Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ProtocoleétudeLESPRI
1
Lombalgie en soins primaires ETUDE LESPRI
PROTOCOLEDERECHERCHE
Mai 2018
ProtocoleétudeLESPRI
2
SOMMAIRE
Préambule p.03
Contexte p.04
Objectifs p.13
Méthodes p.14
Résultats p.20
Organisationdel’étude p.21
Bibliographie p.23
ProtocoleétudeLESPRI
3
Préambule
DanslecadredesactionsmenéesparleCollègedelaMédecineGénérale,ungroupede
médecinsgénéralistestravaillentsurleproblèmedelapriseenchargedelalombalgie
enmédecinegénérale.Acetitrenousavonsparticipéaugroupedetravailmisenplace
par la CNAM qui a participé à la campagne grand public sur la prise en charge de la
lombalgie.
LeCollègedelaMédecineGénéraleasouhaitéallerplusloindanssaréflexionetainitié
unprojetderecherchesurlapriseenchargedelalombalgieenmédecinegénérale.
L’élaborationdeceprotocolederechercheaétéretenuparlaCNAMpourfairepartiede
laconventionannuelleentreleCMGetlaCNAM.
LeDrJulienLeBretonquiparticipaitaugroupedetravailaveclaCNAMaétéchargéde
l’élaboration du protocole en s’appuyant sur les données importantes qui ont été
collectées sur le sujet par la SFMG dans le cadre de l’Observatoire de la Médecine
Générale.
ProtocoleétudeLESPRI
4
CONTEXTE
1. Epidémiologieensoinsprimaires
La lombalgie se définit par une douleur localisée entre la 12ème vertèbre
thoraciqueet lepli interfessier.Classiquement,ondistingue les lombalgiesspécifiques
(secondaires à des pathologies bien identifiées, notamment tumorales, infectieuses,
inflammatoires et fracturaires), les lombalgies associées à une irradiation radiculaire
(tellesleslombocruralgiesouleslombosciatalgies)etleslombalgiesnonspécifiquesou
lombalgies communes (1). Ces dernières, qui se définissent par exclusion des deux
autres, sont de loin les plus fréquentes en soins primaires (2). La lombalgie est
responsablededouleur,d’incapacité,desituationsdehandicappourlesindividusquien
souffrent.Ellegénèredescoûtsdirectsimportantsliésauxrecoursauxsoinsmédicaux
etparamédicauxetauxprocéduresdiagnostiques,maiségalementdescoûts indirects
aumoins aussi importants, liés à l’absentéisme professionnel (5)(6)(7). En France, la
lombalgieconstitueunedespremièrescausesd’arrêtdetravail,elleseraitresponsable
deplusde20%desaccidentsdetravailavecuneaugmentationprogressivedunombre
de jours d’arrêts moyen, et à l’origine d’environ 30 millions de journées de travail
perdueschaqueannée(8).C’estlapremièrecausedehandicapautravailavant45anset
ladeuxièmecaused’exclusiondu travail avant45ansderrière lespathologies cardio-
vasculaires (9). La lombalgie est traditionnellement qualifiée d’aigüe lorsque les
symptômes durent depuismoins de troismois, et de chronique au-delà de troismois
(10). De nombreux auteurs distinguent également la lombalgie aigüe de la lombalgie
subaigüe,avecunseuilleplussouventfixéà6semaines(11).Silalombalgiechronique
neconcernequ’unepetitefractiondespatientslombalgiques(7à10%selonlesétudes),
elle concentre la majorité des répercussions humaines, économiques et socio-
professionnelles(12).
La Société Française de Médecine Générale (SFMG) a porté pendant 20 ans un
Observatoirede laMédecineGénérale (OMG).De1993à2012, lesmédecinsde l’OMG
ontrecueillilesdonnéesdeleurpratiqueentempsréelpendantleursconsultations.Ils
utilisaient un thesaurus de diagnostics standardisé : le Dictionnaire des Résultats de
consultation®[1].Labasededonnéesrecenseplusde690000patientsprisencharge
ProtocoleétudeLESPRI
5
lorsde6millionsd'actes,avec8millionsdeRésultatsdeconsultationet15millionsde
lignesdeprescriptionsmédicamenteuses.
Aproposdelalombalgie,lesdonnéesdel’OMGmontrent
• Enmoyennechaqueannée,unmédecingénéralistefrançaisvoit92patientspour
unelombalgie,quiconsultentenmoyenneunefoisetdemipourceproblème.
• La répartition des patients lombalgiques par tranche d’âge ne montre pas de
différence significative entre les hommes et les femmes. La lombalgie touche
principalementlespatientsde30à70ansetplusparticulièrementles40-60ans.
• L’évolutiondelaprévalencedelalombalgiesur15annéesd’observation(1995à
2009), montre une augmentation régulière de lombalgie qui passe de 5.2% à
6.9%soituneaugmentationde14%.
• Lalombalgieestuntroublefréquentenmédecinegénérale.Ellesesitueen8ème
positiondesRésultatsdeConsultation,touspatientsconfondus.Pourlespatients
de40à50ans,ellepasseen4èmeposition,devantl’HTA,pouratteindre11%des
patients.
Ces quelques chiffres confirment que la lombalgie est un trouble fréquemment
rencontréetprisenchargeenmédecinegénérale.
2. Dessituationscliniquescomplexes,maldéfinies
La lombalgie constitue un problème de santé publique aux répercussions
humainesetsocio-économiquesmajeures.Lapréventionprimairedelalombalgieetla
priseenchargedespatientssouffrantdelombalgiechroniqueontmontrédesrésultats
décevants,notammentenregarddescoûtsengagés.Plusrécemmentl’intérêts’estporté
verslapriseenchargeprécocedespatientsprésentantunelombalgieaiguë.Dépassant
le strict modèle biomédical, des facteurs de risque psychosociaux de passage à la
chronicitéontétémisenévidence[2-5].Néanmoins,àcejour,celanes’estpastraduit
par une meilleure efficacité des interventions proposées [6-11]. Les liens entre
facteurs psychosociaux et lombalgie chronique sont probablement encore mal
compris. Par ailleurs, l’application uniforme d’interventions à tous les patients
présentantunelombalgiesembleinappropriée.
