LO SVILUPPO NORMALE E LO SVILUPPO NORMALE E PATOLOGICO DELLE FUNZIONI PATOLOGICO DELLE FUNZIONI

ADATTIVE NEL BAMBINO: ADATTIVE NEL BAMBINO: affinità, diversificazioni, affinità, diversificazioni,

implicazioni educative e rieducativeimplicazioni educative e rieducative

Prof. Giovanni B. Camerini

Convenzione Internazionale sui Diritti del FanciulloConvenzione Internazionale sui Diritti del FanciulloNew York, 20 novembre 1989 (1)

Entrata in vigore : 2 settembre 1990 (2)

(1) Adottata dall'Assemblea Generale delle Nazioni Unite con Risoluzione n. 44/25 del 20 novembre 1990 ed aperta alla firma degli Stati membri il 26 gennaio 1990.(2) Firmata dall'Italia il 26 gennaio 1990 e ratificata il 5 settembre 1991 in seguito ad autorizzazione disposta con la legg del 27 maggio 1991, n. 176, pubblicata nella G.U. dell'11 giugno 1991, n. 135

Articolo 241. Gli Stati parti riconoscono il diritto del fanciullo al godimento dei più alti livelli raggiungibili di salute fisica e mentale e alla fruizione di cure mediche riabilitative. Gli Stati parti devono sforzarsi di garantire che il fanciullo non sia privato del diritto di beneficiare di tali servizi.

Articolo 271. Gli Stati parti riconoscono il diritto di ogni fanciullo ad un livello di vita sufficiente atto a garantire il suo sviluppo fisico, mentale, spirituale, morale e sociale.

George Engel. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 1977

1977

colloca la salute in una dimensione sistemica e multilineare, riconosce fondamentalmente tre livelli distinti tra loro integrati, ciascuno dotato di pari dignità rispetto agli altri:

- Biologico → tiene conto dei determinanti bio-genetici della salute - Psicologico → riconosce l’influenza che i processi mentali, emozionali e cognitivi hanno sulla salute - Sociale → per comprendere l’influenza che l’ambiente (fisico e sociale) ha sulla salute

orientato in senso sistemico, evolutivo e costruttivista, basato su di un modello integrativo

A partire dalA partire dal

l’OMS definisce la come:

uno stato di benessere fisico, psicologico e sociale e non come conseguenza diretta dell’assenza della

malattia (Carta di Ottawa, 1986 O.M.S.)

CURARECURARE significa occuparsi del corpo e della sua funzionalità, ma anche accompagnare la persona a riacquistare una situazione di equilibrio con sé e con

l’ambiente

È a partire da questi concetti e concezioni che l’OMS ha redatto la nuova classificazione dell’

The International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO, 2001)

dalla classificazione internazionale delle menomazioni, delle disabilità e degli handicap si è passati alla classificazione internazionale delle funzioni

cambiamento nel modo di concepire la malattia, la salute, la menomazione, la disabilità, l’handicap, non più come antinomie opposte, bensì come dinamiche mutevoli nel contesto del percorso di vita di ogni individuo in relazione all’ambiente esterno e al contesto particolare in cui si trova a vivere

ICF (Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute)

OMS 2001

Condizione di Salute

Funzioni e Strutture corporee

Attività Partecipazione

Fattori Ambientali Fattori individuali

= “condizione di salute in un ambiente sfavorevole ”(www.segretariatosociale.rai.it)

LE SFIDE DELLA DISABILITA’LE SFIDE DELLA DISABILITA’

Le sfide che la disabilità oggi ci pone dovrebbero essere

affrontate a livelloaffrontate a livello

multi-dimensionalemulti-dimensionale,

all’interno della cornice culturale della PSICOPATOLOGIA dello PSICOPATOLOGIA dello

