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Luiz Eduardo Mendes Campos
Ambulatório de PneumologiaHospital Júlia Kubitschek-BH
Infecção na DPOC
Etiologia e função pulmonar
Infecção na DPOC
Conhecendo melhor a EADPOC
EADPOC- como definir?
Evento
Sintomas
EADPOC
critérios maioresaumento da dispnéiaaumento do vol. de escarroescarro purulento
critérios menoresaumento da tosseaumento da chieiraresfriado/febre últimos 5d
Consulta não agendada
Visita a SE
Hospitalização
Intensificação no trato
Trato de manutenção corticóide oral/antibiótico
Hiperinsuflação dinâmica
EADPOC- fisiopatologia
O´Donnell-Parker; Thorax 2006
VR
Pressão
VC
CPT
CI
VPEF
Volume
P
DPOC estável
Inflamação brônquica
Obstrução Fluxo aéreo
Complacência: V/ PVR
VPEF
Volume
Pressão
VC
CPT
CI
P
PEP I
EADPOC
Colonização de bactérias no muco
Colonização de bactérias no epitélio
Colonização bacteriana na DPOC estável e na EADPOCPaciente estável
0
10
20
30
40
Fibro com escovado protegido
% c
olon
izaç
ão
Monsó et al 1999
Cabello et al, 1997
Monsó et al, 1995
Zalacain et al, 1999
Soler et al, 1999
15-35%
0
20
40
60
80
% c
olon
izaç
ão
fibro com escovado protegido
Crise de exacerbação
Monsó et al- ambulatório
Miravilles et al -ambulatório
Martinez et al- hospital
Fagon et al- CTI
Soler et al- CTI
50-75%
Colonização bacteriana e a relação com o VEF1 e tabagismo
ativo
Zalacain et al. Eur Respir J 1999;13:343-348
0
10
20
30
40
50
60
% d
e co
lon
izaç
ão
Grau de obstrução
VEF1 = 65-79%
VEF1 =50-64%
VEF1 < 50%
* p= 0,04
0
10
20
30
40
50
60
% d
e co
lon
izaç
ão
Tabagismo ativo
Ex- fumantes
Fumante ativo
* p= 0,017
Miravitles et al. Chest 1999;116:40-46
Fator de risco RR Principais agentes
VEF1 < 50% 66
H influenzae P. aeruginosa
Tabagismo ativo 8 H. influenzae
VEF1 > 50% - S. pneumoniae
EADPOC: fator de risco
Colonização no Paciente Estável
Citocinas e enzimas inflamatórias no escarro induzido
0
1
2
3
conc
entr
ação
no
esca
rro
indu
zido
IL-8 LTB-4 FNT-alfa Elastase
agentes patogênicos
agentes não patogênicos
*
*
*
*
* P <0,008
Banerjee et al. ERJ 2004;23:685-91
DPOC- colonização significa mais inflamação
• Ex-fumantes com DPOC estável (n=26) • Ex-fumantes sem DPOC (n=20) • Não fumantes (n=15)
Sethi et al. AJRCCM 2006;173:991-8.
DPOC- colonização significa mais inflamação
� 30 pac. DPOC durante 1 ano
Queda do VEF1 relacionada com a carga bacteriana e a variação da cepa
Wilkinson et al. AJRCCM 2003;167:1090-95.
-2 -1 0 1 2 3 4
Dec
línio
do
VE
F1
(%/a
)
40
20
0
-20
-40Colonizado pela
mesma bactéria
Com variação
bacteriana
carga bact.(log U/F/C)
Dec
línio
do
VE
F1
(ml/a
)
300
200
100
0
-100
-200
-300
DPOC- colonização significa maior queda da função pulmonar
Infecção na DPOC
Colonização bacteriana na DPOC
Inflamação
PMN IL-8 LTB4 FNT- elastase MMP-9
Queda do VEF1
Maior risco de colonização
• VEF1<50% (H. influenzae e P. aeruginosa)
• Tabagismo ativo (H. influenzae)
EADPOC- etiologia
Infecção
Poluição ambiental
EADPOC
Causa não determinada
50-70%
10% 30%
Hemophilus influenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalis
Pseudomonas/ BGN
bactéria
Rinovirus
Influenza
vírus VRS
atípicos Chlamydia pneumoniaeMycoplasma pneumoniae
EADPOC
VEF1 (L)
<1,25 1,25-1,54 >1,54 2,40 2,50
N e
xace
rbaçõ
es/
an
o 3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
ISOLDE
N exacerbações no ano anterior
0 1 2 ≥3
N e
xace
rbaçõ
es/
an
o 4
3
2
1
0
Gompertz, et al.Thorax 2001
Histórico de exacerbações
> 2 exacerbações/a
número de exacerbações:
VEF1 basal
64 pacientes hospitalizados em EADPOC e avaliados na fase de convalescença
EADPOC infecciosa vs não infecciosa
Papi et al. AJRCCM 2006;173:1114-21.