Laclassificationdeslombalgiesenaiguësouchroniques,surlaquellereposentles
stratégies de prise en charge, apparait non pertinente pour les soignants de premier
recours,etnotammentlesmédecinsgénéralistes(MG),quioccupentpourtantuneplace
ProtocoleétudeLESPRI
6
privilégiée pour la prise en charge précoce des facteurs psychosociaux. L’analyse
bibliographiqueapprofondienousamontréque lamaladiechroniquesedéfinissait
essentiellementenfonctiondupointdevue:celuidelasciencemédicalenerecouvre
pasnécessairementceluidupatientoude l’assureuroudumédecinpraticien.Dans la
science médicale, la notion de maladie chronique était abordée selon le modèle
biomédical [12], avec une visionphysiopathologiquede lamaladie. Pour le patient, la
maladiechroniqueévoquelanotiondehandicapfonctionneletd’altérationdelaqualité
devie[13].Pourl’assureur,c’étaitlaquestiondegestionducoûtsocialdelamaladiequi
prévaut [14]. Les critères permettant de définir la maladie chronique varient
considérablement. Nous ne possédons pas de définition univoque, avec des notions
précises (7). Une revue de la littérature internationale sur la définition de lamaladie
chronique a mis en évidence 25 définitions de la maladie chronique différentes. Les
critèresdedéfinitionvariaientselon lesétudeset lescontextes : ladurée, lanécessité
d’un suivi et d’un traitement, les conséquences sur la qualité de vie, la probabilité de
guérison, lanaturenoncontagieuse, laprésencede facteursde risques.Ceci contraste
fortement avec la définition des maladies infectieuses qui répondent à des critères
uniformes, validés et utilisés en Santé Publique. Ainsi, les définitions de la maladie
chronique ne répondent pas toutes aux mêmes critères, elles n’ont pas la même
approcheetlapriseenchargequienrésultevariefortement.Toutefois,onpeutretenir
troiscritèresqui sontmisenavantdemanièrerécurrentepourcaractériseraumieux
unemaladiechronique:
• unemaladiequidure
• unsuivimédicalrégulieretuntraitementaulongcours
• unealtérationdelaqualitédevie
L’expressiondelamaladieétaitenréalitétrèsouverte,stableoupas,sévèreoupas,avec
desépisodesoupas,etd’étiologieplurifactorielle.Apartirdecesdifférentesdéfinitions
etdecesdifférentspointsdevue,onretrouvedanslalittératuredes«listesdemaladies
chroniques » construites a priori et qui varient en fonction des acteurs concernés
(patients,médecins, assureurs) ou des domaines de gestion (économie, qualité de vie
despatients, biomédecine). Pour lesmédecins, l’approchede cesmaladies chroniques
s’établit souvent à partir d’une classification par diagnostic et par appareil. La «
classificationinternationaledesmaladiesdel’OMS»ouCIM-10estlaplusfréquemment
utilisée (12). Le dispositif médico-administratif des ALD propose une liste restrictive
ProtocoleétudeLESPRI
7
d’affectionssupposéesdelongueduréeetcoûteuses.Desétudessurlaqualitédeviedes
patientsontpermisd’établirdeslistesdemaladiechroniquedifférentes.
Maladieslesplusdéclaréesen2012parles15ansetplusparmiles14maladieschroniquesproposéesdansESPS(13)
Maladieschroniques %
Lombalgiesetautresatteinteschroniquesdudos 19,2Arthrose,horscolonnevertébrale 14,3Cervicalgiesetautresatteintescervicaleschroniques 14,2Allergies 13,8Hypertensionartérielle 13,1Diabète 8,5Asthme 7,1Dépression 5,9Bronchitechronique,broncho-pneumopathiechroniqueobstructive(BPCO),emphysème 5,8
Incontinenceurinaire,fuitesurinaires,problèmedecontrôledelavessie 4,9
Maladiesdesartèrescoronaires,anginedepoitrine,angor 2Accidentvasculairecérébral,attaquecérébrale 1Infarctusdumyocarde 0,7Cirrhosedufoie 0,1
L’établissement d’une liste restrictive, souvent créée à partir de la cause de la
maladie,variedoncenfonctiondupointdevue:celuiduprofessionneldesanté,celuide
l’assurancemaladie,celuidupatient…Ellenepermetpasdeprendreencomptequ’une
même maladie peut avoir des conséquences différentes avec une grande variabilité
individuelle. Ellenepermetpasnonplusd’avoirune approche globaledespersonnes
atteintes de multimorbidité (plusieurs maladies chroniques concomitantes). Les
affectionssontgéréesindividuellement,commeaveclesystèmedesALDoùsontgérées
médicalement et financièrement, de façon standardisée, 30 affections chroniques,
négligeant la prise en charge de personnes atteintes d’affection chronique non listée.
L’hétérogénéitédeladéfinitiondelamaladiechroniquen’apparaitenfaitquecommele
reflet d’une gestion compartimentée, dépendantedes acteurs, et dont les listesqui en
résultent, diffèrent en fonction du référentiel dans lequel nous nous positionnons. La
conséquencedeses listes forméesaprioriestunepriseencharge,qu’ellesoitsociale,
médicale,ouéconomiqueduproblèmedesanté,dépendantedesaprésence,ounon,sur
ProtocoleétudeLESPRI
8
cette « liste », tombant comme un couperet distinguant sans équivoque les maladies
dites«chroniques»desautresaffections(dites«aiguës»?).
La prévalence desmaladies chroniques ne fait qu’accroître les enjeux à la fois
économique, d’organisation des soins, de qualité des soins et de qualité de vie des
patients. Lorsdesdeuxdernièresdécennies, le rôledes soinsprimaireset laplacedu
médecin généraliste ont été revalorisés. La transition épidémiologique liée à la part
croissantedesmaladies chroniques a conduit à unemutationdu systèmede santé en
faveurdessoinsprimaires(16)(17)(18).EnFrance, la loiHPSTaintégrélessoinsde
premiersrecoursdansleschémarégionalde l’offredesoins,enprécisant lesmissions
desmédecinsgénéralistes(19).Lemédecingénéralisteestdésormaisreconnudansles
recommandations pour la pratique clinique comme « coordonnateur de la prise en
charge » qui « doit être globale, pluri et interprofessionnelle » (20). La médecine
généraleest laspécialitécliniqueorientéevers lessoinsprimaires.Elledéveloppeune
approche globale, centrée sur le patient, dans une dimension biopsychosociale. Les
médecinsgénéralistescontribuentàcetteoffredesoinsambulatoiresetassurentpour
lespatients laprévention, ledépistage, le traitementet lesuividesmaladiesainsique
l’éducation pour la santé. Ils participent à la continuité des soins, à l’orientation du
patientdans le systèmede soins et à la coordinationdes soinsnécessaires aupatient
(21).
EnMédecineGénérale, la différence entremaladie aigue et chroniquen’est pas
toujoursévidente: lombalgieaigueouchronique?Cettequestionestd’importancecar
ellepeutimpacterladécisionmédicale:faut-ilprendreenchargecettemaladieaulong
cours ou ne traiter que les crises ? Quelle est la balance bénéfices-risques des deux
attitudes?Ycomprisentermesdeconséquencespsychosocialesetdemorbiditépourle
patient (récidives, séquelles), eten termesmédico-économiques (plusd’examens,plus
demédicaments).Dans ces conditions, il n’estpas rareque lemédecin soit faceàdes
contradictions : la nécessité de partager la décision avec le patient, alors que
l’incertitude sur lameilleure attitude reste grande ; l’injonction paradoxale de ne pas
chroniciserunepathologieet,enmêmetemps,assurerunsuiviau longcourspouren
prévenir lachronicisation :«ypensertout le tempspourqueçan’arrive jamais !».Or
c’est bien la réflexiondumédecinqui viendra guider laprise en charge avecpour les
maladies caractérisées comme « aigues » une réponse immédiate, plutôt de type
biomédicale,etpour lesmaladiescaractériséescomme«chroniques»,desdémarches
ProtocoleétudeLESPRI
9
de dépistage, de prévention, d’organisation du suivi, d’explorations des conséquences
psychosociales,etd’éducationthérapeutique.Larevuedelalittératurenepermetpasde
trouverunedéfinitionunivoque,homogènede lamaladiechronique.Et cela resteune
illusion.Cependant,derrièrelecaractèreintellectueldelaréflexion,ilyadefortsenjeux
de prise en charge notamment pour ces maladies « intermédiaires », entre aiguë et
chronique,dansuncontexteoùlamultimorbiditéestprédominante.
