Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
1
กอนทคอ
(Neck Mass, Cervical Mass, Lump in the Neck)
นายแพทยอาท เครอวทย
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- บทนา (Introduction) กอนทคอ (neck mass หรอ cervical mass หรอ lump in the neck) หมายถงพยาธสภาพของการมกอนคลาไดบรเวณคอ
(palpable mass) หรออาการการบวมทคอมองเหนได (visible swelling) ซงตนเหตอาจอยบรเวณคอโดยตรง หรอ
แพรกระจายมาจากทอนๆ กอนทคอเปนปญหาทพบไดบอยในเวชปฏบตทวไป ซงสวนใหญทงแพทยและตวผปวยเองก
สามารถคลากอนหรอมองเหนการบวมได แพทยทกคนควรมความรพนฐานทสามารถวนจฉยโรคกอนทคอได โดยอาศย
ขอมลจากการซกประวต (history taking) การตรวจรางกาย (physical examination) เปนสาคญ อยางไรกดบางกรณปญหา
กอนทคอนนแพทยอาจใหการวนจฉยเบองตนใหถกตองเลยไมได จะตองอาศยการตรวจพเศษ (investigations) เพมเตม
กอนทจะใหการรกษา (definitive treatment)
จากสถตพบวา 50% ของกอนทคอจะพบในผใหญ (adult) ทมอายมากกวา 50 ป ผปวยทมาพบแพทยดวยเรองกอนทคอ
มกจะมพยาธสภาพจากตอมไทรอยดครงหนง (50% thyroid masses) และอกครงหนงไมไดมสาเหตจากตอมไทรอยด
(50% nonthyroid masses) เชน neoplasms, ความพการแตกาเนด (congenital anomalies), การอกเสบ-ตดเชอ
(inflammation-infection) เปนตน การใช “Rule of 80” จะเปนแนวทาง (guideline) ชวยบอกวา 50% ของ nonthyroid
masses นาจะเปนโรคอะไรไดดงน (ตารางท 1)
จากตารางท 1 สามารถสรป “Rule of 80” เปนแนวทางไดดงน
• 80% ของ nonthyroid masses นาจะเปน neoplastic masses
• 80% ของ neoplastic masses นาจะเปน malignant tumors
• 80% ของ malignant tumors นาจะเปน metastatic tumors
• 80% ของ metastatic tumors นาจะเปนมะเรงทกระจายมาจากอวยวะทอยเหนอกระดกไหปลารา
ซงตาแหนงทพบบอยมกกระจายมาจาก pharynx, tonsil, base of tongue, supraglottic region, thyroid gland,
floor of mouth, และ palate
นอกจากนพบวา primary lesion ของ head and neck cancer จะอยทบรเวณ pharynx 80% (laryngopharynx 40%,
oropharynx + nasopharynx 40%), thyroid gland 10%, และทเหลอ 10% มาจากทอนๆ
ในเดกประมาณสองในสามของกอนทคอจะเปน inflammation หรอ infection ทเหลอหนงในสามเปน congenital
anomaly (developmental) ซงถาเกดใน midline มกเปน thyroglossal duct cyst และถาเกดใน anterior triangle of neck มก
เปน branchial cleft cyst หรอกลาวไดวาสวนใหญกอนทคอในเดกมกเปน benign lesions
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
2
Neck Masses
50% Thyroid masses 50% Nonthyroid masses
80% Neoplastic masses 20% Trauma - AV fistula
- Neuroma
- Aneurysm
Congenital anomalies :-
Infections or - Thyroglossal duct cyst
Inflammations:- - Cystic hygroma
- TB - Branchial cyst
80% Malignant tumors 20% Benign tumors - Blastomycosis - Hemangioma
- Actinomycosis - Dermoid cyst
- Sporotrichotic - Teratoma
- Suppuration in the neck - etc.
80% Metastatic tumor 20% Primary malignant tumors - etc.
80% metastasis จากอวยวะ 20% metastasis จากอวยวะทอยใตกระดกไหปลารา ทอยเหนอกระดกไหปลารา เชน lung, breast, GI tract, genitourinary tract เปนตน
เชน oral cavity, pharynx,
larynx, thyroid เปนตน
ตารางท 1 แสดง “Rule of 80” เพอเปนแนวทางในการวนจฉยโรคกอนทคอ
ในผใหญทมกอนทคอใหนกถง malignancy ไวกอนจนกวาจะพสจนวาไมใช (In adults, a neck mass is to be
considered malignant until proven otherwise) และคนไขทกกลมอายจะมเพยงสวนนอยทกอนทคอจะมสาเหตจาก
trauma เชน A-V fistula, false aneurysm
สรปไดวา ผปวยทมกอนทคอจะเปนโรคใน
4 กลมเหลานคอ
1.Congenital / Developmental
2.Neoplasia (benign หรอ malignant)
3.Inflammatory และ
4.Trauma
เราสามารถแบงกอนทคอโดยอาศยตาแหนงของกอน (location of neck involvement) เปน 3 กลม คอ (ตารางท 2)
(1) Midline neck masses คอ กอนทอยบรเวณกลางคอ
(2) Lateral neck masses คอกอนทอยดานขางของคอ และ
(3) Single or multiple masses in one or more locations of the neck คอกอนทคอทอาจเกดกอนเดยวหรอ
อาจเกดพรอมกนไดหลายๆ กอนในทเดยวกน หรอหลายๆ ทพรอมกน
นอกจากการแบงกอนทคอเปน 3 กลมโดยอาศยตาแหนงของกอนตามทกลาวแลว การอาศยความสมพนธของกอนกบ
กายวภาค (anatomic landmarks) ทบรเวณคอ (รปท 1) กพอเปนแนวทาง (guideline) ชวยบอกไดวากอนนนนาจะเปนโรค
อะไร เชน
• กอนนม (cystic) ทอยตากวากระดก hyoid (และเคลอนไหวขนบนเมอผปวยแลบลนออกมา) นกถง
thyroglossal duct cyst
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
3
• กอนนม (cystic) ทอยเหนอกระดก hyoid (ในเดกเลกหรออายนอย) และไมเคลอนไหวเวลาผปวยแลบลน นก
ถง dermoid cyst
• กอนนม (cystic) มองเหนคลายถงนาใสๆ ท anterior floor of mouth นกถง ranula
• กอนนม (cystic) ทอยหนาและลกตอกลามเนอ sternocleidomastoid ระหวาง upper 1/3 และ middle 1/3 นก
ถง branchial cyst
• กอนนม (cystic) ทอยหลงตอกลามเนอ sternocleidomastoid (บรเวณ posterior triangle) นกถง cystic
hygroma
• กอนนมทเตนไดตามการเตนของหวใจ (pulsating mass) และอยบรเวณ subclavian triangle นกถง
subclavian aneurysm
• กอนแขง (solid mass) บนกลามเนอ sternocleidomastoid และผปวยคอเอยงไปขางนน แตหนหนาไปดาน
ตรงขามนกถง torticollis (wry neck)
• กอนแขง (solid mass) บรเวณตาแหนง bifurcation ของหลอดเลอดแดง common carotid และเคลอนได
เฉพาะแนวนอน นกถง carotid body tumor
A
External occipital
protuberance
Mastoid process Parotid region
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
4
Classification of Neck Masses by Location
1. Midline neck masses
Thyroglossal duct cyst or sinus tract Aberrant thyroid tissue Thyroid or parathyroid Thymus (cervical thymic cyst) Delphian node Dermoid cyst Teratoma Lipoma
2. Lateral neck masses Branchial cleft cyst Cystic hygroma (lymphangioma) Hemangioma Lipoma Ranula Torus mandibularis Neurilemmoma (Schwannoma) Neuroblastoma Neurofibroma Neuroma Carotid body tumor (chemodectoma) Salivary gland tumor Torticollis (wry neck) Thyroid, parathyroid Lymphadenopathy Pharyngeal pouch (Zenker’s diverticulum) Laryngocele Sebaceous cyst Paraganglioma Cervical rib Ectopic ear tissue Normal structures: Pneumatocele from apical lobe of lung Masseteric hypertrophy, prominent mandibular angle Transverse process of C2 Styloid process Hyoid - thyroid cartilages Carotid bulb Fat pad
