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LOS MARCADORES

TUMORALES Y SUIMPLICACIN

PRCTICA EN ELLABORATORIO II

M REMEDIOS CASTAO CASTAOJUAN DE DIOS REBOLLO PALOS

ANDRS JESS GMEZ TORREBLANCA

PRINCIPALES MARCADORES

TUMORALES, SNTOMAS DE LOSCNCERES MS COMUNES Y APOYOPSICOLGICO A LOS PACIENTES

ONCOL GICOS.


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M Remedios Castao Castao, 2012

Juan de Dios Rebollo Palos, 2012

Andrs Jess Gmez Torreblanca, 2012

Primera edicin: octubre de 2012

N de registro: 201289190

ISBN: 978-84-695-6037-2


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AUTORES

M Remedios Castao CastaoTcnico Superior de Laboratorio en el Hospital Universitario Virgen de la

Victoria de Mlaga

Licenciada en Psicologa con ejercicio en Clnica privada

Juan de Dios Rebollo PalosTcnico Superior de Laboratorio en el Centro Regional de Transfusin

Sangunea y Banco Sectorial de Cordn Umbilical y otros Tejidos de Mlaga(CRTS)

Diplomado en Magisterio

Andrs Jess Gmez TorreblancaTcnico Superior de Laboratorio en el Hospital Regional Carlos Haya de Mlaga

Auxiliar de enfermera

Prlogo de Alfredo Enguix ArmadaJefe de Servicio Anlisis Clnicos del Hospital Universitario Virgen de la Victoria

de Mlaga

Doctor en Medicina


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A mis hijos Helena y ngel,

a los que he robado parte de su tiempo

por hacer realidad este sueo.


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INDICE

PRLOGO ...................................................................................................................7

AGRADECIMIENTOS ..................................................................................................8

CAPITULO I: ................................................................................................................9

QUSONLOSMARCADORESTUMORALES? ..................................................... 11INTRODUCCIN........................................................................................................11DEFINICIN,CARACTERSTICASYCLASIFICACINDELOSMARCADORESTUMORALES. ............................................................................................................ 12

CAPTULO II: ............................................................................................................. 35

SNTOMASDELOSCNCERESMSCOMUNESYMARCADORESTUMORALESASOCIADOSAELLOS..............................................................................................37CNCERCOLORRECTAL......................................................................................... 38CNCERDEESTMAGO ......................................................................................... 39CNCERDEHGADO................................................................................................41CNCERDEMAMA ...................................................................................................42CNCEROVRICO ...................................................................................................43CNCERDEPNCREAS .......................................................................................... 44

CNCERDEPULMN............................................................................................... 47CNCERDEPRSTATA........................................................................................... 49CNCERTESTICULAR..............................................................................................51CNCERDEVEJIGA .................................................................................................53LEUCEMIAMIELOIDECRNICA ..............................................................................54MELANOMA...............................................................................................................55MIELOMAMLTIPLE.................................................................................................56

CAPITULO III: ............................................................................................................ 59

IMPORTANCIADELAPOYOPSICOLGICOALOSPACIENTESCONCNCER ..61

PORQUESIMPORTANTERECIBIRAPOYOPSICOLGICO?............................61PRINCIPALESSNTOMASPSICOLGICOSASOCIADOSALCNCER ..................64

BIBLIOGRAFA..........................................................................................................69


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PRLOGO

El presente manual trata esencialmente de los conceptos bsicos:

biolgicos, diagnsticos, de tratamiento y seguimiento generales y especficos

de los diferentes procesos neoplsicos que un Tcnico de Laboratorio debera

conocer a la hora de trabajar en una seccin especializada en marcadores

tumorales Bioqumicos. Dichos marcadores son una herramienta fundamental

en el manejo del paciente oncolgico, pero no podemos perder la perspectiva

de que su valor debe integrarse en el conjunto de otras pruebas diagnsticas.

Los autores sintetizan de forma didctica y coherente una bibliografa

relevante para cada captulo. Dicha bibliografa, es de fcil acceso para quien

quiera profundizar en algn aspecto aqu tratado.

Adems de ser un manual ameno, la divisin acertada de los captulos,

hace que de forma rpida el lector pueda acceder a la informacin deseada,

Destaca el hecho de que el ltimo captulo trate de la importancia del apoyo

psicolgico a los pacientes con cncer dando as un conocimiento completo y,a veces olvidado, de un tratamiento integral del paciente oncolgico.

Dr. Alfredo Enguix

Jefe de Servicio de Anlisis Clnicos

Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga


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AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer la inestimable ayuda que no ha prestado Alfredo

Enguix Armada, Jefe de Servicio de Anlisis Clnicos del Hospital Universitario

Virgen de la Victoria de Mlaga, por leer, sugerir y mejorar el texto.

Tambin queremos hacer un agradecimiento muy especial a David

Orozco, quin, adems de leer los textos y hacernos sugerencias, nos ha

ayudado pacientemente en los trabajos de ordenador y maquetacin,

acompandonos con cario y animndonos siempre con ese buen humor quelo caracteriza.


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CAPITULO I:

QU SON LOS MARCADORES

TUMORALES?- INTRODUCCIN

- DEFINICIN, CARACTERSTICAS Y CLASIFICACIN DE LOS MARCADORES

TUMORALES.

- VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS MARCADORES TUMORALES.

- MARCADORES TUMORALES ESPECFICOS.


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Qu son los marcadores tumorales?

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QU SON LOS MARCADORESTUMORALES?

INTRODUCCIN

La American Cancer Society define los marcadores tumorales comoaquellas sustancias que se encuentran en el cuerpo que pueden detectarse en

una persona con cncer.

Estos marcadores se pueden encontrar en diversos sitios de nuestro

organismo. Algunos se encuentran en la orina u otros fluidos corporales. Otros

en los tumores y otros tejidos. A veces son productos de las mismas clulas

cancerosas, o son producidos por el cuerpo en respuesta al cncer.

Un marcador tumoral clsico, se conforma de una protena que puede

estar presente en niveles ms o menos elevados en la sangre ante la existencia

de ciertos tipos de cncer, pero como se comenta en el prrafo anterior notodos los marcadores tumorales se manifiestan as. Algunos incluso consisten

en genes u otras sustancias.

En el laboratorio se suele combinar muestras de sangre u orina con los

anticuerpos sintticos que reaccionan con la protena del marcador tumoral.

Aunque hay que tener en cuenta que los marcadores tumorales por s solos no

muestran suficiente evidencia de que hay cncer. Por lo que es necesariosiempre confirmar el diagnstico con una biopsia.

La mayora de los marcadores tumorales son producidos por clulas

normales, no cancerosas. En ocasiones, las enfermedades no cancerosas

tambin pueden ser la causa de que los niveles de ciertos marcadores

tumorales se incrementen ms de lo normal. Y tambin se puede dar el caso

contrario que no todas las personas con cncer presenten niveles elevados de

algn marcador tumoral en particular.


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Los marcadores tumorales y su implicacin prctica en el laboratorio II

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Es por todo esto que muchos facultativos solicitan una serie de

marcadores que junto con la historia clnica del paciente, una exploracin fsica

general, otros anlisis de laboratorio y los estudios de imagen, permiten el

diagnstico del paciente. An as, el diagnstico definitivo no estar concluido

hasta que no se haya realizado una biopsia.

DEFINICIN, CARACTERSTICAS Y

CLASIFICACIN DE LOS MARCADORES

TUMORALES.

DEFINICIN

Un marcador tumoral es aquella sustancia que se encuentra en los

tejidos, la sangre u otros fluidos biolgicos; puede ser un signo de cncer o de

ciertos trastornos benignos (no cancerosos). Las clulas normales y las clulas

cancerosas elaboran la mayora de los marcadores tumorales pero las clulas

cancerosas los elaboran en cantidades ms abundantes. Un marcador tumoralpuede ayudar a diagnosticar el cncer, planificar el tratamiento o determinar si

el tratamiento es eficaz o si se ha producido una recada o recidiva.

Ningn marcador tumoral puede decirse que sea un marcador ideal,

entendindose como tal, aqul marcador que demuestra una alta sensibilidad

(probabilidad de encontrar un valor positivo en una poblacin de enfermos) y

una alta especificidad (probabilidad de hallar un valor negativo en una poblacin

de sanos), una fuerte relacin entre sus valores y la cantidad de tumor presentey cuya determinacin resulte fcil y econmica.

La labor que han desarrollado los marcadores tumorales

fundamentalmente, ha sido su empleo como monitorizacin del curso de la

enfermedad neoplsica. Generalmente existe una relacin entre los valores del

marcador y la extensin de la enfermedad, lo que les confiere cierta utilidad no

solo en el estadiaje, sino en la validez pronstica. La importancia de losmarcadores tumorales puede llegar a ser tan determinante como para que unos


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valores elevados dirijan la actuacin teraputica an en ausencia de otros

indicadores clnicos o radiolgicos.

Aunque los marcadores tumorales pueden sugerir y apoyar la existencia

de un cncer, ninguno de ellos puede por s mismo y en ausencia de una

prueba histolgica utilizarse como diagnstico definitivo, sin embargo estas

sustancias han demostrado su utilidad como mtodos de screening.

CARACTERSTICAS

Para que un marcador tumoral sea considerado como tal, y dado que se

han caracterizado y que en la clnica mdica se utilizan ms de 20 marcadores

de tumores diferentes, algunos asociados con un solo tipo de cncer, mientras

que otros estn asociados con dos o ms tipos de cncer, se puede decir que

no existe un marcador tumoral universal posible de detectar cualquier tipo de

cncer. Sin embargo, un marcador tumoral ideal debe reunir una serie de

requisitos que se detallan a continuacin:

1. Que se presenten solo en tejido tumoral y sean liberados solo a partir de

l, no en tejidos normales o a causa de otras enfermedades.