Les médecins généralistes prennent en charge certaines maladies (chroniques
selon la science médicale) de manière aiguë, par épisode de crise ou par poussées,
commepour la lombalgie.Ellessontgéréescommeunesériedenouveauxépisodeset
noncommeunesériedecaspersistants[15].Plusieursélémentspeuventexpliquerles
discordances entre la vision de la maladie chronique par les médecins et la science
médicale, et la réalité de la pratique médicale en soins premiers. La rémunération à
l’acte desmédecins traitants peut les inciter à augmenter le nombre de consultations
moyenqu’ilsdonnentenuneheureetàtraiterchaqueproblèmedemanièreponctuelle.
Ce phénomène peut être aggravé par l’absence d’utilisation de logiciels médicaux
performants permettant une vision diachronique des problèmes de santé de chaque
patient Enfin, cemode de rémunération ne favorise pas les consultations de prise en
charge chronique prolongées [16]. Il peut s'agir d'une mauvaise reconnaissance de
certaines pathologies ou symptômes chroniques par les médecins. La lombalgie
chronique en soins primaire concerne des symptômes récurrents sans diagnostic de
certitude.Lamauvaise connaissancede ces symptômes chroniquesentraineuneprise
en charge souvent inadaptée, comme la prescription redondante d’actes médicaux et
paramédicaux, mais inefficaces car n’appréhendant le phénomène dans sa globalité
temporelleetgénérantuneinsatisfactiondupraticien,dupatient,etuneaugmentation
desdépensesdesanté.Uneautrehypothèsepeutêtrelemanqued’enseignementdela
gestion des pathologies chroniques lors des formations initiales des médecins ou en
formation continue. La formation des médecins est traditionnellement basée sur le
modèledesoinsdesmaladiesaiguës:lessoinssontcentréssurlamaladie,oul’organe,
etletraitementestsoussurveillanceétroiteparlemédecinetlessoignants[17].Jusqu’à
récemment, lamédecineprenaitavanttoutenchargelamaladieaiguë, leplussouvent
infectieuse:unecrisequipeutêtreguériechezunpatientplutôtpassif.Ilestégalement
possiblequelemaladeneconsultequeponctuellement(àsademande),quandilamal.
Ces patients qui ne consultent quepar épisodes « aigus », ne peuvent bénéficier d’un
ProtocoleétudeLESPRI
10
suivi au long cours, de prise en charge plus précoce, et il est plus difficile pour le
médecind’instaurerunealliancethérapeutiqueaveclemaladeetdedévelopperunplan
de soins personnalisé, avec un programme d’éducation thérapeutique pour une
meilleurepriseencharge[18].
Dans l’Enquête de santé et protection sociale de 2012 [19], conduite en
population générale par l’institut de recherche et documentation en économie de la
santé(IDRES),23000individusontétéinterrogéssurleurétatdesanté,leurrecoursou
renoncement aux soins. Au sein de la liste proposée par les auteurs des principales
maladies chroniques déclarées, caracole en tête la lombalgie (19,2%), bien devant
l’Hypertensionartérielle(13,1%)ouleDiabète(8.5%).Cesrésultatsontsuperposables
à ceux d’une enquête de santé belgemenée en population [20]. La lombalgie est une
pathologiequialtèrelaqualitédeviedumalade,etpourlaquelleonauraunedemande
de prise en charge.Mais dans la réalité de la pratique, cette pathologie est traitée et
géréecommeunproblèmeaigupar lemédecin traitant,quineperçoitpas toujours la
demandedumaladeaveclamêmesensibilitéquelui.Lamaladiedumédecin(disease)et
maladie dumalade (illness) diffèrent : lamaladie du patient correspond à un état de
mal-êtrequinecorrespondpassystématiquementàundiagnosticdemaladieselon le
médecin [21]. Face à l’émergence de ce problème de santé publique au cours des
dernières décennies, différentes stratégies ont été mises en place. Des actions de
prévention primaire se sont développées, notamment au sein des entreprises, ciblant
desfacteursderisquebiomécaniquesetd’organisationdutravail(13)(14)(15).Malgré
cela, laprévalencede la lombalgienediminuepas, et l’évaluationde ces stratégiesde
prévention est souvent décevante (16)(17). Parallèlement, la prise en charge des
patients lombalgiques chroniques s’est développée, avec des programmes de
réadaptationfonctionnelle,pluridisciplinaires,baséssurdesstratégieséducatives,et/ou
des approches cognitivo-comportementales. Ces stratégies ont montré une efficacité
modérée sur certains critères, dont la reprise d’une activité professionnelle,
essentiellementàcourtterme(18)(19)(20)(21).Néanmoins,ellessontcoûteusesetde
cefait,nesontaccessiblesqu’àunepetitefractiondessujetslombalgiques.
Depuisplusieursannées,un intérêtcroissants’estportévers lapriseencharge
plus précoce des patients lombalgiques, par les soignants de premier recours, et
notammentlesmédecinsgénéralistes(MG)etleskinésithérapeutes.Enparticulier,des
travaux épidémiologiquesont cherché àmettre en évidencedes facteursde risquede
ProtocoleétudeLESPRI
11
passage à la chronicité, repérables au stade aigu de lombalgie (22). Ainsi, outre des
facteurs médicaux et biomécaniques, des facteurs psychosociaux, professionnels et
individuels,derisqued’évolutionverslachronicitéet/oul’incapacitéprolongéeontété
identifiés (23)(24)(25)(26). Les facteurs psychosociaux professionnels comprennent
notammentlasatisfactionautravail,lalatitudedécisionnelle,lademandepsychologique
et le soutien par les collègues ou par la hiérarchie (27). Les facteurs psychosociaux
individuels comportent, entre autres, lespeurs et croyances (ou représentationsde la
maladie et de la douleur), les troubles anxio-dépressifs, l’isolement social, les
problématiquesconjugaleset familiales, lesévènementsdevietraumatisants(28).Ces
dimensions relatives aux représentations et aux expériences des individus sont
largement décrites et précisées dans la littérature en sciences sociales : des travaux
mettantenexerguel’influencedelaculture,ducœurdemétier,delacatégoriesociale,
del’âgeoudesantécédentsdemaladiesur lerapportà ladouleuretsur lerecoursau
médecin, auxétudes sur la fatigue chronique, comprise comme levécuet l’expression
d’une souffrance au travail. La plupart des recommandations relatives à la prise en
chargedelalombalgieaigüeetsubaigüeintègrentmaintenantledépistageetlapriseen
compte de ces facteurs psychosociaux par les soignants de premier recours (29)(11).
