LOS INVISIBLES PERLIGROS DEL OCÉANO

Los invisibles peligros del ocano

GUIN DE TRABAJO1. Presentacin 2. Anisakis Simplex. 2.1. 2.2. Introduccin Ciclo de vida Localizacin y Reacciones producidas en personas. Diagnstico y sntomas. Aspectos preventivos Presencia de larvas de aniskidos en algunos peces de consumo habitual en Espaa (%) 3. Tenia lata del pescado 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8. 4.9. 4.10. Introduccin Etiologa Ciclo de vida Epidemiologa Sntomas Diagnstico Pruebas y exmenes Tratamiento Prevenciones, Cmo evitarlo? Introduccin Antecedentes histricos Morfologa del parsito Ciclo biolgico Epidemiologa Mecanismos de patogenicidad Cuadro clnico Gnatostomiasis cerebral, visceral y oral, Diagnstico Tratamiento

2.3.2.4. 2.5. 2.6.

4. Gnatostomiasis humana

5. Casos clnicos 6. Evita todo esto comer pescado de crianza? 7. Conclusin

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1. PRESENTACINA cerca del anisakis, la tenia lata del pescado y el Gnathostoma, voy a hablar sobre la ubicacin de ste en nuestro cuerpo, su ciclo de vida, y cuales son los sntomas que producen. Tambin voy a exponer los riesgos a los que nos exponemos con estos parsitos, las epidemias que han habido causadas por ellos, y las alergias que han llegado a provocar en algunas personas. En mi trabajo tambin voy a incluir informacin interesante como personas que hayan podido padecer cualquiera de estas enfermedades, incluir tambin alguna entrevista e incluso algn video o imgenes donde poder ver cmo son. En parte he elegido el tema de los parsitos del pescado, porque creo que es una tema que la mayora de la gente desconoce, y que esta presente, sobretodo en la gastronoma del mediterrneo, ya que es donde se consume ms pescado; seguramente cualquiera de nosotros hemosAnisakis simplex

ingerido larvas muertas, que no nos pueden afectar, pero no se puede estar siempre seguro de que a uno no le va a pasar nada. A caso hay ms casos de los que se conocen actualmente? Cada vez en Espaa hay ms casos de infecciones por anisakiasis, por la introduccin de nuevas culturas gastronmicas, como la japonesa, donde se come pescado crudo o poco cocinado. Por ello creo que es algo que debemos conocer, porque est presente en nuestra vida diaria y podemos infectarnos al no saber como evitarlo y los riesgos que existen con la alimentacin

Y qu hay de la tenia lata del pescado? Muchos de los casos que se han dado de parsitos han sido en pases subdesarrollados, en Espaa se han dado caso de tenia lata del pescado, auque en mucha menor incidencia que el anisakis.Tenia lata del pescado

Y qu tiene que ver el Gnathostoma en nuestra sociedad? La razn por la que lo he elegido es tan solo por la curiosidad de saber qu son estos pequeos gusanos infiltrados en la sociedad de pases subdesarrollados como Japn, o Vietnam e incluso en 2

Los invisibles peligros del ocano Mxico, donde causan muchas muertes. El Gnathostoma me ha parecido un parsito del que se puede sacar bastante informacin interesante causa en estos pases.Gnatostoma humano

y saber los problemas de salud que

Por otra parte tambin he querido elegir este tema porque muchas veces desconocemos los riesgos que tenemos, porque no los vemos. Si una persona no ve algo, no puede creerlo, y quiero desvelar la verdad que se esconde en los inmensos ocanos que hay en nuestro planeta. Existen millones de parsitos en el mundo, yo tan solo puedo proporcionar informacin de unos pocos, pero suficiente para conocer los peligros de nuestra alimentacin y de concienciarnos de que debemos tratar el pescado antes de comerlo.

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2. Anisakis simplex:2.1. INTRODUCCIN.El anisakis es un parsito redondo (nematodo) de cuerpo segmentado. Fue

descubierto por Rudolphi en 1809, parasitan en su forma adulta a mamferos marinos, en los que puede producir importantes lesiones en el tubo digestivo. Estos nematodos, son blanquecinos, casi transparentes y de reducido tamao (hasta 3cm de longitud y algo menos de 0,1mm de dimetro). Dentro de los nematodos pertenecen a la familia anisakidae, formada por 24 gneros de los cules los ms estudiados son lo que forman la subfamilia Anisakidae: Phocanamea, Contracaecum y Anisakis. Este ltimo es del que voy a hablar, el anisakis simplex, que es el principal responsable de los episodios de intoxicaciones alimentarias que se han dado en los ltimos aos. El anisakis es un parsito que puede encontrarse en el pescado y provocar alteraciones digestivas y reacciones alrgicas, y a veces muy graves. Pero la anisakiasis slo se puede contraer si se come pescado parasitado crudo o parcialmente crudo. Por lo tanto si se come pescado cocinado, o previamente congelado a -20C no hay ningn riesgo de ingerir larvas vivas. La anisakiasis humana es un problema de salud pblica cuya incidencia est aumentando en los ltimos aos, como demuestran diversos estudios, entre ellos los del Centro Nacional de Epidemiologa y del Comit Cientfico de la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria. Este aumento podra ser debido a una mayor infestacin del pescado capturado en todos los mares y consumido en Espaa, a mejoras en el diagnstico de la enfermedad gracias al progreso de nuestro sistema sanitario y a la multiplicacin de la costumbre de comer pescado crudo o poco cocinado. Los primeros casos ms graves aparecieron en Asia, en pases poco desarrollados, donde la higiene y la sanidad no estn presentes en la sociedad. El pescado no se cocina por las costumbres gastronomitas del lugar y no tienen los medios necesarios para combatir el parsito. 4


Ms tarde han aparecido casos en Europa causados no por los controles de sanidad, sino por las cocinas modernas en las que se toma pescado no cocinado, y mi opinin acerca de esto es que hay que poner por delante la salud de la sociedad antes que la introduccin de nuevas culturas en la cocina occidental. Adems la gente no est informada y no sabe lo suficiente para conocer los peligros a los que se expone. La anisakiosis se diagnostic por primera vez en Holanda, en 1955 por consumo de arenque ahumado y, concretamente en Espaa, los primeros casos comenzaron a registrarse en 1991.

Presencia de larvas de aniskidos en algunos peces de consumo habitual en Espaa (%)Referencia Pereira Bueno (1989) Cuellar (1991) Ruz Valero. (1991) Sanmartn. (1994) Lpez Gimnez y Castell Monsalve (1994) Viu (1996) Adroher (1996) Torre Molina (2000) Merluza 45,4 88,6 23,2 71,5 27,5 Bacaladilla 88,1 30,3 72,3 63-70 85,5 42 Jurel 54,3 19,8 27,5 44-67 42,1 60 39,4 Boquern 2,1 0 0 5,6 Sardina 0 0 0,9 10 0 -

Las caractersticas del anisakis son las siguientes: 5


Cuerpo vermiforme , seccin redondeada, no segmentado. Larva de color blanquecino. Longitud 18-36 mm. Forma espirales de 2-3 mm de dimetro al encapsularse (resistencia) Capacidad infectiva en estado latente, superior a 3 aos.

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2.2 CICLO DE VIDA DEL ANISAKIS SIMPLEX:

El ciclo de vida del anisakis comienza cuando las heces de un mamfero marino, infectado por anisakis en fase adulta, son expulsadas al mar. Por lo que el ciclo vital de estos parsitos se desarrolla en un medio acutico, ya que las larvas se van desarrollando y pasan a la fase 2, en la que ya puede infectar a otros seres vivos. En esta fase puede permanecer en el huevo o bien permanecer en el agua libremente, pudiendo sobrevivir hasta 3 meses.

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Los invisibles peligros del ocano Estas larvas en fase 2, son ingeridas por un primer hospedador intermediario, que suelen ser pequeos crustceos, donde se desarrollan hasta tener una longitud de unos de 5mm. Cuando este hospedador es ingerido por un segundo hospedador intermediario (peces o cefalpodos), las larvas atraviesan las paredes intestinales de hasta llegar a diferentes tejidos, donde se desarrollaran hasta alcanzar el tercer estado larvario. En la fase 3, el anisakis alcanza una longitud de 2-3cm, y se encuentra habitualmente en el tubo digestivo cuando el pez est vivo y dispone de dientes capaces de cortar los tejidos de los que se alimenta, as como asegurarse la salida del hospedador en caso de que ste muera. Una vez muerto las larvas emigran hacia la cavidad abdominal, vsceras (principalmente el hgado), musculatura y algunas incluso llegan a perforar la piel del pescado. A partir de esta forma larvaria 3, si los segundos hospedadores son ingeridos por mamferos marinos, se adhieren a la pared gstrica de ellos y pasan al cuarto estadio larvario, fase 4, y posteriormente en adultos, completndose el ciclo. Sin embargo, si son ingeridos por hospedadores accidentales, entre los cuales se encuentra el hombre, no consiguen alcanzar el estado adulto, permaneciendo en ellos tal y como se ingiri, en fase 3. Existe un gran nmero de especies marinas que actan como hospedadores secundarios y que son capaces de llegar al estado larvario 3 hasta el hombre. Entre ellas podemos destacar: la merluza, caballa, jurel, bacalao, sardina, boquern, arenque, salmn, pescadilla o bonito. Dentro de estos peces los parsitos pueden localizarse libre en el intestino, penetrando en la pared intestinal, o bien ya encapsulados en distintos rganos o en los msculos. La forma de contagio del hombre es ingerir pescados crudos o poco cocinados, en salazn, o ahumados, o en vinagre que contengan larvas en fase 3 de anisakis.