2. Deben ser especficos para un rgano determinado.

3. Deben poder detectarse y cuantificarse, an cuando la carga celular

tumoral sea baja.

4. Su concentracin en sangre u otros fluidos corporales de fcil acceso

deben tener una relacin directa con la carga celular tumoral.

5. Los niveles en individuos sanos deben ser muy inferiores a los que se

encuentran en individuos enfermos.

6. Que sean practicables (automatizados) en un laboratorio clnico

hospitalario.

7. Que tengan una buena relacin coste eficacia, desde el punto de vista

del laboratorio clnico.

La gran mayora de los marcadores tumorales utilizados actualmente en el

laboratorio no cumplen los requisitos de un marcador tumoral ideal, incluso


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muchos de ellos se ven alterados en procesos benignos, pudiendo dar falsos

positivos.

CLASIFICACION DE LOS MARCADORES

TUMORALES

Los marcadores tumorales atendiendo a su especificidad y sensibilidad

se pueden clasificar en: marcadores tumorales con alta sensibilidad y

especificidad, marcadores tumorales de especificidad y sensibilidad variables

y marcadores tumorales con sensibilidad variable y baja especificidad.

MARCADORES TUMORALES CON ALTA SENSIBILIDAD YESPECIFICIDAD: Son aquellos marcadores que pueden detectarse en

varias situaciones fisiolgicas pero en ausencia de ellas o en

incrementos importantes, son indicativas de que existe un tumor

maligno (Ej.: fraccin beta de la hormona gonadotropina corinica (b-

HCG), calcitonina).

MARCADORES TUMORALES DE ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD

VARIABLES: Son aquellos cuyos niveles varan sustancialmente enfuncin del estadio del tumor (Ej.: CEA)

MARCADORES TUMORALES CON SENSIBILIDAD VARIABLE Y

BAJA ESPECIFICACIDAD: Son aquellos cuya sensibilidad varia, pero

su especificidad apenas cambia ni en los estadios finales de la

enfermedad. La principal aplicacin de este tipo de marcadores es el

pronstico de la enfermedad y su evolucin teraputica.

Como vemos el uso e interpretacin de los marcadores tumorales no es

tarea fcil para los mdicos, con el simple valor que se obtiene del laboratorio,

es mucho ms complejo, pues deben tener en cuenta mltiples variables como

por ejemplo la vida media plasmtica del marcador, su variabilidad biolgica,

analtica, , para realizar una correcta valoracin del mismo.

Es complicada hasta su clasificacin, la anterior haca referencia como

hemos dicho a la sensibilidad y especificidad del marcador tumoral.


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La clasificacin tradicional los divide en antgenos oncofetales,

oncoplacentarios, tisulares, mucnicos, enzimas, oncogenes, citoqueratinas y

marcadores inducidos por el husped y son los que se resean en la siguiente

tabla:

ANTIGENOS ONCOFETALES ALFAFETOPROTEINA (AFP)

ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA)

ANTIGENOS ONCOPLACENTARIOS GONADOTROPINA CORINICA HUMANA (- HCG)

ANTIGENOS TISULARES ANTIGENO PROSTTICO ESPECFICO (PSA)

ANTGENO DEL CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOS

(SCC)

ANTGENOS MUCNICOS ANTIGENO CARBOHIDRATADO 19.9 (CA 19.9)

CA 125

CA 15.3

CA 72

ANTGENO SRICO ASOCIADO AL CNCER (CASA)

ENZIMAS ENOLASA NEUROESPECFICA (NSE)

ONCOGENES

CITOQUERATINAS ANTGENO POLIPEPTDICO TISULAR (TPA)ANTGENO POLIPEPTDICO TISULAR ESPECFICO (TPS)

CYFRA 21.1

INDUCIDAS HUSPED TIROGLOBULINAS

CALCITONINA

2-MICROGLOBULINAS

CITOQUINAS


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Si tenemos en cuenta el origen de los marcadores tumorales, otros autores los

clasifican en:

ANTGENOS ONCOFETALES: Son los que aparecen durante la vida

fetal, y se expresan en niveles bajos en edades adultas, los principales

son: CEA, AFP, TPA y - HCG.

HORMONAS: Son aquellos que tienen actividad fisiolgica y aumentan

en determinados tumores. Las ms importantes son: catecolaminas,

ACTH (hormona adecorticotropa) y ADH (hormona antidiurtica),calcitonina, tiroglobulina y 5-HIIA (cido 5 hidroxiindolactico).

GLUCOPROTENAS: Las ms importantes son el antgeno de clulas

escamosas (SCC), antgenos carbohidratados (CA 15.3, CA 19.9, CA

125, CA 72.4, CYFRA 21.1) y antgeno prosttico especfico (PSA).

ENZIMAS: Como la NSE (enolasa neuronal especfica) y LDH (lcticodeshidrogenasa).

OTROS MARCADORES: Anticuerpos frente a oncoprotenas (p53),

protenas sricas (-2 microglobulina), iones cobre y zinc.

Otra clasificacin, que quizs es una de las ms aceptadas por la

mayora de los autores, es la que los engloba segn su origen y su estructura

qumica de los marcadores tumorales. Hablando en este caso de dos tipos, los

producidos por la clula tumoral y los inducidos por el husped, y que a

continuacin se detallan:


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PRODUCIDOS POR LA CLULA TUMORAL:

ANTGENOS ONCOFETALES: Los podemos encontrar en los

tejidos o lquidos biolgicos durante el periodo embrionario.

Cuando nacemos se inhibe su expresin, que se ve alterada ante

la presencia de un tumor. Los dos principales son CEA y AFP.

ANTGENO ONCOPLACENTARIO: Es producido por la placenta,

el marcador tumoral principal es la - HCG.

ANTGENOS TISULARES: Los antgenos tisulares estn

presentes en los tejidos y pasan al torrente sanguneo, de manera

tal que aumentan su produccin ante la presencia de un tumor.

Los ms importantes son PAP (fosfatasa cida prosttica), PSA,

TPA, SCC.

ANTGENOS MUCNICOS: Son complejos macromoleculares

formados por mucoprotenas, glicopptidos, etc. Muchos de ellos

predominan en varios tejidos a la vez (mama, tracto

gastrointestinal, etc.), por lo que no son demasiado especficos.

Ejemplos de antgenos mucnicos son: CA 15.3, CA 125, CA 19.9,

CA 50, TAG 72, MCA (antgeno mucnico asociado al cncer de

mama).

HORMONAS ECTPICAS: Son hormonas producidas por

algunos tumores. Las ms importantes dentro de este grupo son:

ACTH, PTH (hormona paratifoidea o paratirina), ADH, CT

(hormona calcitonina).

ENZIMAS: Generalmente se encuentran presentes en suero y

otros fluidos corporales. Los ms conocidos son: NSE, LDH,

PAP, PSA. ONCOPROTEINAS: Los oncogenes y las oncoprotenas son

formas mutadas de genes normales, es lo que se conoce como

proto-oncogenes. Son componentes del genoma celular normal,

cuya expresin puede acelerarse o inhibirse por mutaciones. El

oncogn, que es un proto-oncogn activado, codifica una protena

anmala, que es capaz de hacer que la clula transformada no

siga los mecanismos fisiolgicos de control y regulacin de laproliferacin celular. Estas protenas codificadas por los


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oncogenes pueden considerarse y de hecho as es, como

marcadores tumorales. Ejemplos de oncoprotenas son las

protenas RAS (presente en cncer de vejiga), genes Myc

(presentes en cncer de pulmn, mama, estmago, ),

ErbB2/neu (es un oncogn localizado en el cromosoma 17, que se

expresa en aproximadamente 25-30% de las pacientes con

cncer de mama), mutaciones del gen p53 (generalmente

asociadas a un mal pronstico de la enfermedad), BRCA-1 y

BRCA-2 (oncogenes asociados a tumores agresivos, en este caso

a cncer de mama con predisposicin familiar).

CITOQUERATINAS: La funcin principal de las citoqueratinas es

la organizacin de la estructura tridimensional interna de la clula,

formando una barrera rgida que evita la entrada de

microorganismos. Esta barrera adems cumple la funcin vital de

retener agua dentro de las clulas, adems de participar en

algunas uniones intercelulares. Ante un tumor las clulas

mantienen a veces esta estructura intacta, pero otras veces se

producen irregularidades en la expresin de las protenas de

citoqueratina formando condiciones atpicas, como lo son ciertos

cnceres metastticos. Los ms conocidos dentro de este grupo

son: TPS, TPA, CYFRA 21.1.

INDUCIDOS POR EL HUSPED: Los marcadores tumorales inducidos

por el husped, son sustancias producidas parcial o totalmente por el

husped como respuesta ante el tumor. Son elementos que

generalmente se encuentran de manera normal en la circulacin y cuya

concentracin srica se ve incrementada ante la presencia de ciertasenfermedades crnicas y ante el cncer. Dentro de este grupo

encontramos la ferritina, la 2-macroglobulina, TNF, interleuquinas,

inmunocomplejos, protenas de fase aguda.