3. Single or multiple masses in one or more locations of the neck Metastatic tumor Masses of lymphatic origin
Hodgkin’s lymphoma Non-Hodgkin's lymphoma Burkitt's lymphoma Lymphoepithelioma
Infection or inflammatory masses TB. lymphadenitis (scrofula) Suppuration in the neck of dental or tonsillar origin Abscess Ludwig’s angina Lymphadenopathy Actinomycosis Blastomycosis Sporotrichotic Rat bite fever Cat scratch disease Toxoplasmosis
Sarcomas Teratomas
ตารางท 2 แสดงการแบงกอนทคอเปน 3 กลม โดยอาศยตาแหนงของกอน
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
5
การวนจฉยโรค (Diagnosis)
การวนจฉยโรคทถกตอง (proper diagnosis) ของโรคใดๆ กตาม จะตองอาศยการซกประวต และการตรวจรางกาย
เปนสาคญ กอนทคอกเชนเดยวกน แตบางรายจะตองอาศยการตรวจทางหองทดลองรวมดวยเพอวนจฉยโรค
การซกประวต (History Taking)
ผปวยทมาพบแพทยดวยเรอง neck mass ควรซกประวตดงน
(1.) อาย (Age) อายของผปวยเปนสงสาคญทจะชวยวนจฉยแยกโรคได เชน ผใหญสงอายมกเปนมะเรง, คนหนม
คนสาว มกเปนไดหลายแบบ เชน ความพการแตกาเนดแตเพงมอาการตอนโต เชน thyroglossal duct cyst, cystic hygroma,
อาจเปน metastatic tumor, หรอการตดเชอ ซงบานเราพบบอยคอ วณโรคของตอมนาเหลอง (TB lymphadenitis), เดกเลก
มกมสาเหตจาก congenital, infection หรอ inflammation เชน otitis media, tonsillitis, dental caries, scalp infection เหลาน
จะทาใหเมดนาเหลองทคอโต (lymphadenopathy), เดกแรกเกด (new born) มกเปน torticollis (wry neck) เดกขวบปแรก
(infant) มกเปน benign mesodermal anomalies (hemangiomas, vascular malformations, และ cystic hygromas), early
childhood มกเปน thyroglossal duct cyst, และ young adulthood มกเปน branchial cleft cyst benign lesions ในเดกสวน
ใหญจะเปน inflammatory masses แตอยางไรกด ตอง rule out malignancy ดวยโดยทา appropriate examination และ
adequate diagnostic workup
ดวยเหตทอายตางกน จะชวยวนจฉยแยกโรคได จงมแนวทาง (guideline) ในการแบงกลมอาย (age group) ของ
ผปวยเปน 3 กลม เพอชวยในการวนจฉยเบองตนวาถามกอนทคอผปวยอายกลมนนานกถงโรคอะไรกอน หลง ตามลาดบ
(ตารางท 3)
(2.) เพศ (Sex) sexual predominence จากสถตพบวากอนทคอบางชนดพบในเพศหญงมากกวาเพศชาย เชน กอน
ของตอมไทรอยด และในทางกลบกน เพศชายเปน thymic cyst, CA larynx มากกวาเพศหญง thyroglassal duct cyst พบใน
หญงและชายใกลเคยงกนเปนตน
(3.) เชอชาต (Race) คนจนเปน CA
nasopharynx ไดบอย, คนฝรงผวขาวทใบหนาถกแสงแดดบอยๆ (UV light) เชน ออสเตรเลย อฟรกาใต เปน cutaneous
melanoma ไดมากกวาการเกด solid tumor อนๆ ชนชาตทชอบเคยวหมากเปนเวลานาน เชน คนไทย คนอนเดย มกพบ CA
lip, CA oral cavity ไดบอย
≤15 ป 16-40 ป ≥ 40 ป
1. Inflammatory 1. Inflammatory 1. Neoplasia
2. Congenital / Developmental 2. Congenital / Developmental 1.1 Malignant
3. Neoplasia 3. Neoplasia 1.2 Benign
3.1 Malignant 3.1 Benign 2. Inflammatory
3.2 Benign 3.2 Malignant 3. Congenital / Developmental
4. Trauma 4. Trauma 4. Trauma
ตารางท 3 แสดงแนวทาง (guideline) ในการวนจฉยโรคเบองตนของผปวย 3 กลมอาย วาแตละกลมอายถามกอนทคอนานกถงโรคอะไรมากทสด
ตามลาดบ (1. Pediatric อายไมเกน 15 ป 2. Young adult อายตงแต 16-40 ป และ 3. Late adult อายเกน 40 ป)
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
6
(4.) ระยะเวลาทเกดกอน (Duration) เปนมานานเทาไหรกมแนวทางบอกใหเรารวากอนนนนาจะเปนโรคอะไร
Skandalakis และคณะ (1960) ไดเสนอ “Rule of 7” โดยกลาววา “ Inflammatory tumors have usually existed for 7
days, neoplasms for 7 months, and tumors of embryonic origin have been presented for 7 years before causing
trouble. ” ซงสามารถขยายความเปนแนวทาง (guideline) ดงน
• กอนทมระยะเวลาโตมานาน 7 วนนาจะเปน inflammatory mass (ม infection หรอ inflammation)
• กอนทมระยะเวลาโตมานาน 7 เดอนนาจะเปน neoplastic mass และถาโตเรว
(rapidly enlarging mass) นาจะเปน malignant tumor
• กอนทมระยะเวลาโตมานาน 7 ปนาจะเปน congenital mass (อาจเหนกอน
ตงแตแรกเกด หรอกอนปรากฏใหเหนตอนโต) หรออาจเปน benign tumor (long period หรอ slow-
growing mass)
(5.) อาการทผปวยบอกแพทย (Symptoms) มสวนสาคญชวยชแนะแพทยวา พยาธสภาพหรอ lesion นาจะอยท
ใด เชน
• การกลนลาบาก (dysphagia) โดยเฉพาะถาเปน progressive dysphagia มกม
lesion อยท esophagus, oropharynx, laryngopharynx ผปวยจะกลนอาหารแขง
ลาบากมากขนเรอยๆ แตยงกลนของนมเหลวได
• ปวด (pain) แสดงถง infection, inflammation หรอ sensory nerve involvement หรอ invasion จาก malignant
tumor สาหรบ benign tumor กอนโตชาๆ มกไมม pain เพราะกอนจะดนใหเสนประสาทยดออก (expansion)
โดยไมม invasion หรอ involvement เหมอนเซลลมะเรง
• Otalgia ปวดราวไปทห (pain refer to ear) ขณะกลนอาหารแสดงวา lesion อยบรเวณลาคอ (pharynx), โคน
ลน (base of tongue), หรอ larynx โดยอาศยเสนประสาทสมอง glossopharyngeal(CN IX) และ vagus (CN
X)
• ปวดภายหลงการฉายแสงเกดจากradiation effect หรอจาก recurrent carcinoma
• เจบปวดเวลากลนอาหาร (odynophagia) นาจะม lesion บรเวณลาคอ (pharynx) หรอหลอดอาหาร
(esophagus)
• ขณะกลนอาหารรสกมกอนทลาคอเปนปรากฏการณเรยก “globus phenomenon” แสดงวา lesion อยทหลอด
อาหาร
• กอนทปวดและบวมมากขนทกครงขณะรบประทานอาหารอาจจะเกดจากการตบ(stricture) หรออดตน
(obstruction, stenosis) ของทอนาลาย เชน นวในทอนาลาย (sialolithiasis)
• เสยงแหบ (hoarseness of voice) เกดจาก lesion ท larynx (เชน CA larynx) หรอม superior laryngeal nerve
involvement มการโปงพองภายในของlaryngocele หรอใชเสยงมากทาใหเกดเสยงแหบได
• หออ มกพบในผปวย CA nasopharynx ขางเดยวกน
• Stridor เพราะม upper airway obstruction จากสาเหตตางๆ
• Speech disorder เชน “hot potato” voice แสดงวาม space occupying lesion
บรเวณโคนลนหรอบรเวณตอมทอนซล เชน peritonsillar abscess (quinsy), hyponasal speech แสดงวาม
lesion อยท
nasopharynx, muffled speech แสดงวาม lesion อยบรเวณ supraglottis
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
7
• อาปากไดไมเตมท (trismus) แสดงวาม involvement ของกลามเนอ masseter หรอกลามเนอ temporalis หรอ
มะเรงลกลามเขา pterygoid fossa หรอผดปกตของ TM (temporomandibular) joint
• กอนทคอโตขนขณะรองไห เชน hemangioma เพราะขณะรองไห จะลด venous return ทาใหมการปองของ