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2.3 LOCALIZACIN Y REACCIONES PRODUCIDAS EN PERSONASEste parsito en la fase adulta se encuentra en el intestino de mamferos marinos, y que nosotros podemos ingerir al comer pescado y ste ubicarse tambin en nuestro intestino. Pero nosotros no estamos dentro del ciclo de vida del Anisakis sino que podemos infectarnos al comer pescado infectado, pero no transmitirlo. Por lo que el parsito en nuestro organismo no se encuentra en estado infeccioso. En nuestro organismo, cuando nos infectamos, puede que ocurran dos opciones: La primera es que las larvas discurran por el tubo digestivo, y que no ocurra ningn problema y sean eliminadas a travs de las heces, ya que no estn adaptadas al organismo humano. Pero si estas no son eliminadas, y la larva viva, en un intento de supervivencia se engancha a las paredes del tubo digestivo, perforando su capa superficial se han dado dos tipos de problemas: ) Afecciones digestivas. La afeccin es provocada por la parasitacin de las larvas en el tubo digestivo debido al consumo de pescado crudo o poco cocinado, en los que las larvas se encuentran vivas y con capacidad para engancharse en las paredes del tracto digestivo. Esta parasitacin se puede presentar de dos formas: invasiva y no invasiva. Forma invasiva: esta forma, que es muy rara, las larvas se anclan o penetran en la mucosa del intestino, pudiendo emigrar en ocasiones a otros tejidos, entre ellos pncreas, hgado, pulmn, presentando granuloma* en el tejido circundante. Forma no invasiva: la forma no invasiva, no presenta sntomas, y las infestaciones se producen principalmente en el estmago, donde el parsito provoca una intensa gastritis e incluso perforacin. En menor medida, la larva puede migrar hasta el intestino delgado, provocando en casos de afectacin aguda, enteritis y pseudopandecitis, obstruccin intestinal en afecciones subagudas, o en caso crnico sndrome malabsortivo. Mediante la utilizacin de la endoscopia digestiva se pueden visualizar las larvas enganchadas a nivel gstrico, pudiendo hacerse la extraccin de las mismas a travs del tubo de endoscopia, con lo que suele ceder el cuadro clnico. Otras veces los pacientes pueden ser intervenidos quirrgicamente.

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Los invisibles peligros del ocano ) Reacciones alrgicas a Anisakis Simplex. En este caso no es necesaria y

parasitacin gstrica. Algunas personas, tras la ingestin de pescado, cefalpodos

marisco, presentan cuadros de urticaria, angiodema o respuesta anafilctica, sin afecciones gstricas. Se ha demostrado la termo estabilidad de algunos antgenos de Anisakis Simplex, y que dichas reacciones estn medidas por anticuerpos de la clase IgE especfica e inducidas por ciertos antgenos del parsito, por lo que se trata de verdaderas reacciones alrgicas. Estas manifestaciones de hipersensibilidad pueden en ocasiones acompaar a las afecciones gstricas de anisakis, presentado lo que se conoce como cuadro mixto. Las personas que presentan alergia a este parasito muestran diversos sntomas tras la ingesta de pescado infestado. Estos sntomas varan desde una simple urticaria (erupcin cutnea) al angioedema, que se caracteriza por la aparicin de grandes ronchas en la superficie de la piel, en especial alrededor de ojos, labios, y que puede tambin afectar a manos, pies y garganta. Los cuadros mas graves se asocian a 'shock anafilctico' que requiere de ingreso hospitalario, pudiendo ir acompaados o no de los sntomas gastrointestinales mencionados anteriormente

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2.4 DIAGNSTICO Y SNTOMASTcnicas de deteccin de Anisakis simplex en pescado.a. b. c. d. e. Examen visual simple. Transiluminacin. Iluminacin con luz UV. Digestin artificial. Diferencia de conductividad.

a. Examen visual simple.Tcnica: Bsqueda de larvas en vsceras y msculo, mediante cortes de 5mm. de espesor. Detecta: 45-80% de las larvas. Segn pescados Ventajas: Muy sencillo. No requiere equipos ni personal especializado.

Inconvenientes: Poco eficaz. No adecuado para la deteccin en grandes piezas de pescado. No distingue entre parsitos vivos/muertos

b. Transiluminacin.Tcnica: Bsqueda de larvas en vsceras y msculo, mediante la proyeccin de una fuente luminosa blanca en la parte inferior del pescado. 11

Los invisibles peligros del ocano Se trata de una caja de vidrio esmerilado o plexigls. Las larvas se ven como manchas oscuras que se extraen con pinzas. El pescado tiene que estar sin piel , descongelado y como mximo 3cm de grosor

Detecta: 7-10% de las larvas. Segn pescados. Ventajas: Muy sencillo y rpido. No es un mtodo destructivo No requiere equipos ni personal especializado.

Inconvenientes: Baja eficacia. Difcil de automatizar. No distingue entre parsitos vivos/muertos. No adecuado para pescado con carne pigmentada. No adecuado para la deteccin en grandes piezas de pescado. Los operarios no pueden trabajar varias horas seguidas.

c. Iluminacin con luz UV.Tcnica: Similar a la anterior. Pero con Luz UV (366nm). Es necesaria la proteccin. Incidir la luz sobre el pescado: Anisakis y Pseudoterranova : Azulado fluorescente. Contracaecum: Amarillas. Espinas y tej.conectivo: Azulado pero distribuido uniformemente.

Ventajas: Muy sencillo y rpido. No es un mtodo destructivo. Adecuado para extraer Nemtodos con carnes pigmentadas.

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Inconvenientes: Difcil de automatizar. Aumenta la eficacia congelando y descongelando el pescado No distingue entre parsitos vivos/muertos. No adecuado para la deteccin en grandes piezas de pescado.

d. Digestin artificial.Tcnica: simular las condiciones del estmago de mamferos para recuperar las larvas. Se toma una muestra + disolucin digestiva + agitacin suave. Durante 24h. Aprox. Luego se cuela y se observa. Comprobar viabilidad

Ventajas: Muy eficaz. Distingue entre parsitos vivos/muertos.

Inconvenientes: Extensa y cara. TCNICA DESTRUCTIVA. Inadecuada para inspecciones a gran escala. Solo para pocos animales y bsquedas precisas.

e. Diferencia de conductividad.Tcnica: diferencia de conductividad entre los nemtodos y el msculo del pescado. 2 patentes W093/14400 y W05289123 , detallamos la segunda. Sumergir los filetes en disolucin electroltica. Paso de corriente y medida del campo magntico. Si hay nemtodos se perturba el campo y el ordenador lo detecta. 13

Los invisibles peligros del ocano Se inspeccionan todos los filetes

Ventajas: Tcnica muy eficaz. Posibilidad de automatizarla

Inconvenientes: Requiere equipos especiales. Pocos estudios sobre dicha tcnica. Con piel no se puede inspeccionar el pescado.

Sntomas de anisakiasis humanaLos sntomas de Anisakiasis pueden aparecer a las pocas horas de la ingesta o tras varios das si las larvas emigran al intestino. Suele ser comn que a las pocas horas de comer el pescado se produzcan una serie de sntomas de anisakis, tales como: o Tos, en casos raros las larvas anidan de forma ascendente y se instalan en la orofaringe. 14

Los invisibles peligros del ocano o Dolores epigstrico, nauseas, vmitos y diarreas cuando anida en las paredes del estmago produciendo una ulceracin aguda. o Tambin pueden anidar en el intestino produciendo inflamaciones con fuertes dolores y diarreas. o Muchos pacientes sufren alergia al Anisakis, con lo que sufren de eccemas en la piel (las zonas ms afectadas suelen se los ojos, manos, pies etc) y en casos extremos puede llegar a producirse un shock anafilctico que requiere de ingreso urgente hospitalario y que se detecta buscando en analtica el anticuerpo (inmunoglobulina E) que afecta a la piel. o En casos extremos se puede producir una perforacin e incluso que aniden en msculos u otros rganos como hgado, pulmn, etc.

