Lower Respiratory Problem-1elearning.kocw.net/KOCW/document/2015/dongguk/parkyounghee/3-2.pdf · 천식 지속상태(천식 ... 폐기능 검사 2) 동맥혈 가스분석: PaO2 ,

Lower Respiratory

Problem-1

Younghee Park, PhD, RN

기도의 만성 염증, 가역적인 기도 폐색 및 기도의 과민성 증가를

특징으로 하는 폐쇄성 폐질환.

1. 원인 1) 알레르기 항원: 다양한 항원이 IgE를 매개로 하는 항체매개과민 반응을 유발

2) 운동(운동유발천식, exercise-induced asthma) : 운동으로 기관지 경련, 숨참(호흡곤란), 기침, 쌕쌕거림 등의 증상 발현. 예방- 운동 10~20분 전 기관지 확장제를 흡입, 운동 직전 2~3분 동안 스트레칭 마스크를 착용(∵ 찬 공기나 건조한 공기에 노출되지 않도록)

3) 호흡기 감염: 가장 흔한 원인, 기관-기관지 점막의 변화와 점액섬모 기전의 변화는

기관지의 과민성을 증가시킴 4) 코와 부비동 질환

5) 약물 및 음식: 교감신경계가 억제되어 기도의 민무늬근육(평활근)이 수축 (eg. 아스피린 과민성) 6) 위식도 역류 질환

: 식도로 역류된 위액이 폐로 흡인되어 기관지 연축이 일어나는 것으로 추측. 7) 심리적 스트레스: 불안이 증상을 악화시키고 천식을 유발하는 것으로 추측.

IV. 폐쇄폐병(obstructive pulmonary disease)

1. 천식(asthma)

2. 병태생리

1) 초기 천식 반응

• 알레르기원에 노출 된 후 1시간 이내에 반응이 나타남.

• IgE 매개 비만세포(mast cell)의 활성화 , 탈과립화 → 염증성 매개물질(histamine,bradykinin, leukotriene, prostaglandin, cytokinin) 분비 → 기관지 평활근 수축, 혈관확장, 모세혈관 투과성 증가, 기관 상피세포 손상 → 기관지 경련, 점액 생산 증가, 점막부종, 진한 객담분비

• 증상: 쌕쌕거림, 흉통, 호흡곤란, 기침 등

2) 후기 천식 반응

• 알레르기원 노출 5∼6시간 후에 발생.

• 면역세포(호중구, 호산구)의 기도 침윤에 의해 만성 염증반응 진행 → 기도의 직경 감소, 점막 염증, 기관수축, 과다한 점액 분비로 인한 기도 저항 증가 → 폐의 과팽창(∵ 폐포 내 공기가 걸려-air trapping) → 호흡근육 운동의 변화, 환기 비율 불균형, 동맥혈 가스분압 변화


1. 천식(asthma)

3. 증상 1) 쌕쌕거림(천명음)

2) 숨이 참, 질식할 것 같은 느낌: ∵ 호기 시 공기 배출 어려움 및 산소 부족

3) 흉부 압박감

4) 야간성 기침, 이른 아침에 심해지는 기침이 반복(∵기관지 경련으로 기침 수용체 자극 )

5) 호기 시간이 연장 : 초기에는 호기 때 쌕쌕거림 → 점차 천식 악화되면서 흡기와 호기 모두에서 쌕쌕거림(∵ 폐의 과팽창) 6) 흉부 타진 시 과다 공명음, 청진 시 현저한 호흡음 감소

: 중증의 기도 폐쇄가 있음을 의미, 호흡 부전에 빠질 수 있음을 예측 7) 진한 흰색 객담: 배출 어려움

8) 노력성 호흡: 호흡 부속근 사용

9) 저산소혈증, 불안정, 불안, 부적절한 행동, 맥박과 혈압의 상승, 빈호흡 등의 증상

4. 천식 지속상태(천식지속증, status asthmaticus) : 생명을 위협하는 중증 천식 발작 상태, 급성 호흡부전의 위험으로 환기 보조 치료 요함.