vascular channels บรเวณคอ laryngocele กอาจโปงพองขณะรองไหไดเชนกน
• กอนทคอโปงพองใตคางขณะใชแรงเปา หรอไอแรงๆ นาจะเปน laryngocele เพราะเปนการเพม intraglottic
pressure ทาให air sac โปงพองออกมา
• Facial palsy แสดงวาม involvement ของ facial nerve เชน parotid gland tumor ถาม facial palsy รวมดวยนา
นกถงวาเปน malignant tumor of parotid gland ทเรมม facial nerve involvement แลว หรอมกอนใตกราม
แลวมาพบแพทยดวยอาการปากเบยว (palsy of marginal mandibular branch of facial nerve) นานกถง
กอนมะเรง เชน metastatic lymph node หรอมะเรงของตอมนาลายใตคางทเรมม nerve involvement แตตอง
rule out ประวต nerve injury ดวย เชน เคยมอบตเหตหรอเคยผาตดบรเวณใตกรามมากอนหรอไม
• ไข (fever) แสดงวามการตดเชอ (infection) หรอการอกเสบ (inflammation), ไขสงมกเปน pyogenic lesion,
ไขตาๆ มกเปนวณโรค, ลกษณะไขแบบ Pel - Ebstein รวมกบ night sweating มกเปน Hodgkin’s disease
• อาการเบออาหาร นาหนกลด ผอมลง ในระยะเวลาสนๆ บงถงมะเรง ควรซกประวตเกยวกบอาการมะเรงของ
บรเวณศรษะและคอรวมดวย เชน มนามกหรอไอมเสมหะปนเลอด (blood stained) หรอไม มอาการแนน
จมกคดจมกขางเดยวเปนเวลานานหรอไม หออหรอไม มแผลในชองปาก - ลาคอหรอไม คลาไดเมด
นาเหลองทคอโตผดปกตหรอไม หรอสงสยวาเปนผปวยเปนโรคเอดสหรอไม จะตอง investigate ตอไป
• บางครงผปวยทมกอนทคอ แตไมมอาการแสดงกได (asymptomatic presentation) และอาจไมมอาการอนๆ
รวมดวยชดเจน (a nonspecific constitutional symptom complex) เชน Hodgkin’s lymphoma
(6.) ประวตอดต (Past History) ตองซกประวตอดตดวย เชน
• มประวตดมสรามานาน สบบหรจด เคยวหมากมานานนบสบๆ ป ชอบดมนาชารอนๆ เหลานเปนปจจยเสยง
(risk factors) ทาใหมโอกาสเปนมะเรงบรเวณชองปากและลาคอไดสง ผปวยเหลานถามกอนแขงทคอนานกถง
metastatic lymph node
• เคยมประวตตดเชอไวรสมากอน เชน Epstein - Barr virus (EBV) อาจเปน CA nasopharynx, Burkitt’s lymphoma
• เคยมประวต trauma บรเวณศรษะและคอมากอนอาจเกด A - V fistula, aneurysm, implantation cyst
(epidermal inclusion cyst), facial asymmetry
• เคยมประวตรบประทานยา dilantin หรอยาตวอนๆ ซงอาจทาใหเมดนาเหลองทคอโตได (cervical adenopathy)
• เคยมประวต dental treatment หรอไม เชน ฟนผ ถอนฟน เหงอกเปนหนอง หรอเปน chronic sinus บรเวณคาง
(รปท 2) รวมกบมฟนผ หรอรากฟนอกเสบ อาจเปน osteomyelitis หรอ root abscess ถาสขภาพในชองปากไมด
(poor mouth hygiene) แลวเกดอกเสบบวมแดงใตคาง นกถง Ludwig’s angina ซงอาจรนแรงจนเกด airway
obstruction ได
• เคยมประวตผาตดมากอนหรอไม เชน ผปวยมาหาแพทยดวยเรองกอนใตคาง และเคยผาตด CA lower lip มา
กอนกนกถงกอนนนอาจจะเปน lymph node ทม (micro) metastasis มากอนแลว แตกอนเพงจะโตขนภายหลง(รป
ท 3)
• เคยมประวตไดรบแสงรงสหรอไม (radiation exposure) บรเวณใบหนาและคออาจเกดมะเรงของตอมไทรอยด
หรอตอมนาลาย (บรเวณทเคยไดรบแสงรงส)
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
8
• โรคเมองรอน (Tropical diseases) อาจเกดในพวกทอพยพมาจาก endemic area หรอนกทองเทยวทเคยไป
endemic area มากอน เชน รอยแผลทผวหนงจากเลบแมวขวน อาจเกด cat scratch fever แมวและแมลงสาปนา
เชอ toxoplasmosis เปนตน
• เคยเลนนาในทสกปรกอาจทาใหเกดเชอราได (fungal diseases)
การตรวจรางกาย (Physical Examination)
นกศกษาตองมถงมอสะอาด ไฟฉาย ไมกดลน ผากอซสะอาด เตรยมพรอมไวเพอตรวจรางกายบรเวณชองปาก
และลาคอ และควรทบทวน embryology, anatomy บรเวณศรษะและคอ เชน triangles of neck (รปท 4) จะทาใหทราบ
เบองตนวากอนนนๆอยทใดและนาจะเปนโรคอะไร
การตรวจรางกายบรเวณชองปากและคอเปน keystone ในการวนจฉยโรค เพราะสวนใหญของกอนทคอมกจะม
อาการ (secondary manifestation) มาจาก primary mucosal diseases คอ inflammatory หรอ neoplastic
การตรวจรางกายพนฐานจะตองอาศยขนตอนดงน
1. การด (inspection) และ
2.การคลา (palpation) เปนสาคญ แตในบางกรณอาจอาศย
3. การฟง (auscultation) รวมดวย เชน ฟง audible bruit แสดงวามการเพม blood flow ถาฟงได systolic bruit ท
ตอม thyroid กบอกไดวานาจะเปน diffused toxic goiter หรอถาฟงได bruit ทบรเวณเหนอกระดกไหปลารากแสดงวานาจะ
เปนจาก A - V fistula
4.การดม (smelling) ไดกลนเหมนเฉพาะของมะเรง (foul smell) กชวยชแนะได เชน มกอนเมดนาเหลองโตท
คอแตหา primary lesion ในชองปากไมพบแตไดกลนเหมนจากลมหายใจของผปวย กอาจเปน CA nasopharynx ได ซงตอง
สบคน (investigate) ตอไป นอกจากน
5.การเคาะ (percussion) อาจนามาใชไดบาง เชน laryngocele จะมเสยงเคาะโปรง (tympanic percussion sound)
นอกจากการตรวจรางกายบรเวณชองปาก ศรษะและคอตามทกลาวแลว จะตองตรวจรางกายระบบอนๆ รวมดวย
เหมอนผปวยทวไป เชน ปอด หวใจ เตานม ผวหนง ชองทอง รวมทง PR, PV
การด (Inspection)
• ตรวจดในชองปาก (oral cavity) โดยใชไมกดลนและไฟฉาย ตรวจดใหทว รวมทงบรเวณ floor of mouth
ดวย ระวงอยาวางไมกดลนลกเกนไปเพราะจะทาใหผปวย เกด gag reflex ได ปลายของไมกดลนควรอย
บรเวณ vallate papillae กดบรเวณสวนหนาของลนลงลางและไปขางหนา(เขาหาผตรวจ) ดงนนจะเหน
บรเวณ oropharynx, posterior pharyngeal wall แตบรเวณ posterior one-third ของลน อาจมองไมเหน
ทงหมด จะตองใชการคลาซงอาจคลาได lymphoid mass (lingual tonsil) ลกษณะเปน nodular หรอคลาได
tumor หรอคลาขอบเขตของ tumor ของลนชดเจนขน (ดกวาการดอยางเดยว)
• ดใบหนาทงหนาตรง ดานขางและดานหลงวา symmetry หรอไม ผปวยทเคยมประวต facial injury มากอน
อาจม facial asymmetry ได
• ดวาม abnormal (visible) swelling หรอไมแลวตรวจดวยการคลาตอไป (palpable) mass อาจเปน ขางเดยว
หรอทงสองขางกได
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
9
• ดวามแผล (ulcer) หรอไม แผลเจบหรอไมเจบ, เปน plaque สขาวหรอเปนสแดงขนาดเทาไหร หรอมเนอ
ตาย (necrotic tissue), เปน endophytic (ulcerative) lesion หรอ exophytic (fungating) lesion
A B
รปท 2 A. แสดง chronic sinus บรเวณคาง
B. ตรวจในชองปากพบมฟนดาผดปกตท medial incisors x - ray รากฟนพบวาเปน
root abscess ซงเปนสาเหตของ chronic sinus นน
C รปท 3 ผปวยรายนเคยผาตดมะเรงของรมฝปากลางและทา radical neck dissection ขางขวาดวยเมอ2 ปกอนมาพบแพทยอก
ครงดวยเรองกอนแขงทใตกระดกขากรรไกรลางขางขวา ซงนานกถง metastatic lymph node (recurrent CA)
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
10
รปท 4 แสดง Triangles of Neck ชวยบอกตาแหนงของเมดนาเหลองกลมตางๆ
