PERAWATAN LUKA GANGGREN DIABETIKUM

OLEH: Ns MADE MURTINI, SKep

PERAWATAN LUKA GANGREN

DIABETIKUMHermayanti, S.Kep, Ners

1. PENDAHULUAN

• Diabetes Militus ( DM) adalah penyakit gangguan metabolisme karbo-hidrat ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah dengan berbagai komplikasi salah satunya adalah luka ganggren komplikasi kronis, umumnya terjadi pada kaki.

• Study di USA 75% penyandang DM memiliki masalah pada kaki yaitu ganggren dan 44% diantaranya harus menjalani rawat mondok. Study tersebut juga menyebutkan 50 – 75% beresiko menjalani amputasi ( Bruner and Sudrth 2001).

PENDAHULUAN , lanjutan……..• Menurut Street, Edeyson and Webster ( 1996 )

menyebutkan perawatan luka ganggren membutuhkan biaya yang mahal dengan waktu penyembuhan luka sekitar 2-3 bulan

• DM melibatkan sistem multi organ yang akan mempengaruhi proses penyembuhan luka seperti : Hipertensi, hiperglikemia, hiperkolesterolemia, gangguan kardiovaskular (stroke, penyakit jantung koroner), gangguan fungsi ginjal perlu dikendalikan

2. DEFINISI Luka kaki merupakan kejadian yang sering terjadi pada pasien DM, akibat Neuropati yang menyebabkan hilangnya sensasi, bullae atau kallus, diikuti oleh penurunan sirkulasi darah dan penurunan system imunitas tubuh ( Bruner and Sudarth, 2001).

Ganggren atau pemakan luka didefinisikan sebagai jaringan nekrotik atau jaringan mati yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga supplay darah terhenti, dapat terjadi sebagai akibat proses implamasi yang memanjang, perlukaan ( digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar), proses degenerative ( arteiosklerosisi) atau gangguan metabolik seperti DM ( Tabet, 1990).

   

3. PATOFISIOLOGI LUKA GANGGRENDIABETIS MELITUS

Neuropati P sistem imun Vaskuler

- Motorik Kemampuan leukosit makro - sensorik membunuh bakteri arteriosklerosis penipisan dinding

- otonom

p Infeksi penyumbatan p aliran darah

aliran darah

iskemia edema

Neuropati P sistem imun Vaskuler

- Motorik Kemampuan leukosit makro mikro vakuler- sensorik membunuh bakteri arteriosklerosis penipisan dinding

kapiler pemb darah- otonom

p Infeksi penyumbatan p aliran darah

aliran darah

iskemia edema

Neuropati P sistem imun Vaskuler

- Motorik Kemampuan leukosit makro vaskuler mikro - sensorik membunuh bakteri

- otonom

p Infeksi penyumbatan p aliran darah

aliran darah

iskemia edema

Ulserasi ganggren

4. PENGKAJIAN LUKA GANGREN DIABETIK

Pengkajian dilakukan secara holistiK, komprehensif meliputi bio – psiko – sosial dan spiritual dengan metode inspeksi, palpasi.

Tahapan pengkajian luka ganggren lihat tabel berikut :

Pengkajian luka, lanjutan……

Luka ganggren diabetik

Status infeksi

Lokasi & letak luka

Stadium luka

Bentuk & ukuran luka

Status vaskuler

Status neurologi

a. Pengkajian lokasi & letak luka penting sebagai indikator terhadap kemungkinan penyebab tejadinya luka dan memudahkan educasi pada pasien, sehingga kejadian luka dapat diminimalkan khususnya luka ganggren

diabetik. pasien datang ke RS dengan letak luka pada mata kaki, kemungkinan penyebabnya adalah pemakaian sepatu yang terlalu sempit ( ketat)

terjadi penekanan oleh sepatu.

contoh

b. Stadium Luka :

Secara umum stadium luka dibedakan sbb:

1) Berdasarkan anatomi kulit (Pressure ulcers panel, 1990)

stadium I, II,III, dan stadium IV

2) Berdasarkan warna dasar luka ( Netherlands wounncare consultant society,1984) :

Red ,Yellow, Black

3) Stadium wagner ( khusus luka ganggren diabetic) :

a). Superficial ulcers:Tidak terdapat lesi, kulit dalam keadaan baik, tetapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol / charcot arthropathies.

