01 Los trastornos de ansiedad

Actividad acreditada con 9,8 créditos

(número de expediente 12-11312)

01 Los trastornos de ansiedad

Coordinador del curso:

D. Alfonso Perote Alejandre Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz.

Autor:

Dr. Vicente Gasull Molinera Coordinador Médico del Centro de Salud de Torrent II. Médico de Familia, Torrent. Valencia.

Actividad acreditada con 9,8 créditos

(número de expediente 12-11312)

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ISBN: 978-84-7867-181-6

CAPÍTULO 1Los trastornos de ansiedad

Dr. Vicente Gasull Molinera Coordinador Médico del Centro de Salud de Torrent II. Médico de Familia, Torrent. Valencia.

Introducción 5

Los trastornos de ansiedad: formas de presentación y claves para el diagnóstico 6

Crisis de angustia. Trastorno de pánico 9

Fobias 9

Trastorno de ansiedad por separación 10

Trastorno obsesivo-compulsivo 10

Trastorno por estrés postraumático 11

Trastorno de ansiedad generalizada 11

Tratamiento de los trastornos de ansiedad. Abordaje desde la Oficina de Farmacia 12

Bibliografía recomendada 14

Introducción

Lostrastornosdeansiedadsonlosproblemasmáscomunesdesaludmental,conunaprevalenciasuperioraladelostrastornosafectivosyelabusodesustancias,ycomportanunconsiderablemalestarydeteriorofuncional.

Ansiedad es una forma de expresión emocional en la que la persona se encuentra afectada de una sensación exagerada de inquietud, con una gran preocupación o temor, sin que, en muchas ocasiones, se puedan identificar adecuadamente los factores que la han provocado o desencadenado.

La ansiedad no siempre es patológica, y de hecho, casi todas las personas podemos manifestarla con unas carac-terísticas “normales”, como consecuencia de diversas circunstancias de la vida cotidiana. Realmente la ansiedad forma parte de la reacción natural de adaptación al estrés y por ello es fundamental diagnosticar si la ansiedad obedeceaunestadoemocionalnormalopatológico(tabla1).

a) Normal: constituye un mecanismo adaptativo ante situaciones de estrés que facilita el rendimiento adecuado ypermitelaresolucióndelosproblemascotidianos.

b)Patológico: cuandolarespuestadealerta-alarmasedesencadenaanteestímulososituacionesobjetivamenteirrelevantes o cuando se produce una persistencia en el tiempo de la respuesta de manera innecesaria, provo-cando un malestar significativo y síntomas que afectan tanto al plano físico como al psicológico y conductual.

Laansiedadpatológicapuedeserprimaria,esdecir,representauntrastornopsiquiátricoperse,obienrepresentarsíntomasacompañantesaotrostrastornospsiquiátricos(depresión,psicosis...),encuyocasohablamosdeansie-dad secundaria.

Laprevalenciadelostrastornosdeansiedad(ansiedadpatológica)esmuyvariable.Enlatabla2sepresentaunresumenglobaldelaprevalencia,ladistribuciónporsexosylascomorbilidadesdelosprincipalestrastornosdeansiedad.

Diferentesestudiosepidemiológicosseñalanque,alolargode1año,algomásdeun3%delapoblaciónadultapadeceráuntrastornodeansiedadgeneralizada(TAG)ymásdeun17%cualquieradelostrastornosdeansiedad.Esdecir,anualmente,enEspañapadecenunTAGcasimillónymediodepersonasycercadeochountrastornodeansiedad.Estositúaalostrastornosdeansiedadcomounodelosproblemasdesaludmásfrecuentes,conaltacomorbilidadyunenormecosteeconómico(dosvecesmayorqueenlosindividuossinestostrastornos).

Tabla 1. Diferencias entre la ansiedad normal y la patológica.

Ansiedad normal Ansiedad patológica

Desencadenante. Sí No(avecessí)

Adecuación al estímulo. Sí No

Duración proporcional. Sí No

Afectación vida-relación. No Sí

Síntomas somáticos. No Sí

Afectacióndelapropialibertad. No Sí

Sensación de gravedad. No Sí

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Lamentablemente,sediagnosticatansoloalrededordel50%delasenfermedadesmentalesysolounterciodelostrastornos de ansiedad. La falta de diagnóstico, así como el diagnóstico y tratamiento tardío, tiene un efecto deletéreo sobreelcursodelaenfermedad,quefavorecelacronificacióndeestostrastornosygeneraunagrandiscapacidad.

