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Lopez-Sendon J Rev Esp Cardiol 2001;54:669
Ordine nel caos?
L’IMA ridefinito in PS e nei reparti non cardiologici
• Necessità di uniformare i criteri di esclusione usati nel triage ai nuovi criteri diagnostici
• Esigenza di confermare o escludere rapidamente la diagnosi di IMA per avviare il paziente al percorso più idoneo
• Imperativo evitare di identificare l’uso dei markers con il processo diagnostico dell’IMA
Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma
UA/NSTEMI 9/00
ED MANAGEMENT OF UA/NSTEMIED MANAGEMENT OF UA/NSTEMI
No recurrent pain;Neg follow-up studies
Nondiagnostic ECGNormal serum cardiac markers
ObserveFollow-up at 4-8 hours: ECG, cardiac markers
Neg: nonischemicdiscomfort;low-risk UA/NSTEMI
YESNO
ST and/or T wave changesOngoing pain
+ cardiac markersHemodynamic abnormalities
Recurrent ischemic pain or+ UA/NSTEMI follow-up studies
Diagnosis of UA/NSTEMIconfirmed
ADMIT+ UA/NSTEMI confirmed
Outpatient follow-up
Evaluatefor
Reperfusion
ST ?
Stress study to provoke ischemia prior to discharge
or as outpatient
Pericardite
Dissezione aortica
Embolia polmonare
Miocardite (quadro pseudoinfartuale)
Stenosi aortica
Cardiomiopatia ipertrofica
Disordini muscoloscheletrici
Cause gastrointestinali
Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma
Diagnosi differenziale del dolore toracico
Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma
Patologie cardiache con potenziale incremento delle troponine
• Scompenso cardiaco severo
• Embolia polmonare
• Miocardite
• Pericardite
• Ipertrofia miocardica
• Trauma chiuso del torace
Caratteristiche degli incrementi non ischemici delle troponine
• Valori assoluti generalmente più bassi di quelli riscontrati nell’IMA
• Assenza della curva tipica di rilascio ( incremento-decremento)
• Contesto clinico atipico o discrepante
Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma
Condizioni per l’uso dei nuovi marcatori biochimici in PSe nei reparti non cardiologici ( medicina d’urgenza )
•Uso di apparecchi di seconda o terza generazione e con coefficientedi variazione < 10%
• Conoscenza delle condizioni cliniche con potenziale incremento delle troponine
• Ruolo guida della clinica
Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma
Pole HP et al. N Engl J Med 2000;342:1163
Importanza del profilo clinico individuale
Zimmerman J et al. Circulation 1999;99:1671
Sensibilità dei diversi marker biochimici
Mc Cord J et al .Circulation 2001; 104:1483
Capacità a 90 minuti dei 3 marker biochimici di escludere l’IMA
Newby LK et al. Checkmate Study Circulation 2001;103:1832
Superiorità della strategia di test multipli POCTIdentificazione di tutti i pazienti a rischio a breve termine
Gibler WB et al. SMARTT Trial J Am Coll Cardiol 2000;36:1500
Influenza della disponibilità precoce dei markers sulla terapia riperfusiva
Studio randomizzato su 6352 pazienti arruolati di cui 814 con IMA
disponibilità a 0 ed 1 ora di mioglobina e CPKMBvs tradizionale rilievo a 3 ore o più del CPKMB
Nessuna influenza sulle trombolisi effettuate ( 15.1 vs 17.1 % p=0.45)Maggior numero di ricoveri impropri
Hamm CW Circulation 2001;103:1454
Necessità di utilizzare almeno due markers bioumorali
Utile unire un marker precoce (< 6 ore) come la mioglobina )ed uno specifico , preferibilmente una troponina)
Primo prelievo all’ingresso in PS e secondo a 6 ore*
* Raccomandazioni ESC: 6-12 ore ed ACC/AHA: 8-12 ore Consensus ESC/ACC : 6-9 ore
Rilievi bioumorali per la diagnosi di IMA in PS
de Filippi CR et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1827
Prevalenza della malattia coronarica nei Tp+Prevalenza della malattia coronarica nei Tp+
cTnT + (n=39) cTnT - (n=344)cTnT + (n=39) cTnT - (n=344) (%) (%) p Value(%) (%) p Value
Stress testing performedStress testing performed 11 (28) 195 (57) 11 (28) 195 (57)
Positive stress testPositive stress test 5 (46) 28 (14) 0.0062 5 (46) 28 (14) 0.0062
Cardiac catheterization performedCardiac catheterization performed 18 (46) 70 (20) 18 (46) 70 (20)
No. of coronary arteries narrowed <75% 16 (89) 34 (49) 0.002No. of coronary arteries narrowed <75% 16 (89) 34 (49) 0.002
0 0 2 (11) 36 (51) 2 (11) 36 (51)
1 1 4 (22) 14 (20) 4 (22) 14 (20)
2-32-3 12 (67) 20 (29) 0.0027 12 (67) 20 (29) 0.0027
Myocardial infarctionMyocardial infarction 7 (18) 1 (0.3) < 0.0001 7 (18) 1 (0.3) < 0.0001
cTnT + is > 0.1 ng/ml ; cTnT - is = 0.1 ng/mlcTnT + is > 0.1 ng/ml ; cTnT - is = 0.1 ng/ml
Newby LK et al. Am J Cardiol 2001; 85: 801-805Newby LK et al. Am J Cardiol 2001; 85: 801-805
Prevalenza della malattia coronarica nei Tp+Prevalenza della malattia coronarica nei Tp+
0 2 4 60 2 4 6
TroponinosisTroponinosis
MinorMinorMyocardialMyocardialInjuryInjury
MyocardialMyocardialInfarctionInfarction
Troponin Level (ng/ml)Troponin Level (ng/ml)
Ng SM et al. Am J Cardiol 2001; 87: 994-999 Ng SM et al. Am J Cardiol 2001; 87: 994-999
0.80.8
1.21.2
0.50.5
0.70.7
4.94.9
5.25.2
Troponin T°
First elevated Troponin
Troponinosi ?