Stadium I: Hilangnya lapisan kulit hingga dermis & kadang tampak tulang menonjol.

 

Stadium :0

Stadium :I

b. Deep Ulcers :

Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendo disertai goa.

Stadium II

Penetrasi dalam, osteomylitis, plantar abses atau infeksi hingga tendon

Stadium III

Ganggren

Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik ( ganggren ). 

Stadium IV

c. Bentuk & Ukuran Luka

• Bentuk & ukuran luka dilakukan dengan pengukuran 3 dimensi atau dengan photographer kemajuan proses penyembuhan luka.

• alat ukur tepat, hindari infeksi nosokomial.

Jika mengukur kedalam luka / goa pada luka, gunakan alat ukur steril( kapas lidi / pinset steril)

m

Contoh

Pengukuran Luka dengan Tiga Demensi:

Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Ukur panjang, lebar, kedalamam luka, menilai ada/ tidaknya goa ( sinus track atau undermining) ciri khas luka ganggren diabetik.

Ukur kedalaman luka dengan mempergunakan lidi kapas / pinset steril dengan hati-hati dengan arah pengukuran searah jarum jam.

12

11 110 2

b)9 3 c)

8 4

7 6 5 a) 2 CM Di Jam 4Keterangan :a). 2 cm : lokasi goa yang terdapat di jam 4 dengan kedalaman luka 2 cmb). 3 x 2 cm : adalah panjang 3 cm x lebar luka 2 cmc). 1 cm : adalah kedalaman luka.

d. Status Vaskuler.1) Palpasi.• Dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan

dorsalis pedis untuk menilai ada / tidaknya denyut nadi ( arteri dorsalis pedis ) pasien dengan lanjut usia ( lansia) terkadang sulit diraba, dapat menggunakan ultra sonic dopler.

2) Capillery Refill• Merupakan waktu pengisian kaviler, di evaluasi dengan

memberi tekanan pada ujung jari atau ujung kuku kaki ( ektremitas bawah), tampak warna kemerahan atau putih pada ujung kuku. Pada beberapa kondisi menurunnya atau bahkan hilangnya denyut nadi, pucat, kulit dingin merupakan indikasi iskemia ( capillary refill lebih dari 40 detik).

Batasan nilai capileri refile

• Normal : 10 -15 detik.• Iskemia ringan : 15 - 25 detik• Iskemia berat : 25 - 40 detik• Iskemia sangat berat : lebih dari 40 dtk

Dasar memperkirakan kecepatan aliran darah ( perpusi )

e. EdemaMenilai ada/ tidaknya edema, dengan melakukan penekanan dengan jari tangan pada tulang yang menonjol umumnya pada tibia malleolus.

Kulit / jaringan yg mengalami edema tampak lebih coklat kemerahan atau mengkilat, edema menunjukkan gg aliran darah.

Tingkat edema

♣ 0 – 0,6 cm : + 1 ( medle) ♣ 0,6 – 1,2 cm: + 2 ( moderate)

♣ 1,2 – 2,5 cm: +3 ( severe )

f. Temperatur Kulit

• Memberi informasi tentang kondisi perfusi jaringan, fase inflamasi serta merupakan variable penting dalam menilai adanya peningkatan atau penurunan perfusi jaringan

• Lakukan palpasi / Tempelkan punggung tangan pada kulit sekitar luka & membandingkan dengan kulit bagian lain yang sehat.

g. Status Neurologi ♣ Menilai fungsi saraf motorik, sensorik, dan otonom.

♣ Status motorik inspeksi bentuk kaki, kallus luka.

♣ Penilaian sensorik palpasi pada jari2 satu persatu baal, kesemutan ( anjurkan pasien untuk memejamkan mata) , menilai sensitivitas pada ekstremitas bawah.