Esteinfradiagnósticoesdebidoaquelostrastornosdeansiedadsemanifiestanconmuchafrecuenciaconsínto-masfísicos/somáticos(sintomatologíacardiaca,gastrointestinal,respiratoria,neurológica...),loquedetermina:

Porunlado,elpacienteatribuyesussíntomasaunaenfermedadorgánica,ynoaceptaeldiagnósticodeunaenfermedadpsiquiátrica,quetodavíahoydíaesconsideradacomountabúsocialmente.

Por otro lado, el médico se siente más cómodo ante enfermedades somáticas, para las que dispone de criterios diagnósticosobjetivos.Además,dadoquelaansiedadesubicuaenlaexperienciahumana,todoslosmédicosestán familiarizados con los síntomas de ansiedad, lo cual induce a pensar, a menudo de forma errónea, que secomprendenbienlostrastornosdeansiedad,conlatendenciaconsiguienteaminimizarlos.

Enrespuestaauntrastornodeansiedadsignificativo,elcónyugedelpaciente,susamigos,compañerosyelmédicodefamiliapuedenpensarodecir:“Yotambiénestoyansiosoaveces,¿porqué(él/ella)selasarreglatanmal?

Lasconsecuenciasdeestoshechosson:1)aumentodelademandadeasistenciaporpartedelpaciente(hiper-frecuentación),2)solicituddemúltiplespruebasdiagnósticasyremisionesadistintosespecialistasconelconsi-guienteaumentodelconsumoderecursosydelgastosanitario,y3)dospersonasfrustradas,eldesorientadomédico y el desconcertado paciente, con un deterioro de la relación médico-paciente y las consecuencias que ello comporta.

Los trastornos de ansiedad: formas de presentación y claves para el diagnóstico

Lostrastornosdeansiedadsonenfermedadesclaramentedefinidas,enlasquesobreunabasedevulnerabilidadindividual,declaroorigengenético,actúanfactoresambientales(presionesafectivas,situacionesestresantes...)

Tabla 2. Prevalencia aproximada durante la vida, distribución por sexos y enfermedades concomitantes frecuentes para los principales trastornos de ansiedad.

Trastorno Prevalencia (%) Mujeres/hombres Comorbilidades

Trastorno de angustia. 2-4 2+:1 Depresión, otros trastornos de ansiedad.

Trastornodeansiedad 5-7 2:1 Enconjunto90%;50-60%paradepresión generalizada. mayor u otros trastornos de ansiedad.

Fobiasocial. 13-16 1+:1 Elriesgodedependenciadealcoholismo se duplica, el riesgo de trastorno del estado de ánimo se multiplica por entre 3 y 6.

Fobiasespecíficas. 10 2:1 Depresiónytrastornossomatoformes.

Agorafobia. 6 2:1

Trastornoobsesivo-compulsivo. 2-3 1:1 Ansiedad,depresión,tics,hipocondría,trastornos de la conducta alimentaria, trastorno dismórfico corporal.

Trastornoporestréspostraumático. 7-9 2:1 Depresión,trastornoobsesivo-compulsivo, trastornodeangustia,fobias.

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ante losqueel individuodesarrollamecanismosderespuestaadaptativosque, lejosdeconseguirelequilibrioemocional, suponen reacciones vivenciales inadecuadas que darán lugar a la patología.

Sehapuestodemanifiestolaexistenciadevariosgenesimplicadoseneltransporteymetabolismodealgunosneurotransmisores que podrían explicar alrededor del 30-40% de las diferencias individuales en la predisposición a padecer trastornos de ansiedad.

La ansiedad, como ya se ha indicado, es el resultado de un estado de activación general del organismo en res-puestaaestresantesdemuydiversaíndole,inmediatosoalejadoseneltiempo,conlaintencióndeadaptarseycompensar situaciones vividas como altamente amenazantes por el individuo.

Estareaccióngeneraldeadaptacióndelorganismocomportalapuestaenmarchademecanismosdeadaptación,conactivacióndelejehipotálamo-hipófiso-adrenalydelsistemanerviososimpático,quedeterminarásintomato-logía somática muy diversa que afecta a todos los aparatos del organismo, además de la sintomatología psíquica. Lossíntomasmásfrecuentesson:palpitaciones,disnea,dolortorácico,dolorepigástricooabdominal,distensiónabdominal,meteorismo,diarrea,mareosinespecíficos,vértigo,parestesias,cefalea,etc.

