LOCOREGIONALE ANALGESIETECHNIEKEN

VAN DE VOORPOOT BIJ HOND EN KAT

Aantal woorden: 12980

Jorim De Pessemier Studentennummer: 01207948

Promotor: Prof. dr. Ingeborgh Polis

Promotor: Dierenarts Tom Roggeman

Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde

Academiejaar: 2017 – 2018

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

Voorwoord

Bij deze wil ik mijn promotoren Prof. dr. Ingeborgh Polis en Tom Roggeman bedanken voor de raad en

begeleiding gedurende de afgelopen maanden.

Mijn ouders, Hilde Carion en Luc De Pessemier, wil ik bedanken voor het vertrouwen dat ze in mij stelden

6 jaar geleden. De beslissing om destijds de studie aan te vatten was verre van evident en zonder hun

continue steun zou het nooit gelukt zijn om te staan waar ik nu sta.

Ook mijn stiefvader, Peter Heyde, wil ik bedanken voor de wijze raad en steun over de jaren heen.

Een speciaal woord van dank voor Melissa Kempeneer, mijn verloofde, op wie ik altijd beroep kon doen

en zonder wie ik waarschijnlijk nooit aan de studie zou begonnen zijn.

Inhoud

1 Samenvatting ................................................................................................................................... 5

2 Inleiding ............................................................................................................................................ 6

3 De pijnpathway ................................................................................................................................. 8

4 Gebruikte farmaca bij locoregionale analgesie .............................................................................. 11

4.1 Lokale anesthetica: Esters en amiden ................................................................................. 11

4.2 Additieven .............................................................................................................................. 12

4.2.1 Opiaten .............................................................................................................................. 12

4.2.2 Alfa-2 agonisten ................................................................................................................. 12

4.2.3 Dissociatieve anesthetica .................................................................................................. 13

4.2.4 Vasoconstrictoren .............................................................................................................. 13

4.2.5 Natriumbicarbonaat ........................................................................................................... 13

5 Modaliteiten om relevante structuren te lokaliseren en beoordelen .............................................. 14

5.1 Anatomische landmarks ........................................................................................................ 14

5.2 Echografie .............................................................................................................................. 14

5.3 Perifere zenuw stimulatie ...................................................................................................... 14

6 Technieken en procedures: zenuw “blocks” in de voorpoot ........................................................... 16

6.1 De cervicale paravertebrale block ......................................................................................... 16

6.2 De plexus brachialis block ..................................................................................................... 18

6.3 De radialis, ulnaris, medianus en musculocutaneus (RUMM) block ..................................... 21

6.4 Intra-articulaire elleboog en schouder gewricht analgesie .................................................... 26

6.5 Intraveneuze regionale anesthesie........................................................................................ 28

7 Toekomstperspectieven ................................................................................................................. 31

7.1 Farmaca ................................................................................................................................. 31

7.2 Techniek ................................................................................................................................ 32

8 Discussie ........................................................................................................................................ 33

9 Referentielijst .................................................................................................................................. 35

5

1 Samenvatting

Locoregionale analgesietechnieken bieden een unieke mogelijkheid om de centrale perceptie van pijn

te voorkomen. Het aanbrengen van anestheticum rondom perifere zenuwen onderbreekt de

propagatie van pijn naar hoger gelegen centra zoals het ruggenmerg en de hersenen, waardoor het

organisme zich niet bewust is van pijnlijke stimuli in dit gebied. Hierdoor worden geen compensatoire

mechanismen zoals sensitisatie ingeschakeld in een poging om het organisme te beschermen, en

krijgen pathogene expressies van (chronische) pijn geen kans om tot stand te komen. Hiernaast

bekomt men bovendien een kwalitatief goede analgesie, waardoor men de toediening van systemische

anesthetica en analgetica kan verlagen. Bijwerkingen die geassocieerd zijn met deze producten

worden bijgevolg geminimaliseerd.

Traditionele lokale anesthetica worden steeds verder doorontwikkeld en zijn erg goed bestudeerd. Het

toevoegen van andere stoffen met een andere (anesthetische) werking kan de eigenschappen van

deze stoffen aanvullen en de kwaliteit van de analgesie verbeteren. Het ontwikkelen van nieuwe en

betere lokale anesthetica is een aanzienlijk onderzoeksveld en zal ongetwijfeld voor gunstige

ontwikkelingen zorgen in de komende jaren.

Klassiek werden deze technieken steeds blind uitgevoerd, waarbij men zich oriënteerde op basis van

anatomische richtpunten om de zenuw(en) te lokaliseren. Meer recent kunnen technologische

aanvullingen gebruikt worden om zenuwweefsel te lokaliseren en het plaatsen van het anestheticum

te evalueren. Het gebruik van dergelijke methoden kan de kwaliteit van deze technieken verbeteren

en een bron zijn van innovatie naar de toekomst toe, zeker naarmate deze technologieën zich verder

ontwikkelen.

Chirurgie van de voorpoot bij hond en kat kan om diverse redenen geïndiceerd zijn, gaande van

orthopedische ingrepen zoals arthrodese tot weke delen chirurgie zoals resectie van een neoplastisch

proces. Afhankelijk van de locatie en de aard van de chirurgie kunnen diverse technieken aangewend

worden om, via locoregionale analgesie, de pijn die met deze ingreep gepaard gaat te behandelen.

Ook voor de het behandelen van pijn die gepaard gaat met chronische aandoeningen zoals

osteoartritis, als voor de diagnose van gewrichtsproblemen kunnen deze technieken ingezet worden.

6

2 Inleiding

Analgesie is een belangrijk onderdeel van de hedendaagse diergeneeskunde. Het opheffen of

beperken van het pijngevoel bevordert niet alleen het comfort en welzijn van een patiënt, maar speelt

eveneens een grote rol in de mate en snelheid van herstel na trauma of chirurgie. Het lichaam reageert

hier namelijk op met een door pijn geïnduceerde stressrespons die, onder andere door de mobilisatie

van diverse brandstofvoorraden in het lichaam, overleven mogelijk maakt ondanks potentieel ernstige

verwondingen (Desborough, 2000). Deze stressrespons blijkt echter niet enkel overbodig in het geval

van chirurgie, maar kan ook schadelijk zijn voor het organisme daar deze aanleiding kan geven tot een

verzwakte immuunrespons, langere ileus, hypercoagulabiliteit, een hoger risico op ischemie-reperfusie

letsels en een impact heeft op systemische ontstekingsreacties (Liu et al., 1995; Wolf, 2011).

Deze masterproef licht een onderdeel toe van het hedendaagse aanbod aan analgetische technieken,

met name de locoregionale analgesie en de toepassingen ervan in de voorpoot van hond en kat.

Campoy en Schroeder (2013) beschrijven dat locoregionale anesthesie in de humane geneeskunde

reeds geruime tijd uitgebreid toegepast wordt om intra- en postoperatieve pijn te behandelen. Meer

recent wint loco-regionale anesthesie ook in de diergeneeskunde aan populariteit.

Zoals de term al doet vermoeden wordt er bij locoregionale anesthesie een anesthetische oplossing

geïnjecteerd rondom sensorisch zenuwweefsel (centraal of perifeer) om zenuwgeleiding, en

dientengevolge pijn, te voorkomen (Campoy et al., 2015). De pijn wordt als het ware aan de bron

aangepakt. Meteen na het ontstaan van een nociceptieve actiepotentiaal wordt het verzenden ervan

onderbroken. Het lichaam is zich bijgevolg niet bewust van de pijnlijke handelingen die plaatsvinden

en de stressrespons die normaliter geïnitieerd wordt door dergelijke stimuli blijft dan ook uit. Zo zal

analgesie bekomen via een perifere zenuw block of spinale anesthesie de glycemische en cortisol

respons naar aanleiding van chirurgie voorkomen, een betere kwaliteit van herstel bevorderen en

resulteren in verminderde postoperatieve pijnscores in vergelijking met analgesie bekomen door intra-

operatieve fentanyl toediening (Romano et al., 2016). Het opioïd-sparend effect van niet-opioïde

analgetica kan bovendien aanleiding geven tot minder misselijkheid, braken, constipatie, urinaire

retentie, respiratoire depressie en sedatie. Bijgevolg kan het gebruik van niet-opioïde analgetische

technieken leiden tot een verbeterde kwaliteit van herstel bij chirurgische patiënten (White et al.,

2005).

Het aanvullend of alleenstaand gebruik van locoregionale analgesietechnieken naast andere

analgetische modaliteiten zorgt zo voor een betere analgesie en een reductie in bijwerkingen.

Vooraleer er een loco-regionale anesthesie kan uitgevoerd worden dienen de relevante zenuwen en

andere structuren uiteraard gelokaliseerd te worden. Hiervoor zijn er diverse modaliteiten

beschikbaar, gaande van een oriëntatie op basis van de locatie van anatomische structuren, tot het

gebruik van perifere zenuw stimulatie waarbij, via het opwekken van een elektrisch veld in de nabijheid

van een zenuw, depolarisatie en het samentrekken van de bezenuwde spier(en) optreedt (Mahler en

Adogwa, 2007). Ook beeldvorming doormiddel van echografie kan gebruikt worden, zodat onder meer

de positie van de naald en het geïnjecteerd volume kan beoordeeld worden (Campoy et al., 2010). De

eigenschappen, indicaties en voor- en nadelen van deze verschillende modaliteiten komen eveneens

aan bod in deze masterproef, daar zij medeverantwoordelijk zijn voor het succes van de analgesie.

7

Naast het opsporen van de doelwit weefsels en het correct uitvoeren van de gepaste techniek speelt

de keuze van het te gebruiken anestheticum en/of analgeticum ook een grote rol. Naast de klassieke

lokale anesthetica zoals bupivacaïne en lidocaïne die de activatie van ‘voltage gated’ natrium kanalen

verhinderen, worden er diverse adjuvantia beschreven om de eigenschappen van de analgesie te

beïnvloeden. Ook hiervan komen de eigenschappen, indicaties en voor- en nadelen aan bod in deze

masterproef.

De focus van deze masterproef bestaat uit het toelichten van de voorgenoemde aspecten en het

beschrijven van de beschikbare locoregionale technieken in de voorpoot.

8

3 De pijnpathway

De pijnpathway omvat alle (tot nog toe bekende) structuren en processen die het waarnemen van pijn

mogelijk maken. Deze complexe interactie bevat vele verschillende spelers en kan onderverdeeld

worden in 4 grote stappen:

I: transductie

Aan de basis van pijngevoel liggen ‘nociceptoren’, hoge-

drempelwaarde neuronen waarvan het cellichaam

gelegen is in de dorsale hoorn van het ruggenmerg en het

ganglion trigeminale (Basbaum et al., 2009). Zij vormen

de schakel tussen perifere structuren en het ruggenmerg,

en hebben axonen naar beiden. Er bestaan verschillende

soorten nociceptoren die gespecialiseerd zijn in het

doorgeven van bepaalde specifieke prikkels. Zo zijn er 2

grote klassen van nociceptoren, die kunnen

onderverdeeld worden in diverse subpopulaties.

Gemyeliniseerde A δ nociceptoren staan in voor het

doorgeven van snelle, duidelijk gelokaliseerde, scherpe

pijn terwijl de ongemyeliniseerde C vezels eerder een

trage, brandende pijn uitlokken (Klinck en Troncy, 2016).

Schadelijke stimuli worden omgezet in elektrische

signalen in niet gemyeliniseerde zenuwuiteinden die zich

bevinden in verschillende weefsels gaande van de wand

van arteriolen tot welomschreven gebieden van de

epidermis en dermis (Bessou en Perl, 1969). Deze

elektrische signalen bereiken vervolgens onder meer de

perifere terminals van nociceptoren.

Activatie van een nociceptor (fig. 1) wordt bekomen door

een stimulatie van deze perifere terminal door een

adequate stimulus met voldoende amplitude en duur. Dit

heeft het opwekken van een receptorpotentiaal tot

gevolg (Dubin en Patapoutian, 2010). Deze conversie van initiële prikkel naar een receptorpotentiaal

is de eerste stap in de pijnpathway en wordt transductie genoemd.

II: transmissie

Deze receptorpotentiaal geeft aanleiding tot instroom van natrium en kalium in het cellichaam van de

nociceptor. De instroom van deze ionen wordt mogelijk gemaakt door een waaier aan diverse Na en K

kanalen die tot expressie gebracht worden ter hoogte van de membraan van de nociceptor. De Na

kanalen bestaan uit een alfa en bèta unit, waarbij de alfa unit het merendeel van de effectieve porie

uitmaakt en de bèta unit onder meer de expressie van de poriën op de celmembraan beïnvloedt

(Catterall, 2000). Deze kanalen staan in voor het omvormen van de receptorpotentiaal in één

Figuur 1: Gekende of voorgestelde transductie mechanismen in intacte perifere nociceptor terminals van zoogdieren (uit: Dubin en Patapoutian, 2010)

9

actiepotentiaal of een set aan actiepotentialen die de intensiteit van een stimulus coderen (Schulz et

al., 2008). Eenmaal deze actiepotentiaal opgewekt is wordt deze via de afferente axonen van

nociceptoren doorgegeven aan het ruggenmerg. Dit proces wordt transmissie genoemd en het is hier

dat lokale anesthetica de pijnpathway onderbreken door het beïnvloeden van deze ‘voltage-gated’ Na

kanalen (Fozzard et al., 2005).