Cependant, les associations observées entre ces facteurs et l’évolution ultérieure des
patientssouffrantdelombalgiesonttrèsvariablesselonlespopulationsétudiéesetles
outilsdemesureet critèresde jugementutilisés (30).Deplus, les interventionsaxées
sur la prise en charge précoce de ces facteurs psychosociaux ont montré un impact
limité sur le pronostic des patients (31)(32)(33)(34)(35)(36). Plusieurs hypothèses
pourraientexpliquercesparadoxesapparents.D’abord,lesassociationsobservéesentre
facteurspsychosociauxetévolutiondelalombalgiesontsouventconsidéréescommeun
liencausal,unidirectionnel,similaired’unsujetàunautre.Laréalitéestprobablement
beaucouppluscomplexe,etdifficileàappréhenderdanslecadred’essaisthérapeutiques
randomisés (30)(37). Ensuite, la stratégie consistant à adopter une conduite à tenir
similaire pour tout patient présentant une lombalgie aigüe ou subaigüe semble
inappropriée (38)(39). Plusieurs équipes ont plus récemment tenté d’adopter des
stratégies hiérarchisées selon l'estimation initiale du niveau de risque de chronicité
(40)(41). Enfin, les critères d’inclusion ou de jugement utilisés dans les travaux de
recherche,mais aussi dans les recommandations de bonnepratique, s’appuient sur la
traditionnelle classification de la lombalgie en aigüe, subaigüe et chronique, selon la
ProtocoleétudeLESPRI
12
durée d’évolution des symptômes depuis le début de l'épisode en cours. Or, cette
classification est peu pertinente pour les soignants de premier recours, les plus
concernés par la prise en charge précoce des patients lombalgiques. D’une part,
l’évolution fluctuantedessymptômesaucoursdu tempsconduit souventàconsidérer
lestableauxcommerécurrentsoupersistants,plutôtquecommeaigusouchroniques,et
ce sans définition consensuelle (42)(43). En effet, la classification traditionnelle ne
prendpasencomptelesantécédentsdelombalgieetconsidèrechaquenouvelépisode
comme autonome et indépendant des précédents. Pourtant, pour le patient, ses
éventuels antécédents de lombalgie déterminent en grande partie ses craintes et
croyances, ses perspectives d’amélioration, sesmotivations et préférences quant à sa
prise en charge (44). Dans notre pratique de MG, la prise en charge d’un patient
lombalgique,austadeditaigu,estdifférenteselonqu’ils’agissed’unpremier«épisode»
oude la récurrenced’unproblèmeancienetayantdéjàentrainéune incapacitépar le
passé. D'autre part, indépendamment de l’ancienneté des symptômes et des
antécédents, le fait de recourir à des soins est un élément rarement pris en compte.
Pourtant, lerecoursauxsoinsest lepremierdéterminantdelapriseenchargepar les
soignants.Ainsi, seuleunepetite fractiondessujets lombalgiquesconsulteetestdonc
susceptibledebénéficierdessoinsproposés(45).Deplus,lapersistancedurecoursaux
soinspourraitêtreunindicateurdesévéritépluspertinentquelaseulepersistancedes
symptômes,carelletémoigne,audelàdecesderniers,derépercussions(fonctionnelles,
psychologiques,professionnelles,familiales,etc)jugéessuffisammentimportantesparle
patientpourjustifiercerecours.Parailleurs,unrecoursfréquentsurunecourtepériode
pourraitcontribueràrepérerprécocement,parmilespatientslombalgiques,ceuxchez
quiilexisteuneproblématiqueparticulière.C'estverscespatientsàrisqued'évolution
défavorablequel’ondoitprioritairementorienterlesressourcesdusystèmedesanté,et
celeplusprécocementpossible.
Unegrandepartiedesdonnéesdisponiblesrelativesàlalombalgiereposentsur
des travaux menés en population générale ou en milieux de soins spécialisés. Les
travauxmenésensoinsprimairesontleplussouventreprisàleurcomptedesconcepts
et critères issus des précédents, en observant par exemple l'évolution naturelle de la
douleuroudel'incapacitéàpartirdecohortesdepatientsayantconsultépourlombalgie
aigüe (46)(47).D'autres ont cherché à déterminer la prévalencedu recours aux soins
(48). En revanche, il n'existe, à notre connaissance, aucune description
ProtocoleétudeLESPRI
13
multidimensionnelle des patients lombalgiques, ni aucune étude longitudinale du
recoursauxsoinsdesMGparcespatientsdanslalittératureinternationale.
OBJECTIFS
Malgréunelittératureabondantesurlalombalgie,lescaractéristiquesdurecours
auMGparlespatientslombalgiquesaucoursdutempsnesontpasdécrites.Quelssont
lesdifférentsprofilsdepatientslombalgiquesconsultantleMG?Commentlerecoursau
MGparcespatientsévolue-t-ilaucoursdutemps?Lescaractéristiquesdurecoursau
MGpeuvent-ellesconstituerunindicateurpertinentpourlapriseenchargedespatients
lombalgiques?
Un projet reposant sur l’exploitation de vastes bases de données, basée sur
l’activité continue d’un réseau de MG depuis 20 ans (OMG), et sur une cohorte en
populationgénérale(CONSTANCES)permettraitde:
1) DéterminerlafréquencedurecoursauMGparlespatientslombalgiques:pourla
lombalgieelle-même;pourdesproblèmesdesantéd'ordrepsychosocial ;pour
desplaintesmédicalementinexpliquées
2) ConstruireunetypologiedespatientsprisenchargeparleMGpourlombalgie
3) Décrirel'évolutionàlong-termedurecoursauMGparlespatientslombalgiques
4) ModéliserlerisquederecoursrépétéauMGparlespatientslombalgiques
En complément à ce travail, une analyse approfondie du sujet en médecine générale
nécessite de mieux comprendre le point de vue des patients et des médecins
généralistes sur la gestion au quotidien de la maladie afin d’identifier des leviers
d’améliorationdepratique.
ProtocoleétudeLESPRI
14
METHODE
Etudeépidémiologique
Etudedescriptivetransversalepuislongitudinalenichéedansunecohortehistorique.
Sourcedesdonnées
L'ObservatoiredelaMédecineGénérale(OMG),réseaudeMGconstituésousl'impulsion
delaSociétéFrançaisedeMédecineGénérale(SFMG),constitueunesourcededonnées
françaises incomparable pour étudier le recours aux soins sur une longue période de
temps.Samiseàdispositionpermetdoncd'envisageruntelprojetcentrésurlapriseen
charge des patients lombalgiques par le MG. L'OMG, mis en place à l'initiative de la
SFMG, est un réseau de 220 MG ayant recueilli de façon prospective, continue et
standardiséedesdonnéesrelativesàleuractivité,entre1993et2012.
Achaqueconsultation,leMGcodaitsystématiquement:
• le(s)problème(s)desantéprisencharge,appelé(s)résultat(s)deconsultation(RC),
et leurs caractéristiques sémiologiques, selon le dictionnaire des résultats de
consultation(DRC);
• lecaractèrenouveau(N)oupersistant(P)desRC;
• lestraitementsmédicamenteuxéventuellementprescrits,selonlaclassificationATC
(anatomique,thérapeutiqueetchimique).
LeDRCcomportepourchacundes278RC:ladéfinitionduproblèmedesantébaséesur
des critères d’inclusion obligatoires et des caractéristiques sémiologiques facultatives,
sa position diagnostique en tant que symptôme, syndrome, tableau de maladie ou
diagnostiquecertifiéetlacorrespondanceenCIM10.
Un numéro d’identifiant unique était attribué à chaque patient de façon à réunir
l'ensemble des données le concernant et ainsi pouvoir reconstituer sa trajectoire de
soins. La date de naissance et le genre de chaque patient étaient systématiquement
renseignés.
Pour chaque médecin de l’OMG, étaient connus le genre et l'environnement
professionnel:cabinetdegroupeounon,secteurdeconventionnement.
Fin2012,labasedel’OMGcomprenaitdesdonnéesrelativesà:
• 799073patients
• 7394010consultations
ProtocoleétudeLESPRI
15
• 9782733résultatsdeconsultation
Labasedel'OMGafaitl'objetd'unedéclarationCNIL(n°311668).