Eldoloresunsíntomamuyfrecuenteenlospacientesconansiedad,puedepresentarsedeformainespecíficayen cualquier área corporal: cefalea, dolor torácico, de espalda o epigástrico.

Eldiagnósticodelostrastornosdeansiedadsebasaráenlacoexistenciadeambosgruposdesíntomas(tabla3),psíquicosysomáticos,debiendodiferenciarlaansiedaddelareacciónangustiosanormalqueacompañaacual-quier proceso patológico estrictamente físico. Hay que reseñar que en estos trastornos es frecuente el desarrollar conductas de evitación de aquellas situaciones o factores que desencadenan el trastorno.

Lasmanifestacionesclínicasson,enmuchasocasiones,unaformadeexpresarconflictos,dudasoemociones,reflejodelaprendizajeadquiridoenelafrontamientodelosproblemaso,incluso,lacristalizacióndeunasituacióndeexclu-siónodisfunciónsocialofamiliar.Comoesnatural,seajustanalahistoriapersonaldelindividuoyformanpartedesumanera peculiar de enfrentarse a la existencia, de su manera de “ser y estar” en el mundo. Consecuencia de ello es la necesidad de realizar investigaciones del área psicosocial para enfrentar adecuadamente estas patologías, lo que exigirá tiempo y esfuerzo.

Tabla 3. Síntomas de ansiedad.

Emocionales/cognitivos Conductuales Somáticos/fisiológicos

Aprensión/preocupación. Evitaciónoescape. Dolor/presióntorácica. Catastrofismo/pánico(p.ej.:miedo Compulsiones(p.ej.:comprobar, Dificultadparadeglutiro aenfermedades,fallecimiento, limpiar,desatar,desabrochar, sensacionesdeatragantamiento. desmayos,volverseloco,perder contar/calcular,buscarseguridad). Mareos/desmayos. elcontrol,humillación). Fatiga. Sequedadbucal. Despersonalizaciónydesrealización. Inquietudmotora. Sensacióndedesequilibrio. Disminucióndelaconcentración. Trastornosdelsueño. Rubefacción/escalofríos. Hipervigilancia. Alteraciones del rendimiento Micción frecuente. Irritabilidad. intelectual. Hiperventilaciónydisnea. Ideasobsesivas. “Piernasflácidas”.Parestesias. Preocupación por la Tensión muscular. salud/seguridad/control. Náuseas/diarrea. Palpitaciones/taquicardia. Sudoración.Temblores.

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Laansiedadpresentaconelevadafrecuenciacomorbilidadconotrostrastornospsiquiátricos,incluyendolosdis-tintos trastornos de ansiedad, la depresión, la utilización de sustancias o los trastornos de personalidad. Por otra parte,laansiedadesunsíntomaubicuoenlosdistintostrastornosmentales,porloquedeberealizarseunaade-cuada evaluación psiquiátrica que permita excluir la existencia de otro trastorno mental que esté causando los síntomasdeansiedad(p.ej.:laansiedadpuedeestargeneradaporlavivenciadeundelirio).

Noesfácilestablecerunaclasificacióndelostrastornosdeansiedadqueresultealavezsencilla,prácticayco-herente. Actualmente, las dos clasificaciones más utilizadas de los trastornos de ansiedad son la del DSM-IV-AP (Diagnostical Statistical Mental Disorder) delaAsociaciónPsiquiátricaAmericana(APA)(figura1)yladelCIE-10(ClasificaciónInternacionaldeEnfermedades)delaOrganizaciónMundialdelaSalud.

Eldiagnósticodelostrastornosdeansiedadsebasaenlahistoriaclínica(instrumentoporexcelenciaparaeldiag-nóstico),exploraciónfísicayexploracionescomplementarias[análisis,electrocardiograma(ECG)],paradescartarcausasorgánicas,yescalasdeevaluacióndiagnóstica(Escaladeansiedad-depresióndeGoldberg,laEscaladeansiedaddeHamilton,etc.).