♣ Penilaian otonom inspeksi pada kaki secara seksama : kekeringan, luka/lecet, kulit terkelupas akibat berkurangnya pengeluaran keringat (kering)

resiko

h. Infeksi.• Psedomonas dan stapilococcus aureus merupakan

mikroorganisme patogen yang paling sering muncul pada luka ganggren , adanya kolonisasi bakteri mengindikasikan luka tersebut telah terinfeksi.

• Infeksi Sistemik: pemeriksaan laboratorium peningkatan jumlah leukosit (lekositosis) lebih dari batas normal, peningkatan / penurunan suhu tubuh.

• Lokal Insfeksi: peningkatan jumlah eksudat, bau tidak sedap, penurunan vaskularisasi, adanya jaringan nekrotik/ slough, eritema/ kemerahan pada kulit sekitar luka, suhu hangat/ panas dan nyeri tekan setempat.

Infeksi cepat meluas hingga tulang ( osteomylitis)X-rays

Krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas ganggren ( sangat berbahaya & menular) gunakan alat

pelindung diri.

Pemerikasaan kultur pus / darah rekomendasi pemberian antibiotika oleh dokter

Tehnik pengambilan pus kultur pada luka ( zigzag)

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN

• Infeksi / perluasan infeksi b/d neurovati, menurunnya kemampuan lekosit dalam menghancurkan mikroorganisme, gg vaskularisasi sekunder terhadap diabetis melitus.

•Cemas b/ d kurangnya pengetahuan terhadap perawatan kaki/ luka gangren diabetik, resiko amputasi.

Kemungkinan diagnosa keperawatan :

6.INTERVENSI KEPERAWATANIntervensi keperawatan bertujuan :

a) Mengurangi atau menghilangkan faktor penyebab

b) Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab/ moist ( Chevy et al, 1995)

c) Support the host ( nutrisi, control gula darah, control faktor penyerta)

d) Tingkatkan edukasi pada pasien

e) Tindakan kelaborasi : penanganan infeksi, debridemen, tindakan bedah elektif, profilaktik, kuratif atau emergensi.

7. Implementasi ( pengelolaan luka ganggren diabetik)

a). Pencucian luka

• meningkatkan / memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan

• Menghindari/mengurangi infeksi• Membuang jaringan nekrotik / debris, cairan luka yang berlebihan,

sisa balutan.

♣ Cairan terbaik dan teraman untuk mencuci luka adalah cairan nontoksik Nacl 0,9%.

♣ Hhydrogen peroksida, larutan hipoklorit hanya digunakan pada jaringan nekrotik, tidak untuk jaringan granulasi.♣ Cairan antiseptic seperti provine iodine hanya digunakan saat luka terinfeksi lakukan pembilasan kembali dg Nacl 0,9%.

Tujuan :

Cairan Pencuci luka

b. Debridement ( nekrotomi )Suatu upaya pembersihkan benda asing dan jaringan

nekrotik pada luka.

• Mengevakuasi bakteri kontaminasi,• Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat

mempercepat penyembuhan,• Menghilangkan jaringan kalus, dan infeksi lokal• Mengurangi beban tekanan (offloading)

Tujuan Debridement

Debridement, lanjutan…….. Secara alami tubuh akan membuang sendiri jaringan nekrotik/ slough yang menempel pada luka

( peristiwa autolysis )

♣ Terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. Proses ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik.

♣ Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses granulasi.

Debridement autolisis

Debridement, lanjutan……..

• Upaya off loading berdasarkan penelitian terbukti dapat mempercepat kesembuhan ulkus.

• Metode off loading yang sering digunakan adalah: mengurangi kecepatan saat berjalan kaki, istirahat (bed rest), kursi roda, alas kaki.

Mengurangi beban tekanan (off loading)

Menjadi perhatian keperawatan

c. Pemilihan jenis balutan/ dressing

Menciptakan suasana luka dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi.

• Tipe ulkus, Eksudat, infeksi, Kondisi kulit sekitar dan biaya.

• Jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka, seperti: hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba dll.