OTROS MARCADORES TUMORALES:

TELOMERASA: La telomerasa es una transcriptasa inversa

que sintetiza ADN a partir de un molde de ARN, otros la

definen con una enzima formada por un complejo protena-


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cido ribonucleico con actividad polimerasa, presente en

clulas de la lnea germinal, en tejidos fetales y en algunas

clulas madre poco diferenciadas, que permite el

alargamiento de los telmeros, que son los extremos de los

cromosomas. Esta telomerasa es reprimida en las clulas

somticas maduras despus del nacimiento, producindose

un acortamiento del telmero, es decir, del final de los

cromosomas, despus de cada divisin celular. Muchas

clulas cancergenas derivan de clulas somticas y la

telomerasa est presente en el 75-80% de las lneas

tumorales, aunque esto no quiere decir que la telomerasa

induzca al cncer, sino que altos niveles de esta enzima

son indicativos de malignidad de un tumor.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS

MARCADORES TUMORALES

Despus de lo explicado en los puntos anteriores parece difcil poderhablar de alguna ventaja en el uso de los marcadores tumorales. Teniendo en

cuenta que ninguno de los marcadores especficos cumple los requisitos de

marcador ideal, resulta an ms difcil si cabe. Quizs su principal ventaja

estriba en un diagnstico precoz de recidiva y en la evolucin de la

enfermedad. En el primero de los casos, en el diagnstico precoz de recidiva,

se hace necesario estudiar, como evolucionan los niveles sricos de los

marcadores implicados a lo largo del tiempo en el cncer que nos ocupe, puesuna elevacin podra ser considerada como una recada o recidiva en la

enfermedad. En cuanto al segundo caso, evolucin de la enfermedad, los

niveles de los marcadores van paralelamente a la evolucin de la enfermedad.

Otra de las ventajas que presentan los marcadores tumorales es que

sirven para detectar la enfermedad residual, porque si tras un tratamiento radial

existen niveles altos de un marcador tumoral se debe sospechar la persistencia

de algn resto de tumor. Es ms, si tras 15 20 das de la intervencin

quirrgica para extirpar el tumor los niveles de marcadores tumorales siguen


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diagnosticados de cncer, como seguimiento de su respuesta al tratamiento y

para detectar las posibles recadas.

Esperemos que en un futuro no muy lejano, las investigaciones en este

mbito arrojen luz, para que se puedan usar en el diagnstico precoz de esta

enfermedad tan devastadora que afecta no solo a los pacientes que la

padecen, sino al entorno familiar del propio afectado.

MARCADORES TUMORALES ESPECFICOS

En este apartado, y para no repetir de nuevo la clasificacin de los

marcadores tumorales, se van a incluir aquellos marcadores tumorales que a lo

largo de los aos han demostrado una utilidad pronstica del cncer y son los

que se usan habitualmente en la mayora de laboratorios de los hospitales en la

actualidad.

ALFAFETOPROTEINA (AFP)

La AFP es una protena que se sintetiza en el hgado, en el saco vitelino

y en el tracto gastrointestinal del feto, siendo la protena srica dominante en la

fase embrionaria y que tras el nacimiento es reemplazada por la albmina, que

es la que tiene mayor parecido en cuanto a propiedades fsico-qumica y

fisiolgicas se refiere.

Sus niveles de normalidad son inferiores a 10 ng/ml, de manera que si

estn elevados puede indicar que un paciente tiene cncer de hgado, hepatitis

aguda y crnica. En el caso de que solo tenga un tumor en el hgado, pero el

rgano no tenga ningn otro problema los valores que se suelen dar como

significativos son de 400 ng/ml. Sin embargo, si adems del tumor ya hay una

hepatitis crnica, los valores pueden ser superiores a 4000 ng/ml.

La AFP es til por tanto para diagnosticar y guiar el tratamiento contra el

cncer de hgado, pues esta se eleva en un 70-80% de los casos. Tambin es

ya demostrada su utilidad en pacientes diagnosticados de tumores de clulas

germinales de origen testicular (aquellos que contienen clulas embrionarias y

de seno endodrmico), extragonadal y ciertos tipos de cncer ovrico (tumor


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de saco vitelino o cncer mixto de clulas germinales), tumores de clulas

germinales que se originan en el pecho (tumores de las clulas germinales

mediastinales).

El principal valor de la AFP es el seguimiento de respuesta al tratamiento

y sus implicaciones pronsticas, pues los niveles de AFP elevados antes del

tratamiento, debern disminuir y normalizarse si el tratamiento ha sido exitoso.

De manera que cualquier aumento de nivel posterior al tratamiento puede ser

una seal inequvoca de que el cncer ha regresado.

La AFP puede sufrir elevaciones no especficas en enfermedades

hepticas (intoxicacin por tetracloruro de carbono, hepatitis virales y cirrosis

heptica), enfermedades del colon (poliposis intestinales y enfermedad de

Crohn) y en el embarazo (como marcador de sufrimiento fetal, como indicador

de malformaciones del tubo neural, para calcular en ndice de riesgo de

sndrome de Down y otras cromosomopatas).

ANTGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA)

El antgeno carcinoembrionario (CEA), es una glucoprotena oncofetal,

que fue descubierta en 1965 por Gold y Freedman, en pacientes con cncer de

colon. Se encuentra presente en la membrana citoplasmtica de numerosas

clulas glandulares y ms concretamente en la mucosa del colon, en el hgado

y en el pncreas.

Se consideran normales las concentraciones inferiores a 5 ng/ml,

aunque las personas fumadores pueden presentar concentraciones

ligeramente superiores a 8-10 ng/ml. Cuando se dan valores superiores a la

normalidad, aunque en general inferiores a 15 ng/ml, podemos estar antepacientes con enfermedades pulmonares o hepticas crnicas, insuficiencia

renal, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. De manera tal que cuanto

mayor es el nivel de CEA en el momento en que el cncer ha sido detectado,

ms probabilidad hay de que la enfermedad est en un estado avanzado.

Algunos autores lo describen como heterogneo y poco especfico, otros

hablan de l como un marcador de amplio espectro que puede emplearse en la

mayora de neoplasias epiteliales: neoplasias digestivas (colon, recto,


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del 27% en enfermedad local y del 70% en neoplasias avanzadas) y de los

conductos biliares.

Tampoco es un marcador que se pueda utilizar como screening, porque

no es capaz de detectar los estadios precoces del cncer de pncreas, sin

embargo al igual que los anteriores si es de gran utilidad como marcador

pronstico del cncer de pncreas y para establecer el diagnstico diferencial

entre la pancreatitis crnica y el carcinoma de pncreas.

Los valores de CA 19.9 pueden verse alterados en algunas afecciones

no cancerosas como enfermedad de la glndula tiroides, enfermedad

inflamatoria intestinal y pancreatitis (inflamacin del pncreas).

ANTGENO CARBOHIDRATADO 125 (CA 125)

El antgeno carbohidratado 125 (CA 125), que se descubri en 1981

usando anticuerpos monoclonales murinos, desarrollados como respuesta

inmunolgica a una lnea celular de carcinoma de ovario, es una mucina de alto

peso molecular, aislada en adenocarcinomas de ovario y producida en

condiciones normales por los mesotelios y estructuras derivadas de los

conductos de Mller (trompa de Falopio, endocrvix y fondo vaginal).

El mesotelio es una membrana que forma el recubrimiento de varias

cavidades corporales entre ellas la pleura, el pericardio y el peritoneo. Adems

hay tejido mesotelial que recubre los rganos reproductivos masculinos y

femeninos internos, como la tnica de los testculos y la tnica serosa del tero.

El mesotelio est compuesto por una extensa monocapa de clulas

especializadas que recubren las cavidades serosas y los rganos internos y

cuya principal funcin es la de producir un fluido lubricante que se libera entre

capas, produciendo una superficie deslizante y no adherente que facilita el

movimiento intracelmico. Tambin est implicado en el transporte y

movimiento de fluidos y materia particulada entre las cavidades serosas,

migracin de leucocitos en respuesta a procesos inflamatorios. Esas clulas

especializadas de las que se ha hablado en el prrafo anterior, son clulas

presentadoras de antgenos, que protegen al organismo contra las infecciones

y la diseminacin de los tumores.


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incrementa desde el 29% en el estadio I al 89% en el estadio IV, teniendo una

especificidad del 95%.

Sus valores de normalidad llegan hasta 2.75 ng/ml. De manera que

valores superiores pueden ser indicativos no solo de neoplasia, sino de

enfermedades benignas (7%). Tambin puede estar elevado en insuficiencia

renal, psoriasis, eccemas, neuropatas y las enfermedades benignas del

aparato genital femenino (miomas, endometriosis y enfermedad inflamatoria

plvica).

ANTGENO CARBOHIDRATADO 15.3 (CA 15.3)

El antgeno carbohidratado 15.3 es una glucoprotena mucnica de alto

peso molecular, que se encuentra en las gotas de lpidos de la leche humana,

por lo que es un antgeno asociado principalmente al cncer de mama.

Su sensibilidad diagnstica es muy baja (25-30% en tumores

locorregionales), por lo que no se suele usar como test de screening en el

cncer de mama, sino como marcador de formas metastsicas de este tipo de

cncer (sensibilidad del 75-85% de los tumores metastticos). Por lo que su

aplicacin principal se ha reducido a la monitorizacin de la evolucin de

enfermas con carcinoma de mama metasttico y para la deteccin precoz de la

recada, encontrndose una buena correlacin entre los niveles sricos de CA

15.3 y el tamao de la masa tumoral.