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2.7. ASPECTOS PREVENTIVOSDada la dificultad que presenta el control de la presencia de parsitos en los peces antes de la captura, las nicas medidas realmente eficaces para prevenir la anisakiasis son aquellas dirigidas a producir la inactivacin de estos organismos antes de que el alimento sea ingerido. Los aniskidos son muy sensibles al tratamiento trmico y a la congelacin. Sin embargo, resisten concentraciones relativamente elevadas de sal y de cidos orgnicos, componentes que forman parte de las soluciones de escabechado empleadas en la preparacin de algunos pescados, como por ejemplo los boquerones en vinagre, que no se someten a un tratamiento trmico previo al consumo. As, los pescados parasitados susceptibles de causar la anisakiasis son los que se consumen crudos, insuficientemente cocinados, y tambin aquellos pescados que, sin haber sido congelados, se ingieren tras la aplicacin de tratamientos de transformacin ligeros como el salado, el escabechado o el ahumado en fro, que no son suficientes para eliminar la infectividad de los parsitos. En este contexto, la legislacin vigente (Reglamento 853/2004) establece que dichos productos deben someterse a un tratamiento por congelacin a una temperatura igual o inferior a -20C en el interior del pescado, durante un periodo de, al menos, 24 horas. Podemos por tanto concluir que para controlar la anisakiasis es necesario que el consumidor est informado acerca de la importancia que tiene el cocinado adecuado del pescado, as como el hecho de congelar aquellos pescados que van a ser consumidos crudos, o tras tratamientos de ahumado, escabechado o salado que no garantizan la inactivacin de las larvas. En resumen la serie de pautas que debemos de seguir para prevenir la infeccin por anisakis simplex son: o Es importante la evisceracin del pescado lo antes posible para evitar que se produzca una migracin del intestino a msculos u otros rganos. o Cocinar el pescado durante al menos 10 minutos a ms de 60 C mata las larvas, las temperaturas menores y exposiciones menores no la matan. o Congelar al menos durante 48 horas antes de su consumo a -18

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2.8 PRESENCIA DE LARVAS DE ANISKIDOS EN ALGUNOS PECES DE CONSUMO HABITUAL EN ESPAA (%)

Pro bab ilida d de esta r infe cta do

Pesca de altura Pescado eviscerado Congelado en alta mar

Pesca de bajura Pescado no eviscerado Fresco

Pescado de crianza Eviscerado/No eviscerado Fresco

Barcos factora y empresas Media obliga cin

Alta

Congelaci n -20C, min 24 h

Consu Baja midor recomend acin Evisceracin rpida Coccin > 60C

- Consumo crudo o casi crudo - Arenque en escabeche y/o salazn -Ahumados fros de: arenque, caballa, espadn, salmn salvaje

Consumo crudo Consumo en escabeche, salazn, marinado, vinagreta

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3. Tenia Lata del Pescado3.1 INTRODUCCINLa tenia lata del pescado es el cestodo ms largo que parasita al hombre (puede medir hasta 20 metros de longitud). El ciclo vital de estos cestodos es complejo. El primer hospedador intermediario es un crustceo coppodo que alberga una larva. El segundo hospedador intermediario es un pez. Las larvas pueden transmitirse entre los peces siguiendo ciclos de predacin. Se han descrito casos en numerosos pases, especialmente en reas donde coexisten lagos y ros con el hbito de comer pescado crudo o poco cocinado. Se estima que en el Mundo estn infectadas aproximadamente nueve millones de personas. Desde los aos 60, la tenia lata del pescado en Japn est asociada al consumo de filetes de salmn como "sushi" o "sashimi". En Per infecta al humano cuando este consume el plato tradicional "cebiche" que se realiza con pescado marino crudo aderezado con jugo de limn. En los pases blticos la infeccin proviene por consumo de tajadas de pescado crudo o ahumado. Aunque se han diagnosticado casos aislados, la difilobotriosis humana es rara en Espaa.

Parsitos/Grupo

Forma

infectante/Hospedador definitivo

Distribucin geogrfica

localizacin Diphyllobothriidae Plerocercoide/ tejido de: peces dulce,

muscular, Humanos, cnidos, de agua y flidos, otros mamferos piscvoros Hemisferio Sudamrica, Korea Per, Chile, Japn Hemisferio Norte Norte, Cuba, marinos

hgado y gnadas Diphyllobothrium latum

anadromos D. pacificum Diphyllobothrium spp. peces marinos peces marinos y de agua dulce

Hay dos especies que afectan mayoritariamente al hombre: 18

Los invisibles peligros del ocano D.Latum, que se distribuye por Escandinavia, Rusia i Lituania principalmente y en Norteamrica (tanto en EEUU como en Canad) D.pacificum que se encuentra en Japn y en Sudamrica (Per Y Chile, principalmente).

3.2 ETIOLOGADiphyllobothrium latum es un parsito intestinal humano que tambin se conoce con el nombre de Tenia lata o Bothriocephalus latum, aunque el primer trmino es el ms frecuente. De este cestodo podemos destacar como caracterstica ms destacable el gran tamao que presenta durante su fase adulta, y as, en ocasiones, al ser expulsado junto con las heces humanas se pueden observar especimenes que alcanzan los 10 m de longitud; si bien, todava pueden ser de mayor tamao. Por trmino medio, los especimenes adultos que parasitan al hombre miden 3-10 m. Tambin destaca de l la gran movilidad que presenta su forma adulta, y que le permite adoptar mltiples formas, tanto en estado vivo como conservado. Los cestodos del gnero Diphyllobothrium se caracterizan por su gran tamao, ya que puede alcanzar ms de 10 m de longitud. Poseen un esclex o cabeza lanceolado, sin ventosas ni ganchos, pero provisto de dos hendiduras longitudinales musculosas que reciben el nombre de botrios que le permiten adherirse a la mucosa intestinal. El ciclo de estos parsitos es complejo y requiere un ambiente acutico. Diphyillobothrium latum, (Linneo 1758) Lhe 1910, puede encontrarse en pases tan diferentes y alejados como Siberia e Italia. Diphyllobothrium latum se clasifica dentro de la superfamilia Bothriocephaloidea, familia Diphyllobothriidae, gnero Diphyllobothrium. Diphyllobothrium procede del griego dis, doble, phyllon, hoja, y bothros, acanaladura o ventosa. La difilobotriosis es la parasitosis humana producida por cestodos del gnero Diphyllobothrium, cuya especie ms conocida es D. latum.

3.3 CICLO DE VIDA19


Al igual que la mayora de los cestodos que parasitan al hombre, Diphyllobothrium latum en su fase adulta est formado por una cadena de unidades productoras de huevos, que se conocen con el nombre de progltides, que se van a desarrollar a partir del extremo distal del esclex, por el que el gusano se une a la pared intestinal de su husped. Estas progltides una vez que maduran se hacen grvidas y se van a localizar

en posicin distal. Los huevos son expulsados a travs del poro uterino presente en cada progltide funcional, y as, un solo gusano puede expulsar hasta 1 milln de huevos al da. Los huevos de Diphyllobothrium latum son operculados, de color amarillo paja, anchos y de forma ovoide. Por trmino medio su tamao es de 6-44 micras y se eliminan junto con las heces del hombre. Se caracterizan por ser resistentes a los agentes qumicos, pero pierden su viabilidad al ser sometidos a procesos de desecacin. Si estos huevos una vez que salen al exterior con las heces humanas se depositan en el agua o en suelos hmedos cerca de cursos de agua, transcurridos aproximadamente 15 das, ya se habrn desarrollado. Una vez alcanzada la madurez, se liberar un embrin ciliado o coracidio que nadar en el agua, y si ste es ingerido por un 20

Los invisibles peligros del ocano copepodo adecuado en las siguientes 12 h continuar su desarrollo en l. Dentro de los copepodos ms proclives a estar parasitados por Diphyllobothrium latum destacamos Diaptomus vulgaris que es el hospedador ms comn, si bien, en funcin de los diferentes pases en los que se localiza el parsito, el hospedador va a ser diferente, por ejemplo, en Europa destacan Cyclops furcifer y Cyclops vicinus, mientras que en Amrica del Norte destacamos Diaptomus oregonensis y Diaptomus sicilis. Transcurridas 2-3 semanas desde que el coracidio penetra en el copepodo, el primero se va a transformar en larva procercoide, y si ahora un pez de agua dulce ingiere el copepodo infectado, la larva se va a instalar en l y, posteriormente, va a transformarse en otra forma de vida, el espargamo, que ya puede llegar a medir hasta 20 mm de longitud. Cuando un pez de agua dulce ms grande se come a otro ms pequeo que est infectado, adquiere la infeccin. Los pescados comestibles que se han encontrado parasitados son numerosos y esto es lo que va a hacer que la parasitosis sea comn en diferentes pases, no obstante, debemos destacar que nunca se han encontrado peces estrictamente marinos parasitados por Diphyllobothrium latum.