78%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
n de
pac
ient
es
22%
Infecciosa Não Infecciosa
0
5
10
15
20
25
30
35
Vírus Bactéria Vírus-Bactéria
48,4%54,7%
25%
EADPOC Bactéria (n=35, 54,7%)
• Haemophilus (n=9)
• S. pneumoniae (n=8)
• Moraxella (n=7)
• Stafilo (n=4)
• Pseudomonas (n=4)
• BGN (n=3)
• Fase de convalescença (n=24): 37,5%, p=0,08
EADPOC Vírus (n=31, 48,4%)
• Rinovírus (n=17)
• Influenza (n=7)
• VRS (n=4)
• Outros (n=7) (coronavirus, parainfluenza, metapneumovírus)
• Fase de convalescença (n=4): 6,25%, p<0,001
EADPOC Infecciosa vs Não Infecciosa
• Tempo de Hospitalização (dias)* 11,6 ±0,6 vs 8,8 ±0,8, p<0,02
• Queda do VEF1 (L)* 0,25 ±0,03 vs 0,12 ± 0,04, p<0,05
• Queda da PaO2 (mmHg) 15,3± 1,35 vs 11,92± 1,86, p<0,078
EADPOC infecciosa vs não infecciosa
Papi et al. AJRCCM 2006;173:1114-21.
EADPOC co-infecção pelo rinovírus-bactéria
Wilkinson et al. Chest 2006;129:317-24.
Sem Ag. Patog.
Ag. Patog.
Resfri-ado
Co-infecção
Esc
ore
de
sin
tom
as
Sem Ag. Patog.
Ag. Patog.
Resfri-ado
Co-infecção
Qu
eda
do
VE
F1
(%ba
sal)
Sem Ag. Patog.
H.inf H.Inf Rinoví
rus
H.Inf resfria
do
Car
ga b
acte
riana
(lo
g uf
c/m
l)
Hurst et al. ERJ 2005
EADPOC- Exacerbador frequente = mais resfriados n=150 pac.
Follow-up ~1047 dias (m)
1493 exac.; 1005 resfriados
PFE e diário de sintomas
%
PF
E d
o ba
sal
E
scor
e de
sin
tom
as
Exac. sem resfriado
Exac. com resfriado
EADPOC- Resfriado
Maior queda do PFE
Maior escore de sintomas
Infrequente Frequente
Exacerb/a 1,55 3,83*
Resfriado/a 0,94 1,73*
Resfriado + EADPOC
(%)
50 54
81 pac. com DPOC 1994-98
EADPOC: novas cepas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 14 visita A A BC C
Hemophilus influenzae
exacerbação
Sethi et al. NEJM 2002;347:465-71
Resposta imune
Sethi et al. AJRCCM 2004;169:448-53.
120
100
80
60
40
20
0
-20
cepas pré-existentes
% a
ntic
orp
os
ba
cte
ricid
as
pré pós
cepas novas
% a
ntic
orp
os
ba
cte
ricid
as
pré pós
120
100
80
60
40
20
0
-20
EADPOC: novas cepas
• 104 pacientes com DPOC • Estudo prospectivo, 81 meses, 3009 visitas • 560 visitas em exac. e 2449 em período estável
EADPOC: novas cepas ou maior carga bacteriana?
Sethi et al. AJRCCM 2007;176:356-61
H. infl.
H. hem.
Moraxella
S. pneu
H. parainfl.
Co
nc.
Bac
t. (l
og)
estável Exac. Novas cepas exac. vs estável
H. influenzae, p=0,04
Moraxella, p=0,02
126 pacientes com DPOC seguidos por 10 anos (4552 culturas de escarro)
• 57 culturas positivas para P. aeruginosa em 39 pacientes
• 31 episódios ocorreu clearance
• 13 episódios persistentes (cepa mucóide > não mucóide, p=0,005)
• Nova cepa = exacerbação
• Antibiótico não levou a maior clearance
Soler et al. AJRCCM 1998;157:1498-1505
EADPOC-IRA: n= 50; ventilação mecânica Fibro com escovado protegido e LBA
Sorologia para vírus e agentes atípicosAgente % Agente %
Pseudomonas/ BGN
44 Vírus resp. 13
H. influenzae 32 S. pneumoniae 12
Chlamydia 18 M.Catarrhalis 12
EADPOC-Paciente com IRAEADPOC-Paciente com IRA
1 ano antes da CRVP
Tempo livre de exacerbação CRVP vs
Trato clínico
P<0,0001
Infecção na DPOC- conclusão
Etiologia e função pulmonar
Maior Risco de Exacerbação
• Maior grau de obstrução
• Mais de 2 exacerbações no ano anterior
• Aquisição de novas cepas
Exacerbação infecciosa
• Maior stress inflamatório
• Co- infecção Rinovírus-Hemophilus é frequente
• Eosinófilos no escarro em exacerbações viróticas