A = ภาพดานหนา B = ภาพดานขาง 1 = submental 2 = submandibular Anterior 3 = carotid 4 = muscular 5 = occipital Posterior 6 = subclavian หรอ supraclavicular
• ถาผวหนงหรอเยอบปกต กดลกษณะของผวหนงหรอสผว (color) กอนท fix กบ skin และม central pit เปน
จดใหเหนนกถง sebaceous cyst , กอนมผวหนงคลายเสนเลอดดา (bluish discoloration) กดแลวยบลงได
สกครจะบวมขนมาใหม (compressible and refilling) นกถง deep hemangioma (รปท 5) และถาใหผปวย
หอยศรษะตาลง เพอใหม venous congestion กอนนนจะมขนาดใหญขน ขณะเดยวกน venous aneurysm จะ
มขนาดโตขนถาใหผปวยทา Valsalva maneuver, ถามองเหนกอนเตนได (pulsating mass) ฟงได bruit นกถง
arterial aneurysm,ถาสผวหนงบวม แดง เจบ แสดงวาอาจมสาเหตจากมการอกเสบ (inflammation) หรอตด
เชอ (infection)
• ดวาม exudate หรอไม เชน thyroglossal duct cyst ถาม infection จะแตกมรเปดทผวหนงกลายเปน fistula จะ
เหนมนาหนองไหลหรอบบจะมลกษณะ purulent discharge
• ดวากอนนนเคลอนไหวเวลากลนอาหารหรอไม (related to swallowing) หรอกอน เคลอนขนบนเวลาแลบ
ลนออกมานกถง thyroglossal duct cyst
• ดวาม cranial nerve involvement หรอ infiltration หรอไม สวนใหญมสาเหตจากinvasion ของ malignancies
สวนนอยเปน compression symptom จาก benign tumorsเชน facial nerve involvement ทาใหเกด facial
palsy, hypoglossal nerve involvement ทาใหแลบลนเบยวไปขางเดยวกบ lesion, ม recurrent laryngeal nerve
involvement ทาใหเกด vocal cord paralysis ทาใหมเสยงแหบ, ม spinal accessory nerve involvement ทาให
ยกไหลขางนนไมได(shoulder syndrome), มcervical symphathetic ganglion involvement ทาใหเกด
Horner’s syndrome (miosis, enophthalmos, ptosis, และ anhydrosis )
A B
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
174
การคลา (Palpation)
บางครงการดอยางเดยวไมสามารถรรายละเอยดของกอนได จะตองใชการคลา (รปท 6) เชน กอน
บรเวณ base of tongue การคลาดวยปลายนวจะชวยบอกขอบเขตลกษณะของ lesion ไดดขน
เดกไมใชสวนยอของผใหญฉนใด คอของเดกกไมใชสวนยอของคอผใหญฉนนน (“The neck of a
child is not a smaller version of the adult”) ดงนนถาคลาไดกอนแขงทคอของเดกอาจเปนสวนของกระดก
ปรกต เชน styloid process, cervical spine คอของเดกมไขมน (baby fat) จนถงอาย 9 เดอน จงจะคอยๆ
ลดลงจนถงอาย 2 ป ในเดกเลกๆ อายตากวา 2 ปจงคลากอนทคอไดลาบากกวาเดกโต เพราะ baby fat บงไว
การคลากอนในชองปากบางครงตองใชนวมอทง 2 ขาง (bidigital palpation หรอ bimanual palpation)
การตรวจในชองปากจะตองใสถงมอสะอาดโดยเฉพาะมอทจะใชลวงตรวจในชองปาก และขออนญาตผปวย
กอน ใชไมกดลนและไฟฉายทมแสงสวางพอสองดในชองปากใหละเอยด ผปวยทมฟนปลอมจะตองถอด
ออกกอนจงจะตรวจดเยอบไดทวถง เพราะฟนปลอมทหลวม (ill-fitting denture) ใสนานๆ จะระคายเคองเยอ
บในชองปากทาใหเกดแผลเรอรงและอาจกลายเปนแผลมะเรงไดในภายหลง ผปวยทสขภาพในชองปากไมด
หรอเคยวหมาก ตองบวนปากใหสะอาดกอนตรวจ ผปวยทสงสยจะม lesion บรเวณ nasopharynx, larynx
ตองสงปรกษาแพทยห คอ จมก เพอตรวจเพมเตม (ดเรอง investigations)การคลาตองบนทกสงทตรวจพบ
รวมทงอาการทแพทยตรวจพบ (Signs) ดงน
• Number จานวนกอนทคลาได กอนเดยวหรอหลายกอน ถาคลาไดหลายกอนอาจเปน metastatic,lymphoma,
lymphadenitis
• Site หรอ location บอกตาแหนงของกอนทคลาไดวาอยบรเวณใด ตามกายวภาค (triangle of neck) อาจบอก
วากอนอย midline หรอ lateral เมอทราบตาแหนงของกอนตามกายวภาคแลวกพอจะรวานาจะเปนกอนอะไร
(ตารางท 4) เชนถาเปน cyst อยหนาและลกตอกลามเนอ sternocleidomastoid กเปน branchial cyst,แตถา
กอนนนอยหลงตอกลามเนอsternocleidomastoid กเปน cystic hygroma, กอนแขง (solid mass) ทคลาได
บรเวณ supraclavicular triangle ถาเปน lymph node metastasis จะชวยบอกวา primary lesion อยใตกระดก
ไหปลารา เชน CA breast, CA lung, CA GI tract, CA genitourinary tract แตถาเปน pulsating mass บรเวณน
กนกถง subclavian aneurysm ถาคลาได left supraclavicular lymph node (Virchow's node) เปนกอนแขง,
fix นกถงม metastasis จากอวยวะในชองทอง
A B
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
175
รปท 5 ผปวยในภาพ A และ B มกอนนมๆ ใตคางมานานกวา 10 ป โตชาๆ ไมเจบ ตรวจรางกาย
พบวามองเหนเปนจดๆมสคลาเหมอนเสนเลอดดา (bluish discoloration) กอนกดยบได
(compressible) และบวมขนมาเหมอนเดม (refilling) คลาไมได thrill และฟงไมได bruit
วนจฉยวาเปน deep hemangioma ตรงขามกบผปวยในภาพ C ซงคลาไดthrill และฟงได bruit และ
อณหภมผวหนงบรเวณกอนอนกวาปกตม bony hypertrophy วนจฉยวาเปน arteriovenous
malformation (AVM)
รปท 6 A แสดงการคลากอนบรเวณ anterior floor of mouth โดยมอขวาใสถงมอ ใชนวชลวงคลาบรเวณ
anterior floor of mouth ขณะทปลายนวมอซายรบสมผสกบนวชขวา ถามกอนหรอนวจะคลาได
B แสดงการคลาบรเวณโคนลนโดยใชปลายนว จะชวยบอกขอบเขตของ lesion ไดดขน
C
A B นว (Stone)
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
176
(การตรวจในชองปากดวยการดตามปกตอาจจะมองไมเหนโดยตรง)
• Size ขนาดของกอนจากการดบางครงบอกขนาดแนนอนไมได จะตองอาศยการคลาและควรวดเพอบนทก
ขนาดและ induration ของกอน โดยเฉพาะกอนบรเวณโคนลน ถาคลาจะร extent ของกอนไดดขน ถาคลา
กอนเมดนาเหลองไดขนาดโตกวา 1 ซม. นานกถงวามพยาธสภาพ เชน อาจเปน granulomatous หรอ
malignancy ขนาดของกอนยงมประโยชนในการ ตดตามผลการดแลรกษา (follow-up) ผปวยดวย
• Surface ผวของกอนทคลาไดเรยบหรอไม ถาผวเรยบ (smooth) นกถง cyst, lipoma, lymph node ฯลฯ ถาผว
ขรขระ (irregular) นกถง malignancy
• Shape รปรางของกอน คลารปรางของกอนเปนอยางไร กลม ร เรยบ ขรขระ lobulated, กอน lipoma ทเกด
หลายๆ กอนจะคลาได lobulated mass กอนเมดนาเหลองทเปนวณโรค (พบบอยบรเวณ posterior triangle of
neck) จะโตหลายเมดตอๆ กน เหมอนฝประคารอย (bead-like mass) กอนตอมไทรอยด เปน butterfly shape
เปนตน
Locations Midline and Anterior Neck Anterior Triangle Posterior Triangle
Congenital/Developmental Congenital/Developmental Congenital/Developmental
Thyroglossal duct cyst Branchial cyst Lymphangioma
Dermoid
Laryngocele
Inflammatory Inflammatory Inflammatory
Adenitis Adenitis Adenitis
Bacterial Bacterial Bacterial
Viral Viral Viral
Granulomatous Granulomatous Granulomatous
Sialadenitis
Parotid
Submaxillary
Branchial cleft sinus
Neoplasia Neoplasia Neoplasia
Thyroid Lymphoma Primary vascular Lymphoma
Lymphoma Metastatic Carotid body Metastatic
Upper jugular Glomus Nasopharynx
Oropharynx Hemangioma Scalp
