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Lobectomía toracoscópica completa como
tratamiento del Carcinoma broncogénico en estadio precoz
Hospital Universitario de BellvitgeServicio de Cirugía torácicaGabriela Rosado Rodríguez (R3)16 Febrero 2011
Caso 1
Mujer de 55 años
Antecedentes:No fumadoraHiperreactividad bronquial, (Cex-NML)
Enfermedad actualCaso 1
Caso 1
Pruebas complementariasTAC TÓRAX 2006
Nódulo espiculado subpleural en LII de 9mm
TAC TÓRAX 2007 NPS en LII de 12 mm
TAC TÓRAX 2008NPS en LII de 9mm y volumen 905mm3
TAC TÓRAX 2010Nódulo en LII de 16 mm.
Caso 1
2010Caso 1
Pruebas complementarias
•PET TC (23.09.2010)
Nódulo pulmonar subpleural de 15 mm
SUVmáx de 5,9 g/ml
.
Caso 1
2010
2008
Caso 1
Pruebas complementariasPruebas de función respiratoria:
FVC: 2.660L (112.3%)VEMS: 2.080L (104.5%)IT: 78.2
DLCO: 115.2%
Caso 1
Pruebas complementariasBroncoscopia flexible estándar
normal
B.A.S.: Extendido citológico inflamatorio agudo
RM Cerebral: Normal
Caso 1
Tratamiento
¿Es una neoplasia de pulmón ?
¿Diagnóstico preoperatorio?
Resección sublobar o
TrucutToracoscopia diagnóstica
Estadio IA (cT1aN0M0)Lobectomía inferior izquierda con disección ganglionar sistemática
Caso 1
TratamientoTrucut toracoscópico
Carcinoma no célula pequeña
Caso 1
Lobectomía inferior izquierda con disección ganglionar sistemática por toracoscopia
Tiempo de hospitalización 5 díasNo complicaciones
Tiempo operatorio 200 minutos
Caso 1
Anterior
Caudal
Control postoperatorio al mesCaso 1
15mm
11mm
5mm
5mm
ADENOCARCINOMA tipo ACINAR
Tamaño: 15 mmModeradamente diferenciado (G2)Positividad para CK7 y TTF1
El tumor se extiende subpleuralmente sin invadir la superficie pleural
No se identifica invasión vascular, ni perineural
Anatomía patológicaCaso 1
Anatomía patológicaA/ Adenopatía del nivel 5B/ Adenopatía del nivel 6C/ Adenopatía del nivel 7D/ Adenopatía del nivel 8E/ Adenopatía del nivel 9LF/ Adenopatía del nivel 10LG/ Adenopatía del nivel 11L
SIN EVIDENCIA DE NEOPLASIA(0/7)
H/ Pulmón izquierdo, lóbulo inferior:Metástasis de adenocarcinoma en un ganglio linfático hiliar (1/7), sin afectación extracapsular
Caso 1
Quimioterapia: Cisplatino - Vinorelbina (4 ciclos)
G2 pT1a pN1
Caso 1
Caso 2
Hombre de 64 años
Antecedentes:Ex fumadorAdenocarcinoma colorrectalAmputación abdomino perineal 2008Radioterapia y quimioterapia adyuvante
Enfermedad actualCaso 2
Caso 2
Pruebas complementarias
TC DE TORAX (27.01.2011)
Nódulo pulmonar de 20 mm de diámetro, heterogéneo, de contornos
Caso 2
Caso 2
Pruebas complementarias
PET TC (04.01.2011)
Nódulo pulmonar derecho en segmento lateral del LM, de 21x18 mm, SUVmax: 6.2 g/ml
No se observan signos de recidiva locorregional de la neoplasia derecto
Caso 2
Caso 2
Pruebas complementarias•Broncoscopia flexible estándarAlteración de segmentación con bronquio accesorio en LM
•Pruebas de función respiratoria:
FVC: 4.220L (125.6%)VEMS: 3.150L (119.6%)IT: 74.6
DLCO: 110 %
Tratamiento
¿Es una neoplasia de pulmón ?
