Kelainan Trombosit Oleh Riva Ambardina Pradita 0906508472 Jakarta, 23 May 2012 I. Pendahuluan1-4 Kelainan trombosit dibagi menjadi 2 yaitu, kelainan trombosit secara kualitatif (gangguan fungsi trombosit) dan kelainan trombosit secara kuantitatif (gangguan jumlah trombosit). Temuan klinis klasik pada kelainan trombosit baik fungsi maupun jumlahnya adalah petekhiae dan purpura serta perdarahan membran mukosa ringan terutama muncul sebagai epistaksis dan perdarahan gastrointestinal serta genitourinaria ringan sampai berat. Kelainan trombosit kualitatif (Gangguan fungsi trombosit) secara garis besar dibagi 2 yaitu gangguan fungsi trombosit herediter dan gangguan fungsi trombosit didapat. Kelainan trombosit herediter menyebabkan cacat ringan hingga perdarahan yang mengancam hidup penderita, diantaranya adalah trombostenia (penyakit Glanzmann), sindrom Bernald-soulier, penyakit penyimpanan (storage pool disease), penyakit Von willebrand, dan aspirin like defect. Sedangkan kelainan trombosit didapat sering ditemukan, yaitu kelainan

mieloproliferatif dan mielodisplastik, uremia, kelainan-kelainan paraprotein, anemia pernisiosa berat dan anemia defisiensi berat, Fibrin Degradation produk (FDP), Heparin, dextran, alkohol, zat kontras radiografi, serta obat-abatan lain juga dapat menyebabkan gangguan fungsi trombosit. Pada kelainan trombosit kuantitatif (gangguan jumlah trombosit), dapat dibagi menjadi 3 yaitu: trombositopeni, trombositosis, dan trombositemi.

II.

Kelainan Kuantitatif Trombosit

Trombositopenia3 1. Kegagalan Produksi Trombosit Merupakan penyebab tersering dari trombositopenia yang merupakan kegagalan dari sumsum tulang generalisata. Ditandai dengan menurunnya jumlah megakariosit pada pemeriksaan sumsum tulang. Penurunan megakariosit sumsum tulang dapat bersifat selektif atau dapat mengikutsertakan beberapa atau semua kombinasi unsur prekusor sumsum tulang. Penekanan megakariosit selektif dapat disebabkan oleh toksisitas obat atau infeksi virus. Penurunan produksi kongenital ditemukan akibat mutasi pada reseptor trombo-protein cMPL, disertai dengan tidak adanya tulang radius, atau pada sindrom May-Hegglin atau1|PEMICU 2 MODUL HEMATOLOGI DAN ONKOLOGI

Wiskott-Aldrich, sindrom alport, sindrom tar, sindrom fanconi. Sedangkan pada penurunan produksi didapat, ditemukan pada kondisi-kondisi seperti, anemia aplastik, gagal ginjal, tuberkulosis, leukemi, limpoma, dll. 2. Peningkatan Destruksi atau Penggunaan Trombosit Peningkatan destruksi atau penggunaan perifer dari trombosit dapat disebabkan oleh mekanisme imunologis, non-imunologis dan redistribusi dari trombosit. a. Purpura Trombositopenia Autoimun (Idiopatik) (ITP) ITP Kronis ITP adalah penyebab tersering trmbositopenia tanpa anemia atau neutropenia. Penyakit ini biasanya bersidat idiopatik tetapi ditemukan terkait dengan penyakit lain sepeperti SLE, HIV, CLL, penyakit Hodgkin, atau anemia autoimun. Kelainan ini sering terjadi pada wanita berusia 15-50 tahun dan menunjukan insidensi yang meningkat seiring bertambahnya usia. Patogenesis Sensitisasi trombosit oleh autoantibodi (IgG) menyebabkan disingkirkannya trombosit tersebut secara prematur dari sirkulasi oleh makrofag sistem retikuloendotel, khusunya limpa. Pada ITP masa hidup trombosit memendek menjadi beberapa jam. Massa megakariosit total dan perputaran (turnover) trombosit meningkat secara sejajar menjadi sekitar lima kali normal. Gambaran Klinis Awitan seringkali terjadi perlahan dengan perdarahan berupa petekie, mudah memar, dan menoragia. Perdarahan mukosa hanya terjadi pada kasus berat dan perdarahan intrakranial jarang terjadi. Banyak pula kasus asimptomatik yang ditemukan melalui pemeriksaan hitung darah rutin. ITP Akut ITP akut paling sering terjadi pada anak. Pada 75% kasus, episode tersebut terjadi setelah vaksinasi atau infeksi seperti cacar air atau mononukleosis infeksiosa. Sebagian besar terjadi akibat perlekatan kompleks imun non-spesifik. b. Infeksi Trombositopenia yang terkait dengan banyak infeksi virus dan protozoa diperantarai oleh sistem imun. Pada ineksi HIV, produksi trombosit yang menurun juga terlibat. c. Purpura Pascatransfusi

