Upload
raffaella-moroni
View
217
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Lo scompenso cardiaco cronico: trattamenti a confronto
Le Tecniche Extracorporee
Giancarlo Marenzi
Dipartimento di Scienze CardiovascolariUniversità di Milano
XV Convegno Gruppo di Studio DIALISI PERITONEALE Bari, 18-20 marzo 2010
Due tecniche alternative a confronto?
Due metodiche di trattamento complementari tra loro e con
possibile diversa indicazione?
Dialisi Peritoneale e Ultrafiltrazione/Emofiltrazione nello
Scompenso Cardiaco congestizio
100
75
50
25
0
I II III IV
1
10
NYHA CLASS
An
nu
al s
urv
ival
(%
)
Ho
spit
aliz
atio
ns
/ yea
r
Survival
Hospitalization
.1
Andamento dello Scompenso Cardiaco Cronico
Prevenzione delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco acuto
Trattamento dello scompenso cardiaco acuto
Il paziente viene trattato dal cardiologo che non è in grado di fare una dialisi peritoneale, tantomeno in urgenza
Non sono ancora noti gli effetti acuti della dialisi peritoneale sulle principali determinanti clinico/prognostiche dello scompenso cardiaco acuto
Dialisi Peritoneale e Ultrafiltrazione/Emofiltrazione nello
Scompenso Cardiaco congestizio
Scompenso Cardiaco Congestizio
Edema
Insufficienza renale
Attivazione neuro-ormonale
Principali determinanti clinico/prognostiche rispetto alle quali si devono confrontare nuovi approcci terapeutici per essere validati nel trattamento dello scompenso cardiaco
Renal PerfusionPressure
Neurohormonalactivation(RAAS, SNS)
Water and salt retentionvasoconstriction
Peripheral and lung congestion
Cardiac output
time
INYHAclass
Refractory HF
II
III
IV
Asymptomatic dysfunction
Marenzi G. et al. IJAO 2004
2-month mortality
ACTIV in CHF
0
3
6
9
12
%
No severe congestionat presentation
4.9%
8.1%
Severe congestionat presentation
Severe congestion: dyspnea, JVD, and peripheral edema
Gheorghiade M. et al. JAMA 2004
7% 6%
13%
24%
33%
15%
3% 2%
0
5
10
15
20
25
30
35
Patients (%)
(<-20) (-20 to -15) (-15 to -10) (-10 to -5) (-5 to 0) (0 to 5) (5 to 10) (>10)
Change in Weight (lbs)
More than 50% of Patients Have Little or no Weight Loss
During Hospitalization
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003
51.013 dimissioni da ottobre 2001 a gennaio 2004 (dati registro ADHERE)
%
IMPACT-HF
0
20
40
60
80
100
%
Discharged with dyspnea
60%
45%
Re-hospitalizationat 2 months
25%
n=363
Worsening HFat 2 months
Gattis WA, et al. Am J Cardiol 2004
Lucas C. et al. Am Heart J 2000
147 NYHA class IV pts; congestion score to evaluate freedom from congestion at 4-6 weeks post-hospitalization: - Orthopnea, - JVD, - 2 lbs ( 1 Kg) weight gain; - diuretic dose, - edema
87%
67%
41%
These data suggest that in HF congestion is an important clinical and prognostic factor.
However, congestion is not enough recognized and treated before discharge and this may be an important cause of subsequent readmission and death.