III: modulatie en perceptie

Afhankelijk van de soort vezel wordt de

actiepotentiaal doorgegeven aan

verschillende lagen (‘laminae van Rexed’) in

de dorsale hoorn van het ruggenmerg

(Latremoliere en Woolf, 2009).

Ascenderende banen transporteren de

informatie naar hogere centra, met name het

limbisch systeem, de formatio reticularis en

de thalamus en hypothalamus, vanwaar de

prikkels uiteindelijk de somatosensorische

cortex bereiken en de perceptie van pijn tot

stand komt (Dubin en Patapoutian, 2010) .

Modulatie van deze stimuli (fig. 2) gebeurt

onder meer door complexe interacties

tussen lokale inhiberende en excitatieve

interneuronen in de dorsale hoorn van het

ruggenmerg en descenderende banen vanuit

de hersenen en omvat diverse neurotransmitters en receptoren (Millan, 1999).

Deze processen spelen een belangrijke rol in het ontstaan van sensitisatie, allodynia en hyperalgesie

waarbij respectievelijk onschadelijke stimuli als pijnlijk worden ervaren en pijnlijke stimuli intenser

ervaren worden (Dubin en Patapoutian, 2010).

Sensitisatie kan onderverdeeld worden in een perifeer en centraal deel. Na blootstelling aan een

schadelijke stimulus kan perifeer een ‘axon reflex’ waargenomen worden, waarbij diverse peptiden

(substance P, somatostatine, etc.) en andere bioactieve substanties (cytokines, etc.) worden vrijgesteld

uit de perifere terminal van de nociceptor, dewelke zorgen voor sensitisatie van andere nociceptoren

en algehele inflammatie ter hoogte van de plaats van de prikkel, wat leidt tot primaire hyperalgesie

(Richardson en Vasko, 2002).

Centraal spelen enkele glutamaat receptoren een belangrijke rol in de modulatie van pijn. Met name

de activatie van de NMDA receptor is een gekende trigger en effector van centrale sensitisatie en een

belangrijke factor in het ontstaan van chronische pijn (Latremoliere en Woolf, 2009). Onderzoek heeft

uitgewezen dat chronische pijn langdurige gevolgen kan hebben via de transcriptie-afhankelijke

productie van proteïnen die centrale sensitisatie in stand houden, lang na het optreden van de

uitlokkende factor (Woolf en Salter, 2000).

Het voorkomen van deze centrale sensitisatie is bijgevolg van cruciaal belang en kan bekomen worden

door het toepassen van een multimodale analgesie. Hierbij wordt patiënt behandeld met analgetische

middelen die op verschillende plaatsen in het centraal en perifeer zenuwstelsel de pijn pathway

Figuur 2: Schematische voorstelling van structuren die bijdragen tot sensitisatie , met bijhorende data van ontdekking (uit: Latremoliere en Woolf ,2009).

10

onderbreken (White, 2008). Lokale anesthetica doen dit op transmissie niveau en bieden bijgevolg een

mogelijkheid om, alleenstaand of aanvullend, pijn dicht bij de plaats van oorsprong te onderbreken

(Fozzard et al., 2005).

Hiernaast bieden locoregionale technieken de mogelijkheid om andere veranderingen ten gevolge van

pijn te inhiberen. Desborough (2000) beschrijft welke endocriene en metabole veranderingen

optreden tijdens de stressrespons die zich manifesteert naar aanleiding van een chirurgische ingreep.

Deze stressrespons bevat vele componenten met diverse respectievelijke functies, maar resulteert

onder andere in het aanspreken van diverse brandstofvoorraden in het lichaam. Aan de basis van dit

effect ligt een activatie van het sympathische zenuwstelsel en een verhoogde excretie van

hypofysehormonen die op hun beurt aanleiding geven tot secundaire effecten op de hormoon secretie

ter hoogte van de doelwitorganen. Deze respons stelt gewonde dieren in staat om te overleven

ondanks eventuele verwondingen wat nogmaals de cruciale aard van pijnperceptie en de daarop

volgende respons onderstreept. Ondanks het mogelijks levensreddend karakter van deze respons zijn

er aanwijzingen dat deze in de context van een chirurgische ingreep overbodig en zelfs schadelijk kan

zijn (Desborough, 2000). Verschillende belangrijke systemen worden beïnvloed door de

neurohumorale veranderingen die deze stressrespons teweegbrengt. Zo is aangetoond dat een

perioperatieve stressrespons aanleiding kan geven tot een verminderde functie van het

immuunsysteem, langere ileus, hypercoagulabiliteit, een hoger risico op ischemie-reperfusie letsels en

een impact heeft op systemische ontstekingsreacties (Liu et al., 1995; Wolf, 2011).

11

4 Gebruikte farmaca bij locoregionale analgesie

4.1 Lokale anesthetica: Esters en amiden

Alle moleculen die heden ten dage succesvol gebruikt worden voor het bekomen van lokale analgesie

vallen in deze categorie (fig. 3). Hieronder vallen onder andere procaïne, lidocaïne, mepivacaïne,

bupivacaïne, enzovoort. Het fundamenteel werkingsprincipe van al deze stoffen is het voorkomen van

een instroom van natrium in de axonen van zenuwen. Op deze manier ontstaat er geen

zenuwpotentiaal en wordt de pijn niet doorgegeven aan het ruggenmerg en hogere centra. Het

lichaam is zich grotendeels onbewust dat er een pijnprikkel gegenereerd is in de periferie (Duke-

Novakovski, 2016).

Een klassiek lokaal anestheticum bestaat uit een hydrofiele (tertiair amine) en een hydrofobe

(benzeenring) groep die door een ester of amide binding verbonden worden. Deze structuur maakt

het mogelijk voor deze moleculen om op te lossen in de membraan van een cel of doorheen de natrium

kanalen te bewegen en daar te binden aan bepaalde eiwitten. De aard van de binding tussen de twee

groepen bepaald in welke groep ze ingedeeld worden (amino-amiden of amino-esters) en belangrijker,

hoe ze door het lichaam gemetaboliseerd worden (Strichartz et al., 1990). Moleculen die een ester

bevatten worden door plasma cholinesterase afgebroken. Dit enzym wordt in de lever geproduceerd

en vooral in het bloedplasma teruggevonden en breekt diverse choline-gebaseerde esters af.

Moleculen die door een amide verbonden worden kennen een ander afbraakproces, namelijk door

‘mixed function oxidase’ systemen in de lever en long. Dit heeft tot gevolg dat deze laatsten trager

worden afgebroken door het lichaam (Whittaker, 1980).

Naast de wijze en locatie van afbraak van de moleculen bepalen nog 3 andere factoren de

farmacologische werking van deze middelen, met name vetoplosbaarheid, de mate van eiwitbinding

en de dissociatieconstante (pKa) (Strichartz et al., 1990).

Hoe hoger de vetoplosbaarheid van een molecule, hoe potenter de werking ervan door de hogere

capaciteit om de celmembraan te penetreren en zijn werking uit te oefenen. Een neveneffect van

middelen met een zeer hoge vetoplosbaarheid is dat deze eveneens een groter risico op toxische

effecten met zich meebrengen, dit is bijvoorbeeld het geval voor bupivacaïne (Weinberg et al., 2003) .

Een hoge mate van eiwitbinding hangt dikwijls samen met een hoge lipofiliteit en zorgt voor een

Figuur 3: Eigenschappen van de meest courant gebruikte lokale anesthetica (uit: Campoy en Read, 2013)

12

langere werkingsduur van het middel aangezien de hoge fractie gebonden moleculen dienst doet als

een reservoir waaruit de ongebonden (actieve) vorm aan een gelijkmatig tempo wordt vrijgesteld

(Hille, 1977). De pKa van de moleculen lijkt samen te hangen van de snelheid van de werking ervan.

De pKa geeft de pH aan waarbij de helft van de moleculen een proton heeft afgestaan en functioneert

aldus als een indicatie van de sterkte van een desbetreffend zuur. Aangezien alle lokale anesthetica

zwakke basen zijn (en hun pKa dus hoger is dan de fysiologische pH), betekent dit dat wanneer zij zich

in een omgeving met een lagere pH bevinden ze een proton zullen accepteren, omvormen tot een

kation en bijgevolg minder lipofiel worden (aangezien de polariteit van de molecule toeneemt). Hoe

lager de pKa, hoe meer de stoffen onder hun niet-geïoniseerde vorm aanwezig zijn en de

celmembranen kunnen oversteken (Duke-Novakovski, 2016). Hier kan enigszins aan tegemoet

gekomen worden door de toevoeging van additieven, zie verder.

Naast de chemische en farmacologische eigenschappen van deze stoffen is de manier en techniek van

toediening eveneens een belangrijke factor voor de uiteindelijke werking van de middelen. Twee

bepalende parameters liggen in de keuze van de gebruikte oplossing: concentratie en volume

(Rosenberg et al., 2004). De concentratie van de toegediende oplossing bepaalt mede mate waarin het

middel doordringt tot in de zenuwvezels. Anderzijds bepaalt het geïnjecteerd volume de distributie

van de oplossing rondom de zenuw, een evenredige distributie is cruciaal voor een goede blokkade

van de impulsgeleiding. Er dienen namelijk minstens drie knopen van Ranvier door het middel

overbrugd te worden en aangezien de internodulaire afstand maximaal 1.5mm is dient er minstens

4.5mm zenuwweefsel omgeven te worden met anestheticum voor een goede werking (Raymond et

al., 1989) . Een te hoge concentratie van het middel kan leiden tot toxische nevenwerkingen en kan

voorkomen worden door het middel aan te lengen (en bijgevolg het geïnjecteerd volume en de

distributie te verbeteren), maar zal eveneens zijn repercussies hebben op de penetratie van het middel

in de zenuwvezels (Duke-Novakovski, 2016).

Hoe langer de blootstelling van het zenuwweefsel aan het geneesmiddel, hoe langer de werking ervan.

Naast de metabolisatie van de middelen (lokaal in het geval van esters zoals procaïne) speelt ook de

mate van doorbloeding van het weefsels een bepalende rol in de werkingsduur. Ook deze parameter

kan door toevoeging van additieven worden beïnvloedt, zie verder.

4.2 Additieven

4.2.1 Opiaten

Opiaten binden op opiaat receptoren in diverse regio’s van het lichaam waaronder de medulla van het

ruggenmerg. Deze receptoren inhiberen schakelneuronen die op hun beurt de transmissie van prikkels

in het ruggenmerg inhiberen (Al-hasani en Bruchas, 2011). Opiaten zoals morfine worden vaak

toegevoegd in spinale en epidurale toepassingen om de werkingsduur van het analgetisch effect te

verlengen. Een calciumkanaal blokkerende werking is voor diverse opiaten beschreven en kan deze

werking verklaren, maar het is niet uitgesloten dat een systemische absorptie op zijn minst gedeeltelijk

verantwoordelijk is voor de toegevoegde analgetische waarde van deze stoffen (Åkerman et al., 1988).

4.2.2 Alfa-2 agonisten

In een studie uitgevoerd door Lamont en Lemke (2008) werden medetomidine en mepivacaïne samen

toegediend via diverse wegen waaronder perineuraal (lokaal). De resultaten toonden aan dat de

toevoeging van de alfa-2 agonist ervoor zorgde dat de zenuw block significant langer aanhield, zowel

13

motorisch als sensorisch. Diverse theorieën werden naar voor geschoven om deze interactie te

trachten verklaren waaronder een hyperpolarisatie van C vezels (Dalle et al., 2001). Verder onderzoek

toont aan dat deze interactie verklaard kan worden door het blokkeren van de hyperpolarisatie

geactiveerde kation stroom door dexmedetomidine (Brummet et al., 2011). Daarnaast worden deze

stoffen meer courant gebruikt voor epidurale en spinale toepassingen, waar ze aangewend worden

omwille van hun effect op de descenderende zenuwbanen en hun synergistisch effect ten opzichte van

simultaan toegediende opiaten (Stone et al., 1997).