SVILUPPOSVILUPPO

Psicopatologia dello SviluppoPsicopatologia dello SviluppoAnni ‘70

importanza delle RELAZIONI RELAZIONI

per lo SVILUPPOSVILUPPO normale e patologico del soggetto

Psicopatologia dello Sviluppo Psicopatologia dello Sviluppo (1)(1)

Obiettivo principale: Obiettivo principale:

riconoscere la CONTINUITA’ nei PERCORSI comportamentali ADATTATIVI e DISADATTATIVI che collegano gli aspetti precoci dello sviluppo ai disturbi dell’età adulta

Concetto cardine:Concetto cardine:

CONTINUITA’ nel MODELLO CONTINUITA’ nel MODELLO EVOLUTIVOEVOLUTIVO

Infanzia Età adulta

Normalità Patologia

RELAZIONE A DOPPIO LEGAME

Psicopatologia dello Sviluppo Psicopatologia dello Sviluppo (2)(2)

Prospettiva evolutiva - longitudinale che considera

ogni momento dell’itinerario di sviluppo come

espressione del reciproco bilanciamento fra fattori di

protezione e fattori di vulnerabilità aggiuntiva.

Fattori di Fattori di RISCHIORISCHIO

Fattori Fattori PROTETTIVIPROTETTIVI

VULNERABILITA’VULNERABILITA’ ADATTAMENTOADATTAMENTO

Considerando il grado di adattamento ed integrazione sociale di un individuo nelle fasi del ciclo di vita, lo stato del bambino

può essere considerato come il risultato momentaneo e transitorio di un processo dinamico interattivo tra fattori di

rischio e fattori di protezione.

A seconda del prevalere dei diversi fattori il soggetto potrà essere vulnerabile e disadattato

oppure resistente ed adattato socialmente

Psicopatologia dello Sviluppo Psicopatologia dello Sviluppo (3)(3)

Bambini diversi possono reagire in modo del tutto differente di fronte allo stesso tipo di fattori di rischio in funzione del grado di vulnerabilità personale allo stress e dell’eventuale presenza di mediatori dei fattori di stress

Uno stesso fattore di rischio produce effetti diversi al variare della fase di sviluppo considerata

(“The Domain of Developmental Psychopathology”, L.A. Sroufe, M. Rutter, 1984)

Percorsi Comportamentali

ADATTIVIADATTIVI

DISADATTIVIDISADATTIVI

Il disagio in età evolutiva ha origine dall’interazione tra diverse variabili presenti nel

bambino, oltre che nel suo sistema familiare e nel più ampio sistema sociale

RISULTATI delle RICERCHE SCIENTIFICHERISULTATI delle RICERCHE SCIENTIFICHE

Ipotesi scientificamente accreditata: associazione causale tra fattori ambientali e sviluppo dei disturbi mentali

IMPORTANTE:

a) Distinzione tra INDICATORI di RISCHIO (“campanelli di allarme”) e MEDIATORI di RISCHIO (fattori coinvolti direttamente nel processo causale)

Es.1 :Comportamento antisociale separazione familiare (INDICATORE di RISCHIO) e conflitti intrafamiliari (MEDIATORE di RISCHIO)

Es.2: Rischio Disturbo depressivo in età adulta morte di un genitore (INDICATORE di RISCHIO) e mancanza di accudimento (MEDIATORE di RISCHIO)

Michael Rutter, 2005

b) Reciproca influenza genitori bambini (“rapporto causale non unidirezionale genitore bambino”)

c) Ruolo della MEDIAZIONE GENETICA nel processo causale

Distinzione tra mediazione ambientale e mediazione genetica:

studi su gemelli o su bambini adottati

Michael Rutter, 2005

1. Entità dei fattori ambientali: non necessariamente devono essere fattori ambientali “estremi”

2. Periodo di insorgenza dei disturbi psicopatologici in seguito all’esposizione ai fattori di rischio: infanzia adolescenza età adulta

