Beneficios de la atención primaria: Evidencia de

comparaciones internacionales de 13 países

industrailizados

Los países, mitad de los 90’sAustralia (AUS)Bélgica (BEL)Canad’a (CAN)Dinamarca (DK)Finlandia (FIN)Francia (FR)

Alemania (GER)Japón (JAP)

Holanda (NTH)España (SP)

Suecia (SWE)Reino Unido (UK)

Estados Unidos (US)

Orientación de los sistemas de salud de atención primaria: Criterios estimados

• Características de los sistemas de salud– Tipo de sistema – Financiamiento – Tipo de práctica de atención primaria – Porcentaje de médicos activos quienes son especialistas – Ingresos profesionales de médicos de atención primaria

relativo a los especialistas – Costo compartido para los servicios de atención

primaria– Listas de pacientes – Requerimientos de cobertura las 24 horas – Fuerza de departamentos académicos de medicina

familiar

Orientación de la atención primaria de los sistemas de salud:

Clasificación de criterios

• Características de la práctica– Primer contacto – Longitudinalidad – Comprensión – Coordinación – Centrado a la familia – Orientado a la comunidad

Fuente: Starfield, 1998.

Calificación de atención primaria, 1980s y 1990s

Bélgica 0.80.4 Francia - 0.3Alemania 0.50.4Estados Unidos 0.2 0.4

Australia 1.11.1Canadá 1.21.2 Japón - 0.8Suecia 1.20.9

Dinamarca1.5 1.7Finlandia 1.51.5Holanda 1.51.5España - 1.4Reino Unido1.7 1.9

1980s 1990s

0123456789

101112

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Características del sistema (Puntaje*)

Cara

cter

ístic

as p

ráct

icas

(P

unta

je*)

Características del sistema y prácticaofreciendo atención primaria, Inicio y a la

mitad de los 1990s

UK

HOL

SP

FIN CANAUS

SUE JAP

ALE FRBEL

US

DIN

Gastos en atención a la salud per Cápita, 1996

BélgicaFrancia

AlemaniaEstados Un idos

--------------------

1693197822223708

AustraliaCanadá

JapónSuecia

--------------------

1776200215811405

DinamarcaFinlandiaHolandaEspaña

Reino Unido

-------------------------

14301389175611311304

0

0.5

1

1.5

2

1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

Gastos en atención a la salud per cápita

Punt

aje

de a

tenc

ión

prim

aria

Puntaje de atención primaria vs gastos de atención a la salud, 1997

US

HOL

CANAUS

SUE JAP

BEL FRALE

ESP

DIN

FIN

UK

Comparaciones internacionales:Productos de nacimientos y puntaje de atención primaria

9.5

11.5

7.35.54.8 4.6

02468

101214

Bajo peso al Nac Mortal. Post Neonatal

R= -.38 NS

Pro

med

io d

e pu

ntaj

e

Bajo Med Alto Puntaje de atención primaria

Bajo: BEL, FR, ALE, USMed: AUS, CAN, JAP, SUEAltp: DIN, FIN, HOL, ESP, UK

R= -.74; p<.001

Países con débil infraestructura de atención primaria tienen pobres logros en realización de salud.

Puntajes promedios para indicadores de salud, YPLL (Total y suicidio)en países agrupados por

la orientación en atención primaria Todo excepto Suicidio Suicidio Todo excepto externoFem Masc Fem Masc Fem Masc

Bajos 9.5 10.8 7.3 8.3 8.8 10.8 (Bégica, Francia, Alemania, USA)Medios 3.8 2.8 7.0 7.3 3.8 3.5 (Australia, Canadá, Japón, Suecia)Altos 7.6 7.4 6.8 5.8 8.2 7.0 (Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, UK)

Puntaje promedio por los indicadores de la OMS por países agrupados por orientación de

atención primaria

31.615.216.0Alto* (Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, UK)

26.016.5 4.8Medio* (Australia, Canadá, Suecia, japón)

36.322.516.3Bajo (Bélgica, Francia, Alemania, USA)

Salud total

Equidad de Sobrevida infantilDALEs

11.0 29.115.8

Hechos de atención primaria consistentemente asociados con

atención primaria buena/excelente

• Hechos del sistema– Distribución de recursos regulada– Seguro de salud provisto por el gobierno– Sin costo/bajo costo para atención primaria