1) 원인: 천식 원인, 천식 발생 후 적절한 치료 이행하지 않은 경우

2) 증상: 천식의 증상과 동일하나 더 심하고 더 오래 지속되는 것이 특징, 극심한 불안 (쌕쌕거림이 들리지 않으면 생명을 위협하는 상황임을 인식- 인공호흡기로 환기 보조할 준비)

3) 저산소혈증 보상 작용: 고혈압, 빈맥, 심실부정맥, 노력성 호흡 등 4) ABGA: 초기에 과다 환기로 저탄산혈증을 보이나 시간이 경과하면서 저산 소혈증과 과탄산혈증

5) 합병증: 기흉, 우심실부전을 동반하는 폐심장증(cor pulmonale), 심장 마비,

호흡근육의 피로로 인한 호흡마비 및 사망


1. 천식(asthma)

5. 진단 1) 3가지 특징적 증상(호흡곤란, 기침, 천명음) 확인.

2) 호기 시간이 연장, 흡기 시 보조 근육을 사용, 타진 시 과공명음, 청진 시 쌕쌕거림

3) Chest X-ray: 천식 발작 시는 공기가 많이 유입되어 있는 양상 확인

4) 폐 기능검사

① FVC : 정상 또는 감소, FEV1 : 감소, FEV1/FVC : 감소

② 기관지 확장제 투여 후 검사 : 12%(또는 15%) 이상의 FEV1 증가

③ RV(잔기용적) : 증가

5) 동맥혈 가스검사(무증상인 경우는 정상)

① 초기에는 과다호흡으로 인한 R. alklalosis ② 심한 상태일 때 과탄산혈증, R. acidosis

6) 알레르기 피부반응 검사

: 천식의 원인 항원을 확인하고 아토피 여부를 판정하기 위한 검사

7) 객담검사

① 객담 내 호산구 증가, IgE 증가

② 화농성 가래: 가래 배양과 항생제 민감성 검사 시행

(∵ 감염 여부를 진단하기 위해 )


1. 천식(asthma)

6. 치료: 약물 요법 1) 기관지 확장제: β2 교감신경 작용제, Aminophylline, 부교감신경 길항제

① β2 교감신경 작용제(β2－agonists): β2 수용체에 작용하여 기관지 평활근 이완

∙ 단기작용 : Albuterol, Terbutaline/ ∙ 장기 작용 : Salmeterol ∙ 부작용: 떨림, 빈맥, 심계항진. 흡입 시 약물이 직접 혀에 닿을 경우 혀에 다량 분포한

혈관에서 흡수가 빠르게 일어나므로 약물이 혀에 직접 닿지 않도록 교육.

② Methylxanthin 유도체: 다른 약물요법에 효과가 없을 때 다른 약물과 병행 사용.

∙ 흡입제 사용 시는 효과가 나타나지 않기 때문에 반드시 경구 또는 정맥을 통해 투여.

∙ Aminophylline, Theophylline ③ 항콜린제(Anticholinergics): 교감신경활동을 현저하게 자극

∙ Atropine, 만성천식환자의 유지 치료에 효과적

2) 염증 억제 약물: 당질코르티코이드, 비만세포 안정제, Leukotriene 완화제

① 당질코르티코이드(glucocorticoids): 염증매개물질의 생성을 억제

∙ 기관지의 염증반응과 과민반응을 억제하여 기관지의 내경을 증가

∙ 흡입용 : Fluticasone(Flovent), Budesonide(Pulmicort)

(구강 칸디다증과 같은 합병증이 발생할 수 있으므로 spacer를 이용 후 구강세척)

∙ Prednisolone, Methylprednisolone

② 비만세포 안정제

∙ 비만세포에서 분비되는 화학적 매개 물질의 분비를 억제하여 천식반응을 감소

∙ cromolyn(Intal)과 nedocromil(Tilode)

③ Leukotriene 완화제

∙ Leukotriene: 강력한 기관지 수축 유발, 기도 부종과 염증을 유발해 천식증상을 악화시키는 물질.


