Upload
truongtram
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Prise en charge intégrée de
l’obésité et des maladies
chroniques dans le continuum de
soins et services en Estrie
Programme Agir Sur Sa SantÉ
Marie-France Langlois, MD, endocrinologie CHUS
Co-gestionnaire trajectoire maladies chroniques
Co-responsable du sous-comité Programme Agir Sur Sa SantÉ
Professeur titulaire FMSSUS
Chercheur-clinicien CRCHUS
DIVULGATION DE CONFLITS D’INTÉRÊTS POTENTIELS (ACTUELS ET 2
DERNIÈRES ANNÉES) - MARIE-FRANCE LANGLOIS, MD
• Conférences rémunérées: Boehringer Ingelheim, Eli Lilly
Canada, Novo Nordisk, Sanofi Canada
• Recherche Clinique (comme chercheur principal): Laboratoires Servier (diabète), Astra-Zeneca (diabète et cancer thyroïde), Exelixis (cancer thyroïde), Groupe TIMI (diabète), Siemens (laboratoire)
• Consultante: Exelixis (XL 184), Novo-Nordisk (obésité, liraglutide), Merck Canada (diabète), Sanofi (diabète)
• Financement du projet: Fondation Lawson, IRSC, MSSS
CONTEXTE Fardeau populationnel des MC
• La population en Estrie (18 ans et plus):
– 54% avec surplus de poids ou obèse
– 6,8% déclarent être atteints de diabète
– 17,1% affirment souffrir d’hypertension
– 5,8% déclarent souffrir d’une maladie cardiaque
• Maladies cardiovasculaires : première cause
d’hospitalisation
ESPE, 2014; ASPC, 2009
CONTEXTE - HABITUDES DE VIE
• Tabagisme chez les 18 ans et plus : 17,1%
• 56,2% des adultes consomment moins de 5 fruits
et légumes par jour
• 62,3% des adultes n’atteignent pas les
recommandations au niveau de l’activité physique
TOUT EST LIÉ…
ESPE, 2014; ESCC, 2011-2012
Population : 471 410 personnes CIUSSS de l’Estrie – CHUS : 17 000 employés
Médecins : omnipraticiens : 564 spécialistes : 557
PROGRAMMES MX CHRONIQUES ESTRIE
• CSSS offrent des services de prévention et de gestion des maladies chroniques (diabète (2008), réadaptation cardiaque (2004/2010), insuffisance cardiaque (2010), saines HV (0-5-30))
• 14 GMFs implantés en Estrie, plusieurs ayant priorisé la gestion des maladies chroniques et de leurs facteurs de risque.
• Équipes spécialisées du CHUS offrent collaboration, soutien et formation depuis 2009
BESOINS EXPRIMÉS À PARTIR de 2008..