Population
Tous les patients adultes ayant consulté leurMG pour lombalgie commune, en 2000,
seront inclus. Pour cela, les sujets nés avant 1982 et ayant en 2000 aumoins un RC
lombalgie(qualifiédeNoudeP)serontsélectionnés.
D’aprèsleDRC,leRClombalgiecorrespondaux«douleursdurachislombairepouvant
être identifiées comme telles au terme de l’examen », en « l’absence de névralgie »
cruraleousciatique.Deparsadéfinition,ceRCexclutdoncleslombalgiessecondaireset
cellesassociéesàuneirradiationradiculaire,pourlesquellesilexistedesRCspécifiques.
Les compléments sémiologiques proposés par le DRC permettent d’indiquer si la
douleur est spontanée, provoquée par la mobilisation ou par la palpation, si elle est
hyperalgique,s’ilexisteuneffortdéclenchant,undébutbrutal,untraumatismeancien,
unepositionantalgique,silerythmedeladouleurestmécaniqueouinflammatoire,s’il
existeunecontracturedesmusclesparavertébraux,uneirradiationdouloureuse,ouun
syndromepériosto-cellulo-myalgique,s’ils’agitd’unerécidive.
Toutes les données relatives aux patients inclus seront extraites de la base de l’OMG,
selonlastructurehiérarchiquesuivante:
• un niveau médecin avec son genre, son environnement professionnel, et les
élémentsdesonactivitéglobale;
• un niveau patient avec son genre, sa date de naissance, et les consultations
correspondantes;
• unniveauconsultation,aveclesprescriptionsmédicamenteusesassociées;
• un niveau résultat de consultation (1 consultation pouvant comporter un ou
plusieursRC)aveclesélémentsséméiologiquess’yrapportant.
Analysedesdonnées
1) DescriptiontransversaledespatientsconsultantleMGpourlombalgieen2000
Analysesdescriptivesunivariées
Desanalysesunivariéesserontréalisées,afindedécrireladistribution,chezlespatients
inclus:
ProtocoleétudeLESPRI
16
• del’âge(en2000)
• dugenre
• dunombredeconsultationspourlombalgieen1998,1999et2000
• du ratio du nombre de RC lombalgie caractérisé comme nouveau (N) sur le
nombredeRClombalgiecaractérisécommepersistant(P):ratioN/P
• delaprésentationsémiologiqueaucoursdela1èreconsultationpourlombalgie
del’année2000
• destraitementsmédicamenteuxprescritspourl’ensembledesconsultationspour
lombalgie des 3 années, en portant une attention particulière à certaines classes
médicamenteuses(antalgiquesdepalier2et3,AINS,myorelaxantsetpsychotropes)
• du nombre de chapitres anatomiques différents (1ère lettre de la classification
ATC)existantparmilestraitementsmédicamenteuxprescrits(pourlombalgieoupour
autreproblèmedesanté)aucoursdes3années,marqueurdecomorbidité
• desautresRCprisenchargelorsdel'ensembledesconsultationsayanteulieuen
1998,1999et2000,relatifs:
-àcertainsautrestroublesmusculo-squelettiques:cervicalgie,dorsalgie,myalgie,canal
carpien,épicondylite,ténosynovitedel’épaule
- au champ psychosocial, parmi la liste des RC suivante : problème avec l’alcool,
toxicomanie, anxiété/angoisse, troubles du comportement, dépression, humeur
dépressive, insomnie, nervosisme, trouble psychique, réaction à une situation
éprouvante,problèmedecouple,problèmefamilial,problèmeprofessionnel
- à desplaintesmédicalement inexpliquéesparmi la listedesRC suivante : céphalées,
syndrome colique, douleur non caractéristique, douleur pelvienne, migraine, plainte
abdominale,plaintespolymorphes,dysfonctionsexuelle.
Typologie
Apartirdes variables étudiéesprécédemment, une typologiedespatients (etnondes
consultations) seraétablie à l’aided’une classificationascendantehiérarchique (CAH).
La CAH est une méthode d’analyse descriptive multidimensionnelle aboutissant à la
constitution de groupes d’individus dont les caractéristiques d’intérêt sont les plus
semblablesauseindesgroupes,etlesplusdifférentsentrelesgroupes.
Les variables d’intérêt seront sélectionnées selon la littérature, des avis d’experts de
différentes disciplines (médecine générale, sociologie, épidémiologie, santé publique,
ProtocoleétudeLESPRI
17
médecine du travail, biostatistiques, médecine physique et de réadaptation), et les
analyses déjà réalisées sur la base de données. La CAH sera réalisée avec le critère
d’agrégation de Ward, et la partition sera choisie, au cours d’une réunion de
concertation entre experts de différentes disciplines (médecine générale, sociologie,
santépublique,médecinedutravail,médecinephysiqueetderéadaptation),defaçonà
obtenirunetypologiecliniquementpertinenteetunnombredeclassesinterprétable(ni
tropgrand,nitroppetit).
Lapartitionseradécriteàl’aidede2éléments:lerapportdel’inertieinter-classessur
l’inertie totale, et sa caractérisation par les différentes variables, pour repérer, parmi
elles, celles contribuant leplus à l’hétérogénéité existante au seinde lapopulationde
patientslombalgiques.Pourchaqueclassedepatientsetpourchaquevariable,lecalcul
devaleurs-tests, témoignantde l’intensitéde l’association statistiqueentrevariable et
classe,permettradehiérarchiserlesvariablesselonleurcapacitéàcaractériserlaclasse,
etdoncàdécrirelesaspectslespluscaractéristiquesdechaqueclassedepatients.
2) DescriptiondurecoursauMGentre2001et2012parlespatientslombalgiques
en2000
Analyseslongitudinales
DesconsultationsultérieuresayantpourRCunelombalgie,entre2001et2012,seront
recherchéeschez lespatientsprécédemment inclus,pourdétecter lapersistanceou la
récurrenced’unepriseenchargepourlombalgieparleMGdurantcettepériode.Cette
prise en charge ultérieure sera caractérisée par un indicateur prenant en compte le
nombredeconsultationspourlombalgie,leurdistributionpartrimestredanslapériode
2001-2012etleratioN/P.
Lepronosticdespatientsrelatifàlalombalgie,ainsicaractérisé,seradécritglobalement,
puisenfonctiondelatypologieprécédemmentréalisée.
ModélisationmultivariéedurecoursrépétéauMGpourlombalgie
Des analyses multivariées complèteront l’exploitation de ces données. Le risque de
recoursrépétéauMGpourlombalgiepersistanteseramodéliséenfonctiondesfacteurs
observésentre1998et2000(étudiésdanslesanalysesunivariées),àl’aided’unmodèle
de régression de Poisson avec offset. Pour ce faire, la période 2001-2012 sera
ProtocoleétudeLESPRI
18
considéréeentrimestres.Pourchaquepatient, lenombredetrimestresdesuivi,entre
2001et ladatede sesdernièresdonnéesdans labase, seradéterminé. Lenombrede
trimestres avec lombalgie sera ensuite calculé, en considérant les trimestres avec au
moins1 consultationpour lombalgie au coursdu trimestre. LemodèledePoissonest
adapté à lamodélisation de données de comptage (ici, le nombre de trimestres avec
lombalgie). L’offset permet quant à lui de prendre en compte des durées de suivi
différentesentrelesindividus(3trimestresaveclombalgien’ontpaslemêmesenschez
unindividusuivipendant2ansetchezunautresuivipendant10ans).Danscemodèle,
c’estletauxconstituéparlenombredetrimestresaveclombalgierapportéaunombre
detrimestresdesuiviquiconstitueralavariabledépendantedumodèledePoisson.La
naturehiérarchiquedesdonnéesserapriseencompteàl'aided'unemodélisationmulti-
niveaux.