• Hechos prácticos– Comprensión– Orientación familiar

Beneficios de la atención primaria:Estudios dentro de países

• Análisis ecológico: Efectos del médico de atención primaria a las razones de la población (USA, UK)

• Estudios de casos-controles (USA)• Hospitalizaciones para condiciones prevenibles o

complicaciones (USA, España)• Datos de encuestas sobre el impacto de la afiliación

con un doctor de atención primaria (USA, España)• Análisis de formas a niveles locales y estatales (USA)

Tasas de hospitalización pediátrica evitables para diabetes mellitus y neumonía y médicos familiares

por 10,000 habitantes

Starfield 10/02

Análisis a nivel estatal:Atención primaria y experanza de vida

PC physicians/population positively associated with longer life expectancy.

71

72

73

74

75

76

77

78

4.00 4.50 5.00 5.50 6.00 6.50 7.00 7.50Primary Care Physicians/10,000 Population

Life

Exp

ecta

ncy

. LASC

..GA

.NV

.MS

.AL

.WV

.DE .

NC

.KY

.KS

.TN

. ID

.MI

.TX

.IA

.UT .

NY

.CA

.MD

.ND

.WI

.NM

.AZ

.NE.MA. CT

. HI.MN

.AK

.IL

.VA

.PA

.

FL

.MT

.OR

.NJ

ME.NH

.SD

.ID

.AR

.

.WA

.RI

R=.54

P<.05

Mortalidad total

Mortalidad infantil

Desigualdad en ingresos(Ïndice de Robin Hood)

Médicos de Atención primaria

Esperanza de vida

Bajo peso al nacer

.41** -.17

-.29*

-.33*

.58**-.37**

.42** .35*

-.36**

Coeficientes para los efectos de desigualdad del ingreso y resultados en salud de la atención

primaria, 50 estados de USA, 1990

*p<.05; **p<.01.

Mortalidad Total

Mortalidad Neonatal

Ingreso desigual(Coeficiente GINI)

Médicos de Atención Primaria

Mortalidad por Embolia

Mortalidad Postneonatal

-.38** -.33*

-.18

-.33*

.18.16

.39** .40**

-.38**

Coeficientes para los efectos de desigualdad y atención primaria sobre el resultado en salud 50 estados de USA, 1990

Esperanza de vida

Esperanza de vida

-.35**

.42**

Reducciones en desigualdad en salud por atención primaria: Auto reporte de salud,

60 comunidades en USA, 1996Porcentaje de reporte de pobre o regular salud

• Areas con baja desigualdad del ingreso–No efecto de recursos de atención primaria*

• Areas con moderada desigualdad del ingreso–16% de incremento en áreas con bajos recursos de atención primaria*

• Areas con alta desigualdad del ingreso–33% de aumento en áreas con bajos recursos de atención primaria*

*comparado con mediana de razón del número de médicos de atención primaria por población.

Reducción* en desigualdad en salud por atención primaria: Mortalidad postneonatal,

50 estados de USA, 1990

Areas con baja desigualdad de ingresoElevados recursos de atención primaria 0.8% disminución en mortalidadBajos recursos de atención primaria 1.9% incremento en mortalidadAreas con alta desigualdad del ingresoElevados recursos de atención primaria 17.1% disminución en mortalidad Bajos recursos de atención primaria 6.9% incremento en mortalidad *comparados con media de la población

Bajo peso al nacer entre infantes Norteamericanos rurales, urbanos y centros

de salud(C de S)

8.87.5

6.8

6.0

13.6

10.4

13.0

7.4

Urbanos USA

C de S urbanosRurales USA

C de S rurales

Africoamericanos urbanos

AfroAmericanos Cde S urbanos

African American rural infants

AfroAmericanos rurales

14.00.0 12.010.02.0 4.0 6.0 8.0

Are

a ge

ográ

fica

Com

posi

ción

raci

al

• Países con atención primaria fortalecida– tienen más bajos costos totales– generalmente tienen poblaciones más sanas

• Dentro de países– áreas con disponibilidad de médico de atención

primaria (pero NO disponibilidad de especialista) tienen poblaciones más saludables

– mayor disponibilidad de médicos de atención primaria reduce los efectos adversos de la desigualdad social

Atención primaria y salud: Resúmen basado en evidencias

En áreas con baja desigualdad social, el efcto adicional de la atención primaria es pequeño.

En áreas con elevada desigualdad social, el efecto adicional de la atención primaria es mayor.

Atención primaria y equidad: Resúmen basado en evidencias