4.2.3 Dissociatieve anesthetica

Het gebruik van ketamine in de context van intraveneuze regionale anesthesie werd in de humane

geneeskunde reeds bestudeerd en alhoewel effectief werden ongewenste psychotomimetische

effecten waargenomen (Durrani et al., 1989). Ketamine werd humaan echter met succes topicaal

aangewend als middel tegen allodynia bij patiënten met ‘complex regional pain syndrome’, ditmaal

zonder de ongewenste psychische neveneffecten (Finch et al., 2009). Ook zou ketamine trillen ten

gevolge van de subarachnoïdale toediening van lokale anesthetica kunnen tegengaan bij mensen (Sagir

et al., 2007).

4.2.4 Vasoconstrictoren

Hoe beter de doorbloeding van het gebied waar het lokaal anestheticum wordt toegediend, hoe sneller

het middel systemisch wordt opgenomen. Om deze reden worden vasoconstrictoren dikwijls

toegevoegd omdat zij de systemische opname van de middelen vertragen en zo de werkingsduur

vergroten. De meest courant gebruikte stof die hiervoor gebruikt wordt is adrenaline. Deze techniek

kan eveneens lokaal bloedverlies beperken, maar is niet geschikt voor gebruik in perifere structuren

en intraveneuze regionale anesthesie.

4.2.5 Natriumbicarbonaat

De toevoeging van natriumbicarbonaat aan lokale anesthetica zorgt voor een snellere werking van

deze stoffen door een toegenomen ratio van niet-geïoniseerde moleculen ten opzichte van

geïoniseerde. Ook zorgt de pH stijging voor een afgenomen pijngevoel bij infiltratie door de huid, met

of zonder toevoeging van adrenaline (Mckay et al., 1987)

14

5 Modaliteiten om relevante structuren te lokaliseren en beoordelen

5.1 Anatomische landmarks

Vooraleer we een lokaal anestheticum kunnen toedienen dienen we uiteraard de correcte zenuw(en)

te lokaliseren. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van anatomische kennis van de te behandelen

regio door zich te oriënteren op te palperen anatomische structuren. Hierbij wordt bijvoorbeeld

gebruik gemaakt van bepaalde beenpunten, spieren, pezen en bloedvaten, welke relatief eenvoudig

te identificeren zijn. Op basis hiervan kan de ligging van de relevante zenuw(en) geëxtrapoleerd of

benaderd worden. Bij deze methode kan niet gecontroleerd worden of de naald effectief in de

omgeving van de zenuw wordt ingebracht en voert men de block als het ware ‘blind’ uit. Ondanks dit

gegeven kan een klinisch efficiënte blok bekomen worden wanneer de techniek correct wordt

toegepast (Trumpatori et al., 2010).

De in deze thesis beschreven zenuw blocks worden allen (onder andere) beschreven in termen van

anatomische lokalisatie. De lezer wordt dan ook doorverwezen naar hoofdstuk 6 voor enkele concrete

voorbeelden.

5.2 Echografie

Het gebruik van echografie kan een waardevolle toevoeging zijn in het uitvoeren van lokale blocks.

Zowel de locatie van de naald, als de verspreiding van het toegediende anestheticum kan zo

geverifieerd worden. Verder stellen Allan et al. (2011) dat het gebruik van echografie de enige techniek

is waarbij met hoge zekerheid een intraneurale injectie voorkomen kan worden. Hoewel het risico op

complicaties weliswaar klein is (Blanch et al., 2009; Robards et al., 2009; Liu et al., 2011), wordt

ernstige schade aan zenuwen ten gevolge van lokale blocks wel degelijk beschreven en zijn de

oorzakelijke factoren nog niet compleet geïdentificeerd (Werdehausen et al., 2009). Elke techniek die

de kans op complicaties verkleint dient bijgevolg in overweging genomen te worden bij het uitvoeren

van deze procedures.

Verder kan het gebruik van echografische plaatsing van de block ook zorgen voor een hogere slaagkans

van de block in vergelijking met het blind uitvoeren ervan of het gebruik van elektrostimulatie (Casati

et al., 2007). Ook de tijd die benodigd is voor het uitvoeren van de block kan verkort (Williams et al.,

2003) en het voorkomen van schade aan omliggende weefsel beperkt worden (Sites et al., 2006; Gray,

2006).

5.3 Perifere zenuw stimulatie

Perifere zenuwstimulatoren worden gebruikt om in de omgeving van een bepaalde zenuw een

elektrisch veld te genereren. Dit elektrisch veld zorgt voor het depolariseren van nabijgelegen

zenuwweefsel, wat op zijn beurt zorgt voor contracties ter hoogte van de spieren die door

voorgenoemde zenuw geïnnerveerd worden (Hadzic et al., 2004). Dit laat toe om de gewenste

zenuwbundel op te sporen en vervolgens selectief te blokkeren.

In de praktijk wordt gebruik gemaakt van een geïsoleerde naald, zodat het elektrisch veld enkel aan

het uiteinde van de naald in contact komt met de omliggende weefsels. Raw et al. (2013) beschrijven

de volgende techniek voor het gebruik van perifere zenuw stimulatie.

15

Een geïsoleerde naald wordt ingebracht in de omgeving waar men verwacht de gewenste zenuw terug

te vinden, en een stroom van 1 tot 1.5 mA en een puls tijd van 100–150 µs wordt ingesteld. Wanneer

de zenuw niet onmiddellijk gelokaliseerd wordt, dient de naald tot op het niveau van de huid

teruggetrokken te worden en opnieuw gericht te worden tot een spiercontractie de betrokken zenuw

identificeert.

Wanneer een spiercontractie wordt waargenomen dient de stroom stapsgewijs verlaagd te worden en

de naald dusdanig verplaatst te worden zodat er bij een stroom van maximaal 0.5 mA een

spiercontractie gezien wordt. Het is mogelijk dat er nog steeds spiercontracties gezien worden

wanneer de stroom verder verlaagd wordt. Vervolgens dient via aspiratie verzekerd te worden dat

men de naald niet intravasculair heeft ingebracht, waarna het anestheticum traag ingespoten wordt.

Eenmaal het anestheticum toegediend wordt houden de spiercontracties op doordat de geleidende

oppervlakte rond de zenuw erg vergroot, het anestheticum gedraagt zich immers als een

elektrolytoplossing. Hierdoor wordt het veel moeilijker voor de lage stroom om het zenuwweefsel te

stimuleren (Tsui et al., 2004).

De laagste stroom die in een bepaalde mate een spiercontractie uitlokt wanneer de naald in zijn finale

positie geplaatst is, wordt de ‘minimum stimulating current’ (MSC) genoemd en is een belangrijke

parameter in het evalueren van de afstand van de naald tot de zenuw. Men wil namelijk vermijden dat

de naald intraneuraal ingebracht wordt en het anestheticum bijgevolg niet rond, maar in het

zenuwweefsel aangebracht wordt. Gedurende lange tijd werd aangehouden dat wanneer er nog

steeds een spiercontractie optrad bij een stroom van 0.3 mA of minder, de naald intraneuraal

gepositioneerd was. Diverse onderzoekers hebben ondertussen echter aangetoond dat een naald

intraneuraal geplaatst kan zijn en er geen spiercontractie waargenomen kan worden zelfs wanneer de

toegediende stroom ver boven 0.3 mA rijkt (Perlas et al., 2006; Chan et al., 2007; Tsai et al., 2008).

Door perifere zenuwstimulatie samen met echografie te gebruiken kan het beste van de beide

technieken samengebracht worden. Via echografie kan de naald gericht ingebracht en naar de zenuw

genavigeerd worden en door het gebruik van Doppler functies kunnen bloedvaten en zenuwen van

elkaar onderscheiden worden. Wanneer niet zeker is of de gevisualiseerde structuur wel degelijk de

zenuw is, of de zenuw niet kan gevisualiseerd worden, kan perifere zenuw stimulatie aangewend

worden om dit al dan niet te bevestigen of het weefsel te verkennen en de zenuw op te sporen.

Vervolgens kan de verdeling van de anesthetische oplossing geëvalueerd worden.

16

6 Technieken en procedures: zenuw “blocks” in de voorpoot

6.1 De cervicale paravertebrale block

Definitie

De cervicale paravertebrale block kan aangewend worden bij chirurgie ter hoogte van de totale

voorpoot, inclusief het schouderblad, schoudergewricht en bovenarm en de weke delen die met deze

structuren geassocieerd zijn (Rioja et al., 2012). Het doel van deze block is het aanbrengen van

anestheticum rond de C6 en C7 zenuwen op het niveau van het processus transversus van wervel C6

en rond de C8 en T1 zenuwen op het niveau van het hoofd van de 1e rib.

Anatomie

Bij deze block benaderen we de zenuwen die aanleiding geven tot de plexus brachialis net na het

verschijnen uit de foraminae intervertebrale.

De relevante anatomische richtpunten (Fig. 4) zijn bijgevolg het processus transversus van C6 en het

hoofd van de eerste rib. Deze dienen beiden vlot gepalpeerd te kunnen worden om de block te kunnen

uitvoeren, wat soms niet mogelijk is bij erg obese of gespierde patiënten (Lemke en Creighton, 2008).

Techniek

Vooraleer een block kan geplaatst worden dient de injectieplaats geschoren en steriel voorbereid te

worden. Onderstaand wordt een voorbeeld gegeven van een techniek die gebruik maakt van

anatomische richtpunten, echter zijn het gebruik van echografie (Bagshaw et al., 2009) en perifere

zenuw stimulatie (Rioja et al., 2012) ook beschreven. De volgende techniek wordt door Lemke en

Creighton (2008) beschreven voor het uitvoeren van deze block:

De patiënt wordt in laterale

decubitus gebracht, met het

te behandelen lidmaat naar

boven gericht. Vervolgens

wordt het schouderblad naar

caudaal gebracht en het

processus tranversus van de

zesde cervicale wervel

geïdentificeerd. Een

wijsvinger wordt geplaatst

op het ventraal aspect van

het processus transversus en

de craniale en caudale

grenzen ervan worden

geïsoleerd en gepalpeerd.

Door het plaatsen van een

vinger wordt de

jugularisgroeve afgeschermd om accidentele injectie in deze regio te vermijden.

Figuur 4: Relevante beenpunten ten opzichte van de te bereiken zenuwen (uit: Hofmeister et al., 2007)

17

Vervolgens wordt de naald ingebracht dorsaal van de craniale en caudale grenzen van de processus

en wordt mediaal gericht. Na negatieve aspiratie en gebrek aan druk bij injectie, wordt lokaal

anestheticum geïnjecteerd (8mg/kg totale dosis wanneer 2% bupivacaïne gebruikt wordt, 2mg/kg

wanneer 0.5% gebruikt wordt, voor patiënten onder de 10kg wordt de maximale totale dosis door vier

gedeeld om de te injecteren dosis per injectieplaats te bekomen) boven het dorsolaterale oppervlak

van het processus transversus op de beide sites. Op deze manier worden de ventrale takken van C6 en

C7 benaderd, aangezien zij 2-3 cm onder het oppervlak van de huid gelegen zijn en net dorsaal van de

craniale (voor C6) en caudale (voor C7) grenzen van het processus transversus van de zesde cervicale

wervel.

De auteurs geven aan dat wanneer de naald van een dorsolateraal beginpunt ingebracht en

opgeschoven wordt in een caudale richting tot het processus transversus wordt geraakt, de kans op

accidentele epidurale of intrathecale injectie door een foramen intervertebrale geminimaliseerd

wordt.

Met de scapula nog steeds naar caudaal gebracht wordt nu de a. axilaris en de costochondrale

overgang van de eerste rib gelokaliseerd. De ventrale takken van C8 en T1 komen samen op een punt

dat 1 tot 2 cm dorsaal van deze structuren ligt, langs de craniale zijde van de eerste rib. De naald wordt

ingebracht en opgeschoven naar deze locatie en na negatieve aspiratie en afwezigheid van druk bij

injectie, wordt lokaal anestheticum op 1 of 2 plaatsen geïnjecteerd (1-3 ml per plaats).

Complicaties

Rioja et al. (2012) publiceerden een studie waarin bovenstaande techniek was opgenomen, samen met

een techniek die gebruik maakte van perifere zenuwstimulatie en een echografisch begeleide techniek.

De studie vergeleek de effectiviteit en kans op complicaties van deze technieken in methyleen blauw

studies op kadavers en rapporteerde lage succeskansen voor alle drie (17% voor de hier beschreven

techniek).

Verder was de incidentie van complicaties relatief hoog. Zo was de meest waargenomen complicatie

het aantreffen van kleurstof rond het cervicale ruggenmerg (29%-39%). Door de locatie van de block

loopt men hierdoor onder meer het risico op bilaterale paralyse van de n. phrenicus en mogelijks

levensbedreigende respiratoire en cardiovasculaire effecten (Aramideh et al., 2002). Wanneer enkel

de n. frenicus aangetast is (deze ontspringt mediaal van de locatie van de block) lijkt het effect hiervan

op de ademhaling algemeen beschouwd niet levensbedreigend te zijn, maar extra voorzichtigheid is

geboden wanneer patiënten reeds een verminderde longfunctie hebben (Katagiri et al., 1994).