3. Tra i mediatori di rischio ambientali vanno inclusi quelli agenti nell’epoca PRENATALE (es. abuso materno di

sostanze) e quelli organici POSTNATALI (es. lesioni cerebrali; abuso di sostanze in adolescenza)

4. VARIABILITA’ INDIVIDUALE nella risposta ai diversi fattori di rischio ambientali

Michael Rutter, 2005

Fattori ProtettiviFattori Protettivi

Caratteristiche dell’individuo e/o circostanze che riducono l’impatto dei fattori di rischio ed incrementano la probabilità di esiti evolutivi desiderabili

La resilience è un fenomeno manifestato da soggetti giovani che evolvono favorevolmente anche se hanno sperimentato una forma di stress che nella popolazione generale è conosciuta come capace di comportare un serio rischio di conseguenze sfavorevoli.

(Rutter, 1985)

RESILIENCERESILIENCE = capacità che ha un sistema per resistere ai cambiamenti provocati dall’esterno, per sovrapporsi e superare queste crisi, approfittando il cambiamento qualitativo e mantenendo la coesione strutturale attraverso il processo di sviluppo

(Hernandez Córdoba, 1997)

Fattori di RischioFattori di Rischio

Caratteristiche dell’individuo e/o circostanze che incrementano la probabilità dell’insorgenza, del mantenimento o dell’esito evolutivo sfavorevole di un problema

Equifinalità: diverse combinazioni di fattori di rischio possono portare allo stesso tipo di disturbo

Multifinalità: l’effetto di ogni singolo fattore di rischio dipende dal momento in cui interviene e dalla combinazione con altri fattori

(Cicchetti e Rogosh, 1997)

La maggior parte dei fattori di rischio non è legata regolarmente con disturbi specifici, ma può condurre ad una varietà di esiti psicopatologici.

(Rutter M.Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 996-1000)

Fattori ProtettiviFattori Protettivi ee Fattori di RischioFattori di Rischio

INDIVIDUALIINDIVIDUALI

GENIGENI TEMPERAMENTOTEMPERAMENTO

RESILIENCERESILIENCE

ETA’ETA’

(MJ Essex, HC Kraemer, JM Armstrong et al. 2006)

RISORSE COGNITIVERISORSE COGNITIVE

AMBIENTALIAMBIENTALI

Fattori ProtettiviFattori Protettivi e e Fattori di RischioFattori di Rischio

FAMIGLIAFAMIGLIA

AMBIENTE AMBIENTE SOCIALESOCIALE

SCUOLASCUOLALegami di attaccamento

Sostegno

Cura

Maggiore o minore isolamento

Gruppo dei pari

Occasioni di socializzazione

Metodiche e strategie di insegnamento

Rapporto con l’insegnante

Esperienze di accettazione o di rifiuto

(MJ Essex, HC Kraemer, JM Armstrong et al. 2006)

Fattori di rischio psicosociale: Fattori di rischio psicosociale: assessmentassessment

Caratteristiche familiari

Caratteristiche di ciascun genitore

Caratteristiche del bambino

Caratteristiche dell’interazione di

ciascun genitore con il bambino

la continuità tra normalità e patologia, tra infanzia e vita adulta, tra fattori di rischio e fattori protettivi;

l’interesse per le diverse aree del funzionamento individuale;

l’utilizzo di uno schema evolutivo per la comprensione dell’adattamento lungo tutto l’arco della vita

(Cicchetti, Cohen, 1995)

Principi cardine dell’approccio della Psicopatologia dello Sviluppo:

RICERCA: PROSPETTIVE FUTURE

1° comprensione, nella genesi dei disturbi psicopatologici, del MECCANISMO di AZIONE dei FATTORI di RISCHIO sia a livello PSICOLOGICO, che a livello NEUROENDOCRINO

2° identificare le origini dei meccanismi in cui sono implicati i fattori di rischio ambientali: correlazione geni-ambiente, elementi sociali, esperienze personali, …