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3.4 EPIDEMIOLOGADentro de los pescados consumidos habitualmente por el hombre y que con ms frecuencia parasita Diphyllobothrium latum vamos a destacar el lucio (Esoxlucius lucius), la perca (Perca fluviabilis) y el salmn (Salvelinusumbla).Una vez que el hombre come pescado parasitado crudo o poco cocinado se cierra el ciclo del parsito, ya que ste se va a volver a transformar en adulto dentro del hombre y posteriormente va a empezar a producir huevos, para que as vuelva a empezar el ciclo (fig. 1) Huevos de Diphyllobothrium latum. Epidemiologa Anteriormente ya hemos apuntado la diferente localizacin geogrfica que presenta este parsito y, adems, hemos indicado que parasita a diferentes especies de peces de agua dulce que son consumidas con frecuencia por el hombre, en diferentes localizaciones geogrficas. As, se han encontrado casos en Italia, Alemania, Japn y Palestina, entre otros, pero la ms alta incidencia de infeccin humana se encuentra en Finlandia, Suecia y Lituania. Hasta ahora hemos centrado la parasitosis en la especie humana, como si fuese la nica que pudiese estar infectada por el parsito. Esto no es as, ya que tambin en otros mamferos se ha encontrado el parsito. De ellos podemos destacar el perro domstico, el perro salvaje, el gato domstico, el gato salvaje, la foca, el visn, el oso o el cerdo domstico. En estos huspedes el parsito no produce manifestaciones clnicas importantes, pero su inters radica en que pueden favorecer la diseminacin de la parasitosis. Sin embargo, se ha visto que esto no es un gran problema, ya que para esta parasitosis en concreto se ha identificado al hombre como el propagador ms importante, y adems, por ejemplo en el perro, los gusanos son mucho ms pequeos, su tiempo de vida es ms limitado y ms del 50% de los huevos son inviables. Vivir en zonas en las que la parasitosis no es endmica no significa estar protegido frente a la infeccin, ya que el consumo de pescado congelado crudo o poco cocinado procedente de zonas endmicas puede desencadenar el proceso infeccioso. Patognesis La difilobotriosis es una parasitosis que puede pasar totalmente desapercibida en el individuo que la presenta, desencadenar sntomas inespecficos o producir anemia perniciosa. Los gusanos pueden permanecer activos y expulsar huevos sin causar efectos nocivos en el hombre durante muchos aos, o tambin pueden salir al exterior espontneamente, tras un corto perodo de permanencia en el hombre, sin tampoco haber producido efectos dainos. En otras ocasiones, puede producir sntomas difusos, difciles de asociar con esta parasitosis.

Dentro de este tipo de sntomas inespecficos vamos a destacar la diarrea o el dolor abdominal producidos fundamentalmente por la obstruccin que pueden producir en el intestino delgado los gusanos parsitos. A veces, esta obstruccin intestinal se puede producir por el enmaraamiento de varios gusanos adultos. No obstante, este cestodo en un bajo nmero de portadores va a originar un tipo especfico de anemia, la anemia perniciosa, asociada con un dficit de vitamina B12, aunque esta enfermedad no se identifica con mucha frecuencia en portadores del parsito1, es la manifestacin ms grave que puede provocar. El pronstico de esta parasitosis es bueno, siempre que si aparece anemia perniciosa, se controle y se consiga la expulsin del gusano. 3.5 SNTOMAS La mayora de las personas infectadas son asintomticas. Los sntomas pueden ser, entre otros:

Dolor o molestia abdominal Nuseas, vmitos o diarrea Inapetencia y prdida de peso

3.6 DIAGNSTICOEl diagnstico de esta parasitosis se produce tras la identificacin de huevos o progltides del parsito en heces humanas, o de sus porciones, que pueden llegar a alcanzar varios m de longitud, en vmitos. El diagnstico tambin se puede realizar por medio de una extensin fecal directa y posterior visualizacin de las heces en el microscopio.

3.7 PRUEBAS Y EXMENES Las personas infectadas algunas veces expulsan segmentos de la lombriz en sus deposiciones. Estos segmentos se pueden ver en las heces. Los exmenes pueden abarcar:

Conteo sanguneo completo, incluyendo frmula leucocitaria

Examen coprolgico para huevos y parsitos

3.8 TRATAMIENTOEl tratamiento de esta parasitosis ha cambiado mucho con el paso del tiempo. Antes, el tratamiento estndar empleado fue la oleorresina de helecho macho, que se introduca, tanto en adultos como en nios, por medio de una sonda duodenal emulsionada con muclago de acacia y con una solucin concentrada de sulfato de sodio. Actualmente, el tratamiento de eleccin para esta parasitosis se centra en la utilizacin de niclosamida por va oral en una sola dosis y masticada a conciencia. Tambin es tratamiento de eleccin el praziquantel. Como tratamiento alternativo destaca el clorhidrato de quinacrina que se administra acompaado de bicarbonato sdico. Si una vez administrado no se ha evacuado el gusano en Las 2 h siguientes, debe ponerse al enfermo un enema con solucin salina. Tambin destacamos como alternativa el tratamiento con biotinol.

3.9 PREVENCIONES, CMO EVITARLO?Las medidas profilcticas que vamos a exponer a continuacin deberan tenerse en cuenta a la hora de cocinar pescados de agua dulce procedentes de zonas endmicas y, en el caso de pescados congelados, que procedan de zonas desconocidas. Se deben tomar las siguientes precauciones: 1. 2. 3. 4. 5. Coccin o cocinado completo de pescado de agua dulce procedente de zonas endmicas o de origen desconocido. Congelacin a 18 C durante, como mnimo, 24 h de cualquier pescado de agua dulce procedente de zonas en las que la parasitosis es endmica. En zonas en las que el parsito est presente, desparasitar peridicamente a reservorios potenciales como perros y gatos. En reas endmicas, evitar que las aguas negras sean vertidas directamente a los ros. Evitar e impedir, en pases en los que esta parasitosis es endmica, la pesca veraniega del lucio y otros peces que sean hospedadores intermediarios, ya que es en esta estacin cuando se da la mxima infeccin de los peces. En caso de que se produzca esta pesca, se debe advertir de la necesidad de cocinar a conciencia este pescado. 6. 24 h. Impedir que el pescado infectado sea exportado a otros pases, a no ser que se someta previamente a un proceso de congelacin a 18 C por lo menos durante

4. GNATOSTOMIASIS HUMANA

4.1 INTRODUCCINLa gnatostomiasis es una

enfermedad producida en humanos por las larvas de varias especies de nemtodos del gnero Gnathostoma que parasitan, en su forma adulta, el esfago o estmago de diversos tipos de mamferos, principalmente flidos y cnidos; en el hombre, que es un husped accidental, nunca alcanzan la madurez (salvo rarsimas excepciones). Al principio se manifiesta clnicamente como larva migrans subcutnea, formando un edema que produce escozor y doloroso al tacto, que cambia de lugar rpidamente; esta dermatitis migrante se manifiesta entre 30 y 40 das despus de haber consumido carne de pescado de agua dulce crudo.

Durante mucho tiempo se pens que esta enfermedad era rara y espordica en Mxico. La gnatostomiasis es una infeccin sistmica causada por la migracin de larvas del nematodo. Esta parasitosis se considera como una zoonosis que involucra una gran variedad de animales que funcionan como husped intermediario y definitivo del parsito. El consumo de pescado crudo es el factor de riesgo ms importante. La gnatostomiasis es una zoonosis parasitaria causada por nemtodos del gnero Gnathostoma. El humano adquiere la infeccin al ingerir pescado crudo o mal cocido proveniente de agua dulce que se encuentre infectado con larvas de Gnathostoma tipo L3. Debido a que el humano es un husped accidental el parsito no completa su ciclo biolgico y sus larvas producen en el humano alteraciones cutneas, oftalmolgicas, neurolgicas y viscerales. La forma cutnea se conoce tambin como edema migratorio eosinoflico, paniculitis nodular migratoria eosinoflica, paniculitis migratoria, paniculitis nodular eosinoflica o larva migrans por Gnathostoma(3). En pases asiticos como China, Japn e India se conoce como edema de Quincke, Reumatismo de Shanghai, Enfermedad del

Consulado de Nangching, edema del Nangching, edema de la rivera del Yang Tse o choko fushu, y en Tailandia se conoce como Tua-chid que significa tumor doloroso.