1. 천식(asthma)

만성기관지염(chronic bronchitis) or 폐공기증(폐기종, emphysema)에

의해 공기흐름이 폐쇄되는 것이 특징인 폐질환.

1. 원인 1) 흡연

① 만성기관지염이나 폐공기증의 주요한 유발 원인

2) 감염

① 기도의 반복 감염은 만성 폐쇄폐질환 악화의 주요 원인 ② 반복 감염은 기도의 정상 방어기전을 파괴, 세기관지 및 폐포를 파괴

③ 정체된 분비물: 세균 증식을 하는 가장 좋은 매개체

3) 유전(AAT가 결핍)

① α1-antitrypsin(AAT): 폐포에서 단백질용해효소가 폐포 조직 용해를 억제하는 효소

② 결핍 시 폐공기증이 발생

4) 노화

① 폐의 탄성 저하, 폐포 기능이 저하, 폐포 사이막과 모세혈관 소실, 폐 신장성 감소.

② 기능 잔기용량을 증가시키기 위해 가슴은 술통형으로 변함.


2. 만성 폐쇄폐질환(chronic obstructive pulmonary disease: COPD)

2. 병태생리: 만성 기관지염과 폐공기증(보통 동시에 동반)

1) 폐공기증(폐기종, pulmonary emphysema)

: 폐포 과팽창 → 폐포막 파괴 → 폐포 모세혈관막 파괴 → 좁아지고 뒤틀린 기도 → 폐탄성 소실

① 중심성(centrilobular) 폐공기증

: 흡연과 관련되어 폐상엽에 주로 호발되며 폐엽 중심부위의 호흡 기관지에 병변

② 범엽성(panlobular) 폐공기증

: ATT 결핍이 주원인이 되어 호흡 기관지, 폐포완, 폐포낭 및 폐포 전체에 균등하게 병변이 형성

③ 병태생리

∙ unknown

∙ 폐포 내로 공기가 쉽게 유입되지만, 호기 시에는 폐신장성이 저하되어 공기가 밖으로 배출이 안되며

폐포 말단에 공기가 갇히게 됨.

∙ 결과적으로 술통형 흉곽이 형성되고, 폐포 사이막이 파괴되어 공기주머니를 형성.

∙ 폐포와 모세혈관막의 파괴: 산소확산 장애 발생, 폐포 환기를 증가시키려는 보상으로 빠른 호흡을

나타내며 폐공기증 말기에는 저산소혈증 발생.




1) 폐공기증(폐기종, pulmonary emphysema)

④ 증상

∙ 초기: 서서히 진행되는 심한 호흡곤란 ∙ 입술 오므리기(pursed-lip) 호흡 ∙ 기침, 소량의 점액성 객담, 감염 발생 빈도 낮음

∙ 말기: 호흡부전

∙ 심한 기도폐쇄, 폐포 과팽창

∙ 술통형 흉곽: ∵ 폐포 과팽창 → 횡격막 평편 → 흉곽 앞뒤직경 증가 ∙ 정상 혹은 저산소혈증, 말기에 과탄산혈증

∙ 체중 감소: 호흡성 노력으로 에너지 요구량 증가

→ 근육, 피하지방 소실 → 단백질과 칼로리 부족

→ 2차적으로 만성 기관지염이 발생.




2) 만성기관지염

•기관지에서 과도하게 점액 생성이 되어 1년에 적어도 3개월 이상 만성 기침이 지속되는 상태.