Apesardelofrecuentedelpadecimientoyqueeldiagnósticonoexigepruebascomplementariassofisticadasycostosas, es frecuente, como se ha indicado anteriormente, el infradiagnóstico.

Figura 1.

Modificado de DSM-IV-AP.

Tabla 4. Enfermedades médicas que pueden cursar con ansiedad.

Patología tumoral diversa.

Patologíaendocrinológica(tiroidea,suprarrenal...).

Patologíaneurológica(Parkinson,epilepsia...).

Infecciones diversas.

Patologíacardiacacrónica(insuficienciacardiaca,arritmias...).

Patologíapulmonarcrónica[asma,enfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC)].

Conectivopatías[artritisreumatoide,lupuseritematososistémico(LES)...].

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Hay que sospechar un trastorno de ansiedad en pacientes con diagnósticos poco precisos o dudosos, hiperfre-cuentadores, conmúltiplesquejasendiferentes localizaciones:dolor torácicoatípico,vértigos (de repetición),síndromedelintestinoirritable,síndromedefatigacrónica,etc.

Elprimerpasoesestablecereldiagnósticodiferencialentrelosdistintostrastornosdeansiedad.Sedebe,enpri-mer lugar, tal como señala el DSM-IV-AP, excluir la existencia de una patología orgánica que pueda ser la causante delossíntomasdeansiedad,asegurándose,encasodeexistir,queelpacienterecibeeltratamientoadecuadoparadichapatología,asícomolostrastornosdeansiedadsecundariosaabusodesustancias(tablas4y5).

A continuación se van a exponer las características esenciales de cada uno de los trastornos.

Crisis de angustia. Trastorno de pánico

Lacrisisdeangustiaesuncuadroqueproduceunossíntomastanalarmantesqueconfrecuenciaacabaenlosservicios de urgencia.

Elpaciente(casisiempremujer)presentaunacrisisdeansiedadqueaparecedeformaabruptayqueprovocaunmiedo intenso, con sensación de muerte o de pérdida de la razón. Precisa de la concurrencia de al menos cuatro delossiguientessíntomas:dificultadpararespirar,palpitaciones,mareo,temblor,sudoración,hormigueos,dolo-res precordiales, molestias digestivas y miedo intenso a morir o a volverse loco.

Puedeseruncuadromuyabigarrado,yconfrecuenciaremedarunataquecardiacoconintensodolorprecordialde aparición nocturna y acompañado de disnea y sensación de muerte inminente. Como ya hemos anticipado, el paciente suele acudir a urgencias, donde, tras someterle a las correspondientes exploraciones, le dicen que “no tienenada”yqueson“solonervios”.Estogeneragranansiedadydesconfianzaalenfermo,yaquelossíntomassontanevidentesqueacabapensandoquesehanequivocado.Y,enciertamedida,asíes.

Decirleaunpacienteconuntrastornodepánicoquenotienenadanosoloesinconvenientesinoquetambiénes falso.

Silacrisissepresentadeformarecurrente,sehabladetrastornodeangustiaconosinagorafobia,yprecisaqueal menos una de las crisis haya sido seguida, durante 1 mes o más, de inquietud por su repetición, preocupación porlasconsecuenciasycambiossignificativosdelcomportamientoenrelaciónconellas.

Fobias

Las fobias (fobiasespecíficas) sonestadosdeansiedaddesproporcionadosante lapresenciadedeterminadosestímulos(objetososituaciones).Todoelloproduceenlapersonauncrecientetemoryunaseriedeconductasdeevitacióndelobjetoodelasituaciónfóbica.Notodoslosestímulossoncapacesdeprovocarunafobiasinosola-menteaquellosquesuponenunriesgorealoimaginarioparalavida,laintegridadoelequilibriodelapersona.

Eltemoresreconocidocomoexcesivoeirracional.

Tabla 5. Tóxicos y fármacos que pueden provocar síntomas ansiosos.

Tóxicos:tabaco,alcohol,anfetaminas,cafeína,cocaína...

Medicamentos:digoxina,corticoides,teofilina,AINE,hormonatiroidea...

Síndromedeabstinenciaporretiradade:alcohol,benzodiazepinas,hipnóticos...

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Lasfobiasmásfrecuentessonaciertosanimales,alosespaciosmuycerrados,ahablarenpúblico(fobiasocial),alasangre,avolarenavión,alossitiosaltos,aobjetoscortantes,alastormentas,alaoscuridad,atenerenfer-medades(cáncer,sida,etc.).