Etudequalitativeparentretiensdemédecinsgénéralistes
L’enquête qualitative s’impose dans cette étude où nous cherchons à comprendre les
opinions, lesmotivationset lescomportementsdesmédecinsgénéralistesdans lagestion
des patients atteints de lombalgie. La méthode du focus group (FG), particulièrement
adapté aux études exploratoires, permettra de recueillir l’opinion de plusieursmédecins
généralistesenmêmetemps,detesterdeshypothèsesmaisaussidefaireémergerdesidées
nouvelles. Cette méthode permettra de tirer profit de la dynamique de groupe :
l’interactionentre lesparticipants stimule l’analyseet laconfrontationdes informations.
Lors de ces entretiens, chaque participant exprime son point de vue, la discussion et les
échangesentremédecinspermetd’approfondir lesopinions,declarifiercertainesnotions
etd’appuyerlescritiquesquipeuventêtreavancées.
Populationetrecueildesdonnées
L’étude sera réalisée auprès de médecins généralistes sur la base du volontariat. Le
recrutementparsélectionraisonnéepermettrad’inclureunediversitédeprofils(âge,sexe,
expérienceprofessionnelle,lieud’exercice,activitéuniversitaire,réseaudesociétésavante).
Laméthodedesfocusgroupsimpliquelaréalisationd’entretienssemi-dirigés,orientéspar
un animateur à l’aide d’un guide d’entretien, mais laissant une grande liberté dans la
discussion. Des questions et relances seront préparées au préalable, afin d’échanger
ProtocoleétudeLESPRI
19
méthodiquement.Chaquegroupeseracomposéde6à8médecins.Lesentretienscollectifs
serontsuivisd’unepériodederetranscriptiondesdonnéesetd’analyseafind’apporterdes
modifications du guide d’entretien dans le but d’améliorer et d’approfondir les focus
groups suivants. Les entretiens exploreront les déterminants de la pratique dumédecin
dans le soin (13) : les recommandations de pratique, les facteurs liés au médecin, les
facteursliésaupatient,lesinteractionsprofessionnelles,lesincitationsetlesressources,la
capacitéd’organisationpersonnelleetlesfacteurssociétaux.Nouschercheronsàidentifier
lesconséquencessurlaqualitédeviedupatient,lesconséquencessociales,ladissociation
entrelesattentesdupatientetlesattentesdumédecin,lesproblèmesd’observance.Nous
rechercheronslesleviersd’améliorationdelapratique:l’implicationdupatientacteurde
sasanté,lanégociationaveclepatient,l’adhésiondupatient,ladécisionpartagéeavecle
patient,leplandesoinsprogrammés,letravailpluriprofessionnel.
Analysedesdonnées
Dansunpremiertemps,letraitementdesdonnéesrecueilliesseferaparthème(analyse
thématique). Puis, nousmènerons une analyse approfondie des résultats. Le but sera
d’interpréter les discours, en faisant une lecture « entre les lignes » des informations
émises par les patients. Cette stratégie consiste à construire des matrices qui
contiennentdesinformationsréduites.Leprocessusderéductionconsisteàextrairele
sensd’unrésultatetàl’exprimerdemanièrepluscompacte.Laconditionsinequanon
estquelaréductionconservelesensdurésultat.Cettepartiedel’analyseseraréaliséeà
l’aidederequêtesaveclelogicield’analyseNVIVO.
ProtocoleétudeLESPRI
20
RESULTATSATTENDUS
Lesrésultatsdeceprojetapporterontdesdonnéestrèsoriginalesconcernantlerecours
au MG par les patients lombalgiques. La typologie permettra de dégager différents
profilsdepatients,caractériséspardesvariablespertinentesetdirectementdisponibles
pour les soignants de premier recours. Grace aux analyses longitudinales, une
classificationbaséesur ladistributiondans le tempsdurecoursauMGseraproposée.
Cetteclassificationpermettradecaractériser l’évolutiondespatients lombalgiquessur
d’autres critères que ceux habituellement utilisés et qui présentent de nombreuses
limitesentermesdepertinenceclinique.Enfin,lamodélisationmultivariéepermettrade
déterminerquelsfacteurs,parmiceuxdontdisposeimmédiatementleMG,semblentles
plusdéterminantsd’unrecourspersistantauMG.Celapourracontribuer,avecd’autres
critères, à détecter les patients à risque d’évolution défavorable et susceptibles de
bénéficier le plus d’une prise en charge renforcée. L'accès ultérieur à des données
relativesaurecoursauxsoinssecondairesetauxarrêtsdetravail, issuesdesbasesde
l'assurance maladie, permettrait d'enrichir encore ces résultats, en précisant les
parcoursetlaconsommationdesoinsdesprofilscliniquesainsiidentifiés.
Les résultats de ce projet seront diffusés auprès de la communauté des MG, via la
formation initiale et continue, et lors de présentation en congrès nationaux et
internationaux.Ces travaux feront également l’objetde laparutiond’articlesdansdes
revues internationales et nationales indexées de médecine générale, santé publique,
épidémiologieourhumatologie.
Enfin, ils préciseront les modalités de mise en place d’une intervention destinée aux
patients lombalgiques, axée sur la prise en charge des facteurs psychosociaux par les
MG.Seuleunestratégie reposantsurdescritèrespertinentsetaccessiblespour leMG
est susceptible de s’intégrer largement dans leur pratique quotidienne, et donc de
bénéficieràgrandeéchelleauxpatientssouffrantdelombalgie.Intervenirprécocement,
avant l’installation d’un syndrome douloureux chronique invalidant et/ou la
désinsertionprofessionnelle,estcapitalpourlespatients.Limiter lescoûtsenallouant
lesressourcesauxsujetsquienbénéficieront lepluseten intervenantenamontde la
désinsertionprofessionnelleestunenjeusociétalmajeurdanscettepathologie.