Rioja et al (2012) rapporteerden dat de thorax in 4-13% van de gevallen gepuncteerd was, wat kon

leiden tot pneumothorax in klinische gevallen.

Deze bevindingen leidden de auteurs van deze studie tot het oproepen tot voorzichtigheid in

afwachting van meer onderzoek naar deze technieken om tot een beter inzicht te komen van de risico’s

en efficiëntie.

Meer algemeen dient wanneer bloed geaspireerd wordt tijdens het uitvoeren van een block de naald

ietwat teruggetrokken te worden, in de juiste richting georiënteerd te worden en verder opgeschoven

te worden, hierna wordt opnieuw geaspireerd.

18

Wanneer vorming van een hematoom optreed, vermoed wordt of bloed werd geaspireerd tijdens de

uitvoering van de block, dient gedurende 2 tot 5 minuten druk op de injectieplaats te worden

uitgeoefend.

6.2 De plexus brachialis block

Definitie

De plexus brachialis block kan aangewend worden om anesthesie te verkrijgen van structuren distaal

van de elleboog, alhoewel Futema et al. (2002) een effectieve anesthesie verkregen distaal van de

schouder wanneer perifere zenuwstimulatie in combinatie met de klassieke techniek gebaseerd op

anatomische richtpunten gebruikt werd. Het doel van deze block is het aanbrengen van een

anesthetische oplossing rondom de plexus brachialis (Fig. 5) waaruit de grote meerderheid aan

zenuwen die de voorpoot innerveren ontspringen.

Anatomie

De ventrale takken van vier

spinale zenuwen vormen de

oorsprong van de plexus

brachialis, met name deze van

C6, C7, C8 en T1. Uit de plexus

vertrekken de belangrijkste

zenuwen die de voorpoot

innerveren, hierna opgesomd

van craniaal naar caudaal: n.

suprascapularis, n subscapularis,

n. axilaris, n. musculocutaneus,

n. radialis, n. medianus, n.

ulnaris.

De relevante anatomische

richtpunten zijn het

schoudergewricht, acromion,

tuberculum majus, eerste rib, v.

jugularis en de trachea (Mahler

en Adogwa, 2007).

Techniek

Voor deze block wordt klassiek perifere zenuw stimulatie gebruikt als aanvulling op anatomische

richtpunten om een accurate plaatsing van de naald te bekomen. Een techniek waarbij aanvullend

echografie gebruikt wordt is eveneens beschreven en kan een nauwkeurigere block tot gevolg hebben

(Campoy et al., 2010). Vooraleer een block kan geplaatst worden dient de injectieplaats geschoren en

steriel voorbereid te worden.

Figuur 5: anatomie van de plexus brachialis ( https://veteriankey.com/spinal-nerves/ ; Laatst geconsulteerd op 19/05/2018)

19

De volgende techniek voor het

lokaliseren van de nodige

referentiepunten (fig. 6) voor een

brachiale plexus block wordt

beschreven door Mahler en Adogwa

(2007).

De patiënt wordt in laterale decubitus

geplaatst, met het te behandelen

lidmaat naar boven gericht. Een

denkbeeldige lijn wordt getrokken

tussen het acromion en de craniale

rand van het tuberculum majus.

Vervolgens trekt men een tweede lijn

loodrecht tot de eerste en

vertrekkend van de craniale rand van

het acromion, deze lijn geeft de

richting weer waarin de naald dient

ingebracht en opgeschoven te

worden.

Vervolgens wordt de eerste rib gepalpeerd onder het schouderblad en gemarkeerd. Een tweede lijn

wordt getrokken langs het verloop van de v. jugularis langs de hals en het verloop onder de voorpoot

wordt geëxtrapoleerd op de bovenarm. Het samenkomen van deze twee lijnen duid het caudale einde

aan van de plexus brachialis en de locatie van axillaire bloedvaten aan, opschuiven voorbij dit punt

dient bijgevolg absoluut vermeden te worden.

Eenmaal dit referentiekader opgezet is, kan de volgende techniek beschreven door Campoy et al.

(2010) toegepast worden:

De naald wordt craniaal van het acromion ingebracht en voorzichtig opgeschoven mediaal van het

schouderblad in een caudale richting. De output van de perifere zenuw stimulator bedraagt op dit

moment 1 mA, met een frequentie van 2 Hz en een puls duur van 0.15 ms. Wanneer het uiteinde van

de naald in de omgeving van de n. musculocutaneus komt (ongeveer 1-2cm vanaf de huid) zullen

contracties van de m. biceps brachii zorgen voor een flexie van de elleboog. Eenmaal deze

spiercontractie waargenomen wordt, kan de stroom gradueel naar 0.4 mA verlaagd worden in stappen

van 0.2 mA tot dezelfde reactie waargenomen wordt bij het opschuiven van de naald, met

herpositioneren van de naald indien nodig. Vervolgens wordt 0.25-0.30 ml/kg lichaamsgewicht lokaal

anestheticum ingebracht wanneer negatieve aspiratie bekomen wordt en er geen weerstand gevoeld

wordt bij injectie.

Figuur 6: 1) v. jugularis, 2) craniale rand van het tuberculum majus, 3) acromion, 4) eerste rib, 5) positie van de zenuwen. (Uit: Mahler en Adogwa, 2007)

20

Een recente studie van Skelding et

al. (2017) vergeleek drie

verschillende technieken voor het

uitvoeren van een plexus brachialis

block, waaronder de techniek die

bovenstaand beschreven wordt (fig.

7). Deze auteurs concludeerden dat

bij elke geteste methode, het ter

plaatse houden van de wijsvinger

op de eerste rib tijdens het

opschuiven van de naald en het

richten van de punt van de naald

craniaal ervan assisteerde bij het

correct plaatsen van de naald. De

resultaten van deze studie toonden

aan dat wanneer de punt van de

naald halfweg tussen het processus

transversus van C6 en het

schoudergewricht gepositioneerd

was, en opgeschoven werd naar het

craniale aspect van de eerste rib, de plaatsing van het anestheticum rondom de plexus verbeterd was,

los van de gebruikte techniek. Ook stelden zij dat het gebruik van een techniek op basis van

anatomische richtpunten mogelijks meer financieel efficiënt is dan deze die gebruik maken van

gespecialiseerde apparatuur.

Complicaties

Wanneer voorbij het caudale eindpunt van de plexus brachialis wordt opgeschoven kan bloeding

optreden door het puncteren van de axillaire bloedvaten, dit dient ten allen koste vermeden te

worden. Ook ontstaat het risico van het puncteren van de thorax en zo het creëren van een

pneumothorax wanneer men voorbij het niveau van de eerste rib gaat.

Wanneer bloed geaspireerd wordt tijdens het uitvoeren van een block dient de naald ietwat

teruggetrokken te worden, in de juiste richting georiënteerd te worden en verder opgeschoven te

worden, hierna wordt opnieuw geaspireerd.

Wanneer vorming van een hematoom optreed, vermoed wordt of bloed werd geaspireerd tijdens de

uitvoering van de block, dient gedurende 2 tot 5 minuten druk op de injectieplaats te worden

uitgeoefend.

Figuur 7: Techniek beschreven door Skelding et al. (2017) voor het blind uitvoeren van de hierboven beschreven block. De naald wordt halfweg tussen het processus transversus van C6 en het tuberculum majus ingebracht en opgeschoven tot net craniaal van de 1e rib (Uit: Skelding et al., 2017)

21

6.3 De radialis, ulnaris, medianus en musculocutaneus (RUMM) block

Definitie

De RUMM block bestaat uit het mid-humeraal aanbrengen van een lokaal anestheticum (bv.

bupivacaïne) rondom deze 4 zenuwen om op deze manier analgesie van de distale voorpoot te

voorzien. Deze techniek kan gebruikt worden om analgesie te voorzien bij ingrepen distaal van de

elleboog, zoals aan de carpus of digiti.

Anatomie

De oorsprong van alle vier deze zenuwen ligt aan de plexus brachialis, maar hun respectievelijk verloop

over de voorpoot verschilt. Zo is de nervus radialis terug te vinden aan de laterale zijde van het lidmaat,

waar zij benaderd kan worden ter hoogte van het distale deel van de triceps en brachialis spieren,

caudaal van het middenste en laatse derde van de humerus.

De nervus ulnaris, medianus en musculocutaneus volgen het verloop van de arteria brachialis aan de

mediale zijde van het lidmaat (Duke-Novakovski, 2016).

Techniek

Gezien het anatomisch verloop van deze vier zenuwen zijn twee aparte injecties vereist om een

volledige block te bekomen, één aan de laterale zijde van het lidmaat en één aan de mediale zijde.

Om de gewenste structuren te lokaliseren kan gebruik gemaakt worden van anatomische ‘landmarks’

of perifere zenuw stimulatie (Lamont en Lemke, 2008). Het gebruik van echogeluid om relevante

zenuwen in beeld te brengen is eveneens beschreven (Guilherme en Benigni, 2008). Palpeerbare

relevante anatomische structuren zijn: het elleboog gewricht,

tuberculum majus, laterale en mediale epicondylen van de

elleboog, laterale en mediale hoofd van de m. triceps, m.

brachialis, m. biceps bracialis en de a. brachialis (Campoy en

Read, 2013).

Vooraleer een block kan geplaatst worden dient de injectieplaats

geschoren en steriel voorbereid te worden.

Trumpatori et al. (2010) beschrijven de volgende techniek voor

het uitvoeren van de twee injecties.

I: n.radialis block:

Het dier wordt in laterale decubitus gepositioneerd, met het te

behandelen lidmaat aan de bovenkant. De elleboog wordt in een

hoek van 90° gebogen opdat de te palperen structuren

eenvoudig te manipuleren en voelen zijn.

Om de n.radialis te lokaliseren dient de humerus in drie gelijke

delen te worden onderverdeeld, dit door een denkbeeldige

rechte te trekken door het tuberculum majus en de laterale

epicondyl van de elleboog en de resulterende afstand door drie

te delen.

Figuur 8: n.radialis block (Uit: Trumpatori et al., 2010)

22

De n.radialis bevind zich op het niveau van de overgang van het middenste en distale derde, ongeveer

1cm caudaal van deze lijn, tussen de laterale hoofden van de m.triceps en m.brachialis. Iets distaal van

dit punt kan een tak van de zenuw die over de humerus loopt gepalpeerd worden.

Eenmaal de positie van de zenuw bepaald is kan een spinale naald loodrecht op de as van de humerus

in het laterale hoofd van de m.triceps ingebracht worden en opgeschoven worden tot deze de humerus

raakt op de locatie van de n.radialis (Fig. 8). Hierna wordt de stylet verwijderd, een injectiespuit met

lokaal anestheticum (0,1ml/kg lichaamsgewicht) aangebracht en de naald ietwat teruggetrokken.

Wanneer vervolgens geen bloed geaspireerd wordt kan het anestheticum geïnjecteerd worden.

II: n.ulnaris, n.musculocutaneus, n.medianus block

Voor deze block wordt het dier eveneens in laterale

decubitus geplaatst, echter deze keer ligt het te behandelen

lidmaat aan de onderkant en wordt het bovenliggende

lidmaat naar caudaal gebracht.

De elleboog wordt opnieuw in een hoek van 90° gebracht en

een denkbeeldige lijn wordt doorheen het tuberculum

majus en de mediale epicondyl van de elleboog getrokken.

Op ongeveer de helft van deze lijn, vertrekkende van de

mediale epicondyl, kunnen de n.ulnaris, n.musculocutaneus

en n.medianus dichtbij elkaar gevonden worden op het

meest proximale punt waar de epifyse van de humerus kan

gepalpeerd worden. De pulsatie van de a. brachialis kan

eveneens gebruikt worden ter oriëntatie.

Eenmaal de positie van de zenuwen bepaald is kan hier een

spinale naald loodrecht op de as van de humerus ingebracht

worden onder een hoek van 45° vanuit een caudale richting

tot deze het caudomediale aspect van de humerus raakt

(Fig. 9). Vervolgens wordt de stylet verwijderd, een

injectiespuit met lokaal anestheticum (0,15 ml/kg

lichaamsgewicht) aangebracht en geaspireerd. Wanneer

geen bloed geaspireerd wordt, kan de helft van het anestheticum ingespoten worden en de resterende

helft tijdens het terugtrekken van de naald, waarbij occasioneel geaspireerd wordt.

Complicaties

Wanneer bloed geaspireerd wordt tijdens het uitvoeren van een block dient de naald ietwat

teruggetrokken te worden, in de juiste richting georiënteerd te worden en verder opgeschoven te

worden, hierna wordt opnieuw geaspireerd.