Congestion in Heart Failure
Elementi Caratterizzanti lo Scompenso Cardiaco
Edema
Insufficienza renale
Attivazione neuro-ormonale
McAlister FA. et al. Circulation 2004
Pre
vale
nce (
%)
NYHA class
n=754
CrCl <30 ml/min
CrCl <60 ml/min
70%
60%40%
22%
10%
23%
29% 31%
12%17%
31%
39%
0
20
40
60
80
I II III IV
Renal Dysfunction is Common in Patients with Acute Decompensated Heart Failure (n = 105,388)
0
10
20
30
40
50
<15 15-29 30-59 60-89 >90
Estimated GFR, ml/min
Pat
ient
s (%
)
Heywood JT. et al. Heart Failure Reviews 2004
80% of patients have at least moderate renal dysfunction
Hillege HL. et al. Circulation 2000
Days
100100
9090
8080
7070
6060
5050
4040
3030
00 250250 360360 500500 750750 10001000
> 76 ml/min
59-76 ml/min
44-58 ml/min
< 44 ml/min
Pro
port
ion
al su
rviv
al (%
) eGFR
Cowie MR. et al. Eur Heart J 2006
0
5
10
15
20
25
30
In-Hospital 30-Days 6 Months
Mo
rtal
ity,
%
No WRF
WRF (33%)
P=0.002
P=0.003
P=0.08
*WRF = sCr > 0.3 mg/dL
Elementi Caratterizzanti lo Scompenso Cardiaco
Edema
Insufficienza renale
Attivazione neuro-ormonale
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50 Mont
hs
Plasma norepinephrine and survival in CHF
Cohn JN et al. N Engl J Med 1984
Pro
bab
ilit
y o
f su
rviv
al (%
)
200 pg/ml
700 pg/ml
1200 pg/ml
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40 50 Mont
hs
BNP level predicts outcome in CHF
Tsutamoto T et al. Circulation 1997
BNP <73 pg/ml
BNP >73 pg/ml
p<0.0001
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0 2 4 6 8 10 12 Mont
hs
Angiotensin II and survival in
CHF
Roig E et al. Eur Heart J 2000
Normal AII
AII > 16 pg/ml
Su
rviv
al
100
80
60
40
20
0
0 100 200 300 400 Days
Big endothelin-1 predicts outcome in
CHF
Hulsmann M. et al. JACC 1998
big-ET <4.3 fmol/ml
big-ET > 4.3 fmol/ml
p<0.0001
p<0.0002
Cu
mu
lati
ve s
urv
ival (%
)Even
t-fr
ee s
urv
ival
Marenzi G. et al. Am J Med Sci 2001
Marenzi G et al. Am J Med Sci 2001
Diuretici
Ultrafiltrazione/emofiltrazione
Therapy of Fluid Overload and Renal Insufficiency
ADHERE EURO HF OPTIMIZE-HF
(150,000 pts.) (11,327 pts.) (50,000 pts.)
Diuretics (%) 70 87 66
ACE Inhibitors (%) 40 62 40
ARB (%) 12 5 11
Beta-blockers (%) 48 37 52
Digoxin (%) 28 36 24
Spironolactone (%) N/A 21 7
Nitrates (%) 26 32 22
Ca channel blockers (%) 22 22 13
Aspirin (%) 37 29 39
Admission Medications
Adams KF, et al. Am Heart J 2005; Cleland JGF et al. Eur Heart J. 2003; Fonarow GC, et al. JACC 2004.
N = 16; NYHA II-III; mean CrCl 108 ± 51 µg/mL; *GFR was estimated using a 7-hour CrCl
Diuretics Increase Urine Output but Significantly Decrease Glomerular Filtration Rate
–25
–20
–15
–10
–5
0
5
10
15
0 500 1000 1500 2000 2500
Urine Output, 0–8 h (mL)
Placebo
80 mg IV Furosemide
GF
R (
% c
han
ge)
Gottlieb SS. et al. Circulation 2002
Neurohormonal Activation After 4 weeks of Diuretic Treatment
Before Diuretic After Diuretic
Pla
sm
a R
en
in A
cti
vit
y (
ng
/mL
/h)
50
10
2.5
0.5
Before Diuretic After Diuretic
Pla
sm
a A
ldo
ste
ron
e (
pm
ol/
L)
1000
600
200
100
Bayliss J, et al. Br Heart J 1987
Risposta Emodinamica e Neuroormonale alla FurosemideNello Scompenso Cardiaco Cronico
Francis G. et al. Ann Intern Med 1985
1.3 mg/kgin 1-2 min.
