Lo screening e la valutazione

dello stato nutrizionale

Silvia Colatruglio

s.s.d. Terapia Nutrizionale

Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Milano

Arends J et al. 2016 in press

Screening dello stato nutrizionale

Arends J et al. ESPEN Guidelines 2016. Clin Nutr; In press

Screening dello stato nutrizionale

Kondrup J et al. ESPEN Guidelines 2002. Clin Nutr 2003

Test di esecuzione rapida e semplice

Entro 48h dal primo contatto con il paziente

Obiettivi

Individuare il paziente a rischio nutrizionale, in considerazione delle condizioni attuali e/o future

Avviare il paziente ad una valutazione dello stato nutrizionale più approfondita e ad un protocollo di trattamento adeguato

Screening dello stato nutrizionale Strumenti validati

Kondrup J et al. ESPEN Guidelines 2002. Clin Nutr 2003 Arends J et al. ESPEN Guidelines 2016. Clin Nutr; In press

Associazioni standardizzate di indicatori di malnutrizione

(BMI, calo ponderale, ridotto intake alimentare), che

consentono la formulazione di un punteggio valutativo

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

Malnutrition Screening Tool (MST)

Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002)

Mini Nutritional Assessment Short Form-Revised (MNA-SF)

BMI (kg/m2) 0 se > 20 1 se 18,5-20 2 se < 18,5

Calo ponderale involontario negli ultimi 3-6 mesi 0 se < 5% 1 se 5-10% 2 se > 10%

Effetti da patologia 2 se verificato o previsto digiuno > 5 giorni

0 Rischio basso Rivalutazione settimanale

1 Rischio moderato

Val. intake alimentare: osservazione/trattamento

≥ 2 Rischio elevato

Segnalazione al team nutrizionale per valutazione e avvio trattamento

STEP 1 score da BMI

STEP 2 score da calo ponderale

STEP 3 score da patologia

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

www.bapen.org.uk

Ha perso peso involontariamente di recente?

No 0

Non sono sicuro 2

Se si, quanto peso (kilogrammi) ha perso?

1 – 5 1

6 – 10 2

11 – 15 3

> 15 4

Non sono sicuro 2

Sta mangiando poco per mancanza di appetito?

No 0

Si 1

Totale

Punteggio ≥ 2 = rischio di malnutrizione

Ferguson M et al. Nutrition 1999

Malnutrition Screening Tool (MST)

1 Il BMI è < 20,5? SI NO

2 Il paziente ha perso peso negli ultimi 3 mesi? SI NO

3 Il paziente ha ridotto gli introiti alimentari nell’ultima settimana?

SI NO

4 Il paziente presenta una patologia acuta grave? SI NO

Se la risposta è SI ad almeno una domanda è necessario fare lo screening

Se la risposta è NO a tutte le domande il paziente deve essere rivalutato ogni

settimana.

Kondrup J et al. Clin Nutr 2003

Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002)

Pre-screening

Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) Alterato stato nutrizionale Gravità della patologia

(≈ aumento dei fabbisogni)

Assente Score 0

Stato nutrizionale normale Assente Score 0

Fabbisogni nutrizionali normali

Lieve Score 1

Perdita di peso >5 % in 3 mesi oppure Introiti alimentari tra 50-75% dei normali fabbisogni nelle settimane precedenti

Lieve Score 1

Frattura femore Paziente cronico, in particolare con complicazioni acute: cirrosi, COPD, emodialisi cronica, diabete, neoplasia

Moderato Score 2

Perdita di peso >5 % in 2 mesi oppure BMI 18,5-20 + alterate cond. generali oppure Introiti alimentari tra 25-50% dei normali fabbisogni nelle settimane precedenti

Moderato Score 2

Chirurgia addominale maggiore, Ictus, polmoniti gravi, onco-ematologia

Grave Score 3

Perdita di peso >5 % in 1 mese (>15% in 3 mesi) oppure BMI< 18,5 + alterate cond. generali oppure Introiti alimentari tra 0-25% dei normali fabbisogni nelle settimane precedenti

Grave Score 3

Trauma cranico, trapianto di midollo, pazienti della terapia intensiva (APACHE > 10)

Score: +

Score: = Score totale

Età se ≥ 70 anni aggiungere 1 score allo score totale = Score corretto per età

Score ≥ 3 il paziente è a rischio nutrizionale e si deve stendere un programma nutrizionale. Score < 3 rivalutazione settimanale del paziente. Se il paziente ha in programma un intervento di chirurgia maggiore deve essere steso un programma nutrizionale per prevenire un rischio nutrizionale

Kondrup J et al. Clin Nutr 2003

Kaiser MJ et al. J Nutr Health Aging 2009; www.mna-elderly.com

Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF)

Valutazione dello stato nutrizionale

Arends J et al. ESPEN Guidelines 2016. Clin Nutr; In press

No consenso su modalità specifiche da utilizzare nella valutazione di questi parametri

Questionari di valutazione Strumenti validati

Arends J et al. ESPEN Guidelines 2016. Clin Nutr; In press

Associazioni di indicatori di malnutrizione

qualitativi e semiquantitativi

Subjective Global Assessment (SGA)

Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)

Mini Nutritional Assessment (MNA)

Detsky AS et al. JAMA 1994

Subjective Global Assessment (SGA)

www.mna-elderly.com

Mini Nutritional Assessment (MNA)

RILEVAZIONI PER RICORDO

• Recall delle 24 ore

• Storia dietetica

RILEVAZIONI DIRETTE

• Diario alimentare

• Diario alimentare pesato

Valutazione dell’assunzione nutrizionale

Arends J et al. ESPEN Guidelines 2016. Clin Nutr; In press

Valutazione qualitativa e quantitativa

Valutazione sintomi e condizioni che hanno o potranno avere un impatto sulla capacità di alimentarsi

Valutazione composizione corporea

Arends J et al. ESPEN Guidelines 2016. Clin Nutr; In press

Preferibilmente basata su misurazioni specifiche

Antropometria (pliche cutanee e circonferenze degli arti)

Bioimpedenziometria (BIA)

CT scan L3

Dual X-ray absorptiometry (DEXA)

Bioimpedenziometria Studio della composizione corporea sulla base della diversa conduzione elettrica dei tessuti, in relazione al loro contenuto di acqua ed elettroliti

Parametri misurati:

- Resistenza (R)

- Reattanza (Xc)

Parametro ricavato:

- Angolo di fase (PA)

Analisi Vettoriale (Biavector®)

1473 pazienti (ca polmone, gastroenterico) Parametri esaminati (oltre a BMI): Calo ponderale > 8% Sarcopenia(TC) Mean musce attenuation (HU)

Valore predittivo sulla sopravvivenza indipendente dal BMI in presenza di tutti e tre i parametri alterati

Cederholm T et al. Clin Nutr 2015

Conclusioni

Raccomandazione forte ad eseguirlo e ripeterlo regolarmente per

individuare precocemente i pazienti a rischio di malnutrizione, da avviare a

valutazione dello stato nutrizionale

Presenza di diversi strumenti validati; indicazione a scegliere quello di più

facile utilizzo nella propria realtà

Screening

Valutazione

Raccomandazione forte ad eseguirla nei pazienti individuati a rischio di

malnutrizione, per avvio a trattamento nutrizionale adeguato

Valutazione multimodale, in assenza ad oggi di strumenti riconosciuti come

gold-standard

Utilizzo degli stessi parametri per monitoraggio dell’intervento nutrizionale