Logopedické vyšetření a terapie dysfagie

Hana Růžičková1. LF UK a VFN v Praze

Fyziologie polykání

• Polykání vyžaduje citlivou neuromotorickou koordinaci v uspořádání ústní dutiny, hltanu, hrtanu a jícnu.

• Polykáme asi 2x za min, ve spánku 1x za min, to znamená, že denně polkneme asi 2 000 – 2 500 x denně.

• Produkce slin asi 0,5 -1,5 l/den.

Faktory při polykání

Při polykání dochází k rozdílné koordinaci dle• objemu, • viskozity, • materiálu jídla, • chuti, • stupně uvědomění.

Fáze polykání

• Existuje řada názorů na rozfázování

• Dělení A: volní fáze a automatické (reflexní)

• Dělení B: dle oblastí, kde je bolus

• I. fáze: přípravná• II. fáze: orální• III. fáze: faryngeální• IV. fáze: esofageální

I. Přípravná fáze polykání

Zpracování sousta:•Ukousnutí•Rozkousání•Chuť•Manipulace se soustem v ústech•Formování sousta v kohezivní bolusRetní uzávěrGlossopalatální uzávěrVolné dýchání

II. Orální fáze polykání•Začátek fáze je vůlí ovladatelný

•Transport bolusu z dutiny ústní do farynxu

•Po spuštění polykacího reflexu již fáze není vůlí ovladatelná

•Zastavuje se dýchání•Celková doba trvání OFP méně než 5s

III. Faryngeální fáze polykání•Elevace vela uzavřela nosohltan

•Sklopení epiglottis•Elevace hrtanu•Předsunutí jazyky•Addukce nepravých hl. vazů i hlasivek

•Propulse bolusu k HJS•Od spuštění PR k otevření HJS uběhne méně jak 1s

IV. Esofageální fáze polykání

Transport bolusu jícnem

Neurologické příčiny získaných dysfagií

• CMP a trauma hlavy: unilaterální, bilaterální• Neurodegenerativní onemocnění: PN, HN, RS,

onemocnění motoneuronu (ALS)• Nervosvalová onemocnění: neuropatie (Guillain-Barré,

faciální paralýza), myasthenia gravis, myotonická dystrofie

• Presbyfagie• Intenzivní péče: tracheostomie

Výskyt

• incidence – až 5% populace má problémy s polykáním

• 13% pacientů nemocnic, 30% pacientů v RHB má problémy s polykáním (LOGEMAN)

• nejčastěji: starší 60 let (incidence CMP) děti do 3 let (DMO, DS)• stoupající incidence: stárnutí populace, častější

přežití polytraumat, encefalitis

Poruchy polykání – možnosti logopeda

• Diagnostika polykání (přípravné, orální a faryngeální fáze polykání)

• Terapie poruchy polykání lokalizované v přípravné, orální a faryngeální fázi polykání

• Konzultace ohledně zavedení orální x neorální výživy

• Konzultace ohledně typu neorální výživy - podle předpokládané délky rehabilitace polykání (NG sonda a její průměr, PEG…)

Diagnostika

• Anamnéza • Vyšetření: - vizuální - taktilní (pohmatové) - speciální vyšetření

DG.: anamnéza• Délka onemocnění, subjektivní symptomatika• Ztráta hmotnosti• Výskyt teplot, zánětů DC, zahlenění, kašel• Stav salivace• Potíže s příjmem určité konzistence stravy, obava z

příjmu potravy• Délka příjmu potravy, • Sipping, enterální výživa• Přítomnost výživové sondy, tracheální kanyly

Klinická „bedside“ diagnostika

• identifikuje příčinu některých pozorovaných obtíží

Omezení: – Na základě bedside vyšetření nedokážeme popsat

průběh faryngeální fáze polykání pacienta– 50-60% pacientů, kteří aspirují (obzvl.

neurologických pacientů), nekašle – TICHÁ ASPIRACE*

– i nejzkušenější praktik není schopen při klinickém vyšetření identifikovat 40% pacientů, kteří aspirují *

* Logemann, JA: Evaluation and treatment of swallowing disorders, 1998

Speciální vyšetření• Videoendoskopie (transnasálně)• Flexibilní endoskopie (FEES)• Artikulografie – elektromagnetická analýza pohybů (vela,

jazyka, čelisti)• sonografie (orální fáze, sleduje v reálném čase)• RTG – baryová kaše – 8 snímků/sec, rentgenokontrastní látka

(baryum)• Videofluoroskopie – orální a faryngální fáze, různé objemy a

konzistence, nezjistí tlak na bolus• EMG- faryngální a esofaryngeální fáze• Scintigrafie – pro výzkum

Škála závažnosti dysfagie

Functional Oral Intake Scale (FOIS) by Crary

1. Žádný příjem.2. Závislost na sondě s minimálními pokusy s jídlem či

tekutinou.3. Závislost na sondě s konsistentními orálním

příjmem jídla nebo tekutin.4. Celkově orální strava jedné konzistence.

Škála závažnosti dysfagie

5. Celkově orální strava rozmanitých konzistencí vyžadující speciální přípravu nebo kompenzace.

6. Celkově orální strava rozmanitých konzistencí bez speciální přípravy, ale se specifickými omezeními v jídle.

7. Celkově orální strava bez omezení.

Orální versus neorální příjem potravy (Logemann,

1998)– aspiruje-li pacient více než 10% z každého

bolusu a je si aspirace vědom (kašle) + kompenzační či terapeutické strategie nejsou účinné neorální výživa + pokračovat v nepřímých terapeutických technikách

– trvá-li celková orální a faryngeální tranzitní doba déle než 10 sec. u jakékoliv konzistence pacient přestane jíst či bude hubnout pokračovat v orálním příjmu potravy + dosycovat neorálně či přidat kalorické doplňky stravy

Léčebný plán – 3 otázky

1. Jaký typ/druh nutričního managmentu je nezbytný?2. Má se začít s terapií? Pokud ano, jaký druh terapie

by se měl zvolit (kompenzace či aktivní cvičení, přímé či nepřímé techniky)?