¿Metastasis?
Resección sublobarcon disección
ganglionar sistemática
Lobectomía media con disección
ganglionar sistemática
Caso 2
Lobectomía media con disección ganglionar sistemática
Caso 2
Lobectomía media con disección ganglionar sistemática
Caso 2
Tiempo operatorio 180 minutos
Tiempo de hospitalización 5 díasNo complicaciones
Lobectomía media con disección ganglionar sistemática
Caso 2
Lóbulo medio
Bronquio lobar medio
Lóbulo inferior
Vena lobar media
Arteria piramida basal
ADENOCARCINOMA primario rectal
Anatomía patológica
A/ Adenopatía del nivel 4RsB/ Adenopatía del nivel 4RiC/ Adenopatía del nivel 7D/ Adenopatía del nivel 8E/ Adenopatía del nivel 9RF/ Adenopatía del nivel 11R
SIN EVIDENCIA DE NEOPLASIA(0/7)
G/ Pulmón Derecho, lóbulo medio:ADENOCARCINOMA primario rectal, sin evidencias de neplasia en ganglios linfáticos hiliares (0/3).
Caso 2
Lobectomía toracoscópica completa
Una alternativa
Lobectomía toracoscópica completa
•Shiraishi T, Shirakusa T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomyfor c-T1N0M0 primary lung cancer: its impact on locoregional control. Ann Thorac Surg. 2006 Sep;82(3):1021-6.
Las ventajas de la cirugía VATS parece indiscutible
Los riesgos de llevar a cabo este procedimiento son aceptables
La supervivencia a largo plazo ha demostrado ser al menos igual a el procedimiento estándar abierto
Carcinoma pulmonar no célula pequeña Estadio I
Lobectomía toracoscópica completa
•Scott WJ, Howington J, Feigenberg S, Movsas B, Pisters K; American College of Chest Physicians. Treatment of non-small cell lung cancer stage I and stage II: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):234S-242S
El uso de VATS por cirujanos con experiencia es una alternativa aceptable a la toracotomía abierta
Candidatos apropiados para la resección pulmonar
Técnica y visión endoscópica 100%
Ausencia de incisión de asistencia
Sólo el uso de trócares y instrumentos endoscópicos.
•Shigemura N, Akashi A, Nakagiri T, Ohta M, Matsuda H. Complete vs assisted thoracoscopic approach A prospective randomized trial comparing a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy techniques. Surg Endosc (2004) 18: 1492–1497.
Lobectomía toracoscópica completa
•Shigemura N, Akashi A, Funaki S, Nakagiri T, Inoue M, Sawabata N, Shiono H, Minami M, Takeuchi Y, Okumura M, Sawa Y. Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lung cancer: a multi-institutional study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:507-12.
Lobectomía toracoscópica total
Adherencias pleuropulmonares extensas (Relativa)
Ausencia total de cisuras
Presencia de adenopatías patológicas por TC y/o PET-TC (patología maligna)
Obesidad (Relativa)
Contraindicaciones
•Gossot D. Technical tricks to facilitate totally endoscopic major pulmonary resections. Ann Thorac Surg 2008; 86: 323-6.
Tiempo operatorio mayor (P< 0,05)
Menor pérdida de sangre
No diferencia significativa en el número de ganglios resecados
Tiempo de recuperación es menor (p <0.05)
Evidencias
•Shigemura N, Akashi A, Funaki S, Nakagiri T, Inoue M, Sawabata N, Shiono H, Minami M, Takeuchi Y, Okumura M,Sawa Y. Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IAlung cancer: a multi-institutional study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:507-12.•Gossot D, Girard P, Raynaud C, Stern J, Caliandro R, Validirie P, et al. Totally endoscopic major pulmonary resectionfor stage I bronchial carcinoma: initial results. Rev mal Respir 2009; 26: 961-70.