Wanneer vorming van een hematoom optreed, vermoed wordt of bloed werd geaspireerd tijdens de

uitvoering van de block, dient gedurende 2 tot 5 minuten druk op de injectieplaats te worden

uitgeoefend.

Figuur 9: n.ulnaris, n.musculocutaneus, n.medianus block (Uit: Trumpatori et al., 2010)

23

Addendum

In het kader van deze masterproef werden via de bovenstaande techniek 2 methyleenblauw injecties

geplaatst bij een kadaver waarna via dissectie het aankleuren van de weefsels geëvalueerd werd. Het

specimen betrof een vrouwelijk intacte Border Collie van 10 jaar oud, met een gewicht van 20 kg.

Onderstaand worden de bevindingen via enkele foto’s weergegeven (fig. 10 tot en met fig. 17).

Figuur 11: De n. radialis wordt gelokaliseerd op het niveau van de overgang van het middenste en distale derde, ongeveer 1 cm caudaal van de lijn

Figuur 12: een spinale naald wordt loodrecht op de as van de humerus in het laterale hoofd van de triceps gebracht en lokaal anestheticum wordt aangebracht

Figuur 10a: De laterale humerus wordt in drie delen verdeeld

Figuur 10b: aangeduide verdeling

24

Figuur 13: De mediale humerus wordt in twee gelijke delen verdeeld

Figuur 14: De naald wordt onder een hoek van 45 graden vanuit een caudale richting ingebracht tot de humerus geraakt wordt

Figuur 15: inspuiten van de oplossing

25

Figuur 16: De n. radialis werd volledig aangekleurd ter hoogte van de laterale injectieplaats

Figuur 17: enkel de n. musculocutaneus werd aangekleurd op de mediale injectieplaats, de andere zenuwen werden niet geïnfiltreerd door de kleurstof

26

6.4 Intra-articulaire elleboog en schouder gewricht analgesie

Definitie

Zoals de naam al doet vermoeden worden bij intra-articulaire analgesie farmaca in het gewricht

gebracht om op die manier analgesie van intra-articulaire structuren te bekomen. Deze techniek kan

gebruikt worden om perioperatieve analgesie te verzorgen (Day et al., 1995), alsook om pijn te

verzachten in patiënten die een chronische aandoening hebben zoals osteoartritis (Campoy en Read,

2013) en als diagnostisch middel om de oorzaak van manken op te sporen (Van Vynckt et al., 2010).

Belangrijk is om zich te realiseren dat in extra-articulaire structuren zoals weke delen en subchondraal

bot geen analgesie verkregen wordt en hiervoor dus eventuele andere maatregelen getroffen moeten

worden (Campoy et al., 2015).

Techniek

Van Vynckt et al. (2012) beschrijven

onderstaande techniek voor het

uitvoeren van elleboog- respectievelijk

schouder analgesie:

I: Elleboog analgesie

Hierbij kan gekozen worden voor een

laterale of mediale benadering, waarbij

laterale injectie geïndiceerd is bij

patiënten met een diepe thorax of veel

huidplooien. In beide technieken wordt

een naald ingebracht in het foramen

supratrochleare, proximaal en parallel tot

het processus anconeus (Fig. 17).

Vervolgens wordt geaspireerd en,

wanneer synoviale vloeistof

waargenomen wordt, 1.5 mg/kg

mepivacaïne toegediend.

II: Schouder analgesie

De schouder wordt benaderd vanuit een

laterale richting met gewricht in een

neutrale positie. Het acromion en

tuberculum majus worden

geïdentificeerd en gepalpeerd en de

naald wordt tussen deze beide

structuren ingebracht in een

caudomediale richting en ietwat

neerwaarts gericht (Fig. 18). Vervolgens

wordt geaspireerd en, wanneer

synoviale vloeistof waargenomen wordt,

1.5 mg/kg mepivacaïne toegediend.

Figuur 17: Positie van de naald bij het inbrengen in het elleboog gewricht (Uit: Van Vynckt et al., 2012)

Figuur 18: Positie van de naald bij het inbrengen in het schouder gewricht (Uit: Van Vynckt et al., 2012)

27

Complicaties

Verschillende studies tonen het toxische effect van bupivacaine en lidocaine op chondrocyten in vitro

aan (Gomoll et al., 2006; Karpie en Chu, 2007; Chu et al., 2008). Chu et al. (2010) voerde een in vivo

studie uit naar de effecten van een 0.5% bupivacaine oplossing en bevestigde dat deze een significant

effect hebben op de dichtheid van de chondrocyt populatie, maar merkte op dat er weliswaar geen

verlies van kraakbeenweefsel optrad. Deze auteurs concludeerden dat het in vivo effect van een

eenmalige injectie met bupivacaine op intra-articulair kraakbeenweefsel beperkt is en moeilijk klinisch

waar te nemen zou zijn. Anderson et al. (2010) stellen eveneens dat er geen duidelijke correlatie is

tussen het eenmalig toedienen van bupivacaine intra-articulair en het ontwikkelen van chondrolyse.

Bailie en Ellenbecker (2009) publiceerden een case serie waarbij 23 gevallen van humane patiënten

met chondrolyse na arthroscopie van de schouder werden opgenomen. Alle patiënten hadden

minimum 20 ml van een 0.25% bupivacaine oplossing met epinephrine intra-articulair toegediend

gekregen. De auteurs geven aan dat verder onderzoek dient uitgevoerd te worden om causale

oorzaken van deze aandoening te identificeren, maar adviseren sterk tegen het gebruik van hoge

dosissen lokale anesthetica intra-articulair.

28

6.5 Intraveneuze regionale anesthesie

Definitie

Intraveneuze regionale anesthesie (ook ‘Bier-block’ genoemd naar zijn originele uitvinder August Bier)

is een techniek die kan aangewend worden om analgesie te voorzien van de distale ledematen. Davis

en McConachie (1998) beschrijven dat de techniek in humane geneeskunde geschikt is voor ingrepen

distaal van de elleboog indien ze maximum 90 minuten in beslag nemen.

Bij IVRA wordt een tourniquet proximaal van de plaats van de ingreep aangebracht waarna een

anestheticum intraveneus wordt toegediend, distaal van de tourniquet. Vooraleer dit kan gebeuren

dient het deel van het lidmaat waar de ingreep plaatsvindt geëxsanguineerd te worden door het

plaatsen van een verband. Hierdoor treed er minimaal bloedverlies op tijdens de chirurgische ingreep,

wat de zichtbaarheid ten goede komt.

Op deze manier kan via een relatief eenvoudige techniek een snelle, veilige en betrouwbare analgesie

bekomen worden, deze procedure is dan ook populair in de humane dagkliniek en spoeddiensten

(Brown et al., 1989; Brill et al., 2004).

Diergeneeskundig onderzoek heeft uitgewezen dat analgesie voorzien via IVRA vergelijkbaar is met

deze door een plexus brachialis block in honden (De Marzo et al., 2012).

Techniek

Staffieri (2013) beschrijft de volgende methode voor het gebruik van IVRA in de voorpoot:

Allereerst wordt het lidmaat geschoren, inclusief de plaats waar de tourniquet geplaatst zal worden

(bij gebruik van een pneumatische tourniquet). Vervolgens wordt op een distaal punt van het lidmaat

een vene (v. cephalica of v. saphena) gekatheteriseerd en wordt de katheter stevig bevestigd met tape.

Vervolgens wordt een distale arterie opgezocht (bijvoorbeeld metacarpaal) via polspalpatie. Het is

nuttig om de plaats waar de pols duidelijk voelbaar is te markeren. Achteraf kan hier de afwezigheid

van de pols gevoeld worden om correcte plaatsing van de tourniquet te bevestigen.

Wanneer men echter met een

pneumatische tourniquet zal werken,

dient vooraf de ‘lower occlusion

pressure’ of LOP bepaald te worden.

Deze waarde komt overeen met de

laagste druk in de cuff waarbij geen

arteriële bloedvloei mogelijk is distaal

van de tourniquet (en er dus geen

distale pols voelbaar is). In de humane

geneeskunde is het plaatsen van een

pulsoximeter om de afwezigheid van

digitale perfusie te bevestigen

standaard, maar dit is niet altijd mogelijk

bij dieren. Een geschikt alternatief is het

metacarpaal plaatsen van een Doppler-sonde. De druk in de cuff dient gedurende de chirurgie ruim

boven deze aanvankelijke LOP te blijven.

Figuur 19: Een aangebrachte pneumatische tourniquet na exanguinatie (Uit: Staffieri, 2013)

29

Vervolgens wordt het distale lidmaat geëxsanguineerd. Indien de bloedvloei niet tegengehouden

wordt zal deze het lokale anestheticum verdunnen en de werking ervan mogelijks verminderen. Het

lidmaat kan 3 tot 5 minuten hoog gehouden worden om passieve veneuze drainage mogelijk te maken,

waarna een strak elastisch verband aangebracht wordt. Men begint bij de extremiteiten en werkt naar

proximaal toe bij het aanleggen van het verband, waarbij men oplet voor de eerder aangebrachte

katheter.

Het aanleggen van de tourniquet is de volgende stap (fig. 19). Bij het gebruik van een pneumatische

tourniquet dient de cuff opgeblazen te worden tot een druk die 50- 100 mmHg boven de eerder

bepaalde LOP ligt. Wanneer een rubber tourniquet gebruikt wordt, dient deze geplaatst te worden

boven het aangelegde verband en stevig vastgemaakt te worden om onbedoeld loskomen te

voorkomen. De hierop volgende procedure mag maximum 90 minuten in beslag nemen om

complicaties ten gevolge van langdurige ischemie en compressie van de weefsels te voorkomen.

Het verband kan nu voorzichtig verwijderd worden, waarna afwezigheid van de perifere pols bevestigd

wordt. Het lokaal anestheticum (Lidocaïne 0.5%, 3mg/kg) wordt traag geïnjecteerd over 2 tot 3

minuten (fig. 20). De druk bij injectie dient laag te blijven aangezien toegenomen veneuze druk

aanleiding kan geven tot het lekken van het lokale anestheticum, onder de tourniquet, in de

systemische circulatie. Indien nodig kan de katheter hierna verwijderd worden.

Na afloop van de chirurgie dient de

tourniquet traag losser gemaakt en

verwijderd worden. De hemostase ter hoogte

van de incisieplaats dient geëvalueerd te

worden op dit moment, aangezien dit

voordien niet kan ingeschat worden. De nood

tot aanvullende analgetische behandeling

dient eveneens geëvalueerd te worden

aangezien het analgetisch effect van de block

slechts 15-30 minuten aanhoudt na het

losmaken van de tourniquet.

Complicaties

Een scenario waarbij het gebruik van IVRA wordt afgeraden, is bij infectie ter hoogte van de plaats

waar de katheter geplaats wordt. Dit kan mogelijk leiden tot sepsis en een verminderde werking van

de techniek door verandering in lokale weefsel parameters zoals de pH (Davis en McConachie, 1998).

Het gebruik van bupivacaïne wordt eveneens ten stelligste afgeraden bij IVRA door de zeer nauwe

therapeutische index bij intraveneus gebruik. Bij vrijkomen van deze stof in de systemische circulatie

kunnen erge cardiotoxische effecten optreden (Feldman et al., 1989) en resulteren in de dood van de

patiënt (Moore, 1984).

Een van de meest beschreven bijwerkingen in humane patiënten zijn zogenaamde ‘tourniquet pijn’,

ten gevolge van ischemie en lokale druk, en het gebrek aan analgesie na het verwijderen van de

tourniquet (Choyce en Peng, 2002). Dezelfde auteurs vermelden dat het toevoegen van NSAID’s aan

Figuur 20: Toedienen van lidocaïne via een perifere katheter (Uit: Staffieri, 2013)

30

de toegediende oplossing (o.a. Ketolorac in voorgenoemde studie) significant lagere pijnscores gaf in

verband met deze bijwerkingen in humane studies.

Het toevoegen van dexmedetomedine (1 microgram/kg) aan de geïnjecteerde oplossing kan eveneens

de intra- en postoperatieve analgesie verbeteren en heeft geen invloed op de tijd van aanvang (of

einde) van de block (Esmaoglu et al., 2005). Ook het gebruik van dexmedetomedine als premedicatie

heeft mogelijke voordelen op dit gebied. Mizrak et al. (2011) voerden een humane gerandomiseerde

studie uit waarbij het gebruik van dexmedetomedine als premedicatie vergeleken werd met een

placebo. Een verbeterde kwaliteit van de anesthesie, verminderde postoperatieve pijnscores en lagere

postoperatieve toediening van analgetica werd gezien bij de groep die dexmedetomedine toegediend

kreeg.