2|PEMICU 2

MODUL HEMATOLOGI DAN ONKOLOGI

Trombositopenia yang terjadi sekitar 10 hari setelah transfusi darah telah dikaitkan dengan terbentuknya antibodi pada penerima darah terhadap antigen-1a trombosit manusi (HPA-1a) pada trombosit yang ditransfusikan. d. Trombositopenia Imun yang Diinduksi Obat Penyebab utamanya adalah kuinin, kuinidin, dan heparin. Hitung trobosit seringkali kurang dari 10 x 109 /l, dan sumsum tulang menunjukan jumlah megakariosit yang normal atau meningkat. e. Purpura Trombositopenia Trombolitik dan Sindrom Hemolitik Uremik Purpura trombositopenia trombolitik (TTP) terjadi dalam bentuk familial atau didapat. Terdapat defisiensi metalloprotease (kaspase) yang memecah multimaer faktor von Willebrand (vWF) berberat molekul tinggi. Bentuk familial terjadi karena defek genetik, sedagkan bentuk didapat terjadi setelah terbentuknya antibodi inhibitor, yang keberadaannya dapat dirangsang oleh infeksi.multimer vWF berberat molekul tinggi dalam plasma menginduksi agregasi trombosit, menyebabkan pembentukan mikrotrombus dalam pembuluh darah kecil. Pada sindrom hemolitik uremik yang terkait erat, kadar kaspase normal. TTP ditandai oleh demam, trombositopenia berat, anemia hemolitik mikroangiopatik, dan gejala neurologis. Biasanya terdapat ikterus. Pengobatannya dalah dengan pertukaran plasma menggunakan plasma beku segar atau kriosupernatan. f. Koagulasi Intravaskular Diseminata Trombositopenia terjadi akibat peningkatan kecepatan destruksi trombosit melalui konsumsi trombosit karena perannya pada koagulasi intravaskular diseminata. g. Peningkatan Penimbunan di Limpa Pada splenomegali, hingga 90% trombosit dapat mengalami sekuestrasi dalam limpa, sedangkan pada keadaan normal sekuestrasi hanya terjadi pada sekitar sepertiga massa trombosit total. Lama hidup trombosit normal dan tidak terdapat defek hemostasis lain. Trombositopenia pada splenomegali umumnya tidak disertai perdarahan. h. Sindom Transfusi masif Trombosit tidak berada dalam keadaan stabil bila darah disimpan pada suhu 4oC dalam jumlah trombosit menurun dengan cepat bila darah disimpan selama lebih dari 24 jam. Pasien yang diberi transfusi darah simpan dalam jumlah sangat besar/masif seringkali menunjukkan trombositopenia dan pembekuan yang abnormal. Hal ini dapat dikoreksi dengan pemberian transfusi trombosit dan FFP. Trombositosis 3,43|PEMICU 2 MODUL HEMATOLOGI DAN ONKOLOGI

merupakan suatu peningkatan hitung Trombosit perifer tidak ganas, yang biasanya disebabkan oleh reaktivitas sumsum tulang. Trombositosis biasanya tidak disertai peningkatan kecenderungan mengalami trombosis dan pengobatan penekanan trombosit jarang diperlukan, tetapi bila ada indikasi biasanya tidak diberikan sampai hitung trombosit lebih dari 750.000/mm3. selain itu harus dicatat bahwa hamper semua kasus trombosis sekunder atau reaktif adalah sementara dan akan menghilang setelah beberapa bulan. Penyebab trombositosis biasanya adalah sindroma paska splenectomi, trauma pembedahan, atau perdarahan saat melahirkan. Trombositemi3,4 Merupakan suatu peningkatan hitung trombosit perifer akibat suatu perubahan ganas pada sumsum tulang dan mungkin terlihat menyertai beberapa atau semua sindroma mieloproliferatif, termasuk polisitemia rubra vera, metaplasia myeloid agnogonik, leukemia mielositik kronik, dan setiap jenis leukemia granulositik. Selain itu pada sindroma trombositemia essensial diperkirakan menggambarkan suatu perubahan keganasan primer pada jalur sel megakariositik. Trombositemia sering kali dapat disertai dengan trombosis atau perdarahan. Pada pasien trombositemia karena sindroma mieloproliferatif, perdarahan lebiih sering ditemukan daripada trombosis. Pada pasien trombositemia essensial akan memperlihatkan kelainan pola aggregasi trombosit yang jelas. Gangguan Fungsi Trombosit3 Gangguan fungsi trombosit dicurigai pada pasien dengan perdarahan kulit dan mukosa dan pada pasien dengan masa perdarahan yang memanjang walaupun jumlah trombositnya normal. Kelainan tersebut dapat bersifat herediter atau didapat. 1. Kelainan Herediter Kelainan herediter yang langka dapat menyebabkan defek pada tiap fase yang berbeda dalam reaksi trombosit yang mengarah pada pembentukan sumbat trombosit hemostatik. Trombastenia (penyakit Glanzmann) Kelainan resesif autosomal yang menyebabkan kegagalan agregasi trombosit primer karena terjadi defisiensi glikoprotein membran IIb dan IIIa. Keadaan ini biasanya muncul pada masa neonatus dan biasanya trombosit gagal beragregasi secara in vitro terhadap setiap agonis. Sindrom Bernard-Soulier Trombosit berukuran lebih besar dari normal dan terdapat defisiensi glikoprotein Ib, gangguan pengikatan pada vWF, gangguan adhesi pada jaringan ikat subendotelial yang4|PEMICU 2 MODUL HEMATOLOGI DAN ONKOLOGI