Estancia postoperatoria más corta (P< 0,05)
Mortalidad y tasas de complicaciones similares a la toracotomía
Evidencias
•Gossot D, Girard P, Raynaud C, Stern J, Caliandro R, Validirie P, et al. Totally endoscopic major pulmonary resection forstage I bronchial carcinoma: initial results. Rev mal Respir 2009; 26: 961-70.•Shiraishi T, Shirakusa T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for c-T1N0M0 primary lung cancer: its impact on locoregional control. Ann Thorac Surg. 2006 Sep;82(3):1021-6.
No diferencias significativas en la tasa de recurrencia
Supervivencia global a 5 años: C-VATS: 96,7%A-VATS: 95,2%
Toracotomía: 97,2%
Evidencias
•Shigemura N, Akashi A, Funaki S, Nakagiri T, Inoue M, Sawabata N, Shiono H, Minami M, Takeuchi Y, Okumura M, SawaY. Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lungcancer: a multi-institutional study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:507-12.•Shiraishi T, Shirakusa T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for c-T1N0M0 primary lung cancer: its impact on locoregional control. Ann Thorac Surg. 2006 Sep;82(3):1021-6.
Tiempo operatorio mayor
Mayor coste (tiempo quirúrgico)
Puntos en contra
Análisis global:• Mayor coste quirófano • Menor coste unidad de recuperación postIQ• Menor coste de estancia medio hospitalaria
↓Estrategia de minimización de costes
•Casali G, Walker WS. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: can we afford it?. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Mar;35(3):423-8. Epub 2009 Jan 10. •Burfeind W, Jaik N, Villamizar N, Toloza E, Harpole D, D’Amico T. A cost-minimisation analysis of lobectomy: thoracoscopic versus posterolateral thoracotomy. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 37 (2010) 827—832.
Alternativa para el procedimiento convencional
Menor dolor postoperatorio
Recuperación postoperatoria más rápida
Menor estancia hospitalaria
Material quirúrgico adecuado
Conclusiones
Requiere curva de aprendizaje.
Conclusiones
•Shigemura N, Akashi A, Nakagiri T, Ohta M, Matsuda H. Complete vs assisted thoracoscopic approach A prospective randomized trial comparing a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy techniques. Surg Endosc (2004) 18: 1492–1497.
•Shigemura N, Akashi A, Funaki S, Nakagiri T, Inoue M, Sawabata N, Shiono H, Minami M, Takeuchi Y, Okumura M, SawaY. Long-term outcomes after a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy approaches for clinical stage IA lungcancer: a multi-institutional study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:507-12.
•Shiraishi T, Shirakusa T, Miyoshi T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. A completely thoracoscopiclobectomy/segmentectomy for primary lung cancer--technique, feasibility, and advantages. Thorac Cardiovasc Surg. 2006Apr;54(3):202-7.
•Shiraishi T, Shirakusa T, Hiratsuka M, Yamamoto S, Iwasaki A. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for c-T1N0M0 primary lung cancer: its impact on locoregional control. Ann Thorac Surg. 2006 Sep;82(3):1021-6.
•Gossot D. Technical tricks to facilitate totally endoscopic major pulmonary resections. Ann Thorac Surg 2008; 86: 323-6.
•Gossot D, Girard P, Raynaud C, Stern J, Caliandro R, Validirie P, et al. Totally endoscopic major pulmonary resection forstage I bronchial carcinoma: initial results. Rev mal Respir 2009; 26: 961-70.
•Casali G, Walker WS. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: can we afford it?. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Mar;35(3):423-8.
•Burfeind W, Jaik N, Villamizar N, Toloza E, Harpole D, D’Amico T. A cost-minimisation analysis of lobectomy: thoracoscopic versus posterolateral thoracotomy. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 37 (2010) 827—832.
Bibliografía