Ook het gebruik van een dubbele cuff kan zorgen voor een meer comfortabele ervaring voor de patiënt

(Tsai et al., 1993). Hierbij wordt exact dezelfde techniek aangehouden als eerder beschreven, maar

wordt ook een tweede, meer distale, cuff aangebracht. Wanneer de patiënt tijdens de ingreep

oncomfortabel lijkt te zijn kan de meest distale cuff opgeblazen en de proximale afgelaten worden.

Zenuwschade door het toepassen van te hoge druk ter hoogte van de tourniquet is eveneens

beschreven. In een studie van Fanelli et al. (1999) werden diverse locoregionale blocks en, onder meer,

de kans op neurologische complicaties geëvalueerd. Zij vonden dat wanneer een druk van meer dan

400 mmHg aangehouden werd bij het gebruik van een pneumatische tourniquet, er een significante

associatie was met postoperatieve zenuwschade. Men dient er dus voor te zorgen dat deze druk niet

overschreden wordt bij gebruik van een pneumatische cuff.

31

7 Toekomstperspectieven

Zowel de toegepaste technieken als de aangewende farmaca binnen locoregionale analgesie zijn het

onderwerp van continu wetenschappelijk onderzoek. Enerzijds tracht men een zo potent mogelijke

block te bekomen waarbij de kans op het succesvol uitvoeren ervan zo groot mogelijk is. Anderzijds

probeert men het risico op complicaties zoals cardiotoxiciteit, zenuwschade, etc. zo veel mogelijk te

minimaliseren.

7.1 Farmaca

Zo wordt onder andere gezocht naar nieuwe moleculen die als lokaal anestheticum werkzaam zijn.

Hierbij bouwt men onder andere voort op de structuur van reeds gekende producten zoals lidocaïne.

Lim et al. (2007) beschrijven de eigenschappen van QX-314 in in vivo dier modellen. QX-314 is een

quaternair lidocaïne derivaat dat, via de toevoeging van een extra N-ethyl groep, positief geladen is.

Dit heeft verstrekkende gevolgen voor de effecten ervan, aangezien deze lading er voor zorgt dat de

molecule geen biologische membranen kan passeren. QX-314 produceerde in deze studie een

reversibele lokale anesthesie van lange duur, aan concentraties die vergelijkbaar waren met deze van

lidocaïne. Afhankelijk van de test produceerde deze molecule een lokale anesthesie die 6 tot 12 keer

langer werkzaam was dan lidocaïne. De auteurs poneren ook een aantal potentiële voordelen van de

molecule. Zo is het mogelijk dat QX-314 een lager risico van complicaties ter hoogte van het centrale

zenuwstelsel inhoud. De stof kan door haar quaternaire structuur namelijk niet zomaar door de bloed-

hersen barrière penetreren. Ook zou de cardiotoxiciteit van quaternaire moleculen potentieel lager

zijn, aangezien deze recht evenredig is met de vetoplosbaarheid van een molecule. Aangezien de

molecule langer werkzaam is kan deze potentieel ingezet worden zonder het gebruik van

vasoconstrictoren zoals epinephrine, wat in sommige gevallen wenselijk is (chirurgie ter hoogte van

extremiteiten, etc).

Een in vivo studie door Cheung et al. (2011) vergeleek de systemische toxiciteit van QX-314 en lidocaïne

met betrekking tot het hart en centrale zenuwstelsel. Deze studie concludeerde dat de kans op

cardiogene en centrale zenuwstelsel toxiciteit significant hoger was voor QX-314 dan voor lidocaïne.

De data die in deze studie bekomen werd is dus niet compatibel met de hypothese dat QX-314 een

veiliger lokaal anestheticum is dan lidocaïne.

Meer recent onderzoek naar een afgeleide van QX-314 genaamd QX-OH in een mengsel met

levobupivacaïne toont aan dat deze molecule meer potentieel heeft als een werkzaam, veilig lokaal

anestheticum. Uit een studie van Zhao et al. (2018) bij mensen bleek dat een combinatie van QX-OH

met levobupivacaïne een block geeft die bijna 2 maal zo lang aanhoudt dan wanneer enkel liposoom

bupivacaïne werd toegediend. Liposoom bupivacaïne is een recent ontwikkelde formulatie die onder

meer sneller geabsorbeerd wordt en langer werkzaam is dan bupivacaïne HCL (Hu et al., 2013). Deze

combinatie bood ook verbeterde postoperatieve analgesie na een ‘total knee arthroplasty’ dan

wanneer enkel bupivacaïne gebruikt werd.

Onderzoek toont aan dat de werking van deze quaternaire moleculen te wijten zou zijn aan het

blokkeren van TRPV1 kanalen (Puopolo et al., 2013). TRPV1 is een non-selectief kation kanaal dat een

cruciale rol speelt in nociceptie en de perceptie van temperatuur (Caterina et al., 2000). Antagonisten

van dit kanaal bezitten bijgevolg potentieel voor gebruik als analgetica en vormen dan ook een focus

in het onderzoek hiernaar.

32

Het inerte gas Xenon heeft eveneens een analgetische werking die te verklaren valt door een inhibitie

van de TRPV1 kanalen en is mogelijks inzetbaar als een klinisch analgeticum ( White et al., 2011).

In een recente studie bestuderen Brown et al. (2017) de veiligheid, farmacokinetiek en

farmacodynamie van een nieuwe TRPV1 antagonist genaamd NEO6860. De auteurs concludeerden dat

deze stof potentieel vertoond als een analgeticum, onder meer in de behandeling van osteoartritis.

Een andere TRPV1 antagonist die recent veelbelovende resultaten behaalde is Mavatrep. Mayorga et

al. (2017) beschrijven dat deze stof een significante reductie in pijn, stijfheid en verminderde fysieke

functie biedt in patiënten met osteoartritis van de knie. Deze resultaten worden ondersteund door

een zeer recente studie door Manitpisitkul et al. (2018) die de veiligheid, farmacokinetiek en dynamiek

van mavatrep onderzochten. Deze auteurs toonden aan dat deze stof langdurige onderdrukking bood

van de perceptie van door hitte geïnduceerde pijn en effectief was in het onderdrukken van pijn ten

gevolge van osteoartritis.

In de humane oncologie wordt eveneens onderzoek verricht naar het effect van lokale anesthetica met

betrekking tot neoplastische processen. Een studie van Fodale et al. (2014) onderzocht het effect van,

onder meer, lokale anesthetica op het recidiveren van tumoren na chirurgie. Uit de data bleek dat het

gebruik van locoregionale technieken een verlaagde incidentie van terugkeer van neoplastische

processen tot gevolg leek te hebben. De auteurs speculeren dat een verminderde onderdrukking van

het immuunsysteem (onder meer natural killer cellen, wat de kans op metastasen zou beperken),

zowel voor, tijdens als na de chirurgie mogelijks aan de oorsprong van dit fenomeen kunnen liggen.

Meer onderzoek is echter vereist om een causaal verband te kunnen aantonen.

7.2 Techniek

Eichenberger et al. (2009) beschrijven een nieuwe block van de n.ulnaris in mensen, waarbij het te

injecteren volume van mepivacaïne bepaald wordt aan de hand van de oppervlakte van de

dwarsdoorsnede van de zenuw. De onderzoekers voerden deze block uit bij 17 gezonde vrijwilligers en

trachtten het minimum volume te bepalen dat nodig was om in 95% van de gevallen een goede block

te bekomen. Dit gemiddelde minimumvolume bedroeg 0.7ml wat een significante reductie is ten

opzichte van de volumes die normaliter gebruikt worden.

Gelijkaardige studies in het achterbeen bekomen significante reducties in het in te spuiten volume

wanneer echografische methodes toegepast worden. Zo toonde een studie een reductie van 42% aan

in het minimum effective anaesthetic volume (MEAV) van ropivacaïne bij het uitvoeren van een block

van de n. femoralis onder echobegeleiding (Casati et al., 2007).

Evoluties als deze hebben het potentieel om de efficiëntie en veiligheid van lokale blocks in de

toekomst verder te verbeteren. De continue ontwikkeling van echografietoestellen en de

beschikbaarheid ervan voor clinici bieden eveneens kansen om het toepassen van locoregionale

analgesietechnieken te verbeteren.

33

8 Discussie

Zowel humaan als diergeneeskundig maken locoregionale technieken een belangrijk deel uit van het

arsenaal aan anesthetische mogelijkheden. Het lokale karakter van deze technieken biedt unieke

voordelen, zowel naar de (beperkte) systemische effecten van de anesthesie als naar de mate waarin

ze de noxische stimuli inhiberen. Hierdoor zijn ze uitermate geschikt als onderdeel van een

multimodaal anesthesieprotocol, alsook bij patiënten waarbij het gebruik van systemische farmaca

een verhoogd risico met zich meebrengt.

Onder meer om deze redenen vindt men diverse voorbeelden van locoregionale technieken in de

humane geneeskunde, die voor meer delicate procedures worden ingezet. Zo worden locoregionale

technieken routinematig ingezet bij chirurgie van de a. carotis ten gevolge van interne arteriële stenose

(Sbarigia et al., 1999). Ook bij ex-utero intrapartum chirurgie bij foeti speelt locoregionale analgesie

een belangrijke rol. Het gebruik van deze technieken minimaliseert het risico voor de moeder en

waarborgt de normale neurogene ontwikkeling van de foetus (De Buck et al., 2008).

Los van deze specifieke voorbeelden is het gebruik van locoregionale technieken als een cruciaal

onderdeel van een multimodale aanpak van pijn goed gedocumenteerd. Patiënten die zware

orthopedische chirurgieën ondergaan waar locoregionale technieken aangewend worden hebben

significant betere perioperatieve resultaten. Ze verblijven minder lang in het hospitaal, gebruiken

minder postoperatieve analgetica, hebben minder pijn en herstellen vlotter (Hebl et al., 2008; Lamplot

et al., 2014).

Ook in de diergeneeskunde is de toegevoegde waarde van deze technieken in het kader van

(orthopedische) chirurgieën goed omschreven. Campoy et al. (2012) beschrijven een protocol voor het

uitvoeren van orthopedische chirurgie onder locoregionale anesthesie, aangevuld met procedurele

(bewuste) sedatie met dexmedetomidine en propofol. Hierbij kon geen onderscheid gemaakt worden

wat de conditie van het operatieveld betreft in vergelijking met algehele anesthesie. De patiënten

bewogen occasioneel het hoofd, strekten de (niet behandelde) poten en slikten en waren op geen

enkel moment onder algehele anesthesie. In de 10 uur na de block was geen aanvullende pijnstilling

vereist en het verdere herstel verliep goed.

De voordelen van locoregionale technieken zijn bijgevolg legio, maar zoals elke andere techniek

hebben ook deze bijwerkingen en een risico op complicaties. Accidentele intraveneuze injectie,

aanprikken van lichaamsholten zoals de thorax, zenuwschade, etc. zijn complicaties met mogelijk

verstrekkende en ernstige gevolgen en dienen dan ook absoluut vermeden te worden.

Het correct uitvoeren van de technieken met bijzondere aandacht voor correcte anatomische

benadering, manipulatie van de naald, aspiratie en druk bij injectie minimaliseert deze risico’s

aanzienlijk. De voordelen die volgen uit het opioïdsparend effect, de getemperde stressrespons tijdens

chirurgie en het vermijden van centrale sensitisatie zijn overweldigend wanneer beschouwd naast de

potentiele complicaties bij een (goed uitgevoerde) perifere zenuwblock.

Uiteraard zijn er uitzonderingen naar beide kanten van het spectrum. Zo lijken de relatieve risico’s bij

het uitvoeren van, de in deze thesis beschreven, cervicale paravertebrale block het routinematig

gebruik ervan niet te verantwoorden. Aan de andere kant zijn de risico’s bij het uitvoeren van een bier-

block zeer gering wanneer deze gedegen wordt uitgevoerd en enkele rode vlaggen vermeden worden

(het gebruik van bupivacaïne, een te hoge druk ter hoogte van de tourniquet, etc.). Ondanks dat deze

34

techniek reeds meer dan 100 jaar in de ene of andere vorm wordt toegepast en erg gewaardeerd wordt

in de humane geneeskunde lijkt deze niet erg populair te zijn voor gebruik bij kleine huisdieren.

Mogelijks is het uitvoeren ervan wat omslachtig in vergelijking met het inspuiten van een lokaal

anestheticum via een injectie, laat staan het systemisch toedienen van een opiaat. Het is echter de

enige hier beschreven techniek die een betere visualisatie van het operatieveld toelaat en vereist zeer

weinig, mogelijks ietwat intimiderende, anatomische kennis.