4.2 ANTECEDENTES HISTRICOSLa primera descripcin del nematodo fue hecha por Sir Richard Owen en 1836 en Londres, Inglaterra, al realizar la autopsia de un tigre, cre el gnero Gnathostoma y lo denomin como Gnathostoma spinigerum. En 1872, Fedchenko identific en el estmago de un cerdo silvestre y en el de un cerdo domstico; el primero proveniente de Turqua y el segundo de Hungra al parsito adulto al cual describi como G. hispidium. En humanos la primera descripcin la realiz Levinsen, en 1889, en una mujer tailandesa. En 1902, en japoneses residentes en China, se describi una enfermedad denominada edemas del Yang Tse o choko fushu. Tubangui, en Filipinas en 1925, describi al parsito adulto hembra de Gnathostoma doloresi, en el estmago de un cerdo y, en 1930, Malpestone hizo la descripcin de un parsito adulto macho tambin en el estmago de un cerdo proveniente de la India. En los aos de 1933 a 1937 Prommas y Daengsvang dilucidaron el ciclo de vida de Gnathostoma. Miyazaki, entre 1951 y 1953, encontr parsitos de G. Doloresi en jabales. En 1984, Ollague-Loaiza la designaron como paniculitis nodular migratoria eosinoflica y reportaron los primeros casos en Ecuador. Entre los aos de 1988 y 1989 Nawa y cols , y Ogata y cols, describieron los primeros casos humanos causados por G. Doloresi. Posteriormente se han seguido reportando casos que se han relacionado con el consumo de algunas especies de peces as como con el consumo de serpientes del

gnero Agkistrodon halyz. Parsitos adultos de G. Niponicum se han aislado del esfago de comadrejas, correspondiendo a Yamaguti la descripcin morfolgica. Sin embargo, se desconoce su ciclo biolgico. Los primeros casos humanos debidos a esta especie se reportaron entre 1988 y 1991 por Ando y cols. En Mxico, Caballero identific por primera vez, en 1958, al nematodo adulto en tlacuaches en Jaltenango, Chiapas. Los dos primeros casos de enfermedad en Mxico y en Amrica reportados en humanos corresponden a Pelez y Prez Reyes, en 1970, en dos personas de Sinaloa. Posteriormente, en 1986, fue identificado el primer foco endmico en Mxico por Martnez Cruz, correspondiendo a las inmediaciones de la cuenca del ro Papaloapan; en 1989, l mismo report nuevos casos de gnatostomiasis en humanos.

LOS INVISBLES PELIGROS DEL OCANOS

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4.3 MORFOLOGA DEL PARSITOEl adulto macho Gnathostoma spinigerum mide de 16 a 40 mm de largo por 1 a 3 mm de ancho, la hembra mide entre 13 a 55 mm de dimetro. Ambos tienen cuerpos cilndricos, el extremo anterior se encuentra formado por un bulbo ceflico, con 7 a 9 hileras transversas de ganchos y con 20 a 131 ganchos en cada hilera. La mitad anterior a las dos terceras partes del cuerpo se encuentra cubierto con numerosas filas de espinas que gradualmente disminuyen en densidad y tamao hacia el extremo posterior hasta ser apenas perceptibles o estar ausentes. Las espinas cuticulares varan en tamao y forma dependiendo de su localizacin en el cuerpo. Miden 62 mm de longitud. La cutcula tiene 5 a 10 mm de grosor y estras transversales. El esfago se compone de una porcin muscular anterior y una larga pocin glandular posterior. Las clulas intestinales estn cubiertas por microvellosidades prominentes. Contienen pigmentos glandulares y tienen de 2 a 8 ncleos. Los adultos de ambos sexos tienen dos pares de sacos cervicales en la porcin anterior. Los machos adultos tienen un solo testculo y 2 espculas copulatorias y en para de papilas. Las hembras adultas tienen un par de ovarios y una vulva en la mitad posterior del cuerpo. Los huevos de G. Spinigerum no estn embrionados cuando son expulsados con la materia fecal de los huspedes definitivos. Tienen forma oval, presentan un tapn mucoso en un extremo y miden 56 x 79 mm de largo por 34 a 43 mm de ancho. Las larvas de tercer estadio avanzado de G. Spinigerum son pequeas miden de 3 a 4 mm de largo por 630 mm de grueso y slo tienen 4 hileras transversas de ganchos ceflicos, con un promedio de 42 a 49 ganchos por hilera. El cuerpo de la larva esta cubierto con ms de 200 hileras transversas de pequeas y sencillas espinas que disminuyen en tamao y densidad hacia el extremo posterior.

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Phylum: Nemathelminthes Clase: Nematoda (Rudolphi 1808) Orden: Eunematoda Ward 1916) Superfamilia: Spiruroidea (Raille t y Henry 1915) Familia: Gnathostomatidae (Raillet 1895) Subfamilia: Gnathostominae (B aylis y Lane 1928) Gnero: Gnathostoma

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4.4 CICLO BIOLGICOEl ciclo biolgico de Gnathostoma involucra diferentes huspedes definitivos, intermediarios y paratnicos. Entre los huspedes definitivos se encuentran perros, gatos, cerdos, felinos silvestres, tlacuaches, mapaches, nutrias. Los huspedes intermediarios corresponden a diversas especies de crustceos y peces de agua dulce y entre los paratnicos se encuentran algunas especies de aves ictifagas, anfibios y reptiles. El ciclo biolgico inicia cuando el husped definitivo expulsa los huevos del parsito junto con la materia fecal, que al ser depositada en agua de lagos, ros o presas con temperatura que vara de 24 a 28C, los huevos frtiles pasan por un proceso de embriognesis que da por resultado la formacin de una larva de primer estadio (L1),

En un lapso relativamente corto se lleva a cabo la primera ecdisis o muda que da origen a una larva rhabditoide de segundo estadio (L2) que eclosiona del huevo a travs del oprculo para desplazarse libremente en el agua.(2,4,7) El proceso dura 31


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aproximadamente 7 das. Posteriormente la larva es ingerida por pequeos crustceos (coppodos) de los gneros Cyclops, Acantocyclops , Mesocyclops, Ancyracanthocyclops, Eucyclops, Tropocyclops, que corresponden a los huspedes intermediarios primarios. En el tubo digestivo del crustceo la larva L2 pierde la vaina y emigra hacia el hemocele donde muda a larva de tercer estadio temprana (L3T), perodo que dura aproximadamente de 7 a 10 das.Los coppodos sirven de alimento a los segundos huspedes intermediarios peces de agua salada o dulce. En el estmago de estos huspedes la larva L3T atraviesa la pared gstrica o intestinal y migra hacia las masas musculares donde adquiere la forma de larva de tercer estadio avanzada (L3A). Esta etapa que tiene aproximadamente 1 mes de duracin. La larva muda cuando los peces infectados son depredados por los huspedes definitivos y se transforma en larva de cuarto estadio (L4), sufriendo una nueva muda para convertirse en gusano adulto y alojarse en su hbitat definitivo: las criptas del esfago o en la pared del estmago en cavidades formadas por clulas hiperplsicas infiltradas por un exudado inflamatorio, donde alcanza la madurez sexual, realiza la cpula y la hembra inicia la postura de huevos. Al ser depredados, los peces infectados con la larva L3A, por animales que no son los huspedes definitivos habituales, los parsitos no alcanzan la etapa adulta, desarrollando el fenmeno conocido como paratnesis. La larva L3A, que se encuentra en los peces infectados, generalmente es la forma infectante para el hombre, cuando ingiere peces infectados con larva L3A, ya sea en la forma de cebiche, sushi o sashimi se convierte en husped accidental completndose as la zoonosis. En Mxico, la especie que ms se ha relacionado con la gnatostomiasis humana es G. spinigerum, y los peces que se han identificado como fuente de infeccin para el humano son: mojarra tilapa (Oreochromis spp.), mojarra tenguayaca (Petenia splendida), chucumite (Centropomus parallelus), cuatete (Cathoropsspp y Ariopsis spp), guavina (Gobiomorus dormitor) popoyote (Dormitator latifrons). La cronicidad de las manifestaciones clnicas se puede explicar por la larga sobrevida que puede llegar a tener la larva que es de hasta 16 aos. Cabe mencionar que la larva muere a los 5 minutos de coccin de la carne al hervirla, en vinagre sobrevive 5 horas y en limn logra sobrevivir hasta durante 24 horas.

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4.5 EPIDEMIOLOGALa gnatostomiasis es una zoonosis parasitaria endmica en el Sureste de Asia, los pases ms afectados son Tailandia y Japn. Tambin se han descrito casos en Singapur, China, India, Indochina, Indonesia, V ietnam, Filipinas y Java, as como en Australia. En Amrica se han reportado casos en Mxico, Ecuador, Brasil y Argentina. En Estados Unidos se han reportado casos en inmigrantes asiticos. En Europa tambin se han reportado casos que son exportados de zonas endmicas como consecuencia de vacacionistas que acuden a estas reas de alta endemia. En nuestro pas la enfermedad es considerada como relativamente nueva. Se han identificado casos en estados como Sinaloa, Nayarit, Jalisco, Guerrero, Oaxaca, Tamaulipas, Veracruz, Distrito Federal, Tabasco y Baja California Norte. Las principales zonas endmicas son: La presa Miguel Alemn Valds en Temascal, Oaxaca; el ro Papaloapan en Cosamaloapan, Veracruz; la presa Adolfo Lpez Mateos en el Varejonal en Culiacn, Sinaloa; el ro Pnuco en Tampico, Tamaulipas; y, en Ro Grande de Santiago en Tepic, Nayarit. Son mltiples los reportes de casos diagnosticados de gnatostomiasis en Mxico por diferentes autores como Barcelata, quien en 1988 inform del caso de un nio de 7 aos oriundo de Tierra Blanca, Veracruz, que present gantostomiasis en el ojo izquierdo. Vzquez Maya y Espinoza reportaron, en 1993, otro caso ocular en el ojo izquierdo, procedente de Uspanapa, Veracruz. En este mismo ao Funata y cols, en Es tados Unidos, reportaron un caso tambin de localizacin ocular de una mujer que estuvo de vacaciones 1996, en Acapulco. Para Messina-