Los valores normales del CA 15.3 se consideran inferiores a 30 U/ml,

dependiendo del laboratorio. Estos valores pueden verse elevados tambin enotros cnceres como el pulmonar y el ovrico, as como en situaciones no

cancerosas como en patologas benignas de mama, patologas hepatobiliares

(hepatitis, cirrosis heptica y abscesos), infecciones del tracto urinario (ITU),

pancreatitis aguda y enfermedades autoinmunes.

ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO (PSA)


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El antgeno prosttico especfico, conocido como PSA por sus siglas en

ingls, es un marcador tumoral para el cncer de prstata.

Es una proteasa srica de la familia de las kalicrenas tisulares

humanas, cuya funcin fisiolgica parece estar relacionada con la fertilidad,

lisando el cogulo de semen y licundolo. Inicialmente se pens que esta

glicoproteina con actividad proteoltica se secretaba nicamente por la glndula

prosttica, sin embargo se ha demostrado recientemente que tambin se

puede producir en las glndulas mamarias o salivares aunque en cantidades

muy pequeas, en el lquido amnitico, en los lavados broncoalveolares, en los

quistes y tumores mamarios.

En el 90-95% de los casos circula unido a protenas. Y se consideran

valores normales niveles inferiores a 4 ng/ml. No es un marcador perfecto

puesto que dos de cada tres pacientes con un nivel de PSA superior a 4 ng/ml

tendr una biopsia negativa para cncer de prstata. Sin embargo asociado al

tacto rectal, constituye un elemento diagnstico de primera lnea aceptado para

efectuar el screening y deteccin precoz del cncer de prstata. Por esto son

cada vez ms los mdicos que no se quedan solo con este valor y prefieren el

cociente PSA-libre/PSA-total, cuando el valor de PSA est en un rango incierto,

entre 4 y 10 ng/ml, pues ha resultado til en pacientes con concentraciones

sricas de PSA total comprendidas entre 2 y 20 ng/ml. El PSA se encuentra en

la sangre de dos formas, una parte se encuentra en conjunto con una protena,

mientras que otra parte se encuentra libre. La prueba de porcentaje de PSA

libre es la proporcin de la cantidad de PSA que circula libre, en comparacin

con el total del nivel de PSA. De manera que cuando aumenta el nivel de PSA

libre, habr menos probabilidades de que exista cncer de prstata y viceversa.

Este cociente sirve por tanto para identificar el estadio del tumor (cuntomayores son los niveles de PSA el estadio de la enfermedad es ms

avanzado), para la monitorizacin de la respuesta al tratamiento (es

fundamental para controlar la evolucin y respuesta al tratamiento de la

tumoracin prosttica), y por ltimo para establecer predicciones y deteccin de

metstasis seas (valores de PSA superiores a 20 ng/ml permiten identificar

casi el 99% de las metstasis seas).

Un aumento de sus niveles tambin se puede producir en situacionesbenignas como en la hiperplasia prosttica benigna, cuando hay un crecimiento


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no canceroso de la prstata, en hombres con edad avanzada con prostatitis o

infeccin, incluso puede permanecer elevado uno o dos das despus de la

eyaculacin.

GONADOTROPINA CORINICA HUMANA (HCG)

La gonadotropina corinica humana (HCG), tambin conocida como -

HCG, es una glicoprotena compuesta por dos subunidades y . Al contrario

que la subunidad , la es inmunolgicamente diferente a otras hormonas

como LH, FSH o TSH, otorgndole esta especificidad, su utilidad como

marcador tumoral. La subunidad de la HCG tiene un 82% de similitud con

dichas hormonas hipofisarias, y es la responsable de sus propiedades

biolgicas.

Sus niveles suelen estar elevados en pacientes con tumores de clulas

germinales de origen gonadal y extragonadal y en enfermedad trofoblstica

gestacional, aunque tambin en neoplasias epiteliales malignas como el

carcinoma de mama, pulmn, vejiga y tumores gastrointestinales. Son

elevados tambin en algunas personas con tumores de las clulas germinales

mediastinales (cncer en el mediastino, en la parte media del pecho), que

tienen su origen a partir de las mismas clulas que los tumores de las clulas

germinales en testculos y ovarios. Los niveles de HCG son tiles para

diagnosticar estas afecciones y pueden ser observadas durante el tratamiento

para comprobar su efectividad. Tambin es til en detectar la recurrencia de

cncer una vez que ha terminado el tratamiento.

El 20-60% de los varones con tumores de clulas germinales, presenten

un aumento de HCG en suero, esto ocurre sobre todo en el coriocarcinoma y

en menor proporcin en el carcinoma embrionario y en tumores mixtos consincitiotrofoblasto. En un 10-15% de los pacientes diagnosticados de

seminoma, tambin se eleva la HCG en el momento del diagnstico, sin que

ello implique un peor pronstico con respecto a los que padecen un seminoma

no secretor de HCG cuando se compara estadio a estadio.

LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)

La lactato deshidrogenasa (LDH), es una enzima que se encuentra

presente en casi prcticamente todos los tejidos del cuerpo, por lo que puede


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verse elevada en cualquier tumor y en una gran diversidad de patologas

benignas (hepatitis, infarto agudo de miocardio, etc.). Se usa como un

marcador tumoral para el cncer testicular y otros tumores de clulas

germinales.

Por s mismo, al igual que ocurre con otros marcadores tumorales HCG

y AFP, no es suficiente para iniciar un tratamiento, aunque s para poner en

marcha el estudio en busca de una probable recidiva. En el cncer de ovario,

se eleva particularmente en los carcinomas indiferenciados y sus niveles se

relacionan con el estadio tumoral. En el cncer de pulmn de clula puede ser

til para seguir la respuesta al tratamiento.

ENOLASA NEUROESPECFICA (NSE)

La enolasa especfica de las neuronas o neuroespecfica (NSE) es un

marcador para los tumores neuroendocrinos como el cncer microctico de

pulmn, el neuroblastoma y los tumores carcinoides.

Es una isoenzima de la enolasa que se encuentra en el cerebro y los

tejidos neuronales.

Los niveles elevados de NSE pueden ser tambin encontrados en

algunos cnceres no neuroendocrinos. Los niveles anormales por lo general

estn por encima de los 9 g/ml.

En el neuroblastoma los valores de NSE se asocian con el estadio y

tienen un valor pronstico de la enfermedad.

En general en un marcador tumoral muy til en el carcinoma microctico

de pulmn con una sensiblidad de 65-85% y especificidad del 75-89%, siendo

inferior en el carcinoma no microctico de pulmn (11-38%).

Tambin se ve alterado o elevado en traumatismos craneales ysepticemias, hay que tener en cuenta que los hemates contienen NSE por lo

que las muestras bemolizadas no deben analizarse, pues sus valores no sern

del todo fiables.


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CATECOLAMINAS

Las catecolaminas son sustancias que pueden estar aumentadas en

enfermos con feocromocitomas, neuroblastomas y tumores carcinoides. Estn

relacionados con la extensin de la enfermedad y son tiles para determinar el

pronstico y el seguimiento de estos pacientes.

SEROTONINA

La serotonina se produce de manera ectpica por los tumores

carcinoides y su degradacin al cido 5-hidroxiindolactico, y permite su

medicin en orina. Sus niveles se elevan y esto es indicativo de metstasis

hepticas y si aumentan por encima de 50 mg en 24 horas, implican un mal

pronstico.

CYFRA 21.1

Es un antgeno tumoral identificado como un componente de la

citoqueratina 19. Se consideran normales valores inferiores a 3.3 ng/ml. Sus

valores pueden verse elevados tambin en enfermedades hepticas,

insuficiencia renal y en procesos pulmonares, sobre todo infecciosos.

Se considera un marcador tumoral de amplio espectro con niveles

elevados en la mayora de los carcinomas epiteliales, y cuya principal

aplicacin es en el cncer de pulmn, en el que es el marcador tumoral ms

sensible, predominando en los carcinomas de clulas no pequeas, sin

ninguna relacin con los distintos subtipos histolgicos.

Al igual que la mayora de los marcadores tumorales su utilidad clnica

estriba en su valor pronstico, para valorar la eficacia teraputica y para

establecer el diagnstico precoz de recidivas.

TIROGLOBULINAS

La tiroglobulina (TG) es una glicoprotena sintetizad por el retculo

endoplasmtico rugoso de las clulas foliculares del tiroides. Es un precursor y

depsito de hormonas tiroideas. En este caso y como solo es sintetizada por el

tejido tiroideo, puede utilizarse como un marcador especfico de dicho tejido.

Se consideran valores normales los inferiores a 27 ng/ml.


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GLUCOPROTENA ASOCIADA A TUMORES 72 (CA 74.2 O TAG 72)

La glucoprotena asociada a tumores 72 (TAG 72), es una glicoprotena

mucnica de elevado peso molecular. Los valores se consideran normales

cuando son inferiores a 6 U/ml.

La principal aplicacin de este marcador tumoral, es el carcinoma

gstrico, donde su sensibilidad oscila entre el 10 y el 60% segn el estadio del

tumor. Tambin se puede incrementar en el carcinoma colorrectal, pulmonar y

ovrico.

Puede producirse un incremento en sus niveles en enfermedades no

neoplsicas, dando lugar a falsos positivos, como es el caso de afecciones

hepticas y renales crnicas, enfermedades ginecolgicas (quistes ovricos) y

enfermedades pulmonares.


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TABLA RESUMEN DE MARCADORES TUMORALES

MARCADOR INTERS CLNICOOTRAS PATOLOGAS

ASOCIADAS

TIPO DE MUESTRA

ANALIZADA

AFP

- Hepatocarcinoma

- Tumores de clulas germinales no

seminomatosas

- Puede elevarse en hepatitis virales,

cirrosis heptica, enfermedad

inflamatoria intestinal, poliposis.