• Améliorer l’expérience de soins du patient
– Services fragmentés, en silo, ressources variables, • Duplication avec des interventions en GMF
– Mieux prendre en charge la multimorbidité
• Mieux intégrer la prévention
• Mieux mesurer les effets (la performance)
Adopter un modèle global de
prévention et de gestion des maladies
chroniques :
participation des médecins
collaboration interdisciplinaire
stratégies populationnelles
TRAJECTOIRES :
diabète
réadaptation coronarienne
insuffisance cardiaque
maladies respiratoires
Élaborer politiques
santé publique
Créer environnement
favorable
Renforcer actions
communauté
Partenaires communautaires
formés et proactifs
Résultats cliniques et fonctionnels Résultats santé populationnelle
Source : MSSS, Cadre de référence pour la prévention et la gestion des
maladies chroniques, document, 17 mai 2007, p. 16
Communauté active
Patient informé, actif
et motivé
Équipe de soins formée
et proactive
Orientations et priorités pour la région 2007-2012
ACCESSIBILITÉ AUX PROGRAMMES (2013-2014)
Variable d’accessibilité
Tous les CSSS
Nombre total d’usagers 2122
Nombre usagers par ETC (Médiane (25e-75e percentile))
224,0 (198,0-295,0)
Pourcentage du nombre d’usagers vs population desservie (Médiane (25e-75e percentile))
0,88 (0,50-1,68)
Chevauchement pendant l’année (n=1119)
16,0%
Chevauchement total (n=1119) 31,3%
Madar H, CASPHR, 2015
ÉVALUATION PRÉ-IMPLANTATION- CSSS
ACCESSIBILITÉ AUX PROGRAMMES (2013-2014)
Programme Délais entre la référence et la 1ère visite (jours) Médiane (25e-75e
percentile)
Diabète 37,0 (12,0-80,0)
Réadaptation cardiaque Visite initiale 47,0 (14,0-120,0)
Début gymnase 152,0 (104,0-233,0)
Saines habitudes de vie 36,0 (14,0-99,5)
Centre abandon tabagique 13,0 (4,0-35,0)
Madar H, CASPHR, 2015
N = 1119
ÉVALUATION PRÉ-IMPLANTATION -CSSS
DÉVELOPPEMENT NOUVELLE
TRAJECTOIRE
• Groupe de travail multidisciplinaire et représentant différentes réalités (Agence, CSSS, GMFs, CHUS).
• Principes:
• Accessibilité pour tous
• Meilleures pratiques de prévention et gestion - les habitudes de vie sont le meilleur médicament!!!
• Basé sur CCM – support à autogestion
• Faisabilité sans ajout de ressources
• Complémentarité des actions CSSS/GMFs/CHUS
• Validation avec patients
PROCESSUS PROPOSÉ POUR
ACCOMPAGNER LA PERSONNE
ADAPTER L’INTERVENTION INFORMER ET OUTILLER
INTERVENIR EN GROUPE
Accueillir et
créer une
relation
propice à la
collaboration
Prendre
connaissance
de la situation
Estimer
l’étape de
changement
Explorer et
construire la
motivation
Faciliter
l’élaboration
d’un plan
d’action
Soutenir le
changement
et prévenir la
rechute
Source : Adapté de Gohier et Gagné (2014)
STRATÉGIES PERSONNALISÉES Stratégies personnalisées Types d’intervention
Diabète Intervention individuelle (évaluation, enseignement,
utilisation des ordonnances collectives)
Interventions en groupe (3 sessions de 3 heures)
Dysglycémie (pré-diabète)* Intervention en groupe (2 sessions de 1 heure)
Dyslipidémie Intervention individuelle (évaluation, suivi des
laboratoires, utilisation des ordonnances collectives)
Hypertension Intervention individuelle (évaluation, enseignement,
suivi des laboratoires, utilisation des ordonnances
collectives)
STRATÉGIES PERSONNALISÉES
Stratégies personnalisées Types d’intervention
Obésité et surpoids Intervention individuelle (évaluation, soutien aux
changements d’habitudes de vie)
Réadaptation cardiovasculaire Insuffisance cardiaque
Intervention individuelle (évaluation, enseignement,
suivi et soutien à la progression de l’entraînement)
Intervention en groupe
1 session de 2 heures
Entraînement en gymnase
Cadre de référence 2010
Tabagisme - Centre d’abandon tabagique
Interventions éducatives et environnementales,
0 tabagisme-Combinaison guide pratique en
intervention tabagique dans les centres d'abandon
du tabagisme (CAT) de l'Estrie
Suivi implantation ASSSÉ-CSSS