Robles, en el XII Congreso Nacional de Parasitologa efectuado en Aguascalientes, Ags, report 656 casos en Tepic, Nayarit. En el ao 2001, Magaa y Messina Robles reportaron 934 casos ms. En el estado de Nayarit se han ido incrementando los casos, dato que se confirma con los reportes que tiene la Secretara de Salud, que para 1998 registr ms de 1,000 casos en todo el estado; en 1999 registr 1,090 casos, para el ao 2000 registr 1,453 casos y hasta junio de 2001 tena registrados 465 casos ms. Es 33


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conveniente comentar que no todos han sido confirmados mediante estudios inmunolgicos o histolgicos. No as, en el estado de Sinaloa en donde, desde 1991, la mayora de los casos registrados han tenido confirmacin inmunolgica mediante el antgeno de Gnathostoma doloresi. En 1996 Martnez Cruz inform de 440 casos en la cuenca del ro Papaloapan. Rojas cols, en Acapulco, Guerrero desde 1991 han reportado ms de 100 casos. En el trabajo realizado por Ogata y cols, estimaron que en Mxico, hasta 1996, se haban registrado 1,380 casos, de los que slo algunos tuvieron confirmacin inmunolgica mediante antgenos de G. dolores i, G. Spinigerum y G. hispidium, siendo casos provenientes de Temascal y Culiacn. En la mayora el diagnstico se hizo clnicamente. Actualmente se siguen reportando casos aislados en Tabasco, Hidalgo, Jalisco y Aguascalientes. Asimismo, en los estados de Yucatn, Michoacn, Morelos, Colima y Chiapas se han identificado los parsitos adultos o larvas de Gnathostoma en animales domsticos y silvestres. En 1990, Ortiz y Villaseor reportaron el primer caso de G. Procyonis en el estmago de tlacuaches procedentes de Tepoz tln, Morelos. En 1991, Almeida describi una nueva especie que denomin G binucleatum en felinos silvestres provenientes de la cuenca del ro Papaloapan, en Oaxaca-Veracruz. Adems, identific a G. Turgidum en un tlacuache que provena de esa misma zona. Hacia el ao 2001 se calculaba que haba aproximadamente otros 8,000 casos registrados, por lo que se considera a la gnatostomiasis como un verdadero problema de salud pblica en Mxico, aunque realmente la casustica real se desconoce.

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4.6 MECANISMOS DE PATOGENICIDADCuando el hombre ingiere pescado crudo o insuficientemente cocido con la larva L3A de Gnathostoma, sta se libera en el estmago, perfora la pared gstrica para alcanzar el hgado y de aqu puede dirigirse a cualquier sitio de la economa, siendo la piel del trax y el abdomen los sitios ms frecuentemente afectados. Los mecanismos patognicos de Gnathostoma an son desconocidos. Sin embargo, se ha involucrado en la patogenia el efecto mecnico producido por la migracin del parsito en el tejido, la eliminacin se sustancias txicas similares a la acetilcolina, la produccin de enzimas proteolticas como la hialuronidasa y de una sustancia hemoltica, adems de la respues ta inflamatoria debida a la reaccin inmunolgica del husped. En la piel las alteraciones iniciales se presentan durante los primeros das despus de la infeccin. Se caracterizan por un infiltrado perivascular superficial y profundo con presencia de linfoc itos y escasos eosinfilos; posteriormente, stos se incrementan alrededor de los adipocitos y de los septos interlobulares, con zonas de hemorragia. En el panculo adiposo se observa un gran infiltrado inflamatorio con predominio de eosinfilos; los linfocitos son escasos y existen grandes zonas con hemorragia. Esta imagen se identifica como paniculitis nodular migratoria eosinoflica, misma que se puede presentar en otras parasitosis. Motivo por el que algunos autores no la aceptan como signo patognomnico de larva migrans por Gnathostoma.

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4.7 CUADRO CLNICOLa sintomatologa inicial corresponde a la migracin de la larva al hgado, se presenta entre el 1 y 2 da despus de haber ingerido pescado crudo infectado o bien carne infectada insuficientemente cocida proveniente de hospederos paratnicos. Se caracteriza por la presencia de dolor gstrico localizado en el hipocondrio derecho, sialorrea, nusea, vmito, urticaria y fiebre; leucocitosis leve y aumento acentuado de eosinfilos. Posteriormente la sintomatologa depender del sitio del organismo que invada la larva. Dependiendo de la localizacin de la larva las manifestaciones clnicas se clasifican en cutneas, oculares, viscerales y neurolgicas. Gnatostomiasis cutnea. Las manifestaciones cutneas se clasifican en cuatro variedades: Inflamatoria,serpiginosa, pseudofurunculosa y mixta. a) Inflamatoria o profunda Tambin conocida como edema migratorio eosinoflico o paniculitis nodular migratoria eosinoflica, se caracteriza por la presencia de edemas migratorios intermitentes de aspecto eritematoso, indurados con aumento de la temperatura local y prurito intenso, miden de 1 a 10 c m de dimetro, no depresible a la palpacin y de bordes difusos. A pesar de su aspecto la lesin no es dolorosa. En cambio, en lugar de evolucionar hacia la supuracin, necrosis o curacin, la lesin empieza a desplazarse caprichosamente de 1 a 5 cm diarios. Despus de un perodo variable (de unas horas hasta 30 das) su intensidad disminuye. Pos terior a la desaparicin del edema queda una zona hemorrgica que desaparece en un lapso de dos a cinco semanas; slo para volver a presentarse con las mismas caractersticas en el mismo sitio, o en una regin vecina o distante despus de un perodo latente de semanas, meses y en ocasiones de ms de un ao. Esta persistencia en la recada es muy caracterstica de la enfermedad y puede repetirse durante aos. La lesin puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, aunque el primer brote es ms frecuente en el trax. En es ta helmintiasis no se presenta ataque al estado general, el paciente se encuentra afebril, conserva la actividad y el apetito y slo ocasionalmente presenta un discreto malestar. Por lo anterior, es entendible que el paciente no le de importancia al padecimiento y no acuda al mdico. Otras personas refieren que tienen la sensacin de 36


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que algo les camina" bajo la piel, situacin que les preocupa y es el principal motivo por el que acuden a recibir atencin mdica. b) Serpiginosa o superficial En esta presentacin y debido al desplazamiento de la larva en el tejido subcutneo, no induce la reaccin inflamatoria descrita anteriormente, sino que simplemente se presentan surcos poco sinuosos, que en el extremo por donde avanza la larva el surco es ms ancho, eritematoso y pruriginoso. Las lesiones son semejantes a las que producen en el hombre las uncinarias de los perros y de los gatos Ancylostoma caninum y Ancylostoma braziliensis o las larvas de Strongyloides stercoralis, pero las lesiones producidas por Gnathostoma no son tan sinuosas, sino ms anchas y rectas. Las lesiones desaparecen en un lapso de aproximadamente dos a cinco semanas. En nuestro pas esta forma clnica es menos frecuente que la variedad inflamatoria.

Gnatostomiasis serpiginosa localizada a regin maxilar izquierda. Ntese la presencia de una lesin eritematosa de aspecto serpiginoso elevada ancha.

c) Pseudofurunculosa Es una presentacin poco frecuente en nuestro medio. Podramos mencionar los casos presentados en Oaxaca y Veracruz. La lesin se presenta como una ppula roja e indurada que rpidamente se hace ms pequea y superficial; en ocasiones la lesin puede presentar en el centro un color pardo o negruzco que termina por abrirse en la superficie de la piel. Con la salida del parsito se origina, por consiguiente, la curacin del 37