- Se eleva de forma fisiolgica en el

embarazo. Es un marcador de

defecto de tubo neural, sufrimiento y

muerte fetal cuando se eleva por

encima del valor correspondiente a la

edad gestacional.

Sangre

CEA

- Cncer colorrectal, de estmago,pulmn, mama y ovario.

- Tumor pancretico,

hepatocarcinoma, vejiga, cerviz y

endometrio

- Es poco especfico, por eso debe

emplearse asociado a otros

marcadores.- Se encuentra elevada en patologas

benignas como: enfermedades

hepatobiliares y afecciones

pulmonares, colitis ulcerosa.

- Se dan valores ms altos en

fumadores.

Sangre

CA 19.9

- Cncer de pncreas.

- Tumores epiteliales mucinosos

de ovario

- Es menos sensible que el CEA, pero

ms especfico, por lo que deben

determinarse juntos.

- Asociado a cncer de coln, hgadoy esfago.

- Se eleva en pancreatitis aguda,

enfermedades del rbol biliar y en la

fibrosis qustica.

Sangre

CA 125 - Tumores epiteliales de ovario.

- Elevado en cncer de endometrio,

mama, trompas de Falopio, pulmn,

esfago, gstrico, pncreas e hgado.

- Tambin se eleva en condiciones

benignas de gestacin, menstruacin,

quistes de ovario, cirrosis, ascitis,efusin pleural, endometriosis,

mastopata fibroqustica y pancreatitis

aguda

Sangre


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MARCADOR INTERS CLNICOOTRAS PATOLOGAS

ASOCIADAS

TIPO DE MUESTRA

ANALIZADA

SCC

- Carcinomas epidermoides

(pulmn, cerviz, cncer decabeza y cuello, piel,

urogenital)

- Se eleva en

enfermedades benignasde la piel y en

insuficiencia renal.

Sangre

CA 15.3 - Carcinoma de mama

- Se eleva en cncer de

colon, gstrico, heptico,

pulmn, ovrico,

pncreas y prstata.

- Tambin en quistes de

ovario, mama, hgado y

trastornos renales.

Sangre

PSA - Cncer de prstata

- Se eleva tambin en

prostatitis, trauma

prosttico, HPB y tras la

eyaculacin.

Sangre

-HCG

- Tumores de clulas

germinales no

seminomatosas.

- Se eleva en cnceresgastrointestinales.

- Tambin con el uso de

marihuana y en estados

de hipogonadismo.

Orina

Sangre

LDH

- Cncer testicular.

- Tumores de clulas

germinales

- Se eleva en hepatitis,

infarto agudo de

miocardio.

- Tambin se eleva encncer de ovario y de

pulmn.

Sangre


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MARCADOR INTERS CLNICO

OTRAS

PATOLOGAS

ASOCIADAS

TIPO DE

MUESTRA

ANALIZADA

NSE

- Tumoresneuroendocrinos (cncer

microctico de pulmn,

neuroblastoma, tumores

carcinoides)

- Traumatismos

craneales y

septicemias.

Sangre

CATECOLAMINAS

- Tumores carcinoides,

feocromocitomas y

neuroblastomas

Sangre

SEROTONINA - Tumores carcinoides

- Se ve elevado en

metstasis hepticas Sangre

CYFRA 21.1 - Cncer de pulmn

- Se eleva en

enfermedades

hepticas,

insuficiencia renal y

procesos infecciosos

pulmonares

Sangre

TIROGLOBULINA - Tumor tiroideo Sangre

CA 72 - Cncer gstrico

- Se eleva en cncercolorrectal, pulmonar y

ovrico.

- tambin se eleva en

afecciones hepticas,

renales crnicas,

enfermedades

ginecolgicas o

pulmonares

Sangre


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CAPTULO II:

SNTOMAS DE LOS CNCERES MS

COMUNES Y MARCADORES

TUMORALES ASOCIADOS A ELLOS

- CNCER COLORRECTAL, DE ESTMAGO, DE HGADO, DE MAMA,

OVRICO, DE PNDREAS, DE PULMN, DE PRSTATA, TESTICULAR, DE

VEJIGA, LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA, MELANOMA, MIELOMA

MLTIPLE.


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Sntomas de los cnceres ms comunes y marcadores tumorales asociados a ellos

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SNTOMAS DE LOS CNCERES MSCOMUNES Y MARCADORES

TUMORALES ASOCIADOS A ELLOSComo hemos visto en el captulo anterior, los marcadores tumorales, no

tienen toda la sensibilidad ni especificidad que sera necesaria para, por s

solos permitir el diagnstico casi inmediato e inequvoco del cncer que

padezca el paciente, por lo que es necesario analizar en el laboratorio varios

de ellos, para hacer un diagnstico diferencial. Tambin es necesario como se

apuntaba en el captulo IV Estadificacin del cncer, realizar una completahistoria clnica del paciente que nos ayudar a identificar algunos de los

sntomas que aparecen asociados a algunos tipos de cncer. Adems de otras

pruebas que ayuden al mdico en el diagnstico y futuro tratamiento del

paciente.

Para que el lector pueda tener una breve gua de cules son los

sntomas principales de los cnceres ms comunes y cules son los

marcadores tumorales que frecuentemente se solicitan en el laboratorio

(aunque esto puede variar de un laboratorio a otro, debido a que son tcnicas

muy costosas que no todos los laboratorios se pueden permitir), en este

captulo se abordan brevemente esos sntomas.

Evidentemente no es una lista completa, ni as debe verse, pues son

muchos los tipos de cncer que hay. Los que se detallan a continuacin tratan

de cubrir los tipos ms comunes de cncer y los marcadores tumorales que sesuelen asociar a ellos, pero en ningn caso sustituyen la labor de diagnstico

del mdico y si el lector presenta alguno de los sntomas que se describen en

cualquiera de los tipos de cncer deber acudir a su mdico para que le realice

las pruebas oportunas, pues la mayora de las veces los sntomas suelen ser

generalizados y se den en numerosas patologas que no tienen por que ser

cncer.


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CNCER COLORRECTAL

El cncer colorrectal, es una enfermedad en la que las clulas

cancergenas se localizan en el intestino grueso o colon o en el recto (parte

final del colon). Aunque no hay una causa nica para el cncer de colon, casi

la gran mayora comienzan como plipos benignos que lentamente van

cambiando hasta convertirse en cncer.

La mayora de autores enumeran como causas del cncer colorrectal

factores como la edad (superior a 50-60 aos), la dieta (suele estar asociado a

dietas ricas en grasas y pobres en fibra), la herencia (existe la posibilidad de

transmisin hereditaria), mayor predisposicin de personas que han padecido

otros tipos de cncer, plipos, colitis ulcerosa, , un estilo de vida sedentario,

la obesidad y el tabaquismo.

En cuanto a los sntomas y teniendo en cuenta que el cncer colorrectal

tiene una larga evolucin, generalmente comienza con la formacin de un

plipo, que es un bulto que se forma junto a alguna membrana corporal y que

inicialmente presenta un carcter benigno. Por otra parte hay que decir que

muchos casos de cncer colorrectal no presentan sntomas. Sin embargo, los

sntomas siguientes pueden ser indicativos de padecer este tipo de cncer:- Sensibilidad y dolor o molestia abdominal.

- Cambios en los ritmos intestinales.

- Diarrea, estreimiento o cualquier otro cambio en las deposiciones en

cuanto a color, olor y consistencia.

- Sangre en heces.

- Prdida de peso sin ninguna causa aparente.

- Prdida del apetito.- Cansancio persistente.

- Vmitos.


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Los marcadores tumorales implicados en el cncer colorrectal, que con

mayor frecuencia se elevan son el CEA y el CA19.9, pero ninguno de ellos es

til como prueba de deteccin de este tipo de cncer.

Algunos pacientes presentan niveles elevados de CEA previos a la ciruga,

lo que puede ser un signo de una perspectiva poco favorable en principio para

el paciente. Sin embargo si tras extirpar el tumor por completo los niveles de

CEA se normalizan alredor de cuatro o seis semana despus de la operacin,

esto querr decir que el tumor se ha extirpado por completo. Por ello muchos

mdicos hacen un seguimiento durante 3, 6, 12 meses de los niveles de CEA

para ir observando si hay recidiva y el cncer ha regresado. Pero no solo se

usa en estos casos, tambin se usa como seguimiento del tratamiento

(quimioterapia, radioterapia, etc.), ya que si el tratamiento est siendo eficaz los

niveles de CEA irn disminuyendo.

En los casos de cncer avanzado o recurrente en los que el CEA no est

elevado, a veces se usa el CA 19.9 como seguimiento de la enfermedad.

CNCER DE ESTMAGO

En el cncer de estmago, al igual que en el resto de los cnceres que

se van a tratar a lo largo de este captulo, aparece la enfermedad cuando un

grupo de clulas se tornan cancerosas en el revestimiento del estmago, que

es un rgano en forma de J situado en la parte superior del abdomen, que

forma parte del aparato digestivo y que se encarga de procesar los nutrientes

de los alimentos que comemos y que adems ayuda a eliminar los desechos

del cuerpo.

La pared del estmago est formada por tres capas de tejido

denominadas:

- Capa mucosa, que es la capa ms interna

- Capa musculares, que es la capa media

- Capa serosa, que es la capa externa

El cncer de estmago se origina en las clulas que recubren la capa

mucosa y a medida que va creciendo se va diseminando a las capas externas.