3° riconoscere le alterazioni psico-fisiche dell’individuo che sono alla base del mantenimento degli effetti ambientali a livello del funzionamento psicologico o del quadro psicopatologico

Michael Rutter, 2005

PSICOPATOLOGIA DELLO PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO e INTERVENTI SVILUPPO e INTERVENTI

RIABILITATIVIRIABILITATIVI

Riabilitazione:Riabilitazione:

recupero delle funzioni relazionali preposte allo scambio individuo-ambiente:

motoriepercettive

linguistiche mentali

Per molti anni la riabilitazione si è prevalentemente rivolta alle funzioni motorie.

L’approccio cognitivo ha fornito nuovi elementi interpretativi, evidenziando altri elementi:

i disturbi della funzione-pensiero i meccanismi di adattamento

In generale i processi riabilitativi non possono non rivolgersi agli aspetti emotivi e aspetti emotivi e motivazionalimotivazionali, che fanno capo alla

organizzazione più generale della personalità e del sentimento di identità del soggetto

Nuove prospettive dell’intervento riabilitativo alla luce delle teorie dello sviluppo: - dimensione rappresentativa ed integrativadimensione rappresentativa ed integrativa - dimensione dell’adattamento psicosocialedimensione dell’adattamento psicosociale

La riabilitazione può essere intesacome un processo di apprendimento e ri-apprendimento corretto, capace di

stimolare e sostenere le risorse adattive in rapporto al processo di sviluppo

OBIETTIVI OBIETTIVI

• Interventi diretti alla funzione (indirizzo neuro-fisiologico)• Interventi diretti alla rappresentazione (indirizzo neuropsicologico clinico, cognitivo e meta-cognitivo)• Interventi diretti ai processi di adattamento (indirizzo psicosociale)

Interventi diretti ai processi di Interventi diretti ai processi di adattamentoadattamento

Obiettivi:Obiettivi: - facilitare e stimolare le relazioni interpersonali e

la rappresentazione mentale degli altri (pattern pattern di attaccamentodi attaccamento)

- sostenere e mantenere una continuità di funzionamento sociale nel tempo e nelle diverse situazioni (interazioni evocative, reattive, interazioni evocative, reattive, proattiveproattive)

- sostenere i fattori alla base del processo di socializzazione (sentimento di identità sentimento di identità e e motivazionimotivazioni)

Riabilitazione diretta all’adattamento: Riabilitazione diretta all’adattamento: tipi di interventotipi di intervento

• Interventi di abilitazione socialeabilitazione sociale rivolti all’individuo (role-play, problem-solving)

• Interventi familiarifamiliari (problem-solving familiare, training psicoeducativo)

• Trattamenti combinati psicosocialicombinati psicosociali (multimodali)

Salute mentale: Riabilitazione, Salute mentale: Riabilitazione, Sviluppo e PrevenzioneSviluppo e Prevenzione

Gli interventi riabilitativi rivolti ai processi di sviluppo si collocano in una prospettiva prospettiva

preventivapreventiva (1aria, 2aria e 3aria)

““La presa in carico in ogni fase dello sviluppo e La presa in carico in ogni fase dello sviluppo e la precoce evidenziazione delle difficoltà sono la precoce evidenziazione delle difficoltà sono molto più utili ed efficaci – per il bambino, la molto più utili ed efficaci – per il bambino, la

famiglia e la società – di quanto lo possa essere il famiglia e la società – di quanto lo possa essere il tentativo di rimediare ad una situazione negativa tentativo di rimediare ad una situazione negativa

che si protrae da troppo tempo”che si protrae da troppo tempo” (D.J. Cohen, 1996)

Programmazione degli interventi Programmazione degli interventi preventivipreventivi

• Progetti di diagnosi precoce e di verifica della successiva evoluzione

prevenzione primariaprevenzione primaria• Progetti di monitoraggio longitudinale dei fattori

di rischio psicopatologico e della comparsa di disturbi secondari

prevenzione secondariaprevenzione secondaria• Interventi terapeutici individuali/familiari e

interventi psicosociali di tutela prevenzione terziariaprevenzione terziaria

• L’insieme degli interventi mirati ad eliminare o impedire le cause del disagio, promuovendo i fattori di crescita.