Programme ASSSÉ Nombre de milieux
Évaluation initiale 7/7
Ateliers Tronc commun Saines habitudes de vie
7/7
Stratégies personnalisées • Dysglycémie et diabète • Dyslipidémie • Hypertension • Obésité et surpoids • Réadaptation cardiovasculaire
7/7 2/7 2/7 6/7 7/7
Prise en charge de la clientèle orpheline 5/7
Début implantation été 2014, données recueillies mars 2016
Bénéfices escomptés en GMF
• Libérer les infirmières de l’enseignement
• Augmenter les suivis par l’infirmière (protocoles,
ordonnances collectives)
• Libérer les médecins pour cas plus complexes
• Harmonisation et optimisation régionale des
pratiques : élaboration, mise à jour, suivi =
communauté de pratique
• Augmenter interventions chez la clientèle prête au
changement et augmenter l’offre en prévention
PROCHAINES ÉTAPES
• Suivi implantation en contexte GMF
• Évaluations de l’impact en CSSS (satisfaction, accessibilité, qualité technique et organisationnelle des soins)
• Intégration des maladies respiratoires
• Implantation dans les territoires de La Pommeraie et Haute-Yamaska
• Recherche de financement : évaluations GMFs, impact à long terme
GROUPE DE TRAVAIL • Madame Marie-Ève Bégin, kinésiologue, Programme de prévention et gestion des maladies
chroniques, CSSS-IUGS
• Docteure Irma Clapperton, médecin conseil, Direction de la santé publique, Agence de la santé et des
services sociaux de l’Estrie
• Madame Émilie Desharnais, infirmière clinicienne, GMF des Sources
• Madame Julie Dubé, nutritionniste, Unité métabolique ambulatoire, CHUS
• Madame Michèle Gobeil, assistante au supérieur immédiat par intérim (ASI) en prévention et gestion
des maladies chroniques, CSSS-IUGS
• Madame Suzanne Grenier, infirmière clinicienne, Programme de prévention et gestion des maladies
chroniques, CSSS-IUGS
• Madame Lucie Laflamme, kinésiologue, CSSS des Sources, du Haut-St-François et du Val-St-François
• Docteure Marie-France Langlois, endocrinologue, directrice de l’Unité métabolique ambulatoire, CHUS,
corépondante du Groupe de travail Maladies chroniques cardio-métaboliques
• Docteur Warner Mampuya, cardiologue, directeur du programme de réadaptation cardiaque, CHUS
• Madame Joanne Roy, directrice des soins infirmiers et de la santé physique, CSSS du Haut-St-François,
corépondante du Groupe de travail Maladies chroniques cardio-métaboliques
• Docteure Raymonde Vaillancourt, médecin de famille GMF et chef de la Direction régionale de
médecine générale
COLLABORATEURS
Un merci particulier est adressé aux personnes suivantes pour leur contribution aux discussions entourant l’élaboration de ce cadre de référence :
• Madame Marie-France Beauregard, chef de programme à la direction des services aux adultes, CSSS-IUGS
• Madame Josée Desharnais, infirmière clinicienne, Unité métabolique ambulatoire, CHUS
• Madame Diane Duranleau, infirmière clinicienne, Programme prévention et gestion des maladies chroniques, CSSS du Haut-St-François
• Madame Diane Frenette, psychologue, Unité métabolique ambulatoire, CHUS
• Madame Chantal Gohier, professionnelle de recherche, Direction générale, CSSS-IUGS
• Madame Marie Lamothe, chef d'administration des programmes services généraux et santé publique, CSSS des Sources
• Monsieur Jean-Guillaume Marquis, conseiller en expérience-patient, Direction de la qualité, de la planification de l’évaluation et de la performance, CHUS
• Madame Ève Pilon, assistante au supérieur immédiat (ASI) en prévention et gestion des maladies chroniques, CSSS-IUGS
• Madame Danielle Pinsonneault, psychoéducatrice, formatrice en entretien motivationnel
• Monsieur Jean-Dominic Rioux, infirmier praticien en cardiologie, CHUS
• Madame France St-Cyr, infirmière clinicienne, Programme prévention et gestion des maladies chroniques, CSSS des Sources
• Madame Gabrielle St-Pierre, kinésiologue, CSSS-IUGS
• Madame Chantal Tremblay, travailleuse sociale, CSSS du Haut-St-François