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El estmago y el esfago forman la parte superior del aparato digestivo

El inicio de esta enfermedad suele ser silencioso y con ausencia de

sntomas de ah que su diagnstico suela ser tardo. Las clulas cancerosas

generalmente invaden otros tejidos y rganos diseminndose por todo el

organismo. An as, hay algunos signos o sntomas que pueden indicar que, al

menos algo no va bien en nuestro estmago y una simple revisin puede hacer

que el diagnstico sea ms temprano y no se vean afectados otros rganos.

Los sntomas van a varias segn el estadio de la enfermedad de manera

que en las fases iniciales suelen incluir: indigestin e incomodidad o dolor

estomacal, sensacin de hinchazn despus de comer, nuseas suaves,

prdida del apetito, acidez estomacal.

En estadios ms avanzados del cncer de estmago se pueden

presentar los siguientes sntomas: sangre oculta en heces, vmitos, prdida de

peso sin razn conocida, dolor de estmago, diarrea o estreimiento, prdida

de apetito, debilidad y fatiga, cambios en el ritmo urinario o intestinal, heridas

difciles de cicatrizar, tos persistente o ronquera, cambios repentinos en


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verrugas cutneas, ictericia (color amarillento de los ojos y la piel debido a un

aumento de la bilirrubina), ascitis (acumulacin de lquidos en el abdomen) y

dificultad para tragar.

Para este tipo de cncer no se ha desarrollado ningn marcador tumoral,

sin embargo algunos marcadores tumorales usados para cnceres del tracto

digestivo pueden verse elevados, como es el caso del CEA, CA 72 y el CA

19.9. Si los niveles de estos marcadores tumorales son elevados en el

momento del diagnstico, los niveles de dichos marcadores pueden seguirse

mientras el paciente est en tratamiento, para ver como va respondiendo al

mismo.

CNCER DE HGADO

El hgado, que es un rgano grande situado en el lado derecho del

abdomen que est protegido por la caja del trax y cuya principal funcin es la

de convertir los alimentos en energa y filtrar y almacenar la sangre. Este

rgano puede verse afectado por el cncer de hgado que es una enfermedad

en la que las clulas de dicho rgano se tornan anormales, crecen fuera de

control hasta formar un tumor canceroso. Cuando esto sucede el cncer que

se produce se denomina cncer primario de hgado o hematoma maligno o

carcinoma hepatocelular (cuando se desarrolla en nios se denomina

hepatoblastoma). El cncer metasttico, es decir el que se disemina al hgado

proveniente de otra parte del cuerpo, no es lo mismo que el cncer primario de

hgado.

Al igual que ocurra con los tipos de cncer descritos con anterioridad, el

cncer de hgado no suele presentar sntomas en sus estadios iniciales, pero

cuando se presentan estos suelen incluir: dolor en la parte superior del

abdomen en el lado derecho, a veces este dolor puede extenderse a la espalda

y el hombro, ascitis, hinchazn del abdomen, prdida de peso, prdida de

apetito y sensacin de pesadez, debilidad o cansancio extremo, ndulo duro

debajo de las costillas en el lado derecho del cuerpo que podra ser el propio


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La utilidad de estos marcadores est en el seguimiento y resultado del

tratamiento de pacientes con la enfermedad avanzada. Sin embargo la

mayora de organizaciones mdicas desaconsejan usar estos marcadores en el

seguimiento de mujeres que ya han sido sometidas a tratamientos de la

enfermedad en fases iniciales.

CNCER OVRICO

El cncer ovrico es el cncer originado en los ovarios, que son los

rganos reproductores femeninos localizados en la pelvis y cuya principal

funcin es la de producir vulos y hormonas femeninas. Cuando las clulas sevuelven anormales y se dividen sin control ni orden en el ovario es cuando se

produce el cncer ovrico.

Generalmente no muestra sntomas hasta que el cncer est muy

avanzado, aunque los sntomas o signos asociados al cncer ovrico pueden

incluir los siguientes:

- Gases, indigestin, hinchazn, inflamacin, calambres, en general cierta

incomodidad abdominal o dolor.

- Nuseas, diarrea, estreimiento, miccin frecuente.

- Prdida de apetito.

- Sensacin de estar lleno tras una comida ligera.

- Ganar o perder peso sin ninguna causa que lo justifique.

- Sangrado vaginal anormal.

- Ascitis inexplicable, esa acumulacin de lquido en la cavidad abdominal

contribuye al dolor abdominal.

- Prdida de energa y cansancio generalizado.

- Voz ms grave.

- Crecimiento del vello corporal.

El marcador tumoral implicado en el cncer ovrico ms comn, que es el

cncer epitelial es el CA 125 que suele estar elevado en la mayora de

pacientes con la enfermedad en estadio avanzado, por eso es el marcador

estndar usado por la mayora de los mdicos. Aunque es un marcador que


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aumenta en otros tipos de cncer o afecciones ms frecuentes que el cncer

ovrico que no es de los cnceres ms comunes.

Sin embargo, en los tumores de clulas germinales, que representan el

segundo grupo ms comn de tumores cancerosos en los ovarios, los

marcadores que suelen estar elevados son la HCG y/o la AFP, que son de gran

utilidad en el diagnstico y el seguimiento de la enfermedad.

CNCER DE PNCREAS

Para entender el cncer de pncreas, es necesario hablar primero del

pncreas, rgano que se encuentra detrs del estmago y que tiene dos tiposdiferentes de glndulas: exocrinas y endocrinas.

- Las glndulas exocrinas, son las que producen el jugo pancretico, que es

liberado hacia los intestinos. Dicho jugo contiene enzimas que ayudan a

digerir las grasas, protenas y carbohidratos de los alimentos que comemos

y sin las cuales algunos alimentos no podran ser absorbidos cuando

pasaran por los intestinos. Ms del 95 % de las clulas del pncreas son

glndulas exocrinas.

- Las glndulas endocrinas se disponen en los llamados islotes pancreticos

de Langerhans, que se encargan de secretar hormonas como la insulina y

el glucagn que pasan directamente a la sangre. La funcin de la insulina

es la de reducir la cantidad de azcar en la sangre, mientras que la del

glucagn es la de aumentarla. La diabetes surge cuando se produce un

defecto en la produccin de insulina.


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Dicho esto, ya podemos pasar a describir los dos principales tipos de cncer de

pncreas, pues dependiendo de qu tipo de clulas (exocrinas o endocrinas)

empiecen a proliferar de manera anormal y se conviertan en cancergenas, se

formarn tumores completamente diferentes, los tumores exocrinos y los

tumores endocrinos.

Los tumores exocrinos, son el tipo de cncer de pncreas ms comn y

generalmente suelen ser cancerosos, a excepcin de los cistoadenomas, que

son quistes benignos y tumores benignos. A su vez, dentro de los tumores

exocrinos, el adenocarcinoma, que se origina en las clulas glandulares es el

ms frecuente, representando un 95% de los cnceres de pncreas exocrinos.

Dentro de los tumores exocrinos, el carcinoma ampular o cncer de la

ampolla de Vater, que es dnde se unen el conducto biliar y el conducto

pancretico para vaciarse en el duodeno, merecen una mencin especial. Este

cncer obstruye el conducto biliar cuando an son pequeos los tumores,

provocando una cumulacin de la bilis en el cuerpo y provocando ictericia en el

paciente, as como un oscurecimiento de la orina, siendo este un signo fcil de

reconocer y que indica que algo anda mal, sin embargo y debido a este signotan evidente a menudo el pronstico es mejor que para los dems cnceres de

pncreas.

Los tumores endocrinosson menos frecuentes que los anteriores y se

los conoce tambin con el nombre de tumores neuroendocrinos pancreticos.

Existen varios subtipos de tumores endocrinos dependiendo del tipo de clula

productora de hormona en el que se generen y son los siguientes: insulinotas

(insulina), glucagonomas (glucagn), gastrnomas (gastrina),

somatostatinomas (somatostatina), vipomas (clulas productoras de pptido

intestinal vasoactivo) y los ppomas (clulas productoras de polipptido

pancretico).

El cncer de pncreas, llamado a veces la enfermedad silenciosa,

porque los sntomas aparecen cuando la enfermedad est muy avanzada,

presenta los siguientes sntomas que a menudo llevan al diagnstico de la

enfermedad: ictericia, dolor abdominal o de espalda, prdida de peso


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inexplicable y falta de apetito, diabetes, ascitis, cogulos de sangre (se suelen

formar en las piernas por lo que pasan desapercibidos), otros sntomas como la

fatiga, la debilidad, los problemas digestivos y la depresin, pueden

presentarse en cualquier momento.

El marcador tumoral ms til asociado al cncer pancretico es el CA

19.9, de manera que mientras ms alto sea el nivel, ms probable ser que la

enfermedad se haya propagado. Por si solo no debe ser usado para

diagnosticar la enfermedad, puesto que est elevado en otros tipos de

cnceres. Algunos mdicos siguen tambin los niveles del CEA en sangre,

aunque no parece ser tan til como el CA 19.9.

CNCER DE PULMN

El cncer de pulmn se produce cuando hay un crecimiento exagerado

de clulas malignas en el pulmn, que es un rgano par (est formado por dos

pulmones). Los pulmones son los rganos encargados de dar oxgeno al

cuerpo y expulsar el dixido de carbono que es el producto de desecho

producido por las clulas de nuestro cuerpo. Por su parte, los bronquios que

son unos tubos a travs de los cules llega el aire inspirado desde la boca a los

pulmones, se dividen a su vez en otros tubos cada vez ms pequeos

denominados bronquiolos, hasta llegar a los alvolos que son las ltimas

ramificaciones y dnde se produce el intercambio de gases con la sangre

venosa.