• Obiettivi:Obiettivi: impedire l’insorgenza dei fattori di rischio, facendo sì che le abilità individuali, le competenze parentali e le risorse sociali concorrano all’attivazione di positivi percorsi di sviluppo.

Prevenzione primaria

Prevenzione secondaria

• L’insieme degli interventi rivolti a specifiche popolazioni che presentano determinati fattori di rischio.

• Obiettivi: attivare fattori protettivi ambientali tali da impedire che si strutturino situazioni di disagio o di disturbo psicopatologico o alterazioni del processo di sviluppo.

Prevenzione terziaria

• L’insieme degli interventi specifici individuali ed ambientali rivolti a popolazioni che abbiano già sviluppato disagi o disturbi manifesti.

• Obiettivi: impedire che condizioni di sofferenza neuropsichica determinino un ulteriore impoverimento del processo di sviluppo e/o una compromissione del funzionamento scolastico e sociale.

Universali: buone cure prenatali e nell’infanzia per favorire lo sviluppo cognitivo e sociale

Livello di rischio e proporzione di popolazione che riceve interventi

preventivi

Selettivi: Rivolta a soggetti esposti a rischi ambientali

Indicati: Training cognitivi per bambini che soffrano di sintomi psicopatologici

Ricadute e comorbidità

Come emerge dalla tabella gli approcci alla prevenzione si distinguono in base a due variabili: a) proporzione di popolazione che riceve

l’intervento (grandezza dell’area); b) livello di rischio (a crescere dal blu verso il rosso)

Interventi psicoeducativi/ riabilitativi: criticità e

principi generali

Interventi differenziati a seconda di:

- Età

- Competenze cognitive

- Comorbidità

- Competenze emergenti

- Compliance

- Qualità del funzionamento sociale.

Sviluppo e patologia delle funzioni:

la funzione minorata e/o distorta può determinare conseguenze

oggettivee disagio soggettivo

sul piano mentale ed esperienzialee sulle capacità di adattamento

(coping) in rapporto al processo di sviluppo.

Esiti:

-Impoverimento sul piano mentale (interferenza con lo sviluppo delle

funzioni emergenti);-Impoverimento delle risorse di

adattamento all’ambiente;-Impoverimento della funzione

educativa da parte dell’ambiente;-Minore apprendimento

dall’esperienza.

…quindi:

gli interventi riabilitativi possono essere intesi

come un processo di apprendimento e ri-apprendimento

corretto, capace di stimolare e sostenere le risorse adattive in

rapporto al processo di sviluppo.

COME SI PUO’ INTERVENIRE IN UNA COME SI PUO’ INTERVENIRE IN UNA PROSPETTIVA “ALLARGATA” nel PROSPETTIVA “ALLARGATA” nel

PROCESSO RIABILITATIVO?PROCESSO RIABILITATIVO?

POTENZIANDO ed POTENZIANDO ed IMPLEMENTANDO i FATTORI IMPLEMENTANDO i FATTORI

PROTETTIVI presenti PROTETTIVI presenti nell’AMBIENTE (FAMILIARE, nell’AMBIENTE (FAMILIARE,

SCOLASTICO, SOCIALE)SCOLASTICO, SOCIALE)

ATTRAVERSO …ATTRAVERSO …

Colloqui di sostegno con i genitori (es. parent training)

Colloqui con gli insegnanti (non solo dando indicazioni “tecniche”, ma anche assistenza e consulenza continue per rafforzare le competenze, per favorire un ambiente “accogliente” e per individuare strategie di presa in carico facilitanti)

Inserimento in un contesto sociale allargato (partecipazione a gruppi, attività sportive, etc.)