Wat het aanbrengen van een lokale block betreft kunnen enkele opmerkingen geplaatst worden bij de

modaliteiten. De meest breed toepasbare techniek is zonder twijfel deze die gebruik maakt van

anatomische richtpunten. Hiervoor is geen gespecialiseerde apparatuur vereist en met enige oefening

kunnen de benodigde structuren snel en efficiënt teruggevonden worden. Hiernaast valt de

toegevoegde waarde van modaliteiten zoals perifere zenuwstimulatie en echografische begeleiding

niet te negeren, in het bijzonder wat efficiëntie en het risico op intraneurale injectie en andere

complicaties betreft. Deze modaliteiten zijn zonder meer een haalbare voorziening voor meer

gespecialiseerde centra, maar het gebruik ervan door eerstelijns dierenartsen is mogelijk beperkt. Zo

dient men bijvoorbeeld over de nodige beeldvorming expertise te beschikken om een meerwaarde te

bekomen via echografische begeleiding van de block. Ook is er uiteraard een kostprijs verbonden aan

benodigde apparatuur zoals een perifere zenuw stimulator, wat dient verantwoord te worden door

een voldoende hoge frequentie van het uitvoeren van deze blocks.

Ondanks deze obstakels lijken de meerderheid van de hierboven beschreven technieken een haalbare

kaart voor dierenartsen die ze wensen toe te passen. Deze technieken kunnen een meerwaarde

betekenen voor de praktiserende dierenarts en hebben het potentieel om het comfort van de patiënt

en de snelheid van herstel te bevorderen. Zonder twijfel zaken die elke dierenarts nastreeft.

35

9 Referentielijst

Akerman, B., Arweström, E., Post, C., 1988. Local anesthetics potentiate spinal morphine

antinociception. Anesthesia and Analgesia 67, 943-948.

Al-Hasani, R., Bruchas, M.R., 2011. Molecular mechanisms of opioid receptor-dependent signaling and

behavior. Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists 115, 1363-1381.

Allan, A., Bedforth, N., Nicholls, B., Denny, N., 2011. Comparing ultrasound and nerve stimulation: time

to ask the question?. Anaesthesia 66, 222-223.

Anderson, S.L., Buchko, J.Z., Taillon, M.R., Ernst, M.A., 2010. Chondrolysis of the glenohumeral joint

after infusion of bupivacaine through an intra-articular pain pump catheter: a report of 18 cases.

Arthroscopy 26, 451-461.

Aramideh, M., van den Oever, H.L., Walstra, G.J., Dzoljic, M., 2002. Spinal anesthesia as a complication

of brachial plexus block using the posterior approach. Anesthesia & Analgesia 94, 1338-1339.

Bagshaw, H.S., Larenza, M.P., Seiler, G.S., 2009. A Technique For Ultrasound‐guided Paravertebral

Brachial Plexus Injections In Dogs. Veterinary radiology & ultrasound 50, 649-654.

Bailie, D.S., Ellenbecker, T.S., 2009. Severe chondrolysis after shoulder arthroscopy: a case series.

Journal of shoulder and elbow surgery 18, 742-747.

Basbaum A.I., Bautista D.M., Scherrer G., Julius D., 2009. Cellular and molecular Mechanisms of Pain.

Cell 139, Issue 2, 267-284.

Bessou, P., Perl, E.R., 1969. Response of cutaneous sensory units with unmyelinated fibers to noxious

stimuli. Journal of neurophysiology 32, 1025-1043.

Blanch, X.S., Lopez, A.M., Carazo, J., Hadzic, A., Carrera, A., Pomés, J., Valls-Solé, J., 2009. Intraneural

injection during nerve stimulator-guided sciatic nerve block at the popliteal fossa. British journal of

anaesthesia 102, 855-861.

Brill, S., Middleton, W., Brill, G., Fisher, A., 2004. Bier's block; 100 years old and still going strong!. Acta

Anaesthesiologica Scandinavica 48, 117-122.

Brown, E.M., McGriff, J.T., Malinowski, R.W., 1989. Intravenous regional anaesthesia (Bier block):

review of 20 years’ experience. Canadian Journal of Anaesthesia 36, 307.

Brown, W., Leff, R.L., Griffin, A., Hossack, S., Aubray, R., Walker, P., Chiche, D.A., 2017. Safety,

pharmacokinetics, and pharmacodynamics study in healthy subjects of oral NEO6860, a modality

selective transient receptor potential vanilloid subtype 1 antagonist. The Journal of Pain 18, 726-738.

Brummett, C.M., Hong, E.K., Janda, A.M., Amodeo, F.S., Lydic, R., 2011. Perineural dexmedetomidine

added to ropivacaine for sciatic nerve block in rats prolongs the duration of analgesia by blocking the

hyperpolarization-activated cation current. Anesthesiology: The Journal of the American Society of

Anesthesiologists 115, 836-843.

Campoy L., Bezuidenhout A.J., Gleed R.D, Martin-Flores M., Raw R.M., Santare C.L., Jay A.R., Wang A.L.,

2010. Ultrasound-guided approach for axillary brachial plexus, femoral nerve, and sciatic nerve blocks

in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 37, 144-153.

36

Campoy L., Read M.R., 2013. 11: The Thoracic Limb. In: Small Animal regional Anesthesia and Analgesia.

Wiley-Blackwell, Ames, IA, USA, pp.141-166.

Campoy L., Schroeder K., 2013. 2: General Considerations. In: Small Animal regional Anesthesia and

Analgesia. Wiley-Blackwell, Ames, IA, USA, pp.11-18.

Campoy, L., Martin‐Flores, M., Ludders, J.W., Gleed, R.D., 2012. Procedural sedation combined with

locoregional anesthesia for orthopedic surgery of the pelvic limb in 10 dogs: case series. Veterinary

anaesthesia and analgesia 39, 436-440.

Campoy, L., Read, M., Peralta, S., 2015. 45: Canine and Feline Local Anesthetic and Analgesic

Techniques. In: Veterinary Anesthesia and Analgesia, fifth edition. Wiley-Blackwell, Ames, IA, USA,

pp.827-856.

Casati, A., Baciarello, M., Di Cianni, S., Danelli, G., De Marco, G., Leone, S., Rossi, M., Fanelli, G., 2007.

Effects of ultrasound guidance on the minimum effective anaesthetic volume required to block the

femoral nerve. British journal of anaesthesia 98, 823-827.

Caterina, M.J., Leffler, A., Malmberg, A.B., Martin, W.J., Trafton, J., Petersen-Zeitz, K.R., Koltzenburg,

M., Basbaum, A.I., Julius, D., 2000. Impaired nociception and pain sensation in mice lacking the

capsaicin receptor. science 288, 306-313.

Catterall, W.A., 2000. From ionic currents to molecular mechanisms: the structure and function of

voltage-gated sodium channels. Neuron 26, 13-25.

Chan, V.W., Brull, R., McCartney, C.J., Xu, D., Abbas, S., Shannon, P., 2007. An ultrasonographic and

histological study of intraneural injection and electrical stimulation in pigs. Anesthesia & Analgesia 104,

1281-1284.

Cheung, H.M., Lee, S.M., MacLeod, B.A., Ries, C.R., Schwarz, S.K., 2011. A comparison of the systemic

toxicity of lidocaine versus its quaternary derivative QX-314 in mice. Canadian Journal of

Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie 58, 443-450.

Choyce, A., Peng, P., 2002. A systematic review of adjuncts for intravenous regional anesthesia for

surgical procedures. Canadian Journal of Anesthesia 49, 32.

Chu, C.R., Coyle, C.H., Chu, C.T., Szczodry, M., Seshadri, V., Karpie, J.C., Cieslak, K.M., Pringle, E.K., 2010.

In vivo effects of single intra-articular injection of 0.5% bupivacaine on articular cartilage. JBJS 92, 599-

608.

Chu, C.R., Izzo, N.J., Coyle, C.H., Papas, N.E., Logar, A., 2008. The in vitro effects of bupivacaine on

articular chondrocytes. Bone & Joint Journal 90, 814-820.

Dalle, C., Schneider, M., Clergue, F., Bretton, C., Jirounek, P., 2001. Inhibition of the Ih current in

isolated peripheral nerve: A novel mode of peripheral antinociception?. Muscle & nerve 24, 254-261.

Davis, K.J., McConachie, I., 1998. Intravenous regional anaesthesia. Current Anaesthesia and Critical

Care 9, 261-264.

Day, T.K., Pepper, W.T., Tobias, T.A., Flynn, M.F., Clarke, K.M., 1995. Comparison of Intra‐articular and

Epidural Morphine for Analgesia Following Stifle Arthrotomy in Dogs. Veterinary surgery 24, 522-530.

37

De Buck, F., Deprest, J., Van de Velde, M., 2008. Anesthesia for fetal surgery. Current Opinion in

Anesthesiology 21, 293-297.

De Marzo, C., Crovace, A., De Monte, V., Grimaldi, D., Iarussi, F., Staffieri, F., 2012. Comparison of intra-

operative analgesia provided by intravenous regional anesthesia or brachial plexus block for pancarpal

arthrodesis in dogs. Research in veterinary science 93, 1493-1497.

Desborough J.P., 2000. The stress response to trauma and surgery. British Journal of Anaesthesia 85,

109-117.

Dubin A.E., Patapoutian A., 2010. Nociceptors: the sensors of the pain pathway. The Journal of Clinical

Investigation 120, 3760-3772.

Duke-Novakovski T., 2016. 11: Pain management II: local and regional anaesthetic techniques. In:

BSAVA manual of canine and feline anaesthesia and analgesia, British small animal veterinary

association, Quedgely, Gloucester, UK, pp.143-158.

Durrani, Z., Winnie, A.P., Zsigmond, E.K., Burnett, M.L., 1989. Ketamine for intravenous regional

anesthesia. Anesthesia and analgesia 68, 328-332.

Eichenberger, U., Stöckli, S., Marhofer, P., Huber, G., Willimann, P., Kettner, S.C., Pleiner, J., Curatolo,

M., Kapral, S., 2009. Minimal local anesthetic volume for peripheral nerve block: a new ultrasound-

guided, nerve dimension-based method. Regional anesthesia and pain medicine 34, 242-246.

Esmaoglu, A., Mizrak, A., Akin, A., Turk, Y., Boyaci, A., 2005. Addition of dexmedetomidine to lidocaine

for intravenous regional anaesthesia. European journal of anaesthesiology 22, 447-451.

Fanelli, G., Casati, A., Garancini, P., Torri, G., 1999. Nerve stimulator and multiple injection technique

for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurologic complications.

Anesthesia & Analgesia 88, 847-852.

Feldman, H.S., Arthur, G.R., Covino, B.G., 1989. Comparative systemic toxicity of convulsant and

supraconvulsant doses of intravenous ropivacaine, bupivacaine, and lidocaine in the conscious dog.

Anesthesia and Analgesia 69, 794-801.

Finch, P.M., Knudsen, L., Drummond, P.D., 2009. Reduction of allodynia in patients with complex

regional pain syndrome: a double-blind placebo-controlled trial of topical ketamine. Pain 146, 18-25.

Fodale, V., D’Arrigo, M.G., Triolo, S., Mondello, S., La Torre, D., 2014. Anesthetic techniques and cancer

recurrence after surgery. The Scientific World Journal, 2014.

Fozzard, H.A., Lee, P.J., Lipkind, G.M., 2005. Mechanism of local anesthetic drug action on voltage-

gated sodium channels. Current pharmaceutical design, 11, 2671-2686.

Futema F., Fantoni D.T., Auler jr J.O.C., Cortopassi S.R.G., Acaui A., Stopiglia A.J., 2002. A new brachial

plexus block technique in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 29, 133-139.

Gomoll, A.H., Kang, R.W., Williams, J.M., Bach, B.R., Cole, B.J., 2006. Chondrolysis after continuous

intra-articular bupivacaine infusion: an experimental model investigating chondrotoxicity in the rabbit

shoulder. Arthroscopy 22, 813-819.

38

Gray, A.T., 2006. Ultrasound-guided regional anesthesiacurrent state of the art. Anesthesiology: The

Journal of the American Society of Anesthesiologists 104, 368-373.

Guilherme, S., Benigni, L., 2008. Ultrasonographic anatomy of the brachial plexus and major nerves of

the canine thoracic limb. Veterinary radiology & ultrasound 49, 577-583.

Hadzic, A., Vloka, J.D., Claudio, R.E., Hadzic, N., Thys, D.M., Santos, A.C., 2004. Electrical Nerve

Localization Effects of Cutaneous Electrode Placement and Duration of the Stimulus on Motor

Response. Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists 100, 1526-1530.

Hebl, J.R., Dilger, J.A., Byer, D.E., Kopp, S.L., Stevens, S.R., Pagnano, M.W., Hanssen, A.D., Horlocker,

T.T., 2008. A pre-emptive multimodal pathway featuring peripheral nerve block improves

perioperative outcomes after major orthopedic surgery. Regional anesthesia and pain medicine 33,

510-517.