Oral cavity Neurogenic Breast
Lower jugular Neurilemmoma Lung
Hypopharynx Salivary gland Gastrointestinal
Larynx Parotid Genitourinary
Submaxillary Submaxillary Gynecological
Oral cavity
Nasal
Face
Trauma Trauma Trauma
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
177
Sternocleidomastoid False aneurysm Neuroma
Hematoma / Fibroma False aneurysm
ตารางท 4 แสดงความสมพนธระหวางกอนทคอ (neck mass) กบตาแหนง (location) ของกอนวากอนนนนาจะเปนโรค
อะไร
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
178
• Consistency ความนมแขง ตองบอกไดวากอนทคลาไดวาเปน solid mass (กอนแขงตน) หรอ cystic mass
(กอนนมมของเหลวเปน liquid หรอ semiliquid อยขางใน) ถาเปน solid mass ตองตรวจวากอนนน hard, soft
หรอ rubbery consistency, กอน lipoma จะ soft หรอ firm อาจคลาไดหลายกอนตดกน กอน lymphoma มก
คลาได consistency หยนๆ คลายยาง (rubbery consistency), กอนมะเรงมกแขง (hard หรอ stony hard
consistency) โดยเฉพาะถาเปน advanced malignancies, กอนจาก cavernous hemangioma จะนมกดแลวยบ
และจะพองขนมาตามเดม (compressible และ refilling) ถาเปนมานานๆ จะคลาไดคลายถงใสตวหนอน (bag
of worms) คอบางครงจะคลาไดกอนแขงๆ ของแคลเซยม (phleboliths) ปนอยดวยเปนจดๆ
Cystic mass จะม fluctuation คอตรวจ “fluctuation test” จะ positive เชน brachial cyst, thyroglossal
duct cyst, cystic mass ทเปนนาใสหรอเหลองใสแสงผานได เชน lymphangioma ถาตรวจ “transillumination
test” จะ positive, sebaceous cyst ม semiliquid content (sebum) เละๆ ขนๆ ถาตรวจ “fluctuation test” จะ
positive แต “transillumination test” จะ negative “transillumination test” ชวยในการวนจฉย cystic mass
(มกเปน benign) แตถา content ใน cyst เปน semiliquid อาจจะตรวจได “transillumination test”
negative ถาคลาไดกอนแขง (stony hard) โดย bimanual palpation ท anterior floor of mouth นกถงนวในทอ
นาลาย (sialolithiasis of Wharton’s duct) ถาคลาได palpable thrill (ฟงได bruit) นกถง A-V fistula ถาคลาได
pulsation อาจเปน aneurysm, carotid body tumor หรอกอนทอยตดหรอใกลๆ เสนเลอดแดง carotid กจะ
transmit ใหเกด pulsation จากการคลาได ทดสอบไดโดยการดงกอนทคลาไดออกหางจากเสนเลอดแดงแลว
คลากอนซาวายงม pulsation หรอไม
• Mobility หรอ fixation คลากอนขยบเคลอนไดโดยทศทางทเคลอนแนวนอนหรอแนวตงหรอเคลอนไดทก
ทศทาง กอนยดตดกบผวหนงหรอไม กอนตดกบ underlying tissue หรอไม เชน sebaceous cyst,
epidermal inclusion cyst (หรอ อาจเรยกวา implantation cyst เพราะเกดจาก implantation ของ skin
appendage ซงมกเกดจาก trauma) กอนเหลานจะยดตดกบผวหนง ขณะทกอน lipoma จะเคลอนไดทก
ทศทาง กอนมะเรงทลกลามเนอเยอขางเคยง หรอ metastatic lymph nodes จะยดตด (fixed)กบ underlying
tissues หรอ surrounding tissues และถาลกลามผวหนงกจะยดตดกบผวหนงหรอทะลเปนแผล, แต benign
tumor หรอ benign lymph node จะเคลอนไหวได (mobile) เพราะไมม invasion จงไมตดกบผวหนงและ
deep structures แตอาจจะม compression symtoms ได เชน กดเสนประสาท วณโรคของตอมนาเหลอง
บรเวณคอมกคลาไดหลายเมดตดๆกน เคลอนไดเลกนอยหรอตอมากอนนนจะเคลอนไมไดเลย, กอน carotid
body tumor ซงอยตดกบ bifurcation ของเสนเลอดแดง common carotid กจะเคลอนทตามแนวนอนเทานน
(horizontal movement) กอนเคลอนไหวไดขณะกลนอาหารแสดงวากอนนนเปนตอมไทรอยด
• Temperature อณหภมบรเวณทคลาไดถารอนหรออนกวาบรเวณปกตใหนกถงโรค inflammation,
infection, A-V malformation, หรอ highly vascular goitre
• Tenderness กอนทมการอกเสบหรอตดเชอจะม signs of inflammation ซงประกอบดวย ปวด (tenderness),
บวม (swelling), แดง (redness), รอน (hotness), และ เสยหนาทการใชงาน (loss of function) ถาคดวากอน
นนเกดจากการอกเสบตดเชอและการตรวจรางกายอยางอนไมพบอะไรผดปกตอาจเรมการรกษาโดยให
proper antibiotic(s) ตดตามผลการรกษาตอไป ถาภายใน 2 สปดาหยงไมดขนควร investigate หาสาเหต
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
179
อนๆ ถาเปนฝ (abscess) นอกจากจะม fluctuation test positive แลว ยงมอาการเจบปวดรวมดวย ซงถาไดรบ
การ adequate drainage [incision and drain (I/D) หรอ open and drain (O/D)] อาการเจบปวดจะหายไป
นกศกษาแพทยจะตองฝกปฏบตวธคลากอนบรเวณคอและชองปากใหชานาญและถกตอง รวมทง
การฝกหดคลาเมดนาเหลองบรเวณกลมตางๆทบรเวณคอ (รปท 7)
เมดนาเหลองปรกตจะมลกษณะกลม (round), ร (ovoid), เรยบ (smooth), ไมเจบ (nontender), และ
เคลอนไหวได (movable) ในคนทมสขภาพปกตกสามารถคลาพบเมดนาเหลองได แตถาเมดนาเหลองทคลา
ไดมขนาดเสนผาศนยกลางเกน 1 ซม. จงนานกถงวามพยาธสภาพ ปกตบรเวณศรษะและคอจะมเมด
นาเหลองกวา 300 เมดจากจานวนเมดนาเหลองทวรางกายประมาณ 800 เมด lymphatic drainage ชวยบอกวา
เมดนาเหลองทโตผดปกตนนเกดจาก metastatic หรอ infection ถาเมดนาเหลองโตหลายๆ เมด (generalized
enlangement) จะพบไดในผปวย infectious mononucleosis (IM), lymphoma, hematologic disease, TB
A B
รปท 7 A แสดงการคลาบรเวณใตคาง (submental region) โดยวธ bimanual palpation มอขวา(ตองใสถงมอ) ใชนวช
ลวงตรวจในชองปาก บรเวณ anterior floor of mouth ขณะทนวมอซาย (ไมจาเปนตองใสถงมอ) คลาใตคาง ใหนวมอทง
สองขางกระทบกน ถามกอนหรอนวของทอนาลาย จะคลาไดระหวางนว
ของมอทงสอง
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
180
B แสดงการคลาบรเวณใตกระดกขากรรไกรลาง (submandibular region) โดยวธ bimanual palpation หลกการ
เหมอนการคลาบรเวณใตคาง แตยายนวมอทงสองขางมาตรวจบรเวณ lateral floor of mouth
C D
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
181
รปท 7 C แสดงการคลากอนบรเวณใตกระดกขากรรไกรลาง (submandibular triangle) ถาคลาดานขวากใหผปวย
เอยงคอมาทางขวาใหกลามเนอ platysma หยอน ใชนวช กลาง นาง กอย ของมอขวาคลาใตกระดก
mandible คอย ๆ เลอนปลายนวเขาหาขอบลางของกระดก mandible ถาเมดนาเหลองบรเวณนโต
จะคลาไดเมดนาเหลองหรอกอนกระทบกบขอบลางของกระดก mandible
D แสดงการคลาบรเวณ suprasternal notch โดยใหผปวยเงยคอขน (extend neck) ใชนวชและนวกลางมอขวา
คลา cervical trachea ดานลาง จนถง suprasternal notch ถาคลาไดเมดนาเหลองบรเวณนหรอถาม pulsation จะตองหา
สาเหตตอไป
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
182
E F
รปท 7 E แสดงการคลาบรเวณ lateral neck ถาคลาขางขวาใหผปวยเอยงคอไปทางซายเลกนอย ผตรวจนงอยขาง
ขวาของผปวย นวมอทงสองขางวางประกบกนทางดานหนาและดานหลงตอกลามเนอ