Aunque la mayora de las formas de cncer de pulmn se originan en las

clulas de los pulmones, el cncer puede propagarse a otras partes del

organismo. Es la principal causa de muerte en la poblacin adulta tanto en

varones como en mujeres y gran parte de culpa la tiene el mal hbito del

tabaco.

Clnicamente el cncer de pulmn se puede manifestar de varias formas,

cosa que va a depender del tipo de tumor, de la localizacin y de la extensin

del mismo. Por tanto los signos y sntomas del cncer de pulmn se pueden


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Por lo general, el cncer de prstata no presenta sntomas al principio y

cuando estos aparecen la enfermedad puede haberse extendido ya fuera de la

prstata, aunque algunos se pueden reconocer por: problemas urinarios

(imposibilidad de orinar, dificultad para empezar a orina o para detener el flujo

de orina, necesidad de orinar con frecuencia, especialmente por la noche, flujo

dbil de orina, flujo de orina que empieza y se detiene y dolor o ardor al orinar),

dificultad para tener una ereccin, sangre en la orina o en el semen, dolor

frecuente en la parte baja de la espalda, en las caderas o en la parte superior

de los muslos.

A medida que el hombre va envejeciendo la prstata puede agrandarse

y bloquear el flujo de orina o interferir en la funcin sexual, es lo que se conocecomo hiperplasia prosttica benigna (HPB), que aunque no es cancerosa,

puede causar muchos de los sntomas causados por el cncer de prstata. Lo

mismo ocurre con la infeccin o inflamacin de la prstata (prostatitis), que

tambin puede causar muchos de los sntomas del cncer de prstata, por lo

que en ambos casos se recomienda consultar con el mdico para que en

cualquier caso se pueda diagnosticar un diagnstico precoz o incluso

diferencial de cualquiera de las enfermedades.

En cuanto al marcador tumoral usado para el cncer de prstata est el

antgeno prosttico especfico (PSA), que en este caso y a diferencia de los

cnceres anteriores si sirve para el diagnstico de la enfermedad en sus

estadios iniciales, as como para el seguimiento del tratamiento y para saber si

hay una posible recurrencia del cncer de prstata. Est siendo estudiado otro

marcador denominado antgeno prosttico especfico de membrana (PSMA),aunque por el momento no se ha demostrado que sea ms sensible que el

PSA, esperemos que las investigaciones consigan demostrar su utilidad y

permitan avanzar.


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CNCER TESTICULAR

El cncer testicular o de testculo es un tipo de cncer que se origina y

desarrolla en uno o ambos testculos (parte del sistema reproductor masculino),aunque tambin se puede manifestar inicialmente en el abdomen o en el trax

(mediastino). Ms del 90% de esto tipos de cnceres se desarrollan en las

llamadas clulas germinativas, existiendo dos subtipos principales: seminomas

y no seminomas.

Los seminomas,se desarrollan en las clulas productoras de esperma

de los testculos. Dentro de esta categora, y en base a su aspecto al

microscopio, se establecen dos subtipos principales: los seminomas tpicos,que son los que suelen aparecer en individuos entre los 30 y los 50 aos y los

seminomas espermatocticos, que son los que suelen aparecer en individuos

con edades superiores a los 50 aos, estando situada la media de edad para

este tipo de cncer en los 65 aos. Son cnceres que se desarrollan de forma

muy lenta, por lo que no suelen provocar metstasis.

Los no seminomas, son cnceres de las clulas germinativas que

normalmente se desarrollan en individuos ms jvenes que los seminomas, a

su vez se dividen en tres subtipos: del saco vitelino, el coriocarcinoma y el

teratoma. Los carcinomas del saco vitelino, son tambin conocidos como

carcinoma embrionario infantil u orquidoblastoma. Afecta principalmente a

nios y jvenes, teniendo grandes posibilidades de curacin cuando se

detectan en la primera infancia. Sin embargo, son mucho ms complicados en

individuos adultos; sobre todo si no contienen otros tipos de clulas no

seminomas. Los coriocarcinomas, se dan muy raramente y slo en adultos,son muy peligrosos por su invasividad, dndose el caso de que en estado

puro generalmente no se presenta en los testculos. Y por ltimo, los

teratomas, que son tumores de las clulas germinativas con reas que, al

microscopio, se asemejan a cada una de las tres capas de un embrin en

desarrollo: el endodermo (la capa ms profunda), el mesodermo (la capa

intermedia) y el ectodermo (la capa exterior).


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Adems de los dos subtipos principales de cnceres testiculares:

seminomas y no seminomas, tambin podemos encontrar los tumores

estromales, que se presentan en los tejidos de soporte y en los productores

hormonales de los testculos (tumores de las clulas de Leydig y tumores de

las clulas de Sertoli) y los tumores testiculares secundarios, que son

originados en otros rganos y propagados al testculos.

En general, el cncer testicular es el cncer con una de las tasas de

curacin ms altas de todos los tipos de cncer, por encima del 90%, casi del

100% si no se ha extendido, pero incluso en este ltimo caso la quimioterapia

consigue curar completamente al menos la mitad de los casos.

En una gran mayora de los casos de cncer testicular, este es

detectado por el propio paciente, porque aunque no produce sntomas

generales, s que se dan algunos signos o sntomas que pueden hacer

sospechar la presencia de este tipo de cncer y que son los que se detallan a

continuacin: un pequeo bulto fijo y generalmente indoloro en el propio

testculo, un pequeo dolor o pesadez en un testculo, una repentina

acumulacin de fluido en el escroto, un ligero agrandamiento o molestias en los

pezones o en los pechos, un aumento o disminucin significativos del tamao

de un testculo, hasta incluso un dolor sordo en el bajo vientre o en la ingle.

Estos son motivos ms que suficientes para realizar una visita al mdico y que

este valore los sntomas y derive al paciente si lo estima oportuno al

especialista o a realizarse otras pruebas.

Los marcadores tumorales son muy importantes en este tipo de cncer y

los mdicos los usan para seguir el curso de la enfermedad. Los que

generalmente se encuentran elevados en sangre son la -HCG, la AFP y la

LDH (aunque este ltimo es menos til que los anteriores).

Como hemos dividido el cncer testicular en seminoma y no seminoma.

En los seminoma, aproximadamente el 10% de los pacientes presentan una

elevacin de la -HCG, algunos tendrn un nivel elevado de LDH, pero ninguno


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tendr un nivel elevado de AFP. En los no seminoma por el contrario, ms de

la mitad de los pacientes con cncer, ya en sus etapas iniciales presentarn

niveles elevados de -HCG, de AFP o de ambos, y muchos tambin tendrn

elevados el LDH.

CNCER DE VEJIGA

El cncer de vejiga se produce cuando una serie de clulas enfermas

crecen sin control y destruyen otros tejidos del cuerpo. En condiciones

normales, las clulas que generan los tejidos crecen, se dividen y se

reemplazan entre ellas con un determinado orden. Pero, a veces, estas clulas

se reproducen de una manera anormalmente incontrolada. Generan demasiado

tejido y producen tumores, benignos o malignos. Los benignos no son

cancergenos ya que no se expanden a otros rganos y no son una grave

amenaza para la vida. Los malignos s son cancergenos: pueden destruir

rganos y clulas sanas y pueden introducirse en la sangre o en el sistema

linftico. Esta es la manera en que se expande por el cuerpo y as en como lo

hace en el caso del cncer de vejiga.Este tipo de cncer, que es tres veces ms frecuente en el hombre que

en la mujer, en los ltimos aos est sufriendo un cambio en su incidencia

debido al incremento principalmente de las mujeres fumadores y a la

incorporacin de sta al mundo laboral e industrial. Tal es as que hasta hace

20 aos el patrn habitual de esta enfermedad era de varn de ms de 50

aos, fumador habitual y trabajador en industrias que usaban componentes

cancergenos como pinturas, caucho, imprentas, etc. y la proporcin demujeres que padeca este tipo e cncer no llegaba al 1%, actualmente se sita

por encima del 5%.

Los principales sntomas asociados al cncer de vejiga son los

siguientes:

- Hematuria, que es la presencia de sangre en la orina. Esta puede ser

inicial, si se produce en la primera parte del chorro; terminal, si se produce

en la parte final o total, si se produce durante toda la miccin.


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- Miccin imperiosa, que no es ms que las ganas de orinar de manera

incontrolada.

- Polaquiuria, que es el aumento en el nmero de micciones durante el da,

siendo estas de escasa cantidad y que reflejan una irritacin o inflamacin

del tracto urinario.

- Disuria o evacuacin difcil, incompleta y dolorosa de la orina.

Generalmente, la mayora de los pacientes con cncer de vejiga no tienen

signos fsicos algunos, siendo la hematuria el sntoma ms evidente, aunque

dependiendo de la cantidad de orina a veces puede pasar tambin

desapercibido.

Los marcadores asociados al cncer de vejiga son el antgeno del tumor de

vejiga BTA, que se analiza en la orina y aunque todava no se usa con mucha

frecuencia esta ganando cada da ms aceptacin.