ProtocoleétudeLESPRI
21
ORGANISATIONDEL’ETUDE
Sousl’égideduCollègedelaMédecineGénérale
Responsablescientifique
- JulienLEBRETON,ADMGRFC,SFMG,CEpiAEA7376,Créteil
Comitédepilotage
Ilassureralebonfonctionnementdel’étude.Sacompositionestlasuivante:
- PhilippeBoisnault,SFMG- PascalClerc,SFMG- EtienneAudureau,CEpiAEA7376,Créteil- JulienLeBreton,ADMGRFC,SFMG,CEpiAEA7376,Créteil- PhilippeSzidon,SFMGetCMG
Collaboration/partenaires
• CMGCollègedelaMédecineGénéralePrésident:PrPierre-LouisDruais
• ADMGRFC
AssociationDépartementdeMédecineGénéraleRechercheFormationCommunication(ADMGRFC)Président:DrJacquesCittée
• CEpiAPrSylvieBastuji-GarinDirecteurdel’EAClinicalEpidemiologyandAndAgeing(CEpiA)UniversitéParisEstCréteil(UPEC)
• SFMGSociétéFrançaisedeMédecineGénéralePrésident:PhilippeBoisnault
ProtocoleétudeLESPRI
22
Pland’investigation
1 AnalysesdescriptivesunivariéesdespatientsconsultantleMGpourlombalgie2 Discussiondesrésultats3 TypologiedespatientsconsultantleMGpourlombalgie4 Rédactiondurapportdemi-parcours5 DescriptionlongitudinaledurecoursauMGparlespatientslombalgiques6 ModélisationdurisquederecoursrépétéauMGparlespatientslombalgiques7 Discussiondesrésultats8 Rédactiondurapportdefinderecherche9 Valorisationdelarechercheauprèsdelacommunautédesmédecinsgénéralistes
vialaformation10 Valorisation de la recherche dans le milieu scientifique sous la forme de
publications dans des revues indexées ainsi que de communications dans descongrèsinternationauxetnationaux
Règlesdepublication
Lesresponsablesscientifiquess’engagentàcequecetteétudedonnelieuàuneoudespublication(s)danslesmeilleursdélaisaprèslafindel’étude.Lapersonneresponsablede la publication sera Julien LE BRETON. La CNAMTS sera citée comme financeur del’étude. Les données sont la propriété du responsable scientifique. Leur accès et leurutilisationserontsoussaresponsabilité.
Considérationséthiques
Le protocole est en conformité avec les principes d’éthique établis par la 18èmeAssembléeMédicaleMondiale (Helsinki 1964) et révisés lors de la 54èmeAssembléeMédicale Mondiale (Washington 2002). Il sera conduit conformément auxrecommandationsICHdeBonnesPratiquesCliniques.
Cetteétudenemodifiantpaslapratiquedesoins,lespatientsn’aurontaucunbénéficeàparticiper à cette recherche. Ils n’encourront aucun risque non plus car ils n’aurontaucun examen ni consultation supplémentaire par rapport à la pratique habituelle etseules des informations médicales concernant leurs facteurs de risques, leurspathologies, leurs examens complémentaires et leurs traitements habituels serontrecueillies.
Toutes lesautorisations réglementairesnécessaires seront recherchéesavant ledébutdel’étude.
ProtocoleétudeLESPRI
23
BIBLIOGRAPHIE
1. BalaguéF,MannionAF,PelliséF,CedraschiC.Non-specificlowbackpain.Lancet.2012Feb4;379(9814):482–91.
2. HenschkeN,MaherCG,RefshaugeKM,HerbertRD,CummingRG,BleaselJ,etal.Prevalenceofandscreeningforseriousspinalpathologyinpatientspresentingtoprimarycaresettingswithacutelowbackpain.ArthritisRheum.2009Oct;60(10):3072–80.
3. GourmelenJ,ChastangJ-F,OzgulerA,LanoëJ-L,RavaudJ-F,LeclercA.Frequencyoflowbackpainamongmenandwomenaged30to64yearsinFrance.Resultsoftwonationalsurveys.Ann.RéadaptationMédecinePhys.2007Nov;50(8):640–4.
4. HoyD,BainC,WilliamsG,MarchL,BrooksP,BlythF,etal.Asystematicreviewoftheglobalprevalenceoflowbackpain.ArthritisRheum.2012;64(6):2028–37.
5. BeckerA,HeldH,RedaelliM,StrauchK,ChenotJF,LeonhardtC,etal.Lowbackpaininprimarycare:costsofcareandpredictionoffuturehealthcareutilization.Spine.2010Aug15;35(18):1714–20.
6. RitzwollerDP,CrounseL,ShetterlyS,RubleeD.Theassociationofcomorbidities,utilizationandcostsforpatientsidentifiedwithlowbackpain.BmcMusculoskelet.Disord.2006;7:72.
7. WalkerBF,MullerR,GrantWD.LowbackpaininAustralianadults:theeconomicburden.Asia-Pac.J.PublicHeal.Asia-Pac.Acad.Consort.PublicHeal.2003;15(2):79–87.
8. INRS.Travailetlombalgie.Dufacteurderisqueaufacteurdesoin.2011.
9. INRS.Leslombalgies :lescomprendre,lesprévenir.2009.
10. ANAES.Lombalgiescommunesdemoinsdetroismois-RPC2000-Rapportcomplet.2000.
11. VanTulderM,BeckerA,BekkeringT,BreenA,delRealMTG,HutchinsonA,etal.Chapter3.Europeanguidelinesforthemanagementofacutenonspecificlowbackpaininprimarycare.Eur.SpineJ.Off.Publ.Eur.SpineSoc.Eur.SpinalDeform.Soc.Eur.Sect.Cerv.SpineRes.Soc.2006Mar;15Suppl2:S169–191.
12. GoreM,SadoskyA,StaceyBR,TaiK-S,LeslieD.Theburdenofchroniclowbackpain:clinicalcomorbidities,treatmentpatterns,andhealthcarecostsinusualcaresettings.Spine.2012May15;37(11):E668–677.
13. BurdorfA,SorockG.Positiveandnegativeevidenceofriskfactorsforbackdisorders.Scand.J.Work.Environ.Health.1997Aug;23(4):243–56.
14. KerrMS,FrankJW,ShannonHS,NormanRW,WellsRP,NeumannWP,etal.Biomechanicalandpsychosocialriskfactorsforlowbackpainatwork.Am.J.PublicHealth.2001Jul;91(7):1069–75.
ProtocoleétudeLESPRI
24
15. KwonBK,RoffeyDM,BishopPB,DagenaisS,WaiEK.Systematicreview:occupationalphysicalactivityandlowbackpain.Occup.Med.Oxf.Engl.2011Dec;61(8):541–8.
16. DriessenMT,ProperKI,vanTulderMW,AnemaJR,BongersPM,vanderBeekAJ.Theeffectivenessofphysicalandorganisationalergonomicinterventionsonlowbackpainandneckpain:asystematicreview.Occup.Environ.Med.2010Apr;67(4):277–85.
17. VerbeekJH,MartimoK-P,KarppinenJ,KuijerPPF,Viikari-JunturaE,TakalaE-P.Manualmaterialhandlingadviceandassistivedevicesforpreventingandtreatingbackpaininworkers.CochraneDatabaseSyst.Rev.[Internet].JohnWiley&Sons,Ltd;1996[cited2013Apr4].Availablefrom:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005958.pub3/abstract
18. HeymansMW,vanTulderMW,EsmailR,BombardierC,KoesBW.Backschoolsfornon-specificlow-backpain.CochraneDatabaseSyst.Rev.[Internet].JohnWiley&Sons,Ltd;1996[cited2013Apr4].Availablefrom:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000261.pub2/abstract
19. Roche-LeboucherG,Petit-Lemanac’hA,BontouxL,Dubus-BausièreV,Parot-ShinkelE,FanelloS,etal.Multidisciplinaryintensivefunctionalrestorationversusoutpatientactivephysiotherapyinchroniclowbackpain:arandomizedcontrolledtrial.Spine.2011Dec15;36(26):2235–42.
20. LambeekLC,vanMechelenW,KnolDL,LoiselP,AnemaJR.Randomisedcontrolledtrialofintegratedcaretoreducedisabilityfromchroniclowbackpaininworkingandprivatelife.BMJ.2010;340:c1035.
