling och bedömning av njurfunktionen
Information från Läkemedelsverket 4:2017
Insulintyper och deras effektduration
Information från Läkemedelsverket 4:2017
* Data baseras på tillgängliga studier samt på konsensus i expertgruppen då det saknas direkta jämförelser mellan alla olika typer av insuliner.* ** Enligt klinisk erfarenhet i expertgruppen. Enligt produktresumé effektduration upp till 24 timmar. *** Exakt duration och maxeffekt anges som ungefärliga då de varierar i olika studier. I klinisk praxis är det ingen skillnad mellan de olika läkemedlen.# Insulin aspart med tillsats av nikotinamid: Fiasp godkändes i hela EU januari 2017. Jämförande studier med vanligt aspartinsulin (NovoRapid) visar något snabbare tid till maxeffekt och kortare effektduration för Fiasp. Betydelsen av detta i klinisk praxis är ännu oklar.
Val och dosering av glukossänkande läkemedel vid nedsatt njurfunktion
Information från Läkemedelsverket 4:2017