Lafobiasocialsecaracterizaporquelapersonatienemiedoy/oevitasituacionesenlasqueseleexigiríainterac-tuar con otras personas o realizar tareas ante otras personas que no pertenecen al círculo familiar, por temor a unaposibleevaluaciónsobreél.Suelecomenzarenlaadolescenciaoalmenospresentarenlajuventudsignosdetimidezoinhibiciónsocial.Lasfobiassocialestípicassonahablar,comeroescribirenpúblico,ausaraseospúblicos,yaasistirafiestasoentrevistas.

Además,unmiedohabitualdelaspersonasconfobiasocialesqueotraspersonasdetectenoridiculicensuan-siedad en situaciones sociales.

Laconductadeevitaciónpuedesermuypoderosa,demaneraquelleveaunauténticoaislamientosocial.Engeneral,sesueleacompañardebajaautoestimayconciertafrecuenciasemanifiestaporpreocupaciónporrubo-rizarse,sudorotemblordemanosodelhabla,necesidadimperiosademicción,opresiónenepigastrio,etc.

Apesardesuaparentebanalidad,presentaunaaltacomorbilidadconeltrastornodepresivomayor(TDM);esfuentedeaislamientosocialimportante,abusodedrogasy/oalcohol,yresultasiemprenecesarioexplorarlaidea-ciónsuicida.Sinembargo,apesardetodoello,suinfradiagnósticoesmuyalto.

Hayuntipodefobiaquesedenominatécnicamenteagorafobia,yqueeslaansiedadotemorycomportamientosdeevitaciónquesecentranalrededordetrestemasprincipales:1)miedoasalirdecasa,2)miedoasentirsesoloy3)miedoaestarlejosdecasaensituacionesenlasqueunopuedesentirseatrapado,avergonzadoodesvalido.Estafobiaesmuyincapacitante,afectaeltriplealamujerquealvarónysufrecuenciaoscilaentornoal3%delapoblación.

Trastorno de ansiedad por separación

Cuandolaansiedadserefierealaseparacióndelaspersonasalasqueelindividuoestávinculadooalalejamientodelhogar,sehabladetrastornodeansiedadporseparación(CIE-10lositúaentrelostrastornosdelainfanciaoadolescencia).Ciertamenteesraroenlosadultos,yenlosniñossemanifiestademaneramuyvariada:ansiedadantelaperspectivadelaseparación,negativaairalaescuela,sintomatologíasomática(avecesremedandoalgúncuadroyapadecido,comoapendicitis,amigdalitis,parotiditis,etc.),negativaaacostarse,etc.Avecessepuedeencontraralgúnestresantecomoantecedentedelpadecimiento(accidente,pérdidadeunfamiliar,etc.).

Trastorno obsesivo-compulsivo

Eltrastornoobsesivo-compulsivo(TOC)secaracterizaporlaexistenciadeideas,imágenesoimpulsosrecurrentesypersistentes,queelpropioenfermoreconocecomonodeseados(obsesiones).

Estasideasgeneranungranmalestarqueelpacienteintentaneutralizarosuprimirconotrospensamientosoacciones(esloquesellamacompulsiones).Lascompulsionesserepitenunayotravezcomoformadereducirlaangustiaquegeneranlasobsesionesoparaprevenirlasituacióntemida.

Losritualesformanpartedelavidacotidiana(comprobarelcierredepuertasyventanas,apagadodeluces,evitarandarporunladoconcretodelacalle,lavadodemanos,comprobacióndellaves,repetirpalabras,etc.)yestosdebenserentendidoscomosimplesprotocolosquealivianlassituacionesdeansiedadoestrés.Hablamosdeob-sesiones y compulsiones patológicas cuando se convierten en reiterados y molestos, interfieren en el desarrollo de laslaborescotidianasodelavidasocial,sobrepasanelperfeccionismooelgustoporelordendealgunostiposdepersonalidady,sobretodo,cuandoelsujetointentaresistirsedemaneraineficazaalgunadeesassituaciones.