sternocleidomastoid สามารถคลากอนไดตลอดความยาวของกลามเนอโดยวธ bidigital palpation
F นอกจากนผตรวจอาจอยดานหลงของผปวยและดานตรงขามกบบรเวณทจะตรวจ แลวคลาโดยใช bidigital
palpation เชนกน
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
183
G G
H
รปท 7 G แสดงการคลาบรเวณ lateral neck โดยใชมอเดยว (manual or digital palpation) คลาเมดนาเหลองบรเวณ
jugular chain ซงปรกตจะคลาไดยากเพราะอยลกและมกลามเนอ sternocleidomastoid บงไว
H แสดงการคลาเหนอกระดกไหปลารา (supraclavicular region) โดยใหผปวยกมคอลงเพอใหกลามเนอบรเวณ
นหยอน ผตรวจนงหนหนาเขาหาผปวย ใชปลายนวมอซายคลาบรเวณเหนอกระดกไหปลารา
ขางขวา และปลายนวมอขวาคลาบรเวณเหนอกระดกไหปลาราขางซาย ตรวจดวามกอน หรอม pulsation หรอไม
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
184
I J
I J
รปท 7 I แสดงการคลาบรเวณ posterolateral neck ผตรวจยนอยหลงผปวย ถาจะตรวจขางขวาใหผปวยเอยงศรษะไป
ทางซายเลกนอยและคางหมนชมาทางขวา กลามเนอดานขวาจะหยอน ใชปลายนวมอขวาคลากอน
บรเวณ supraclavicular triangle ขนไป
J แสดงการคลาบรเวณ occipital triangle ขางขวา ผตรวจอยดานหลงของผปวย ผตรวจสามารถทดสอบ
กลามเนอ trapezius ไดโดยใชมอแตละขางกดลงบนไหลของผปวยแลวสงใหผปวย ยกไหลขน ถา CN XI (spinal accessory
nerve) เสยการทางาน ผปวยจะยกไหลขางนนไมขนหรอออนแรง
การตรวจทางหองทดลอง (Investigations)
นอกจาก routine laboratory investigations (CBC, urine exam, chest X-ray, anti HIV, EKG, blood chemistry)
อาจจะตองสงตรวจพเศษ ดงน
1. Indirect laryngoscopy, indirect nasopharyngoscopy ตรวจดบรเวณ upper aerodigestive tract (รปท 8 A และ
B) ซงปกตมองดวยวธธรรมดาไมเหน เชน บรเวณ nasopharynx, และ laryngopharynx กระทาไดโดยใช topical anesthesia
โดยแพทยทางห คอ จมก (จะใชกระจกสะทอนแสงใสไวทศรษะ เรยกวา head mirror ใหแสงสะทอนเขาไปดในลาคอได
หรอใช headlight สองโดยตรง)
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
185
2. Endoscopy under general anesthesia หรอ topical anesthesia ใช fibreoptic flexible endoscope สองเขาไปด
โดยตรงพรอมทา biopsy เชน nasopharyngoscopy, laryngoscopy, esophagoscopy, bronchoscopy, gastroscopy แลวทา
random biopsies จากบรเวณทสงสย เชน nasopharynx, base of tongue, pyriform sinus, tonsillar area, stomach, หรอบรเวณ
mucosa ทมองเหนวาผดปกต ทงนขนอยกบความชานาญและประสบการณของแพทยทรกษาดวย เปนตน
3. Radiographic Imaging นอกจากการสง routine chest X-ray แลว อาจตองสง Head and Neck Imaging โดยสง
plain films เฉพาะบรเวณทสงสยวาม tumor หรอ air-filled spaces เชน paranasal sinuses, base of skull แต soft tissue หรอ
bony mass อาจดไดยากจาก plain film เพราะมเงาของ craniofacial skeleton ซอนอย อาจสง angiogram เพอ definitive
diagnosis เชน ถาผปวยมกอนทตรวจพบ pulsatile, compressible, refilling, คลาได thrill, ฟงได bruit นอกจากน angiogram
จะชวยแยกโรคกลม degenerative diseases ออกจาก postraumatic vascular problems เชน aneurysms และ
pseudoaneurysms จาก neoplastic conditions เชน glomus tumors, hemangiopericytomas, carotid body tumors, หรอ
congenital lesions เชน hemangiomas และ A-V malformations
นอกจากนอาจสง thyroid scan, mammogram, upper and lower GI studies, ultrasonography (U/S) ชวยแยก cystic
mass ออกจาก solid mass, สง computed tomography (CT scan) เพอหาตาแหนง (anatomic location) ของ lesion และ ด
extent ของ lesion, หรอด bony erosion เปนตน magnetic resonance imaging (MRI) มประโยชนชวย image soft tissue
mass ไดดกวา bone เพราะ bone มเลอดมาเลยงนอยกวา soft tissue อยางไรกดการinvestigate ทแพงเพอการวนจฉยโรค
กอนผาตดนน นอกจากจะคานงถงความจาเปนและประโยชนในการวางแผนการรกษาแลว กตองคานงถงคาใชจายของ
ผปวยดวยโดยเฉพาะคนไขบานเราสวนใหญจะมฐานะยากจน บางคนตองกหนยมสน ขายท ขายนา เพอไปหาหมอรกษา
โรค
4. Biopsy เมอตองการ tissue diagnosis ดวยการทา biopsy กอนทสงสยวาจะเปนมะเรง แตตองระวงการกระจาย
ของเซลลมะเรง (malignant cell) ดงนนจงไมควรทา biopsy เปนอนดบแรก แตควรตรวจตามขนตอนกอน และเพอพจารณา
วาผลของ biopsy จะมประโยชนในการเปลยนแผนการรกษาโรคไดจงทา biopsy และเมอมขอบงชวาจะทา biopsy ใหทา
fine-needle aspiration biopsy (FNA) ซงเปน minimally invasive technique จะทาใหเซลลมะเรงมโอกาสกระจาย (tumor
seeding) นอยทสด และเปนวธทสะดวก รวดเรว ปลอดภย เสยคาใชจายนอย แตมความแมนยาสง (high sensitivity and
specificity) ทงนขนกบประสบการณของแพทยผทา FNA และถารงสแพทย ( Radiologist) ใชอลตราซาวดชวยดขณะทา
FNA ( U/S guided FNA) จะทาใหสามารถดดเซลลไดจากตาแหนงของเนองอกทแนนอน นอกจากนพยาธแพทย (Surgical
Pathologist) ทมความชานาญในการอานผลชนเนอเหลา ( histopathological diagnosis) มประโยชนมากและมสวนสาคญยง
ตอการรกษาผปวย
กอนทเปนแผล (ulcer) ใหทา open biopsy เชน ทา excision biopsy ตดออกทงกอนไดถากอนขนาดเลก และเยบ
ปดไดเลย, แตถา ulcer ขนาดใหญใหตดสงตรวจบางสวน เชน ทา incision biopsy หรอทา punch biopsy กได ซง 2 วธหลง
นแพทยตองตดชนเนอบรเวณ lesion และเนอดรวมกน (transitional zone) และใหไดชนเนอขนาดใหญพอเพยงดวย นาไป
แช fix ในนายา formalin (light microscopy) และอยาตดชนเนอตรงบรเวณ necrotic tissue เพราะพยาธแพทยจะอานผล
ไมได (ศลยแพทยบางทานแยกสง specimens ไปใหพยาธแพทยอยางนอย 2 ทาน ซงอยตางสถาบนอานผลในเวลาเดยวกน)
นอกจากนการทา frozen section ขณะผาตดเชนกอนของตอมนาลาย parotid ซงสวนใหญ 80% มกเปน benign mixed tumor
ถาทา needle biopsy อาจม injury ตอ facial nerve ได จงแนะนาใหทา superficial parotidectomy (เปน minimum biopsy
ของตอมนาลายน) และสง frozen section ของ superficial lobe ทเพงตดทงหมดทนทในหองผาตดแลวรอผลเพอใหได
tissue diagnosis กอนวางแผนการรกษา (definitive treatment) ตอไป ถาพยาธแพทยรายงานวา frozen section นนเปน
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
186
มะเรงกตองทาผาตด total parotidectomy (ตด deep lobe เพม รวมทงบางสวนของ facial nerve ทงนแลวแตชนดของมะเรง
วารนแรงแคไหน) และอาจตองทา radical neck dissection รวมดวยถาคลาเมดนาเหลองไดในการผาตดครงเดยวกนนน
ถาหากทราบผลการวนจฉยทางพยาธวทยา (histopathological diagnosis) ได tissue diagnosis วาชนเนอทสงตรวจ
เปน metastatic lymph node กสามารถรวา primary cancer อยทใด โดยอาศยหลกคอ