•기관과 기관지의 점액분비선 증식 → 술잔 세포 증식 → 섬모 소실 → 만성 염증성 변화와 세기관지 좁아짐 → 폐포 대식세포의 기능 변화로 기관지 감염이 증가 ① 병태생리

∙ 염증반응의 결과: 기관지 벽에 흉터, 혈관확장, 울혈 및 점막부종, 점액선 증식 → 기도 내경 좁아지고 공기 흐름이 감소됨. ∙ 호흡 노력 증가, 저산소혈증, 과탄산혈증

(∵ 모세기관지가 과다한 점액으로 막혀서 환기 장애가 발생되기 때문)

∙ 저환기: 이산화탄소가 정체되고 산소 확산이 저하됨 (∵ 흡기 노력도 저하되기 때문)

. 기관지 조직 주변의 섬유화 진행: 염증 반응의 결과

② 증상 ∙ 초기증상: 기침 ∙ 기관지 경련: 발작적인 기침 후에 발생

∙ 다량의 화농성 객담, 호흡기 감염이 자주 발생

∙ 운동성 호흡곤란 진행

∙ 저산소혈증과 과탄산혈증: ∵ 과소 환기로 발생

∙ 적혈구 증가증: 만성 저산소혈증에 대한 보상작용

∙ 청색증





3. 합병증 1) 폐심장증(cor pulmonale)

2) 만성 기관지염의 악화

3) 급성 호흡기능상실(호흡부전)

4) 위궤양

∙ 원인 불명확

∙ 코티코스테로이드 제제의 부작용이나 스트레스 상황 때문에 발생하는 것으로 추측

5) 폐렴

4. 진단 검사 1) 폐기능 검사 2) 동맥혈 가스분석: PaO2 , PaCO2 , pH 되면 COPD 말기 소견으로 해석

3) 심전도에서 폐심장증 소견 확인

4) 심장 초음파상으로 심장기능상실을 확인



5. 치료 5-1. 치료 목적

① 환기 증진, ② 가래 제거, ③ 합병증과 질병의 진행 예방,

④ 환자 안위와 질병 관리에 참여, ⑤ 삶의 질을 증진

5-2. 치료

1) 악화요인 제거

2) 약물요법: 기관지 확장제 사용(as in asthma)

3) 산소요법

∙ 폐모세혈관 수축 개선 → 폐동맥고혈압 완화

∙ 활동 내구성 증가시킴 ∙ 적혈구증가증 개선 ∙ 생존기간 연장시킴 ∙ 안정 상태에서 PaO2 55mmHg 이하인 경우에 산소 투여 ∙ 간헐적으로 투여하는 것보다 24시간 지속적으로 투여하는 것이 더 효과적

4) 호흡재활: 물리요법(기관지청결, 운동, 호흡 훈련, 에너지 보존), 영양, 교육, 금연, 환경조절 등

5) 정맥절개술: 적혈구 용적률이 55% 이상 & 신경증상 발현 시 사혈 시행

6) 수술 요법: 폐정복술(과팽창된 폐 조직 제거)



6. 간호 1) 호흡 운동

pursed lip breathing : 기도 허탈 예방, 호흡 속도, 깊이 조절, 이완, 불안 완화

② 복부－횡격막 호흡술 : 횡격막의 사용 회복

2) 기관지 경련 예방(기도 자극 피함: 흡연, 먼지, 가스, 공기오염)

3) 기도 청결

① 2∼3L/일 수분섭취: 분비물 묽게 함

② 흉부 물리요법

③ 효율적인 객담 배출을 위한 교육: 단계적 기침

4) 산소공급(저산소혈증이 있을 때 중재)

① nasal prong으로 1∼2L/min의 저농도의 산소를 제공

② 고농도 산소 투여 시 문제점

: 호흡성 산증의 악화, 저환기 증가, 호흡성 보상기전 방해, 호흡 자극 저하

③ 만성 고탄산혈증 환자는 금기

: 고탄산혈증이 저산소성 환기구동을 억제(호흡자극중 추가 산소농도에 대한 조절 능력을 상실)