3. Které specifické strategie by se měly použít? Kontinuální cíl každého terapeutického programu je obnovení (byť i jen částečného či dočasného) orálního příjmu potravy, zatímco je konstantně udržována přiměřená hydratace, nutrice a bezpečné polykání.

Léčebný plán – dysfagický pacient

• Diagnóza• Prognóza• Reakce na kompenzační techniky• Stupeň/závažnost dysfagie• Schopnost plnit pokyny• Stav respirace• Dostupnost ošetřovatelské péče• Motivace a zájem pacienta

Rehabilitační techniky u dysfagií

• přímé x nepřímé techniky – zaměřují se na zlepšení síly a koordinace svalů používaných při polykání, rozhodující je přítomnosti či absence potravy při nácviku polykání.

• aktivní x pasivní techniky – důležitá je schopnost spolupráce a míra motivace pacienta na terapii

RHB techniky přímé x nepřímé

Přímé

• Cvičí se s bolusem potravy (tekutiny, kašovitá či/a pevná strava)

• Lze i se zavedenou NGS/PEG – např. s omezeným množstvím vhodné konzistence stravy

Nepřímé

• Cvičí se pouze se slinami• Lze i se zavedenou

NGS/PEG• Vhodné pro pacienty: u nichž nelze vybavit

faryngeální fázi polykání Jsou ohroženi těžkými

aspiracemi všech konzistencí stravy

Pasivní RHB techniky

• Není nutná aktivní spolupráce pacienta• Jsou vhodné i pro pacienty s kognitivním deficitem• Přístupné většině věkových kategorií• Může zajišťovat ošetřovatelský personál a pečující příbuzní• Patří sem především: Orofaciální stimulace Kompenzační techniky Režimová opatření Kompenzační pomůcky

Kompenzační techniky

• přizpůsobení konzistence stravy (tekutá, polotekutá, mixovaná, měkká či tuhá strava; event. specifická dietetická opatření potřebná v souvisl. s užíváním léků apod.)

• vhodný výběr skladby stravy (pozor na rizikové potraviny – např. oříšky, rýže apod.)

• zahušťování tekutin Nutilisem, Resource Thin up clear• posturální techniky – využití rotace, úklon, předklon, záklon

hlavy …• Pozn.:pozor na záklon – vhodné pouze pro pacienty s intanktní faryng. fází

polykání)

Režimová opatření I

• pro eliminaci záklonu hlavy preferovat raději pití brčkem (hrníček zakrýt blankou, brčko zkrátit)

• preferovat stabilní vzpřímenou polohu těla při jídle v sedě• double swallowing• zvýšit senzitivní vstup (vůně, vzhled, lépe zajistit jíst vlastní

rukou než nechat krmit)• před jídlem doušek studené vody či vody s citronem• před i po jídle vyčistit dutinu ústní – prevence

postdeglutinačních aspirací• zajistit při jídle klidné prostředí

Režimová opatření II

• dostatek času na příjem potravy• pacienta zbytečně nerozptylovat hovorem – omezit se

pouze na slovní vedení při jídle (je-li to potřeba)• dohlížet na dysfagické pacienta při jídle, i když je schopen

jíst sám• v případě zaskočení sousta a následného dušení,

poskytnout první pomoc• pomůcky: upravené hrnečky, protiskluzné podložky pod

talíře, ergonomicky tvarované příbory, drtička na léky apod.

KP VI: další doplňky

• protiskluzné podložky pod talíře• pomůcky vhodné pro stimulaci či relaxaci

orofaciálního svalstva• http://www.zdravotnicke-potreby.cz/

kompenzacni-pomucky/pomucky-k-sebeobsluze/(v ČR distrubuuje Promedica)

Aktivní RHB techniky I

• Je nutná spolupráce a motivace pacienta k terapii

• Logopedická terapie bývá často kombinací aktivních a pasivních technik

Aktivní RHB techniky II

• taktilně-termální orf. stimulace (pro stimulaci polykacího reflexu)

• motorika mluvidel (cv. koordinace a rozsahu pohybů)• cv. senzitivity dutiny ústní, • cv. manipulace sousta v ústech• posilování kořene jazyka• cvičení uzávěru hlasové štěrbiny • cvičení elevace hrtanu• polykací manévry

Aktivní RHB techniky III: cv. pro zlepšení otevírání HJS

Terapeutické techniky• Cvičení elevace

hrtanu: – fistulový hlas, – Mendelsonův manévr

• tlačení dlaněmi do čela

• Shaker cvičení

• Terapeuticky efektivní pouze tehdy, dochází-li k omezenému otevírání HJS v důsledku:

– omezené elevace hrtanu

– a nedostatečnému předsunutí jazylky

Aktivní RHB techniky IV

• Polykací manévry: • energické polykání• supraglottické polykání• super-supraglottické polykání• Mendelsonův manévr

Při terapii dysfagií soustavně kontrolovat: 1. Stabilitu tělesné hmotnosti2. Tělesnou teplotu3. Vyhýbání se některým jídlům, nechutenství4. Přítomnost a míru zahlenění5. Kašel při jídle a mimo dobu příjmu potravy6. Přítomnost kloktavé fonace7. Dodržování základních pravidel a dohodnutých

režimových opatření (pozice těla a hlavy při jídle, stravovací deník, zlozvyky atd.)