III.

terbuka, dan trombosit tidak beragregasi dengan ristosetin. Pada sindrom ini terdapat trombositopenia delam derajat yang bervariasi. Penyakit Penyimpanan (Storage Pool Disease) Trombosit berukuran lebih besar dari normal dan hampir tidak terdapat granula alfa dengan defisiensi protein. Pada penyakit penyimpanan beta yang lebih sering dijumpai, terdapat defisiensi granula padat.

2. Kelainan didapat Obat anti trombosit Aspirin adalah penyebab tersdering gangguan fungsi trombosit. Aspirin menginhibisi siklo-oksigenase dengan gangguan sintesis tromboksan A2. Akibatnya terdapat gangguan reaksi pelepasan dan agregasi dengan adrenalin dan adenosin difosfat (ADP). Setelah pengobatan dosis tunggal, defek bertahan selama 7-10 hari. Dipiridamol menghambat agregasi trombosit dengan menghambat ambilan kembali adenosis dan biasanya digunakan sebagai tambahan untuk antikoagulan oral. Clopidogrel menghambat pengikatan ADP pada reseptornya di trombosit dan digunakan untuk mencegah kejadian trombosis pada pasien dengan riwayat penyakit ateroskelortik yang simptomatik. Abciximab, eptifibatide, dan tirofoban adalah inibitor reseptor glikoprotein GPIIb/IIIa dan dapat digunakan pada pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan dan angina tak stabil. Hiperglobulinemia Hiperglobulinemia yang menyertai mioloma multipel atau penyakit Weldenstrom dapat menyebabkan gangguan terhadap adhesi, pelepasan, dan agregasi. Kelainan mieloproliferatif dan mielodisplastik Kelainan intrinsik fungsi trombosit terjadi pada banyak penderita trombositopenia esensial, penyakit mieloproliferatif, mielodisplastik lain, dan hemoglobinuria nokturnal paroksismal. Uremia Kelainan ini dikaitkan dengan berbagai kelainan fungsi trombosit. Heparin, dekstran, alkohol, dan zat kontras radiografi juga dapat menyebabkan gangguan fungsi.

IV.

Kesimpulan Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium laki-laki usia 6 tahun pada pemicu, menunjukkan tidak ada penurunan maupun peningkatan jumlah trombosit dari

5|PEMICU 2

MODUL HEMATOLOGI DAN ONKOLOGI

angka normal, sehingga kemungkinan besar anak terebut tidak mengidap kelainan trombosit kuantitatif. Sedangkan untuk menyingkirkan kemungkinan anak tersebut mengidap kelainan trombosit kualitatif, dapat dilihat dari gejala yang ditimbulkan anak tersebut bahwa tidak terjadi perdarahan yang memanjang melainkan perdarahan tertunda, dan tidak adanya riwayat kejadian perdarahan mukosa spontan seperti epistaksis, petekie, dan lainnya.

Daftar Pustaka 1. Gustaviani R. Dasar-Dasar Hemostasis. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jilid III. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006 :756, 760, 761. 2. Laurale S. Fisiologi manusia, dari sel ke sistem. Edisi 2. Jakarta:EGC, 2001:356. 3. Kelainan Perdarahan Akibat Kelainan Vaskular dan Trombosit. Dalam: Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PA. Kapita Selekta Hematologi. Edisi 4. Jakarta : EGC, 2005: 235-42. 4. Sodeman, William. Patofisiologi. Edisi 7. Jilid 2. Jakarta:Hipokrates, 1995:374-6

6|PEMICU 2

MODUL HEMATOLOGI DAN ONKOLOGI