Hille, B., 1977. Local anesthetics: hydrophilic and hydrophobic pathways for the drug-receptor

reaction. The Journal of general physiology 69, 497-515.

Hofmeister, E.H., Kent, M., Read, M.R., 2007. Paravertebral block for forelimb anesthesia in the dog–

an anatomic study. Veterinary anaesthesia and analgesia 34, 139-142.

Hu, D., Onel, E., Singla, N., Kramer, W.G., Hadzic, A., 2013. Pharmacokinetic profile of liposome

bupivacaine injection following a single administration at the surgical site. Clinical drug investigation

33, 109-115.

Karpie, J.C., Chu, C.R., 2007. Lidocaine exhibits dose-and time-dependent cytotoxic effects on bovine

articular chondrocytes in vitro. The American journal of sports medicine 35, 1622-1627.

Katagiri, M.A.S.A.T.O., Young, R.N., Platt, R.S., Kieser, T.M., Easton, P.A., 1994. Respiratory muscle

compensation for unilateral or bilateral hemidiaphragm paralysis in awake canines. Journal of Applied

Physiology 77, 1972-1982.

Klinck M.P., Troncy E., 2016. 8: The physiology and pathophysiology of pain. In: BSAVA manual of

canine and feline anaesthesia and analgesia, British small animal veterinary association, Quedgely,

Gloucester, UK, pp.97-112.

Lamont, L.A., Lemke, K.A., 2008. The effects of medetomidine on radial nerve blockade with

mepivacaine in dogs. Veterinary anaesthesia and analgesia 35, 62-68.

Lamplot, J.D., Wagner, E.R., Manning, D.W., 2014. Multimodal pain management in total knee

arthroplasty: a prospective randomized controlled trial. The Journal of arthroplasty 29, 329-334.

Latremoliere, A., Woolf, C.J., 2009. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central

neural plasticity. The Journal of Pain 10, 895-926.

Lemke, K.A., Creighton, C.M., 2008. Paravertebral blockade of the brachial plexus in dogs. Veterinary

Clinics: Small Animal Practice 38, 1231-1241.

Lim, T.K., MacLeod, B.A., Ries, C.R., Schwarz, S.K., 2007. The quaternary lidocaine derivative, QX-314,

produces long-lasting local anesthesia in animal models in vivo. Anesthesiology: The Journal of the

American Society of Anesthesiologists 107, 305-311.

39

Liu S., Carpenter R.L., Neal J.M., 1995. Epidural anesthesia and analgesia, their role in postoperative

outcome. Anesthesiology 82, 1474-1506.

Liu, S.S., YaDeau, J.T., Shaw, P.M., Wilfred, S., Shetty, T., Gordon, M., 2011. Incidence of unintentional

intraneural injection and postoperative neurological complications with ultrasound‐guided

interscalene and supraclavicular nerve blocks. Anaesthesia 66, 168-174.

Mahler S.P., Adogwa A.O., 2007. Anatomical and experimental studies of brachial plexus, sciatic, and

femoral nerve-location using peripheral nerve stimulation in the dog. Veterinary Anaesthesia and

Analgesia 35, 80-89.

Manitpisitkul, P., Flores, C.M., Moyer, J.A., Romano, G., Shalayda, K., Tatikola, K., Hutchison, J.S.,

Mayorga, A.J., 2018. A multiple-dose double-blind randomized study to evaluate the safety,

pharmacokinetics, pharmacodynamics and analgesic efficacy of the TRPV1 antagonist JNJ-39439335

(mavatrep). Scandinavian Journal of Pain 18, 151-164.

Mayorga, A.J., Flores, C.M., Trudeau, J.J., Moyer, J.A., Shalayda, K., Dale, M., Frustaci, M.E., Katz, N.,

Manitpisitkul, P., Treister, R., Ratcliffe, S., 2017. A randomized study to evaluate the analgesic efficacy

of a single dose of the TRPV1 antagonist mavatrep in patients with osteoarthritis. Scandinavian journal

of pain 17, 134-143.

McKay, W., Morris, R., Mushlin, P., 1987. Sodium bicarbonate attenuates pain on skin infiltration with

lidocaine, with or without epinephrine. Anesthesia & Analgesia 66, 572-574.

Millan, M.J., 1999. The induction of pain: an integrative review. Progress in neurobiology 57, 1-164.

Mizrak, A., Gul, R., Ganidagli, S., Karakurum, G., Keskinkilic, G., Oner, U., 2011. Dexmedetomidine

premedication of outpatients under IVRA. Middle East journal of anaesthesiology 21, 53-60.

Moore, D.C., 1984. Bupivacaine Toxicity and Bier Block: The Drug, the Technique, or the Anesthetist.

Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists 61, 782-782.

Perlas, A., Niazi, A., McCartney, C., Chan, V., Xu, D., Abbas, S., 2006. The sensitivity of motor response

to nerve stimulation and paresthesia for nerve localization as evaluated by ultrasound. Regional

anesthesia and pain medicine 31, 445-450.

Puopolo, M., Binshtok, A.M., Yao, G.L., Oh, S.B., Woolf, C.J., Bean, B.P., 2013. Permeation and block of

TRPV1 channels by the cationic lidocaine derivative QX-314. Journal of neurophysiology 109, 1704-

1712.

Raw R.M., Read M.R., Campoy L., 2013. 6: Peripheral nerve stimulators. In: Small Animal regional

Anesthesia and Analgesia. Wiley-Blackwell, Ames, IA, USA, pp.65-76.

Raymond, S.A., Steffensen, S.C., Gugino, L.D., Strichartz, G.R., 1989. The role of length of nerve exposed

to local anesthetics in impulse blocking action. Anesthesia and analgesia 68, 563-570.

Richardson, J.D., Vasko, M.R., 2002. Cellular mechanisms of neurogenic inflammation. Journal of

Pharmacology and Experimental Therapeutics 302, 839-845.

Rioja, E., Sinclair, M., Chalmers, H., Foster, R.A., Monteith, G., 2012. Comparison of three techniques

for paravertebral brachial plexus blockade in dogs. Veterinary anaesthesia and analgesia 39, 190-200.

40

Robards, C., Hadzic, A., Somasundaram, L., Iwata, T., Gadsden, J., Xu, D., Sala-Blanch, X., 2009.

Intraneural injection with low-current stimulation during popliteal sciatic nerve block. Anesthesia &

Analgesia 109, 673-677.

Romano M., Portela D.A., Breghi G., Otero P.E., 2016. Stress-related biomarkers in dogs administered

regional anaesthesia or fentanyl for analgesia during stifle surgery. Veterinary Anaesthesia and

Analgesia 43, 44-54.

Rosenberg, P.H., Veering, B.T., Urmey, W.F., 2004. Maximum recommended doses of local anesthetics:

a multifactorial concept. Regional anesthesia and pain medicine 29, 564-575.

Sagir, O., Gulhas, N., Toprak, H., Yucel, A., Begec, Z., Ersoy, O., 2007. Control of shivering during regional

anaesthesia: prophylactic ketamine and granisetron. Acta anaesthesiologica scandinavica 51, 44-49.

Sbarigia, E., DarioVizza, C., Antonini, M., Speziale, F., Maritti, M., Fiorani, B., Fedele, F., Fiorani, P., 1999.

Locoregional versus general anesthesia in carotid surgery: is there an impact on perioperative

myocardial ischemia? Results of a prospective monocentric randomized trial. Journal of vascular

surgery 30, 131-138.

Schulz, D.J., Temporal, S., Barry, D.M., Garcia, M.L., 2008. Mechanisms of voltage-gated ion channel

regulation: from gene expression to localization. Cellular and Molecular Life Sciences 65, 2215-2231.

Sites, B.D., Beach, M.L., Spence, B.C., Wiley, C.W., Shiffrin, J., Hartman, G.S., Gallagher, J.D., 2006.

Ultrasound guidance improves the success rate of a perivascular axillary plexus block. Acta

Anaesthesiologica Scandinavica 50, 678-684.

Skelding, A., Valverde, A., Sinclair, M., Thomason, J., Moens, N., 2017. Anatomical characterization of

the brachial plexus in dog cadavers and comparison of three blind techniques for blockade. Veterinary

Anaesthesia and Analgesia 45, 203-211

Staffieri F., 2013. 15: Intravenous Regional Anesthesia. In: Small Animal regional Anesthesia and

Analgesia. Wiley-Blackwell, Ames, IA, USA, pp.261-272.

Stone, L.S., MacMillan, L.B., Kitto, K.F., Limbird, L.E., Wilcox, G.L., 1997. The α2a adrenergic receptor

subtype mediates spinal analgesia evoked by α2 agonists and is necessary for spinal adrenergic–opioid

synergy. Journal of Neuroscience 17, 7157-7165.

Strichartz, G.R., Sanchez, V., Arthur, G.R., Chafetz, R., Martin, D., 1990. Fundamental properties of local

anesthetics. II. Measured octanol: buffer partition coefficients and pKa values of clinically used drugs.

Anesthesia and analgesia 71, 158-170.

Trumpatori, B.J., Carter, J.E., Hash, J., Davidson, G.S., Mathews, K.G., Roe, S.C., Lascelles, B.D.X., 2010.

Evaluation of a midhumeral block of the radial, ulnar, musculocutaneous and median (RUMM block)

nerves for analgesia of the distal aspect of the thoracic limb in dogs. Veterinary surgery 39, 785-796.

Tsai, T.P., Vuckovic, I., Dilberovic, F., Obhodzas, M., Kapur, E., Divanovic, K.A., Hadzic, A., 2008. Intensity

of the stimulating current may not be a reliable indicator of intraneural needle placement. Regional

Anesthesia and Pain Medicine 33, 207-210.

41

Tsai, Y.C., Lai, Y.Y., Chang, C.L., 1993. Comparison of the effect of EMLA cream, subcutaneous ring

anaesthesia and a double cuff technique in the prevention of tourniquet pain. British journal of

anaesthesia 70, 394-396.

Tsui, B.C., Wagner, A., Cave, D., Seal, R., 2004. Threshold current for an insulated epidural needle in

pediatric patients. Anesthesia & Analgesia 99, 694-696.

Van Vynckt, D., Polis, I., Verschooten, F., Ryssen, V.B., 2010. A review of the human and veterinary

literature on local anaesthetics and their intraarticular use. Veterinary and Comparative Orthopaedics

and Traumatology 23, 225-230.

Van Vynckt, D., Samoy, Y., Mosselmans, L., Verhoeven, G., Verschooten, F., Van Ryssen, B., 2012. The

use of intra-articular aneshesia as a diagnostic tool in canine lameness. Vlaams Diergeneeskundig

Tijdschrift 81, 290-297.

Weinberg, G., Ripper, R., Feinstein, D.L., Hoffman, W., 2003. Lipid emulsion infusion rescues dogs from

bupivacaine-induced cardiac toxicity. Regional anesthesia and pain medicine 28, 198-202.

Werdehausen, R., Fazeli, S., Braun, S., Hermanns, H., Essmann, F., Hollmann, M.W., Bauer, I., Stevens,

M.F., 2009. Apoptosis induction by different local anaesthetics in a neuroblastoma cell line. British

journal of anaesthesia 103, 711-718.

White P.F., 2005. The Changing Role of Non-Opioid Analgesic Techniques in the Management of

Postoperative Pain. Anesthesia and analgesia 101, 5-22.

White, J.P., Calcott, G., Jenes, A., Hossein, M., Paule, C.C., Santha, P., Davis, J.B., Ma, D., Rice, A.S.,

Nagy, I., 2011. Xenon reduces activation of transient receptor potential vanilloid type 1 (TRPV1) in rat

dorsal root ganglion cells and in human TRPV1-expressing HEK293 cells. Life sciences 88, 141-149.

White, P.F., 2008. Multimodal analgesia: its role in preventing postoperative pain. Current opinion in

investigational drugs 9, 76-82.

Whittaker, M., 1980. Plasma cholinesterase variants and the anaesthetist. Anaesthesia 35, 174-197.

Williams, S.R., Chouinard, P., Arcand, G., Harris, P., Ruel, M., Boudreault, D., Girard, F., 2003.

Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block. Anesthesia

& Analgesia 97, 1518-1523.

Wolf A.R., 2011. Effects of regional analgesia on stress responses to pediatric surgery. Pediatric

anesthesia 22, 19-24.

Woolf, C.J., Salter, M.W., 2000. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. science 288, 1765-1768.

Zhao, W., Yang, J., Zhang, Y., Liu, J., Zhang, W., 2018. QX-OH/Levobupivacaine: Fixed-dose combination

to provide a long-acting postoperative pain of knee surgery in rodents. European Journal of

Pharmaceutical Sciences 111, 418-424.