ก. ตาแหนงของเมดนาเหลองททา biopsy พอจะบอกถง primary lesion ไดจากการกระจายตาม
lymphatic drainage ระดบตางๆ (ถอเปน rule of thumb ไดเลย) กลาวคอ (รปท 9A)
• กอนบรเวณ supraclavicular region มกพบ primary lesion จากอวยวะทอยตากวากระดกไหปลารา ดงนนถา
เปน metastatic tumor ทบรเวณ lower third ของคอ (low jugular lymph node) ควร investigate หา primary
lesion จากปอด, เตานม, ชองทอง ฯลฯ รวมดวยเสมอ
light source
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
187
B
รปท 8 A ภาพ sagittal view แสดง upper aerodigestive tract ซงแบงออกเปนสวนๆ (subdivision) คอ nasopharynx
(N), oropharynx (OP), oral cavity (OC), hypopharynx (HP), และ larynx (L) ลกศรแสดงระดบ hyoid bone ซงผาน
สวนบนของทง larynx (L) และ Hypopharynx (HP)
B แสดงการตรวจ indirect laryngoscopy, indirect nasopharyngoscopy แพทยผตรวจใส head mirror ใหแสง
ไฟสองสะทอน head mirrorไปสลาคอ มอซายใชผากอซสะอาดจบปลายลนดงออกมามอขวาใชกระจกเลกๆ สองดขางใน
ลาคอ
• กอนบรเวณ posterior triangle มกพบ primary lesion จาก nasopharynx หรอ paranasal sinuses หรออาจเปน
primary lymphoma
• Metastatic lymph node บรเวณ submandibular และ submental (level I) จะกระจายมาจาก CA oral carvity
ขางเดยวกน หรอถาเปน CA tongue อาจจะกระจายไป lymph node ดานตรงขามดวยกได
ข. ชนดของเซลลมะเรงทตรวจพบจาก metastatic lymph node จะชวยบอกวา primary cancer อยทใด
เชน
• ถาเปน squamous cell carcinoma(SCC) ซงพบบอยทสดมกม primary lesion จากศรษะและคอ ซงพบได
50% ของเมดนาเหลองทเปน SCC (cancer-bearing lymph nodes),
• ถาเปน adenocarcinoma ซงพบไดนอยกวา 10% มกม primary lesion จากชองทอง, ปอด, เตานม หรอสวน
นอยจาก CA thyroid, CA salivary gland, CA prostate gland,
• ถาเปน anaplastic CA มกม primary lesion จาก nasopharynx, pharynx และ base of tongue,
• ถาเปน papillary CA มกม primary lesion จาก CA thyroid (รปท 9B) หรอ CA breast
• incidence ของ undifferentiated carcinoma, lymphoepithelioma หรอ lymphosarcoma พบไดนอยและถาพบ
กมกจะม metastasis จาก Waldeyer’s ring, CA nasopharynx
• Oat cell (small cell) carcinoma พบไดนอยมกม metastasis จากปอด, larynx, esophagus
5. Other Investigations เชน เจาะเลอดหา tumor markers ของมะเรงชนดตางๆ ซงประกอบดวย (1) tumor-
associated antigen หรอ tumor antigen เชน CA 125, CA 19-9, CA 15-3, CA 549, CAM 26, CAM 29, α - fetoprotein,
carcinoembryonic antigen(CEA), prostate-specific antigen (PSA), squamous cell carcinoma antigen(SCC) (2) Hormones
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
188
เชน Human chorionic gonadotropin (HCG), ACTH, ADH, parathormone, calcitonin (3) Enzymes เชน acid phosphatase,
neuron specific enolase, galactosyl transferase II (4) Oncogenes และ oncogene products
การตรวจหาระดบ tumor markers ในเลอดจะชวย screen ผปวยบางกลมทมความเสยงตอการเกดมะเรง ชวย
วนจฉยโรค ชวย confirm histopathological diagnosis ชวยบอกพยากรณโรค และชวยตดตามผลการรกษาวาตอบสนองด
หรอไม หรอแยลง นอกจากนอาจเจาะเลอดหา viral titers เชน Epstein-Barr Vinus ซงเกยวกบ CA Nasopharynx และ
Burkitt’s Lymphoma
จากการซกประวตและการตรวจรางกายอยางละเอยด แพทยสามารถใหการวนจฉยโรคผปวยทมกอนทคอไดถง
80% อยางไรกดแมจะทา investigations หลายวธแลวแตกยงไมสามารถหา primary tumor ททาใหเกด metastatic lymph
node ทคอโตไดกจะเรยกกอนทคอวา metastatic lymph node with unknown primary tumor หรอ เรยกวา metastatic lymph
node with occult (hidden) primary lesion หรอเรยกสนๆ วาผปวยม unknown primary ซงพบไดประมาณ 5 -10% ทงน
ขนกบความรความสามารถและประสบการณของแพทยผตรวจรกษารวมทง facilities ทางหองปฏบตการ (laboratory
investigations) ของแตละสถาบนทมอยวากาวหนาทนสมยแคไหน การรกษาผปวยกลมนจะตองใช combined treatment
(multidisciplinary approach) เชน ผาตดรวมกบการฉายแสง (radiotherapy) และ/หรอการใหเคมบาบด (chemotherapy),
immunotherapy และตองรวมกนตดตามผลการดแลรกษา (follow-up) ผปวยเหลานอยางใกลชดรวมทงการแนะนาญาตพ
นองใหรวมมอในการพาผปวยมารกษาอยางตอเนองตามทแพทยนด การตรวจหาระดบ tumor markers ในเลอดจะชวย
screen ผปวยหากลมทมความเสยงตอการเกดมะเรง ชวยวนจฉยโรค ชวย confirm histopathological diagnosis ชวยบอก
พยากรณโรค และชวยตดตามผลการรกษาวาตอบสนองดหรอไม
A B
รปท 9 A Lymphatic drainage ของมะเรงบรเวณ upper aerodigestive tract จะกระจายไปทเมดนาเหลองบรเวณคอ ซงแบงออกได 5 ระดบ (level I ถง level V) ดงน I submanmandibular และ submental, II subdigastric (jugulodigastric), III midjugular, IV low jugular, และ V posterior cervical triangles B ผปวยมาหาแพทยดวยเรองกอนนาเหลองโตทคอขางขวา (midjugular chain) ทา biopsy พบวาเปน papillary CA ซงคดวาม metastasis มาจากตอมไทรอยด จงผาตดรกษาโดยทา total thyroidectomy และ radical neck
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
189
Differential Diagnosis of Neck Masses
1. Congenital/Developmental
1.1 Thyroglossal duct cyst
1.2 Cystic hygroma
1.3 Brachial cleft cyst
1.4 Dermoid cyst
1.5 Teratoma
1.6 Neuroblastoma
1.7 Neurilemmoma
1.8 Ectopic ear tissue
2. Neoplasms
2.1 Benign
2.1.1 Sebaceous cyst
2.1.2 Implantation cyst (epidermal inclusion cyst)
2.1.3 Lipoma
2.1.4 Salivary gland tumor
2.1.5 Neurofibroma
2.1.6 Fibroma
2.1.7 Vascular - hemangioma, lymphangioma,
A-V fistula, aneurysm
2.1.8 Carotid body tumor (chemodectoma)
2.1.9 Ranula
2.1.10 Lymph node reactive hyperplasia
2.1.11 Thyroid, parathyroid, thymus
2.2 Malignant
2.2.1 Primary lesion
2.2.1.1 Lymphoma
2.2.1.2 CA Thyroid
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
190
2.2.1.3 Salivary gland carcinoma
2.2.1.4 Sarcoma
2.2.1.5 Branchial cleft cyst carcinoma
2.2.1.6 Thyroglossal duct cyst carcinoma
2.2.2 Metastatic
2.2.2.1 Head and Neck primary - oral
mucosa or mucosal lining, skin,
salivary glands, thyroid, pharynx,
larynx
2.2.2.2 Infraclavicular primary - lung,
breast, kidney, prostate gland,
GI tract, gonads 2.2.2.3 Leukemia
3. Infections
3.1 Abscess - infected sebaceous cyst, Strept. &
Staph. infection, other bacterial infections