• Dressing mampu memberikan lingkungan luka yang lembab

• Dressing mampu menjaga tepi luka tetap kering, sambil tetap mempertahankan luka bersifat lembab

Prinsif Dressing

Faktor pemilihan dressing

♥ Dressing dapat mengendalikan eksudat dan tidak menyebabkan maserasi pada lukaKompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan bersifat tidak sering diganti

♥ Dalam menggunakan dressing, kompres dapat menjangkau rongga / goa luka

♥ Jenis balutan topical terapi ( occlusive dressing) antara lain: Absorbent dressing , Hidro actif gel (duoderm gel ), Hidro colloid ( Cost tinggi )

♥ Untuk meminimalkan biaya dapat dipergunakan kassa steril biasa ( conventional) madu sebagi topical terapi ( jervis, DC, 2003).

.

Faktor pemilihan dressing

7. EDUCASI

• Diberikan dg instruksi tertulis & verbal secara bersamaan & mempergunakan media.

• Lakukan redemontrasi oleh pasien bila ada tindakan yang dapat dilakukan oleh pasien setelah pulang perawatan ( perawatan di rumah)

• Memahami dan mengerti keterbatasan pasien ( lakukan berulang-ulang)

Hal penting yg menjadi pertimbangan dalam educasi

EDUCASI, lanjutan…….• Mengembangkan sikap bersahabat & terbuka antar perawat

– pasien dan keluarganya.

• Identifikasi factor penunjang dan penghambat yang ada.

• Gunakan secara maximal sumber daya yang dimiliki oleh pasien dan keluarga.

• Melakukan evaluasi secara terus menerus jika diperlukan lakukan kunjungan rumah atau evaluasi saat berobat jalan.

8. EVALUASI

• Menilai progresifitas proses penyembuhan luka.

• Perawat melakukan evaluasi proses setiap selesai melakukan tindakan perawatan luka.

• Evaluasi hasil dapat dilakukan 4 -6 mg.

• Jika dalam kurun waktu tersebut belum menunjukkan kemajuan seyogyanya dilakukan pengkajian ulang secara menyeluruh.

 

EVALUASI, lanjutan……..

• Evaluasi dilakukan secara obyektif melalui pengukuran.

• Hal – hal yang dapat menyebabkan gagalnya proses penyembuhan luka : Kondisi fisik & mental pasien, adanya gas ganggren pada luka, tidak adequatnya tehnik tindakan perawatan luka( nekrotomi), gula darah belum terkontrol( pasien tidak patuh terhadap program diit), kurang adequatnya support nutrisi.

9.KESIMPULAN• Luka ganggren diabetik merupakan komplikasi kronis

yang terjadi pada pasien DM karena adanya gangguan neuropati, vaskuler dan penurunan daya / imunitas tubuh

• Amputasi dapat diminimalkan bila perawat melakukan perawatan luka secara professional, terintegrasi antara tim kesehatan dan kerja sama dg pasien/ keluarga melalui pendekatan proses keperawatan.

• Melakukan perawatan luka dengan memperhatikan tehnik- tehnik yang benar mulai dari pencucian luka sampai dengan pemilihan jenis balutan/dressing yang tepat serta melakukan evaluasi secara terus – menerus dg pengukuran yg obyektif.

KESIMPULAN, lanjutan……………..• Educasi keperawatan penting dilakukan dan perlu

perencanaan serta dilaksanakan dg mempertimbangkan media, factor pendukung, & penghambat serta mempergunakan secara maximal sumber daya yg dimiliki oleh pasien.

Daptar pustaka1. American Diabetes Association. Preventive care in people with

diabetes. Diabetes Care 2003; 26:S78-S79

2. Pusat Diabets dan lipid RSUP nasional Dr. Ciptomangunkesume Fakultas Kedokteran Universitas Indonesi (2007), Penata laksanaan Diabetes militus. Jakarat.

3. Price, Sylvia Anderson ( 1994), Patofisiologi: konsepklinis proses-proses penyakit . Jakarta

 

TERIMAKSIH , SEMOGA BERMANFAAT