ASPETTI PSICOEDUCATIVI dell’INTERVENTO

sulla prospettiva preventivaprospettiva preventiva nella riabilitazione cognitiva/neuropsicologica e negli interventi riabilitativi/psicosociali nell’ambito della salute mentale in età evolutiva

Ciò comporta la NECESSITA’ di Ciò comporta la NECESSITA’ di STUDI e RICERCHE:STUDI e RICERCHE:

sulla misurazione degli esitimisurazione degli esiti degli interventi riabilitativi nelle loro diverse dimensioni in rapporto allo sviluppo del bambino ed ai suoi disturbi Necessità di individuare una teoria dello sviluppoteoria dello sviluppo come criterio di riferimento

Dimensione della “significatività clinica”

• Nel tentativo di identificare il trattamento trattamento efficaceefficace, è importante considerare sino a che punto i cambiamenti su una misura di un esito indicano un cambiamento che i bambini e le loro famiglie sentono come significativo

• Un buon esito dovrebbe identificare quei trattamenti che danno il più grande e profondo contributo alla felicità e alla produttività delle persone coinvolte nell’intervento

• Efficacia sperimentaleEfficacia sperimentale Efficacia clinicaEfficacia clinica

Livelli di misurazione degli esiti

• Livello sintomatico o diagnostico: riduzione dei sintomi

• Livello dell’ adattamento: riduzione degli impedimenti imposti dal sintomo sul funzionamento quotidiano

• Livello dei meccanismi: miglioramento delle capacità cognitive/emozionali sottostanti ai sintomi e all’adattamento

• Livello transazionale: miglioramento delle interazioni transazionali tra stato mentale del b. e e reazioni dell’ambiente

• Livello dell’utilizzazione del servizio: diminuzione delle “pressione” sui servizi riabilitativi e sociali; aumentata soddisfazione relativa al servizio (da parte del b. e/o della famiglia)

(Fonagy, 2002)

Quindi…Quindi…

Una presa in carico corretta passa anche per la piena applicabilità dei diritti del bambino con la conseguente necessità che tutti gli operatori dei

Servizi coinvolti siano chiamati ad adottare un linguaggio interdisciplinare, arricchito dalle diverse professionalità dei singoli componenti della rete di intervento. Spesso non basta attestarsi sulla piena applicazione formale delle normative previste, ma occorre definire regole e procedure di intervento

sinergiche fra i diversi Servizi ed operatori interessati.

Obiettivi:Obiettivi: PREVENZIONE

DIAGNOSI

CURA

RIABILITAZIONE

Psicopatologie bambini ed adolescenti in rapporto al loro contesto ambientale

Apporto Apporto

PLURIDISCIPLINAREPLURIDISCIPLINARE

Sviluppo Sviluppo

RETE INTEGRATA DI RETE INTEGRATA DI

SERVIZI SERVIZI

Sanitari e SocialiSanitari e Sociali

In ambito europeo ed internazionale sul piano organizzativo e formativo si distinguono 4 SETTORI principali di INTERVENTO NPI4 SETTORI principali di INTERVENTO NPI::

NPINPI

Area Neurologica

Area Neuro-psicologiaca

Area Psichiatrica

Area Riabilitativa

(Pediatria, Psichiatria, Servizi Sociali, famiglia, scuola, gruppi volontariato …)

I diversi modelli organizzativi di interventodiversi modelli organizzativi di intervento devono essere ARTICOLATIARTICOLATI in rapporto ai seguenti ASPETTI CRUCIALIASPETTI CRUCIALI:

PRECOCITA’ e CORRETTEZZA della DgPRECOCITA’ e CORRETTEZZA della Dg indispensabile presupposto per un percorso terapeutico-riabilitativo efficace;

sviluppo di una VALUTAZIONE FUNZIONALEVALUTAZIONE FUNZIONALE che per definizione deve essere: individualizzata e specifica, mirata a mettere in luce le potenzialità del soggetto e a dare risposte ai suoi bisogni, tecnica, dinamica, multidisciplinare;

PRECOCE PRESA IN CARICO GLOBALEPRECOCE PRESA IN CARICO GLOBALE terapeutico-riabilitativa;

FORMAZIONE FORMAZIONE del personale (rapporto con l’UNIVERSITA’);

RAPPORTI INTERDISCIPLINARIRAPPORTI INTERDISCIPLINARI all’interno della rete dei Servizi Sanitari ed altre Istituzioni ed Agenzie

Condivisione di protocolli

operativi e interventi validati

scientificamente

obbligo di considerare il SISTEMA FAMIGLIA;

obbligo di considerare il LIVELLO di SVILUPPO del BAMBINO;

forte IMPATTO EMOTIVO (reazioni emotive e relazionali staff curante);

necessità di ricorrere a STRATEGIE TERAPEUTICHE SPECIFICHE.

bambino malattia

famiglia ambiente

PUNTI CHIAVE per l’intervento:PUNTI CHIAVE per l’intervento:

Interventi psicoeducativi/riabilitativi nei

disturbi della realizzazione motoria

Approccio al bambino con problemi della realizzazione

motoria

• Approccio psicoeducativo: psicomotricità educativa (ambito scolastico)-interventi ambientali di supporto.

• Approccio riabilitativo: terapia psicomotoria-relaxation-terapia della Neuro e Psicomotricità dell’età evolutiva.

• Approccio psicoterapeutico (in adolescenza).

Approccio psicoeducativo

• Attività psicomotorie di gruppo.

• Attività rivolte alla consapevolezza corporea.

• Attività espressive a mediazione simbolica.

• Attività motorie/sportive idonee e “facilitanti”.

Interventi riabilitativi nei disturbi della realizzazione motoria: obiettivi

Terapia psicomotoria:- interventi sul feedback motorio e percettivo;- interventi sulla progettazione del movimento (rappresentazione-

verbalizzazione); - interventi sulla integrazione percettiva e cognitiva;- interventi sulla integrazione emotiva.Relaxation: immagine del corpo-consapevolezza.Terapia grafomotoria: rieducaz. della scrittura-posture.Riabilitazione cognitiva: “ginnastica operatoria”: calcolo-immagine

mentale anticipata-progettazione-problem solving.

Valutazione e misurazione degli esiti dell’intervento riabilitativo

• La valutazione non dovrebbe riguardare tanto le funzioni specifiche (down: spazialità-destrezza motoria) quanto le competenze più generali (top) legate ai processi di integrazione tra le funzioni cognitive, neuropsicologiche, linguistiche e comunicative ed al funzionamento scolastico e sociale:

Organizzaz. cognitiva: abilità di ragionamento, matematiche,

di calcolo.Organizzaz. motoria: abilità di scrittura e di progettazione

prassica.Organizzaz. della personalità: livello di autostima.

Principi generali nella scelta dell’intervento

psicoeducativo/riabilitativo nelle disprassie

• Prima e seconda infanzia: integrazione prassie-linguaggio; uso transitivo e simbolico degli oggetti; conoscenza del proprio corpo.

• Terza infanzia: processi formali di apprendimento (scrittura, calcolo); logica spaziale e logica proposizionale.

• Preadolescenza e adolescenza: funzionamento sociale; rappresentazione individuale e sociale del disturbo; costruzione del sentimento di identità.