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paciente, y al mismo tiempo se logra hacer el diagnstico etiolgico del padecimiento. d) Mixta Esta variedad se puede desarrollar en pacientes que quiz estn invadidos por ms de una larva y, por lo tanto, presentan ms de una forma cutnea. Gnatostomiasis Ocular. En Mxico el primer caso de gnatostomiasis ocular fue descrito en 1970 por Pelez y Prez Reyes en un paciente de Culiacn Sinaloa, en el que la larva fue extirpada del ojo izquierdo y se identific como una larva de Gnathostoma de aspecto muy semejante a la larva de G. Spinigerum. A partir de esta fecha se han descrito ms de 5 casos de gnatostomiasis ocular en la literatura nacional. De acuerdo con una revisin realizada por Lamothe y cols, de los casos oculares que se han reportado en Mxico, curiosamente, todos han presentado afeccin en el ojo izquierdo. Clnicamente se caracterizaron por dolor ocular intenso, disminucin sbita de la agudeza visual, conjuntivitis, panuveitis, hemorragia en la cmara anterior e hipertensin ocular secundaria. A la exploracin oftalmolgica se detect material mucoide, hiperemia conjuntival mixta, crnea edematosa con estras en descement" iris irregular, con algunas zonas de atrofia. La sintomatologa ocular depende del tiempo de evolucin y localizacin de la larva, desde la disminucin de la agudeza visual hasta el desprendimiento de la retina. El cuadro clnico se inicia generalmente con edema palpebral y celulitis orbitaria. Al penetrar en el globo ocular la larva ocasiona intenso dolor del globo ocular, en forma sbita se presenta disminucin de la agudeza visual, edema localizado de la retina o rea macular, hemorragia retiniana, iritis, uveitis, vitreitis, celulitis orbital. Posteriormente se presenta edema de la crnea. Las larvas de Gnathostoma obtenidas mediante ciruga ocular se describen de color rojizo en la parte externa y en la interna de color oscuro, de forma cilndrica y extremos redondeados, con una longitud de 2 mm y 0.225 mm de dimetro; en su extremo anterior presenta un bulbo ceflico espinoso con dos labios, cada uno con un par de papilas en medio de las cuales se abre la boca; el bulbo ceflico se encuentra separado del cuerpo por una ligera estrangulacin y presenta cuatro hileras de ganchos quitinosos, cuyo nmero forma y disposicin tienen importancia taxonmica. El cuerpo presenta numerosas hileras transversales de espinas cuticulares que se van haciendo cada vez ms escasas conforme se acercan al extremo posterior. El bulbo ceflico presenta en su interior dos pares de estructuras huecas llamadas ballonetas que comunican cada una con un saco cervical, probablemente funcionan como 38


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un mecanismo hidrulico en los movimientos de expansin y retraccin del bulbo. La boca comunica con una faringe en forma de clava que ocupa el primer tercio del cuerpo, se contina con el intestino y termina en el ano el que se encuentra situado en la parte ventral y subterminal del extremo posterior.

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4.8. GNATOSTOMIASIS CEREBRAL, VISCERAL Y ORAL,)

Gnatostomiasis cerebral:

La gnatostomiasis en sistema nervioso central es una infeccin rara. Se presenta como un cuadro de meningitis eosinoflica y se caracteriza por cefalea intensa, prdida transitoria de los reflejos osteotendinosos en miembros inferiores, paraplejia, retencin de orina, con la alteracin de los pares craneales con parlisis facial, dificultad para deglutir, confusin mental, parlisis de las extremidades, prdida repentina de la conciencia como consecuencia de hidrocefalia obstructiva transitoria o de hemorragia cerebral, coma y muerte. En la hemorragia subaracnoidea la mortalidad es de entre el 8 y el 25% . En una serie de 24 pacientes estudiados por Boongird y cols, en Tailandia, encontraron entre otras alteraciones cefalea intensa, radiculomielitis, hemorragias subaracnoideas, radiculomieloencefalitis, alteracin de pares craneales, deficiencias motoras y sensitivas de las extremidades, estado de coma. De los 24 pacientes 6 murieron. En Mxico no se tienen reportes de esta localizacin.)

Gnatostomiasis visceral

Durante su migracin la larva L3A puede afectar el aparato gastrointestinal. El paciente puede cursar asintomtico y ser un hallazgo al realizar alguna ciruga por otra causa, o bien semejar un cuadro de apendicitis, obstruccin intestinal o carcinoma de colon. El cuadro clnico se manifiesta por la presencia de una tumoracin dolorosa de crecimiento lento localizada al cuadrante inferior derecho, acompaada de dolor agudo en cuadrante inferior derecho. Al migrar la larva a travs del hgado se presenta dolor abdominal en cuadrante superior derecho; por la cercana de estructuras puede penetrar diafragma y ocasionar sintomatologa pleuropulmonar con presencia de tos, disnea, hemoptisis, dolor pleurtico, consolidacin lobar, derrame pleural o pneumotrax. Ocasionalmente la larva llega a ser expulsada con la expectoracin resolvindose el cuadro. En el aparato genitourinario en la mujer se manifiesta con dolor urente suprapbico, inflamacin perineal, tumoracin de los anexos, fiebre, sangrado transvaginal, cervicitis; en el hombre produce balanitis. Cuando se localiza en el tracto urinario se presenta hematuria. La larva puede expulsarse a travs de la orina o bien por la vagina y presentarse la curacin. 40


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Gnatostomiasis oral

Tambin se ha identificado Gnathostoma en cavidad oral en encas, glndulas salivales y en dientes. Puede salir a travs de la lengua. En la localizacin en odo se presenta disminucin de la agudeza auditiva, tinitus, pudindose eliminar la larva a travs del conducto auditivo externo.

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4.9 DIAGNSTICOEl diagnstico definitivo se hace con la demostracin de la larva L3A de Gnathostoma, situacin que no siempre puede realizarse, por lo que en el establecimiento del diagnstico deben tenerse en cuenta los aspectos epidemiolgicos son: la ingesta de carne de pescado crudo a mal cocido, el lugar de residencia del paciente principalmente si procede de reas donde la gnatostomiasis es endmica, o haber viajado recientemente a esas zonas, as como el antecedente de haber presentado edema subcutneo migratorio y eosinofilia en sangre perifrica. La serologa es de utilidad en el diagnstico de la Gnathostomiasis. As, se han utilizado diferentes tcnicas serolgicas como la inmunoflurescencia indirecta, la hemaglutinacin indirecta, el ELISA o la inmunoelectrotransferencia. Los antgenos que se han utilizado han sido extractos crudos de larvas L3A de G spinigerum y adultos de G. Dolore. Actualmente la prueba que ms se utiliza es el ELISA utilizando antgenos de un extracto somtico crudo y uno de excreciones y secreciones, que tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad de 98.7%. En la prueba de inmunoblot realizada en pacientes positivos se obtienen 2 bandas fuertes (30 y 38 kDa) y dos bandas dbiles (35 y 43 kDa). La deteccin de IgE circulante es significativamente positiva al encontrarse bastante elevada. La biometra hemtica reporta leucocitosis y eosinofilia de hasta el 31%, en el 50 al 70% de los pacientes. Se observa un aumento de las clulas de la serie blanca con predominio de linfocitos y un nmero variable de eosinfilos. Las protenas se encuentran ligeramente elevadas, la glucosa se reporta normal.

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4.10 TRATAMIENTOEs importante mencionar que no existe tratamiento especfico para esta helmintiasis. El ms eficiente es la extirpacin quirrgica de la larva, procedimiento que no siempre es posible realizar. Con el tratamiento antiparsito es importante tener en cuenta que la recurrencia de la gnathos tomiasis puede ser hasta de ms de un ao. En relacin con los medicamentos se han utilizado diferentes antiparasitarios como el albendazol que inicialmente fue probado en ratas y gatos infectados con L3T, observndose muerte de la larva pero slo en algunos casos. Con este antecedente Kraivichian y cols, realizaron un estudio antiparasitario en 112 pacientes que presentaban gnatostomiasis cutnea sintomtica, con dos esquemas diferentes. Uno con albendazol a dosis de 400 mg por da durante 21 das, y el otro a igual dosis pero repartida en dos tomas durante el mismo perodo, los siguieron durante 6 meses al cabo de este periodo, los casos asintomticos fueron considerados curados. La eficacia del tratamiento fue reportada entre el 93 y el 94%. En Mxico, han sido tratados pacientes con albendazol a dosis de 10 mg/kg/da durante 20 das (dosis mxima 1000 mg), observando que las larvas emergen a planos superficiales de la piel entre los das 10 y 14 del postratamiento, con la formacin de una lesin pseudofurunculosa en donde se puede realizar una escisin para extraer el parsito. En 20 pacientes que recibieron este tratamiento se realizaron biopsias cutneas recuperndose slo 7 larvas viables, en los 13 casos restantes se encontraron las larvas necrosadas. Con lo anterior se demuestra que al menos hasta los 14 das de tratamiento el antiparasitario no destruye el parsito. Actualmente se est utilizando la ivermectina, medicamento que segn reportes tiene una eficacia del 100% con una sola dosis de tratamiento. La ivermectina administrada por va oral se absorbe rpidamente, las concentraciones teraputicas se alcanzan 4 horas despus de su ingestin. Por va tpica la absorcin tambin es adecuada, su accin teraputica se alcanza a las dos horas cuando se aplica sobre la piel 43


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intacta y en minutos en los casos de miasis cutnea. La ivermectina es excretada junto con la materia fecal en el ms del 99% y slo menos del 1% se excreta por va renal. Una dosis oral de 200 microgramos/kg tiene una toxicidad insignificante. Los tratamientos repetidos han sido tolerados adecuadamente. A dosis de 10 mg/kg produce ataxia, bradipnea, ptosis palpebral, disminucin de la actividad corporal, temblores, nusea, vmito y midriasis. Como efectos adversos se pueden observar la presencia de incremento del prurito en el sitio de la infestacin, en filariasis produce fiebre, adenopatas y artralgias, alteraciones de las que no se ha determinado su origen, puesto que se ignora si su aparicin se debe a la destruccin de los parsitos o a efectos secundarios del medicamento. En animales de experimentacin la adminis tracin de una dosis hasta 10 veces mayor de la recomendada produce nusea, vmito, somnolencia, letargo, convulsiones, coma y muerte. En humanos no se ha presentado ninguna defuncin atribuida a su administracin. La FDA en 1996 aprob la ivermectina para uso humano en tabletas de 6 mg, indicada especialmente para la oncocercosis y la estrongiloidosis en nios mayores de 5 aos de edad. Francia, en 2001, aprob su uso en personas con escabiasis. Sin embargo, en algunos pases en desarrollo an no ha sido aprobada en parasitosis como pediculosis (capitis, corporis y pubis), escabiasis, miasis, larva migrans cutnea, tunguiasis, toxocariasis, gnatostomiasis y cisticercosis. Su uso est contraindicado en menores de 5 aos, en mujeres embarazadas o en estado de lactancia. En Mxico, se ha usado la ivermectina a dosis de 200 microgramos/kg en nios con escabiasis y larva migrans cutnea. En ninguno se presentaron efectos secundarios. En resumen, la ivermectina es un medicamento seguro, de fcil aplicacin, eficaz y barato, con mnimos efectos secundarios que puede administrarse en nios a partir de un ao de edad que presenten ecto y endoparasitosis.