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Elcursosuelesercrónico,porfases,ylascompulsionespuedenllegararequerirhospitalización.ElTOC,muyfrecuentemente,seasociaaTDM,aotrostrastornosdeansiedad,atrastornosdelaconductaalimentaria(princi-palmente en adolescentes femeninas que presentan una personalidad excesivamente rígida, preocupadas por las normasyeléxitoacadémico),yresultararolaasociaciónconabusodealcoholodrogas,aunqueprincipalmenteconsumenfármacosquelesaliviendesusobsesioneshipocondriacas.

Trastorno por estrés postraumático

Esunasituaciónqueseproducecuandounapersonahaestadosometidaaunaexperienciasumamenteangus-tiante(trauma),quesuperalacapacidaddeadaptacióndecualquierpersonayquesuponeunaamenazaparalapropia vida o para la integridad física. Generalmente, aunque no siempre, se da tras grandes catástrofes naturales oartificiales(accidentes,guerras,agresiones,etc.)otrashabersufridoohabersidotestigodemuertesoactosviolentos.

Eltrastornoporestréshadecumplirlasdoscaracterísticassiguientes:

1. La persona experimentó, fue testigo o resultó confrontada con un acontecimiento o acontecimientos que suponían muerte real o amenaza de muerte o de lesión grave, o con una amenaza contra la integridad física propiaodeotraspersonas.Larespuestadelapersonaimplicabamiedointenso,indefensiónuhorror.

2.Elacontecimientotraumáticoserememorayreexperimentademanerapersistente.

Unavezquehapasadoelsuceso,elsujetovuelveareexperimentarloatravésdesueñosypesadillas,oconsen-timientossúbitosdequeelacontecimientoencuestiónleestuviesesucediendodenuevo.Todoellodalugarainquietud, ansiedad intensa, insomnio, trastornos somáticos, etc.

Clínicamente,elsujetosufreunclaroembotamientodelaconciencia,desorientaciónyescasarespuestaaestímu-los.Mástarde,puedeincrementaresteestadodeinhibición,inclusollegaralestupordisociativo,oreaccionarconagitaciónehiperactividad;pero,decualquiermanera,siemprepresentaunaumentodelaactivación(arousal),consobresaltos,alteracionesdesueño,hipervigilanciaysignosvegetativos.

Cuando el cuadro dura entre 2 días y 4 semanas, y aparece en el primer mes que sigue al acontecimiento traumá-tico,sehabladetrastornoporestrésagudo.

EnelcasodequeladuraciónexcedaelmessehablarádeTEPTotrastornodeestréspostraumático.Traselpro-cesoinicial,deduraciónvariable,sesueleproducirunperiododelatenciaquegeneralmentenoduramásde6meses.Elcursoposterioresaltamentevariableysuelepresentarunarelacióndirectaconlacapacidadtraumáticadelacontecimientocausal.Conciertafrecuencia,cuandoelsuceso(osuconsecuencia)esespecialmenteintenso,se mantiene largo tiempo o es especialmente cercano, hay una auténtica modificación de la personalidad, con actitudeshurañas,irritables,desconfiadas,etc.,yennopocoscasos,sepresentanpatologíascrónicasrelaciona-das con el acontecimiento.

EnelTEPTesfrecuentelaasociaciónconelTDMyconciertafrecuenciaexistelatendenciaasentirseculpablesdehabersobrevivido,aunqueladisposiciónalsuicidioesescasa.

Trastorno de ansiedad generalizada

Secaracterizaporpresentaransiedadypreocupaciónexcesivaydifícildecontrolarante laposibilidaddequesucedanmúltiplessituacionestemidas(calamidades,dificultadespersonales...), lamayorpartedelosdíasysuduración es mayor de 6 meses, de manera que lo que existe es un fondo permanente de angustia.

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Supresentaciónesmásfrecuenteenmujeres,yfrecuentemente,trasunaentrevistadeciertaprofundidad,sedetectaunasituacióndeestrésambientalpersistente.

Clínicamentesecaracterizaporsíntomasmuyvariables:motores(temblores,tensiónmuscular,calambres,inquie-tud,fatiga,distermia,etc.),vegetativos(sudor,palpitaciones,bocaseca,taquipnea,mareos,disnea,etc.)odehiperactivación(sobresaltos,insomnio,hiperreactividad,aprensión,menteenblanco,irritabilidad,etc.).