21. HenschkeN,OsteloRW,vanTulderMW,VlaeyenJW,MorleyS,AssendelftWJ,etal.Behaviouraltreatmentforchroniclow-backpain.CochraneDatabaseSyst.Rev.[Internet].JohnWiley&Sons,Ltd;1996[cited2013Apr16].Availablefrom:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002014.pub3/abstract
22. KentPM,KeatingJL.Canwepredictpoorrecoveryfromrecent-onsetnonspecificlowbackpain?Asystematicreview.Man.Ther.2008Feb;13(1):12–28.
23. GatchelRJ,PolatinPB,MayerTG.Thedominantroleofpsychosocialriskfactorsinthedevelopmentofchroniclowbackpaindisability.Spine.1995Dec15;20(24):2702–9.
24. HoogendoornWE,vanPoppelMN,BongersPM,KoesBW,BouterLM.Systematicreviewofpsychosocialfactorsatworkandprivatelifeasriskfactorsforbackpain.Spine.2000Aug15;25(16):2114–25.
25. ThomasE,SilmanAJ,CroftPR,PapageorgiouAC,JaysonMI,MacfarlaneGJ.Predictingwhodevelopschroniclowbackpaininprimarycare:aprospectivestudy.BMJ.1999Jun19;318(7199):1662–7.
26. SchultzIZ,CrookJ,MelocheGR,BerkowitzJ,MilnerR,ZuberbierOA,etal.Psychosocialfactorspredictiveofoccupationallowbackdisability:towardsdevelopmentofareturn-to-workmodel.Pain.2004Jan;107(1-2):77–85.
ProtocoleétudeLESPRI
25
27. GrayH,AdefolarinAT,HoweTE.Asystematicreviewofinstrumentsfortheassessmentofwork-relatedpsychosocialfactors(BlueFlags)inindividualswithnon-specificlowbackpain.Man.Ther.2011Dec;16(6):531–43.
28. PincusT,BurtonAK,VogelS,FieldAP.Asystematicreviewofpsychologicalfactorsaspredictorsofchronicity/disabilityinprospectivecohortsoflowbackpain.Spine.2002Mar1;27(5):E109–120.
29. KendallN,LintonSJ,MainCJ.Guidetoasssessingpsychosocialyellowflagsinacutelowbackpain:riskfactorsforlong-temdisabilityandworkloss.Wellington:AccidentRehabilitation&CompensationInsuranceCorporationofNewZealandandtheNationalHealthCommittee;1997.
30. RamondA,BoutonC,RichardI,RoquelaureY,BaufretonC,LegrandE,etal.Psychosocialriskfactorsforchroniclowbackpaininprimarycare--asystematicreview.Fam.Pract.2011Feb;28(1):12–21.
31. JellemaP,vanderWindtDAWM,vanderHorstHE,TwiskJWR,StalmanWAB,BouterLM.Shouldtreatmentof(sub)acutelowbackpainbeaimedatpsychosocialprognosticfactors?Clusterrandomisedclinicaltrialingeneralpractice.BMJ.2005Jul9;331(7508):84.
32. DamushTM,WeinbergerM,PerkinsSM,RaoJK,TierneyWM,QiR,etal.Thelong-termeffectsofaself-managementprogramforinner-cityprimarycarepatientswithacutelowbackpain.Arch.Intern.Med.2003Nov24;163(21):2632–8.
33. LintonSJ,AnderssonT.Canchronicdisabilitybeprevented?Arandomizedtrialofacognitive-behaviorinterventionandtwoformsofinformationforpatientswithspinalpain.Spine.2000Nov1;25(21):2825–2831;discussion2824.
34. EngersA,JellemaP,WensingM,vanderWindtDAWM,GrolR,vanTulderMW.Individualpatienteducationforlowbackpain.CochraneDatabaseSyst.Rev.Online.2008;(1):CD004057.
35. JellemaP,vanderWindtDAWM,vanderHorstHE,BlankensteinAH,BouterLM,StalmanWAB.Whyisatreatmentaimedatpsychosocialfactorsnoteffectiveinpatientswith(sub)acutelowbackpain?Pain.2005Dec5;118(3):350–9.
36. Tempereau-GobinA,Ramond-RoquinA,BoutonC,DenesD,RichardI,HuezJ-F.Interventionssurlesfacteursderisquepsychosociauxdanslalombalgieaigüeousubaigüeensoinsprimaires :revuedelalittérature.Exercer.2012;203–9.
37. StewartJ,KempenaarL,LauchlanD.Rethinkingyellowflags.Man.Ther.2011avril;16(2):196–8.
38. FosterNE.Barriersandprogressinthetreatmentoflowbackpain.BmcMed.2011;9:108.
39. FosterNE,HillJC,HayEM.Subgroupingpatientswithlowbackpaininprimarycare:Arewegettinganybetteratit?Man.Ther.2011février;16(1):3–8.
ProtocoleétudeLESPRI
26
40. SowdenG,HillJC,KonstantinouK,KhannaM,MainCJ,SalmonP,etal.Subgroupingfortargetedtreatmentinprimarycareforlowbackpain:thetreatmentsystemandclinicaltrainingprogrammesusedintheIMPaCTBackstudy(ISRCTN55174281).Fam.Pract.[Internet].2011juin[cited2011Jul1];Availablefrom:http://fampra.oxfordjournals.org/content/early/2011/06/27/fampra.cmr037.abstract
41. HillJC,DunnKM,MainCJ,HayEM.Subgroupinglowbackpain:acomparisonoftheSTarTBackToolwiththeOrebroMusculoskeletalPainScreeningQuestionnaire.Eur.J.PainLond.Engl.2010Jan;14(1):83–9.
42. DunnKM,JordanK,CroftPR.Characterizingthecourseoflowbackpain:alatentclassanalysis.Am.J.Epidemiol.2006Apr15;163(8):754–61.
43. StantonTR,LatimerJ,MaherCG,HancockMJ.Howdowedefinethecondition“recurrentlowbackpain”?Asystematicreview.Eur.SpineJ.Off.Publ.Eur.SpineSoc.Eur.SpinalDeform.Soc.Eur.Sect.Cerv.SpineRes.Soc.2010Apr;19(4):533–9.
44. IlesRA,TaylorNF,DavidsonM,O’HalloranPD.Patientrecoveryexpectationsinnon-chronicnon-specificlowbackpain:aqualitativeinvestigation.J.Rehabil.Med.Off.J.UemsEur.BoardPhys.Rehabil.Med.2012Sep;44(9):781–7.
45. PicavetHSJ,StruijsJN,WestertGP.Utilizationofhealthresourcesduetolowbackpain:surveyandregistereddatacompared.Spine.2008Feb15;33(4):436–44.
46. Schiøttz-ChristensenB,NielsenGL,HansenVK,SchødtT,SørensenHT,OlesenF.Long-termprognosisofacutelowbackpaininpatientsseeningeneralpractice:a1-yearprospectivefollow-upstudy.Fam.Pract.1999Jun;16(3):223–32.
47. HenschkeN,MaherCG,RefshaugeKM,HerbertRD,CummingRG,BleaselJ,etal.PrognosisinpatientswithrecentonsetlowbackpaininAustralianprimarycare:inceptioncohortstudy.BMJ.2008;337:a171.
48. JöudA,PeterssonIF,EnglundM.Lowbackpain:Epidemiologyofconsultations.ArthritisCareRes.2012;64(7):1084–8.