Interventi psicoeducativi/riabilitativi nella disprassia

• Obiettivi- Conoscenza dello spazio

corporeo

ed extracorporeo- Funzionamento

scolastico e appr. specifici

- Funzionamento sociale e sentim. di identità

• Strumenti- Riabilitazione

neuropsicomotoria; relaxation

- Terapia grafomotoria; rieducazione del calcolo

- Interv. psisosociali; psicoterapia

Principi generali nella scelta dell’intervento

psicoeducativo/riabilitativo nella goffaggine/maldestrezza

Interventi fisioterapici e psicomotori

Progetto motorio Sensazioni/vissuti Consapevolezza

Verbalizzazione

Ipotesi patogenetiche ed interventi nella iperattività/instabilità

• Gli Autori francesi ritengono che alla base del disturbo vi siano sia problematiche di ordine disfunzionale-dismaturativo, sia motivazioni di ordine psicodinamico presa in carico psicoeducativa, psicomotoria e psicoterapeutica.

• La letteratura anglosassone attribuisce valore fondamentale a fattori biologici connessi con specifici substrati neuronali trattamento farmacologico.

Principi generali nella scelta dell’intervento psicoeducativo/riabilitativo nella

iperattività/instabilità

• Le polemiche ed i dibattiti su questo argomento dipendono soprattutto dalla presenza di atteggiamenti e di impostazioni troppo riduzionistiche, che mirano a considerare l’iperattività e l’ADHD come espressone di un solo fattore causale, sia che si tratti di uno o più meccanismi neurofisiologici, sia di elementi socioambientali.

• Non ha senso contrapporre ipotesi “organicistiche” ad altre “ambientaliste”, cercando di volta in volta o nel farmaco o nella terapia psicologica la chiave di volta del problema, come non ha senso contrapporre stime epidemiologiche volte ad enfatizzare l’entità e la prevalenza di questo disturbo ad altre che invece tendono a negarne la stessa esistenza.

• Il comportamento instabile/iperattivo va interpretato all’interno di uno “spettro”, e che assume un diverso peso ed un diverso valore a seconda della sua natura, della sua origine, della sua pervasività ed intensità, della sua capacità di compromettere o meno altre funzioni comunicative emergenti (come il linguaggio, l’apprendimento scolastico, l’interazione sociale).

Non esiste “il” bambino ADHD, ma esistono tanti casi accomunati dalle difficoltà di attenzione e dalla

iperattività ma che si differenziano anche profondamente tra loro.

Solo una prospettiva di osservazione e di valutazione fondata sul criterio dello sviluppo è in

grado di fornire una chiave di lettura che garantisca strategie di prevenzione e di terapia adeguate, con una specifica attenzione a se e come il problema

comportamentale compromette i processi di maturazione della personalità e del sentimento di

identità.

Il rischio, in caso contrario, è che la nozione di ADHD divenga un contenitore indistinto in cui

confluiscono condizioni cliniche del tutto eterogenee.

Ipotesi patogenetiche ed interventi nella iperattività/instabilità

• Gli Autori francesi ritengono che alla base del disturbo vi siano sia problematiche di ordine disfunzionale-dismaturativo, sia motivazioni di ordine psicodinamico presa in carico psicoeducativa, psicomotoria e psicoterapeutica.

• La letteratura anglosassone attribuisce valore fondamentale a fattori biologici connessi con specifici substrati neuronali trattamento farmacologico.

Dalle “Linee di indirizzo per l’adeguamento delle strutture di NPEE nella Regione Emilia-

Romagna” (luglio 2002):

• Disabilità motorie: …in certune AUSL sono proprio i servizi di NPI ad essere sprovvisti di risorse dedicate alla riabilitazione motoria e quindi a tale tipo di assistenza provvedono i SRRF ospedalieri o territoriali, anche per patologie neuromotorie di naturale competenza delle U.O. di NPI.

…

• Si segnala anzi che, quando la presa in carico di tali disabilità avviene al di fuori dei Servizi di NPI, la fisioterapia risulta spesso troppo settoriale e tende a restare avulsa dalla progettualità terapeutica appropriata alla complessità delle variabili fisiopatologiche dello sviluppo.