→ 호흡중단 위험



6. 간호 5) 적절한 영양

① 소량씩 잦은 식사

② 고열량, 고단백

③ 가스형성 음식 피함

④ 마른 음식(기침자극), 우유와 초콜렛(타액과 분비물 농도 증가), 카페인(이뇨촉진, 신경과민) 등 금지

6) 불안 완화

① 급성호흡곤란 중 과잉 분비물에 의해 질식할 것 같은 불안 호소

② 공황 발생 : 입술을 오므린 호흡, 복식 호흡하도록 강조

③ 이완술, 최면술, 생체 회환 요법

7) 활동 지속성 유지

① 만성 피로 호소

② 급성기 : 일상생활 보조 필요

③ 하루의 활동량을 계획하여 실천하도록, 활동 사이에 휴식시간

④ 팔을 들어 올리고 일하지 않도록 운동 내성을 감소시킴

⑤ 환자가 자주 사용하는 물건은 손 닿기 쉬운 곳에 위치



기관지가 영구적으로 확장되는 폐질환.

1. 원인(대부분 기관지 감염)

1) adenovirus와 influenza virus가 주 원인균 2) 비전형 결핵균(mycobacterium avium-intracellulare)은 후천성 면역 결핍환자에게 주원인균

2. 병태생리 기관지 감염으로 기관지 벽이 파괴되고 기관지 점막 섬모의 방어기전이 손상 → 주머니와 같이 변화된 기관지에 점액과 농이 고임 → 감염이 더욱 진행 → 기관지는 확장(∵ 기관지 벽의 탄력섬유와 근육이 파괴되기 때문에)

3. 종류

1) 주머니모양기관지확장증(소낭성 기관지 확장증, saccular bronchiectasis) 2) 원주모양기관지확장증(cylindroid bronchiectasis)

4. 증상

1) 냄새나는 다량의 객담(1일 20mL 이상) : 3층 화농성 객담 : 흐린 점액－깨끗한침 －흐린 농물질

2) 지속적,반복적 기침: 특성은 발작적이고, 쉽게 자극(eg. 체위변경) 3) 폐 청진 시: 거품소리, 삑삑거림, 쌕쌕거림

4) 기타 증상: 운동성 호흡곤란, 피로, 체중 감소, 식욕 부진, 부비동염 등 5) 광범위하게 침범될 경우 손가락 곤봉증, 폐심장증


3. 기관지 확장증(bronchiectasis)

5. 진단

1) HRCT(High-Resolution CT): 기관지 확장증 진단에 유용

2) 기관지 내시경 검사: 객혈이 발생한 장소나 균이 집합된 장소를 확인하고 조직검사를 시행

3) 객담검사: 특징적으로 3개 층으로 나누어짐

4) 폐기능 검사: 폐활량 감소, 날숨유속 및 최대 환기량의 감소를 확인할 수 있음

5) 전혈구 검사: 정상의 백혈구 또는 백혈구가 증가, 만성 상태에서 빈혈 가능성

6. 치료: 기관지 확장증은 치료하기가 어려움

1) 객혈 발생 시: 기침 억제, 혈액이 정상 폐로 유입되지 않는 측위

2) 흉부 물리요법(진동법과 타진법) 시행

3)

4) 산소 투여: 저산소혈증 시

5) 항생제

① 객담의 양이 증가하거나 화농성이 심해질 때 사용

② 원인균에 적합한 항생제 10~14일 투여

6) 수술

① 적절한 내과적 치료에 호전되지 않을 경우, 심한 객혈이 있을 때 혹은 병소가 국한되어 있는 경우



7. 간호

7-1. 간호의 목적: 과도한 점액을 배출하는 것

7-2. 간호중재

① 심호흡과 효과적인 기침법, 체위 배액과 흉부 물리요법을 적용

② 처방된 항생제, 기도 확장제, 가래약 투여

③ 과도한 활동 줄이고, 휴식 취하기(특히 급성기)