Estetrastornollevaalindividuo,nosoloaunestadodelamentaciónpermanente,sinoqueprovocaeldeteriorodesumediofamiliar,socialylaboral.SurelaciónconelTDMresultamuyfrecuenteygravosa.Determinaunapeor calidad de vida y es frecuente su asociación con síntomas dolorosos y con enfermedades cardiovasculares (cardiopatía,hipertensiónodiabetes).

Estospacientessuelenserhiperfrecuentadoresyconsumidorescrónicosdebenzodiazepinas.

Tratamiento de los trastornos de ansiedad. Abordaje desde la Oficina de Farmacia

Elfarmacéutico,ensuOficinadeFarmacia,mantieneuncontactodirectoconelpaciente,conoceasufamiliaysuscircunstanciassociofamiliaresylaborales,conunarelacióndeconfianzaganadaalolargodeltiempoporladedicaciónyescuchaprestadaenlossucesivoscontactosconlaspersonas.Porello,puedeydebejugarunpapelimportanteenelmanejodeestospacientes,enunasocasionestansoloescuchando,enotrasaconsejandoyreforzando el tratamiento pautado por el médico, psiquiatra y/o psicólogo.

Paracumplirestecometidoesimprescindibleconocerestostrastornosysaberelfundamentodesutratamiento.Las recomendaciones generales en el tratamiento de los trastornos de ansiedad son:

Los antidepresivos son los fármacos de primera línea en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.

Hay que considerar el papel de la psicoterapia, de manera aislada o administrada concomitantemente con los psicofármacos.

Lasbenzodiazepinastienenunaacciónrápidayseguraacortoplazo.

Lasbenzodiazepinasplanteanproblemasencasodeusoamedioylargoplazo.

Esnecesariomonitorizarconciertafrecuenciaaestospacientesdurantelosprimerosmesesdetratamiento.

Considerarsiemprelaposibilidaddeuntrastornodepresivocomórbido.

Información adecuada al paciente.

Como se puede apreciar, la información adecuada al paciente es fundamental y este es un papel crucial a desem-peñar en la Oficina de Farmacia.

¿Qué aspectos se han de tener claros y transmitir nítidamente?

Durante muchos años el tratamiento de los trastornos de ansiedad, desde el punto de vista farmacológico, sehavinculadodemanerafundamentalalasbenzodiazepinas,quecaracterizabanelprototipodefármacosansiolíticos.Sinembargo, la irrupciónde los fármacosantidepresivosen la terapéutica, fundamentalmentelosinhibidoresdelarecaptacióndeserotonina(ISRS)ydeserotoninaynoradrenalina(IRNS),abrióunanuevaperspectivaaltratamientonosoloenloscuadrosafectivossinotambiénenlostrastornosdeansiedad.

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Eltérmino“antidepresivo”planteaequívocosalahoradeconsiderarestosfármacoscomoansiolíticos,peroexistensobradosargumentosbioquímicos,farmacológicosyclínicosquesustentansuutilizacióneindicaciónen esta patología.

Eltratamientodebeiniciarseconun25-50%deladosishabitualeiraumentándolagradualmenteconelfinde minimizar la activación y otros efectos colaterales que pueden ser ansiogénicos.

Así pues, los antidepresivos son los fármacos de primera línea, excepto en cuadros agudos en los que las benzodiazepinas,conunarespuestamásrápida,siguenmanteniendounespacioimportanteenestafasedetratamiento.Lasbenzodiazepinasestánindicadasenlafaseagudadeltratamiento,siendoaconsejablelimitarsu tiempo de utilización, como máximo, a 1 mes.

Eltratamientodebemantenerseduranteunperiododetiempoprolongado.EnestudiosrealizadosenAtenciónPrimariaseencontróqueel50%deestoscuadrosmejoranenelperiododetiempotranscurridoentrelos6ylos18meses,aunqueesciertoquelascifrasderecuperacióncompletasonmuybajas.

Eltratamientosatisfactoriosuelemantenersedurante12-24mesesysesiguedeunaretiradapaulatinaafindereducirlaprobabilidadderecurrenciaydesíntomasansiogénicosquepuedenacompañaralainterrupcióndeltratamiento con ISRS e IRSN.

Esimprescindibledarinformaciónsobrelosefectossecundariosy/odelosproblemasdelautilizaciónacortoylargoplazodelosdiferentesfármacos.Enelcasodelasbenzodiazepinas,sobreelriesgodedependencia,asícomoenlaspersonasmayoressobreelriesgodesedación,confusiónypérdidadecoordinaciónquepuedeacarrear caídas, con el consiguiente riesgo de fracturas de cadera.