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5. CASOS CLNICOSCASO 1: Se trata de una paciente de 34 aos de edad, que naci y vive en Mxico, Distrito federal. Acudi a la consulta del Centro Dermatolgico Pascua en septiembre del 2005 con una dermatosis localizada en el tronco, que afectaba el trax en su cara anterior, debajo de la clavcula izquierda. Estaba constituida por una placa eritematosa, edematosa, dolorosa y de bordes mal definidos, de 4 x 3 cm de dimetro (figura 1). Al interrogatorio refiri un mes de evolucin con una roncha que cambiaba de lugar y sensacin de que algo caminaba bajo su piel. En un inicio acudi en forma particular con un dermatlogo, quien realiz el diagnstico de larva migrans cutnea y prescribi tratamiento con tabletas de ivermectina a razn de 12 mg dos veces al da y con mebendazol, 200 mg al da durante 10 das. Al no tener mejora clnica acudi a la consulta del Centro Dermatolgico Pascua, donde se realiz el diagnstico clnico inicial de gnatostomiasis. En el interrogatorio dirigido coment el consumo frecuente de sushi. Se le solicit una biometra hemtica, en la que se encontr eosinofilia del 4%. En la biopsia excisional de la lesin se apreciaron infiltrados densos, focales, perivasculares y perianexiales de linfocitos, histiocitos y numerosos eosinfilos. En uno de los cortes en la dermis profunda se observ un parsito vermiforme rodeado por infiltrado denso de linfocitos y eosinfilos. Con los hallazgos encontrados se confirm el diagnstico de gnatostomiasis. A los 10 das de tomar la biopsia las manifestaciones clnicas haban cedido, por lo que no se le administr ningn tratamiento. CASO 2: Paciente masculino de 37 aos de edad, de oficio chofer, transportista, originario y residente de Tula, Hgo. Su padecimiento se inicia el 12 de julio del ao pasado, caracterizado por una sbita disminucin de la agudeza visual del ojo izquierdo, acompaada de enrojecimiento y dolor; refiere que 15 das antes haba comido cebiche de pescado en Cozoleacaque, Ver., por lo que acude a un oftalmlogo en Tula, Hgo., que le diagnostica panuvetis izquierda y le prescribe tratamiento; posteriormente, el mismo oftalmlogo descubri posible parsito intraocular, remitiendo al paciente al Hospital General Centro Mdico Nacional La Raza, en donde en la primera consulta no se 45


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detect al parsito, ni por observacin directa ni por ultrasonido ocular, slo se not sangrado en la cmara anterior. Dos das despus acude nuevamente y se detecta al parsito libre, mvil alojado en la cmara anterior del ojo izquierdo, as como panuvetis, acompaada de hipertensin ocular secundaria, por lo que se decide su ingreso al hospital. A la exploracin oftalmolgica se encuentra en el ojo izquierdo una moderada cantidad de material mucoide, hiperemia conjuntiva mixta, crnea edematosa con estras en descement, iris irregular con algunas zonas de atrofia y la presencia del parsito, de 4 a 5 mm de longitud, libre y mvil. El 8 de agosto del 2000 se efecta la extraccin quirrgica del parsito y se lava la cmara anterior del ojo izquierdo; se obtiene la larva viva, la cual fue preparada en solucin isotnica tibia y enviada para su identificacin al Laboratorio de Helmintologa de la Escuela Nacional de Ciencias Biolgicas del IPN; despus de haber sido observada tanto con el microscopio ptico como con el microscopio electrnico de barrido se identific como una larva en estado III avanzado del gnero Gnathostoma.

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6. EVITA TODO ESTO COMER PESCADO DE CRIANZA?ZOONOSIS EN PESCADO DE CRIANZA:

Muy baja probabilidad de infeccin por:

La forma de alimentacin: piensos comerciales. Dificultad para cerrar los ciclos vitales. Alimentacin: pescado, cefalpodos, moluscos, crustceos. Hospedadores intermediarios en fouling, conductos, redes, fondos de tierra, etc. Entrada de aguas con contaminacin fecal humana o animal. Entrada de peces silvestres en las jaulas o estanques. Entrada de aves piscvoras o sus heces.

Vas de acceso:

SISTEMAS DE CULTIVO:

Balsas en tierra

Jaulas en mar abierto

Tanques cubiertos

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LOS INVISBLES PELIGROS DEL OCANOS FACTORES QUE FAVORECEN LAS PARASITOSIS

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Bacterias Entrada de animales de otras zonas Virus PROGRESIONyDE LAS ENFERMEDADES EN PECES CULTIVADOS EN ESPAA Hongos Temperatura otros factores climatolgicos

7.

CONLUSIN

Elevada densidad

Factores genticos Manipulacin En primer lugar, a cerca del Anisakis, el parsito ms comn de los tres que se

describen en este trabajo, podramos decir que est extendido por todo el mundo y es una infeccin relativamente comn en pases desarrollados. Desde hace poco ha aumentado Falta de higiene y Contaminacin considerablemente la incidencia de personas parasitadas por Anisakis Simplex, limpieza producida, en parte, por los barcos pesqueros que tiran las vsceras al mar, infectadas por anisakis.Alimentacin inadecuada

Por otro lado tambin he hablado de la alergia que produce en personas, a pesar de que este parsito ya est muerto. No obstante, est es el efecto menos importante, que puede llegar a producir, ya que, puede llegar a causar la muerte si no es tratado a tiempo. El anisakis simplex no es fcil de detectar sin destruir el resto del pescado, ya que, se encuentra en las vsceras del pez. Sin embargo, investigando a cerca de este parsito, he visto que es muy fcil de evitar, tan solo hay que consumir el pescado cocinado. Y es que el nico problema es que hoy en da, en la gastronoma de los pases desarrollados, est presente la comida de otros pases en los que es tpico comer pescado crudo o poco cocinado, como es el caso del sushi. Adems, en el ciclo de vida de los aniskidos, no se encuentran los humanos, ste es un husped que no debera infectarse, por ello no es capaz de reproducirse e infectar a otros organismos siendo el husped un humano. En segundo lugar, he hablado de la tenia, un parsito que muchos de nosotros conocemos, un gusano intestinal. Se calcula que en el mundo hay 9 millones de personas infectadas. En Japn la mayora de los salmones estn infectados y es una de las principales muertes, El tratamiento es rpido y los sntomas son parecidos a los de una gastroenteritis: dolor abdominal, nauseas, diarrea Sin embargo, si no se trata a tiempo puede provocar 48


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la muerte, ya que el parsito se alimenta de todo cuanto comemos, haciendo que no seamos capaces de conseguir los nutrientes necesario. Se puede evitar de la misma manera que el anisakis Simplex y la causa de la infeccin es la misma. En tercer lugar, he tratado el tema del Gnathostoma humano, el ms peligroso y mortal de los tres parsitos descritos. Los pases ms afectados son Tailandia y Japn, adems en los ltimos aos, en Mxico se han dado ms de 8.000 casos y se ha considerado como un problema para la salud pblica. El tratamiento no es seguro y con una infeccin demasiado avanzada es necesaria la intervencin quirrgica. Los sntomas son diversos, pero el ms peligroso es el Gnathostoma que se encuentra localizado en el cerebro, otros casos, han aparecido en el corazn o en el ojo, as como debajo de la piel, Por lo que, en conclusin, este trabajo sirve para ver cules son los riesgos de comer pescado crudo, por una simple moda y de que debemos concienciarnos de que nuestra salud es ms importante. Adems debemos saber que cocinndolo o congelndolo se puede acabar con el problema o bien consumiendo pescado de crianza, ms seguro y fiable,

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LOS INVISIBLES PERLIGROS DEL OCÉANO