④ 영양의 균형 유지

∙ 감염에 대한 내성 유지

∙ 구강간호를 통해 분비물을 제거해 식욕을 증진시키기

∙ 기호 식품을 제공

∙ 적절한 수액 섭취로 가래를 묽게 하여 제거

(심장기능상실이나 신장기능상실이 없을 경우 1일 3L의 수분 섭취까지 가능)

∙ 저염식이: 전신 체액 정체를 예방 위함

⑤ 기도의 습도 증진: 가습기 이용하여 가래 묽게, 분비 증가

⑥ 기도 자극을 피함: 흡연, 공기오염을 피함

⑦ 감염예방: 인플루엔자, 폐렴 예방접종

⑧ 환자와 가족에 교육

: 가래 생산 증가, 호흡곤란 증가, 발열, 오한, 가슴통증과 같은 질병 악화의 임상 증상 등



• 만성기도폐색과 감염 및 이자/췌장의 외분비선 기능부전으로 소화기계 기능 장애,

영양과 성장 및 성숙 장애를 특징으로 하는 여러 장기를 침범하는 질환

• 백인에게 가장 흔한 치명적인 열성 상염색체성(7번염색체) 질환

1. 원인

1) 세포막 단백질인 낭성 섬유증 막경유 조절인자(cystic fibrosis transmembrane regulator: CFTR)

유전자의 돌연변이 → 상피세포에서의 염화물(chloride)의 분비 감소

2) 상염색체 열성의 유전성 질환(autosomal recessive disease)

2. 병태생리

1) 외분비샘(호흡기계, 이자와 간, 위장계, 생식기계) 침범, 외분비샘 관 폐색

2) 외분비샘 분비액의 수분함량이 감소

→ 전해질 농도 변화 → 점액성 당단백질과 같은 비정상적인 유기성분이 증가

3. 증상과 징후 1) 호흡기계

: 만성 습성 기침과 기관지염 재발, 폐탄성의 저하, 천명음, 수포음, 손가락 곤봉증, 호흡곤란, 체중감소

2) 위장계와 이자(췌장)

① 장폐색: 경련 및 복부통증

② 지방변: 이자의 효소 분비가 감소되고 그 결과 지방의 흡수가 저하 3) 기타: 포도당불내성 ( 다뇨, 다식, 다음, 다갈) , 열 피로


4. 낭성섬유증(cystic fibrosis)

4. 진단 1) 땀에서 Chloride 농도가 2회 이상 60mEq/L 이상

2) 췌장 외분비선의 기능부전

3) 흉부 X－ray 상에 만성적 비정상 소견

4) 낭성 섬유증 가족력이 있는 경우

5) 녹농균과 포도상구균에 의한 만성기관지염 및 기관지 확장증이 있으며, 악화가 반복되는 경우

6) 남성에서 폐쇄성 정자없음증(무정자증)

7) 낭성 섬유증 막경유 조절인자(CFTR)의 기능부전

5. 합병증

1) 기흉

2) 객혈

3) 기도 합병증

① 기도의 염증과 부종

② 잦은 기침, 호흡 곤란, 청진 시 쌕쌕거림, 녹슨 농성의 가래 덩어리

③ 코티코스테로이드와 항진균제를 투여

4) 위장관 합병증

5) 호흡부전



6. 치료 및 간호

6-1. 목적: 감염 조절, 점액 제거율 촉진, 영양 유지

6-2. 치료

1) Dornase－q2.5mg 투여

(점액 glycoprotein과 변성 백혈구의 DNA 때문이므로 DNA를 분해하는 점액용해제 투여)

2) 기관지 확장제, 객담용해제, 항생제 투여

6-3. 간호

1) 흉부물리요법(체위배액, 타진법): 폐감염 예방 목적

2) 습도 유지

3) 객혈 시 : 침상머리를 올려주고 최소 24시간 동안 체위배액, 타진법 금지

4) 적절한 영양 제공 : 지용성 비타민 제공, 소량씩 자주 섭취



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