HR
mAP
SVR
LVFP PRA
NA
SVI mRAP PAV
Renal PerfusionPressure
Neurohormonalactivation(RAAS, SNS)
Water and salt retentionvasoconstriction
Peripheral and lung congestion
Cardiac output
Effetti della Terapia Diuretica
Diuretics
Ultrafiltrazione
Filter
Ultrafiltrate Peristaltic pump
Venous line
Arterial line
Clinical Effects of Ultrafiltration in CHF
Before UF Soon after UF
60
80
100
120
Baseline End UF 24 h after1,5
2
2,5
3
Baseline End UF 24 h after
*
L/min/m2 mmHg b/min
Cardiac Index Mean arterial pressure Heart rate
*
Marenzi G. et al. JACC 2001
0
80
160
240
320
400
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Clinical Effects of Ultrafiltration in CHF
Before End 24h 48h 72h UF UF
*
* * *
* p<0.001
ml/24h Urine output Furosemide
Before End 24h 48h 72h UF UF
mg/24h
Cipolla CM. et al. Am J Cardiol 1990
500
1000
1500
2000
2500
Pre Post 24h 48h10
15
20
25
30
Pre Post 24h 48h
200
300
400
500
600
700
Pre Post 24h 48h
pg/ml ng/ml/h pg/ml
Noradrenaline Plasma Renin Activity Aldosterone
* **
**
* * *
*
Guazzi MD. et al. Br Heart J 1994
Effects of Ultrafiltration on Neurohumoral Activation in CHF
Renal PerfusionPressure
Neurohormonalactivation(RAAS, SNS)
Water and salt retentionvasoconstriction
Peripheral and lung congestion
Cardiac output
Effetti della Ultrafiltrazione
UF
“Mini-invasive” Ultrafiltration
Ongoing Studies Evaluating the Clinical Benefit of Ultrafiltration
UNLOADUltrafiltratioN versus Intravenous Diuretics for Patients HospitaLized fOr Acute Decompensated Congestive Heart Failure
RAPID-CHFRelief for Acutely fluid overloaded PatIents with Decompensated Congestive Heart Failure
OFFLOAD Observational Unit treatment oF Fluid overLOAD
EUPHORIA Early Ultrafiltration therapy in Patients with decompensated Heart failure and Observed Resistance to Interventions with diuretic Agents
CUOREContinuous Ultrafiltration for cOngestive heaRt failurE
Bart BA. et al. JACC 2005
Costanzo MR, for the UNLOAD invest. JACC 2007
CUOREContinuous Ultrafiltration for cOngestive heaRt failurE
0
10
20
30
40
50
40 pazienti arruolati Follow-up completo di 1 anno controlli (n=20) UF (n= 20)
Controlli UF
31
11
Osp
edal
izza
zio
ni
(n/a
nn
o)
Water and Salt Removal in Severe Heart Failure
Advanced CHF: 50 mmol of Na+ for 1 liter of urine.
Advanced CHF treated with Furosemide: ~ 100 mmol of Na+ for 1 liter of urine
Advanced CHF treated with Ultrafiltration
~ 140 mmol of Na+ for 1 liter of ultrafiltrate.
Canaud et al. Am J Kidney Dis 1996
Tecniche Extracorporee nello Scompenso Cardiaco Congestizio
Quale modalità extracorporea è da preferire nel paziente con scompenso cardiaco congestizio?
Non esistono studi randomizzati che abbiano confrontato l’ultrafiltrazione isolata con l’emofiltrazione o l’emodiafiltrazione
Differente capacità di rimuovere sodio
Tutte potrebbero essere utilizzate con indicazione diversa? Differente severità della disfunzione renale?
Due tecniche alternative a confronto?
Due metodiche di trattamento complementari tra loro e con
possibile diversa indicazione?
Dialisi Peritoneale e Ultrafiltrazione/Emofiltrazione nello
Scompenso Cardiaco congestizio
20 CHF patients (IV NYHA) 15 diabetics Cr.Cl. 15+4 ml/min 8 hour-PD, 3 sessions/week mean follow-up 20 months 20/20 regression from NYHA class IV to I Patients were treated initially with CVVH
0
40
80
120
160
200157
13
Total hospitalization days due to CHF
1 year before PD
PD period
Peritoneal dialysis in refractory end-stage congestive heartfailure: a challenge facing a no-win situation
Gotloib L. et al. Nephrol Dial Transplant 2005
Nakayama M. et al. Journal of Cardiology 2010
12 pts with refractory CHF treated with PD for a median follow-up of 26.5 months
Nakayama M. et al. Journal of Cardiology 2010
Sanchez JE. et al. Nephrol Dial Transplant 2010
17 pts with refractory CHF (LVEF <35%) treated with PD for 15±9 months
NYHA functional class
Sanchez JE. et al. Nephrol Dial Transplant 2010
Lo scompenso cardiaco congestizio è caratterizzato dalla presenza di ritenzione idrica, insufficienza renale e marcata attivazione neurormonale.
Tutti questi aspetti sono predittori indipendenti di prognosi ed importanti “target” terapeutici.
Nel paziente con scompenso cardiaco congestizio, le tecniche extracorporee (ultrafiltrazione, emofiltrazione) sono in grado di ripristinare in modo rapido, “fisiologico” e duraturo le condizioni di compenso, con conseguente riduzione delle ospedalizzazioni.
Altre strategie terapeutiche devono però essere validate per
preservare la stabilità emodinamica e prevenire la congestione e la conseguente ri-ospedalizzazione.
Conclusioni