EspañaesunodelospaísesdeEuropaconunamayortasadeconsumodebenzodiazepinas.DesdelaOficinadeFarmacia,unconsejoprofesionalpuederesultardegranutilidadparamodificarestatendencia.

Hay que informar al paciente de que los antidepresivos requieren un tiempo de espera para que la acción tera-péutica se manifieste en toda su intensidad, mientras que los efectos adversos aparecerán, fundamentalmente, enlaprimerasemana.Tambiénesimportanteinformaralpacientedequelosantidepresivosnoson“adictivos”ni generan riesgo de dependencia.

Lapsicoterapiahademostradosueficaciasolaocombinadaconlosantidepresivoseneltratamientodelama-yoría de los trastornos de ansiedad. Las formas de psicoterapia con mayor evidencia de eficacia son la terapia cognitivo-conductual,fundamentalmente,asícomolapsicoterapiadeayudaylapsicoterapiabrevederesolu-cióndeproblemas.

Hayunaxiomaenpsiquiatríaquedice:“Loquenoseexpresaseactúa”,porello,probablemente,lamáseficazdetodaslaspsicoterapiasesyhasidodesdesusmásremotosorígenesunaBUENAESCUCHA.Algoparaloquenoseprecisanaptitudessinoactitudes;algoqueestáenlamanodecualquierpersonaconsentidocomún,sentidoderespetoysentidodelaresponsabilidadaquenuestraprofesiónobliga.

EnlaOficinadeFarmaciasepuedellevaracabounabuenaescucha,asícomoinformaralpaciente,yalafa-milia,sobrelascaracterísticasdeltratamiento,formadeinicio,efectosadversosalprincipio,tiempodelatenciahastanotarlosefectosbeneficiosos,duracióndeltratamiento,retiradadelmismo,etc.,colaborandoconelmédicoparalograrunamejoradherenciaaltratamientoylarecuperaciónbiopsicosocialdelpaciente,objetivofinal del tratamiento.

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Otrainformaciónútilparaeltratamientodeestostrastornoses:

A)Medidashigiénico-dietéticas:

Nutrición:llevarunadietaequilibrada,cardiosaludable,variada(p.ej.:dietamediterránea).Evitarlosexcitan-tes, como el café, las colas, el té...

Evitarelconsumodetóxicos:tabaco,alcohol,drogas...

B) Ejercicio:realizarunaactividadfísicaadecuadaasuestadodesaludyedadesbeneficiosoparaelcontroldelaansiedad.Comoorientación,andararitmoligero30-40minutosaldía,4o5díasalasemana.Esimportanteevitar deportes competitivos que puedan aumentar la ansiedad y no realizar la actividad física de cara a la noche.

C) Apoyofamiliar:tanimportantecomoaconsejareinformaralpacienteeshacerloalafamilia.Elpacienteconun trastorno de ansiedad sufre en muchas ocasiones la incomprensión, e incluso el rechazo, por parte de familiaresyamigos,queconfrecuencianocomprendenlasquejasyelsufrimientodelpaciente,inclusoenocasionesselleganagenerarsentimientosdeculpaenél.Explicarlesenquéconsisteeltrastorno,quesetratade una enfermedad como otra cualquiera y que su apoyo al paciente es una parte importante del tratamiento, ayudaráamejorarlarelaciónfamiliarycontribuiráalamejoríadelenfermo.

D) Estilosdevida:esimportanteaconsejaralpacientequeseabstengadetomardecisionesimportantesenlosmomentos de crisis.

Otroaspectoimportanteesintentaraumentarlascapacidadesdeafrontamientodelapersonaymejorarsuautoestima.EscribióGoleman:“Elprimerpasonecesarioparadespertarconsisteendarnoscuentadelaformapeculiar en que estamos dormidos”.

La autoestima, o el amor propio, es la sensación de capacidad y autocontrol que todas las personas sanas y equilibradastienensobresuvidaysobre laformadeconducirlaydeexperimentarla.Autoestimaessabercómounoesyaceptarseaunquefalle,meequivoque,cometaerrores,carezcadehabilidadesyposeaalgunosproblemas.

Bibliografía recomendada

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