Este marcador junto con el NMP22, que es una protena que se encuentra

en el ncleo de las clulas y cuyos niveles se elevan por encima de 10 U/ml en

la orina de los pacientes con cncer de vejiga, tampoco es un marcador muy

utilizado en la actualidad para la deteccin, aunque algunos mdicos lo usan

para observar el regreso del cncer de vejiga tras el tratamiento.

En el caso de cncer de vejiga avanzado, los marcadores tumorales usados

son el CEA, el CA 125, el CA 19.9 y el TPA que generalmente estn elevados

en estos pacientes y pueden ser usados para el seguimiento en pacientes

durante y despus del tratamiento.

LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA

La leucemia mieloide crnica (LMC) es un sndrome mieloproliferativo

crnico, que se caracteriza por presentar alteraciones derivadas de una

proliferacin maligna de la mdula sea que afecta a todas las series

hematopoyticas y ms concretamente por un aumento de la serie

granuloctica, que es la encargada de la produccin de leucocitos.


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Este tipo de leucemia es bastante frecuente y supone el 15% de las

leucemias crnicas del adulto, siendo la edad de presentacin entre los 30 y los

60 aos, por lo que es rara en nios y ancianos.

La LMC habitualmente es una enfermedad asintomtica, apareciendo las

primeras sospechas tras observarse algunas alteraciones en una analtica de

sangre de rutina, esto ocurre en el 60% de los casos. Sin embargo, a medida

que la enfermedad va evolucionando va dando paso a sntomas como:

debilidad, astenia, anorexia, prdida de peso, fiebre, sudacin, anemia,

hemorragias, hematomas no justificados, pequeas infecciones, dolores en los

huesos y articulaciones y, de manera muy tpica, unas molestias en la zona

izquierda del abdomen, con sensacin de digestiones pesadas, como

consecuencia del crecimiento del tamao del bazo que comprime el estmago

y otros rganos.

En el caso de la leucemia mieloide crnica no hay ninguno de los

marcadores habituales que se usan en el laboratorio que se usen para su

diagnstico, pronstico o recidiva de la enfermedad. Sin embargo, se sabe que

las clulas cancerosas que intervienen en esta leucemia, contienen un gen

quimrico anormal denominado BCR-ABL en el cromosoma 22. Las funciones

de este gen son desconocidas, pero codifica una protena p2l0 que

hipotticamente causa la transformacin maligna por la actividad anormal

fosforilante de la protena tirosina quinasa quimrica. Por eso, y dado que este

gen se puede encontrar en sangre y mdula sea de pacientes con leucemia

mieloide crnica, se analizan los niveles de este en sangre, pues incluso

estando presente en pequeas cantidades, ya es indicativo de la existencia de

leucemia mieloide crnica.

MELANOMA

El melanoma es un tipo de cncer de piel que suele aparecer como un

cambio en la forma o el color de un lunar existente o incluso de un nuevo lunar.

El lunar puede picar, se pude ulcerar, y puede causar sntomas generales

como prdida de apetito, nuseas, vmitos y fatiga.


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El sistema ABCDes uno de los ms usados para ayudar a recordar las

caractersticas que podran tener un melanoma y son las siguientes:

Asimetra: cuando una mitad del rea anormal del lunar es

diferente de la otra mitad.

Bordes: cuando la lesin o el tumor tiene bordes irregulares.

Color: cuando el color del lunar cambia de un rea a otra, con

tonos bronce, caf o negro, a veces incluso blanco, rojo o azul.

Dimetro: cuando la mancha o lunar es mayor de 6 mm de

dimetro, aunque esto no se da siempre.

En los hombres suelen aparecer en el tronco o en la regin de la cabeza

o el cuello, mientras que en las mujeres suele aparecer en brazos y piernas.

Es un cncer que puede dar metstasis como primer sntoma del

melanoma, sin embargo menos de una quinta parte de los diagnosticados son

metastticos.

En el caso del cncer de piel tipo melanoma, tampoco hay un marcador

tumoral til para detectar esta enfermedad en su etapa inicial, aunque pueden

usarse los marcadores TA 90 y S 100, lo que ocurre es que el primero de ellos

se ve aumentado no solo cuando el melanoma ha hecho metstasis, sino

incluso sin que el melanoma la haya hecho, por ello no se ha usado an para

planear el tratamiento ni para pronosticar en este tipo de cncer. Por otra

parte, el S 100 solo es til cuando la enfermedad se ha propagado

ampliamente, por lo que su uso tampoco nos sirve de mucho, puesto que la

enfermedad ya suele estar muy extendida.

MIELOMA MLTIPLE

El mieloma mltiple es un tipo de cncer que comienza en las clulas

plasmticas en la mdula sea, que es un tejido suave y esponjoso presente

en la mayora de los huesos y que ayuda a producir las clulas sanguneas.

La funcin de las clulas plasmticas es la de ayudar al cuerpo a

combatir la enfermedad produciendo protenas llamadas anticuerpos. Lo que

ocurre en el mieloma mltiple es que las clulas plasmticas crecen fuera de


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control en la mdula sea y forman tumores en reas de hueso slido,

dificultando a la medula la produccin de plaquetas y glbulos sanguneos

saludables. Es una enfermedad que afecta principalmente a los adultos

mayores.

Entre los sntomas principales de esta enfermedad encontramos los

siguientes:

- Anemia: se produce una disminucin de glbulos rojos, lo que hace al

paciente ms propenso a contraer infecciones y a presentar un sangrado

anormal.

- Dolor en los huesos o en la espalda, provocado a medida que las clulas

cancerosas se multiplican en la mdula sea.

- Entumecimiento o debilidad de brazos o piernas, cuando se ven afectados

los huesos de la columna, puesto que puede ejercer presin sobre los

nervios.

- Huesos frgiles que son ms propensos a sufrir fracturas.

- Fatiga debida a la anemia.

- Fiebre sin ninguna causa para ello.

- Dificultad respiratoria debido a la anemia.

En este caso tampoco existen marcadores tumorales clsicos que se usen

habitualmente para la deteccin de esta enfermedad, pero las pruebas para la

inmunoglobulina o para las cadenas ligeras libres pueden usarse para ayudar a

detectar la enfermedad o incluso para diagnosticarla. Estas protenas se

pueden encontrar en la sangre y en la orina de la mayora de los pacientes con

mieloma mltiple. En la orina de estos pacientes tambin se pueden detectar

fragmentos de la protena de Bence Jones. En sangre se pueden detectartambin unas inmunoglobulinas denominadas protenas monoclonales o

protenas M que pueden ayudar en el diagnstico de la enfermedad, para

monitorear el curso de la enfermedad, as como para ver como el paciente

responde al tratamiento.

Por ltimo, tambin se encuentran niveles elevados de -2-microglobulina,

que puede ofrecer informacin sobre la perspectiva y respuesta al tratamiento

que sigue el paciente con mieloma mltiple.


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Como hemos visto a lo largo de este tema son muchos y variados los

sntomas que aparecen en los distintos tipos de cnceres que se han descrito.

En su mayora al comienzo de la enfermedad esos sntomas pueden pasar

desapercibidos o incluso confundirse con estados benignos, por lo que es

necesario consultar con el mdico cualquier cambio que se produzca en

nuestros hbitos o en nuestro organismo y que nos preocupe, as saldremos de

dudas y afrontaremos el problema del cncer si lo hubiera de manera temprana

y precoz, que es cuando los tratamientos suelen ser ms eficaces.

Por otra parte, hemos podido ver que son pocos los marcadores

tumorales especficos que existen actualmente en nuestros laboratorios y que

en cualquier caso no se usan como nica opcin para el diagnstico de la

enfermedad. En la mayora de los casos se piden incluso varios para

establecer un diagnostico diferencial, que junto con la historia clnica del

paciente, as como otras pruebas complementarias sirven al mdico para hacer

un diagnstico lo ms exhaustivo y certero posible.

Desde el laboratorio, debemos tener en cuenta que aunque en la mayora de

los casos trabajamos con muestras de sangre, orina, etc. en sus

correspondientes frascos, y que no trabajamos directamente con el paciente, la

preparacin que como Tcnicos Superiores de Laboratorio hacemos de los

aparatos que usamos en las distintas secciones, calibrando los aparatos,

haciendo los mantenimientos diarios, semanales, mensuales, realizando las

tareas de limpieza de dichos aparatos, etc. va a redundar en unos resultadoscerteros y de calidad que ayuden al mdico en ese diagnstico exhaustivo y

certero que se comentaba con anterioridad. Por ello, no debemos olvidar la

importancia de nuestro trabajo diario y que detrs de l siempre hay un

paciente, al que hoy puede que no le pongamos nombre ni cara, pero al que

puede que maana no solo pongamos nombre y apellidos, sino que tambin

parte de una vida compartida con l.


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CAPITULO III:

IMPORTANCIA DEL APOYO

PSICOLGICO A LOS PACIENTES

CON CNCER-POR QU ES IMPORTANTE RECIBIR APOYO PSICOLGICO?

- PRINCIPALES SNTOMAS PSICOLGICOS ASOCIADOS AL CNCER

- LOS TRASTORNOS POR ESTRS POSTRAUMTICO

- ANSIEDAD

- DEPRESIN

- CONFUSIN Y PROBLEMAS DE MEMORIA


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Importancia del apoyo psicolgico a los pacientes con cncer

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IMPORTANCIA DEL APOYOPSICOLGICO A LOS PACIENTES

CON CNCERMara, sinti como toda su vida se desmoronaba cuando el mdico le

inform de que padeca

Documents

los-marcadores-tumorales-y-su-implicacic3b3n-prc3a1ctica-en-el-laboratorio-ii.pdf