• Il 2-10% degli IMA è rinviato a casa, senza che sia stata riconosciuta la patologia.
• In questo gruppo di paz. gli eventi fatali raggiungono il 20% a 48h e l’8% ad 1 anno (il doppio rispetto ai ricoverati).
• Il 2-10% degli IMA è rinviato a casa, senza che sia stata riconosciuta la patologia.
• In questo gruppo di paz. gli eventi fatali raggiungono il 20% a 48h e l’8% ad 1 anno (il doppio rispetto ai ricoverati).
Missing diagnosisLE DIMENSIONI DEL PROBLEMA
La realtà internazionale
Missing diagnosisLE DIMENSIONI DEL PROBLEMA
La realtà internazionale
Glibler WB. Ann Emerg Med 1990; Mc Carthy BD. Ann Emerg Med 1993; Duncan DB. Cardiology 1996.
Pole HP et al. N Engl J Med 2000;342:1163
Problemi dell’uso della nuova definizione di IMA
Rischio di sottovalutazione dei criteri elettrocardiografici
IMA o in evoluzione IM stabilizzato
Alterazione ST Q
Derivazioni V1-V2 * > 2 mV tutte
Altre derivazioni* > 1 mV >30msec(tranne aVR) > 1 mm
ST T
* in almeno 2 derivazioni contigue
Wagner G et al. J Electrocardiol 2000;33:57
Monitoraggio ST
• Le fasi temporali di attività ischemica si succedono in raffiche o periodi caldi, seguiti da una progressiva riduzione della loro incidenza e severità.
• E’ probabile che l’80-90% delle informazioni ottenute in 24h di monitoraggio siano registrate nelle prime 2-4h.
Krucoff MW. Triage in Moderate Risk Patients with Chest Pain. The Emerging Role of Real –Time Continuous ECG Monitoring. Clinician 1999;11-14.
Da Cannon et al. J Am Coll Cardiol 1997;30:133
Importanza della sede delle alterazioni ECG
ST T
Ohman EM et al for GUSTO IIa N Engl J Med 1996;335:1342
Wagner G et al.GUSTO IIa J Electrocardiol 2000;33:57
Valori minimi dei marker biochimici in presenza di alterazioni ECG nell’IMA
ECG range sub ECG range
CPK-MB (ng/ml) >10 ( x 2 ) < x 2 ULN
Troponin T (ng/ml) >1 (x 11) < x 11 ULN
Troponin I (ng/ml) >6 (x 6) < x 6 ULN
Conseguenze dell’impiego della nuova definizione di IMA
• Incremento del 30% delle diagnosi di IMA
• Incremento della domanda di posti letto UTIC
• Incremento della domanda delle procedure coronarografiche, interventistiche e dei trasferimenti
Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma
Le strutture cardiologiche ospedaliere in Italia
• Negli enti di ricovero dotati di PS generale il Cardiologo ha quasi esclusivamente il ruolo di consulente (97%); solo nell’1% dei casi è presente il Cardiologo di turno al PS, mentre nel 2% non è prevista alcuna consulenza cardiologica.
• Negli enti di ricovero dotati di PS generale il Cardiologo ha quasi esclusivamente il ruolo di consulente (97%); solo nell’1% dei casi è presente il Cardiologo di turno al PS, mentre nel 2% non è prevista alcuna consulenza cardiologica.
Lucci D, Fabbri G. Le strutture cardiologiche Ospedaliere in Italia. 3° Censimento ANMCO (1995)
• Una corsia preferenziale per il paz. che si presenta con dolore toracico è attiva solo nel 41% degli Ospedali dotati di PS o DEA. Solo il 43% degli Ospedali senza UTIC è collegato operativamente ad una UTIC di riferimento.
• Una corsia preferenziale per il paz. che si presenta con dolore toracico è attiva solo nel 41% degli Ospedali dotati di PS o DEA. Solo il 43% degli Ospedali senza UTIC è collegato operativamente ad una UTIC di riferimento.
Lucci D, Fabbri G. Le strutture cardiologiche Ospedaliere in Italia. 3° Censimento ANMCO (1995)
Le strutture cardiologiche ospedaliere in Italia
Conclusioni
La diagnosi di IMA in PS e nei reparti non cardiologici rimaneessenzialmente clinica
Esiste il problema della interpretazione e della giusta valutazionedell’ecg di presentazione e dei dati biochimici non accurati
L’utilizzo di un doppio marker biochimico nel triage consente unacontinuità con la successiva valutazione dell’IMA ( inclusa ladiagnosi di riperfusione)
Esiste il problema di una definizione nosografica adeguata e di unpercorso diagnostico-strumentale per l’IMA ad ecg normale
Cardiologia Ospedale S Giovanni-Roma