3.2 Lymphadenitis (adenitis)
3.2.1 Bacteria
3.2.2 Granulomatous : TB, actinomycosis,
sarcoidosis
3.2.3 Virus : Infectious mononucleosis (IM),
Epstein – Barr virus (EBV), AIDS
4. Miscellaneous
4.1 Laryngocele
4.2 Zenker’s diverticulum (pharyngeal pouch)
4.3 Amyloidosis
4.4 Foreign body
4.5 Normal structures
Neck masses ทควรรมดงน
1. Thyroglossal Duct Cyst
Thyroglossal duct cyst เปน midline neck mass ทพบบอยทสดในเดกและวยหนมสาว เกดจาก
developmental anomaly โดยขณะท diverticulum บรเวณ base of tongue ในแนว midline จะ migrate ลงมาจาก foramen
cecum เพอกลายเปน thyroid gland ขณะท embryo อาย 4-5 สปดาห จะผานสวนทกาลงจะกลายเปน hyoid bone ไปยง
midline ของ lower neck แตมบางสวนของ cell ตกคางอย thyroglossal duct remnants ตาม
ทางนนแทนทจะ degenerate หมดไปภายในสปดาหท 7 จงเกดเปน thyroglossal tract และตาม tract นจะเกด
cyst, fistula, หรอ thyroid gland remnants ขนตาแหนงใดกไดตงแต thyroid isthmus จนถง foramen cecum ท
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
191
โคนลน (รปท 10) แตทพบบอยคอ 85% อยใต hyoid
bone thyroglossal duct cyst จะมลกษณะคอ เปน round & smooth asymptomatic cystic mass ในแนวใกล midline, rarely
translucent, บดวย squamous, columnar หรอ cuboidal epithelium อาจม thyroid รวมดวยได ผปกครองบางคนเขาใจผด
คดวาลกของตนมลกกระเดอก (Adam’s apple) โต ถา cyst เกด rupture ทผวหนงจะเกดเปน thyroglossal sinus ม chronic
milky mucous discharge เหนยวขนไหลออกระหวาง hyoid bone และตอมไทรอยด และถาม bacterial infection ซาเตม กจะ
มหนองไหล (purulent discharge)
การตรวจรางกายพบวาถาใหผปวยแลบลนออกมา cyst นจะเคลอนขนบน และจะเลอนมาอยตาแหนงเดมเมอ
ผปวยเคลอนลนเขาทเดม การตรวจคลากอนจะพบวาบางรายเปน cystic mass ทคอนขางแขง (tense) ทาใหผดพลาดคดวา
เปน solid mass ได (การ aspirate ดวยเขมเบอร 18 จะชวย confirm วาเปน cystic หรอ solid mass) แตจากการตรวจรางกาย
อยางเดยวไมสามารถแยก thyroglossal duct cyst ออกจาก ectopic thyroid ได จะตองทา thyroid scan (radioactive iodine
scan) หรอ ultrasound กอนผาตด เพอใหแนใจวา cyst นนไมใช functioning ectopic thyroid เพราะถาพลาดไปตด
ตาแหนงของ cyst : I Base of tongue 2% II Above hyoid 8% III Below hyoid 85 % IV Low in neck 5%
A
C
B
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
192
รปท 10 A ชายไทยอาย 42 ป มกอนท midline of the neck
B ตรวจรางกายได cystic mass ใหผปวยแลบลนออกมา กอนจะเคลอนขนบน วนจฉยวาเปน thyroglossal duct
cyst
C ภาพ sagittal section แสดง thyroglossal tract (embryonic tract) ขณะทตอมไทรอยดเคลอน (migrate) จาก
foramen cecum ทโคนลนลงมาผาน hyoid bone จนมาถงตาแหนงปกตของตอมไทรอยด (pyramidal lobe ofthyroid gland)
ในกรณท thyroglossal tract ไมหายไป (involute) กจะเกดเปน thyroglossal duct cyst และมกจะพบอยในแนว midline และ
ตาแหนงใดกไดแตสวนใหญ 85% จะอยใต hyoid bone ถาท cyst ม bacterial infection อาจจะแตกออกทผวหนง กลายเปน
thyroglossal sinus
ectopic thyroid ออกไปอาจจะเกด hypothyroidism และผปวยจะตองกน thyroid hormone ไปตลอดชวต
การผาตดรกษาตองตด cyst หรอ sinus และ tract ทงหมดจนถง foramen cecum โดยลง horizontal incision 2 ครง
(stepladder incision) ถา cyst อยใตตอ กระดก hyoid กจะตองตด cyst, fistulous tract จนถง
foramen cecum รวมทงสวนกลางของกระดก hyoid ออก
ดวย (เรยก Sistrunk’s* operation) ถา cyst แตก เปน sinus (external opening) กตองตด sinus รวมทง fistulous tract จนถง
foramen cecum เชนกน (รปท 11)ซงจะลด recurrence rate จาก 25 - 49% ลงเหลอ 10% และควรสงตรวจทางพยาธดวย
เพราะม malignant change ได
2. Cystic Hygroma (Lymphangioma, Lymphatic Malformation)
Cystic hygroma เปน lateral neck mass (90% ของ cystic hygroma จะพบท posterior triangle of neck) คาวา
hygroma แปลวา cyst, sac หรอ bursa ทโปงพองเหมอนฟองสบ (soap bubbles) ดงนนคาวา cystic hygroma จงไมถกตอง
นก นาจะเรยกวา cystic lymphangioma หรอเรยกสนๆวา lymphangioma หรอเรยก lymphatic malformation กได เพราะ
เปน developmental anomaly ของ lymphatic channels ซงแทนทจะกลายเปนเมดนาเหลองและทอนาเหลอง แตเกดการอด
ตนและกลายเปน cyst (s)
ลกษณะทางพยาธวทยาจะมผนงทบางบดวย epithelial cells ยนออกไปในเนอเยอขางเคยง อาจกลายเปน cyst เดยว
(unilocular), หลาย cysts (multilocular cysts ขนาดใหญ) หรอ diffused type 90% ของ lymphangioma จะพบบรเวณ
posterior triangle of neck 90% จะพบไดในวนแรกทเกด หรอสปดาหท 2-3 กอนจะมลกษณะ compressible cystic mass ถา
กอนโตมากอาจ extend มา กลางคอได ทาใหเกดเสยง stridor หายใจลาบากหรอกลนลาบาก (mass effect) อาจพบกอนไดท
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
193
ไหล รกแร หนาอก) บางรายกอนลกลามขาม midline ของคอได ถา(aspirate) จะไดของเหลว เหลองใส mediastinum
ขอบเขตไมชดเจน (ill-defined doughy (straw colored fluid) ซงแสงผานและถาตรวจ transillumination test จะ positive
(translucency) แตถามเลอดออกใน cyst แสงจะผานไมได
ในแงของ histopathology นน lymphangioma แบงเปนสามชนดคอ 1.simple lymphangiomas, 2.carvernous
lymphangiomas และ 3.cystic hygromas สวนใหญจะมอาการตงแตเกด (newborn) หรอกอนอาย 3 ป ไมมอาการปวด แต
ถาไดรบ trauma อาจปวดจาก bleeding หรอ inflammatory reaction การวนจฉยโรคตอง differential diagnosis จาก
hemangioma, branchial
cyst, aneurysm การทา angiogram จะชวยแยกโรค cystic
hygroma ออกจาก vascular lesion เคยมรายงานวากอนอาจม regression ไดเองแตกไมหมด ขนาดของกอนจงเปนไดทง
static, progressive, และ regressive
การรกษาโดยการดดออก (aspiration) จะได yellow fluid content ซงเปนเพยง temporary decompression การผาตด
รกษาจงเปน treatment of choice ถาเปนไปไดควรรอจนเดกอาย 3-4 ป จง
* Walter Ellis Sistrunk, Jr., 1880-1933. rofessor of Clinical Surgery, Baylor University College of Medicine, Dallas, Texas, U.S.A
ผาตด เชน unilocular encapsulated cystic hygroma จะตดออกไดหมด (รปท 12) แต total extirpation อาจทาไดยากในพวก
multiloculated และ diffused เพราะถา cyst มขนาดใหญมกจะลกลาม (interdigitate) รอบเสนประสาท, เสนเลอด, กลามเนอ
กรณนการผาตดอาจเกด injury ตอ vital structures ได (เชน nerve injuries) กรณเชนนการผาตดรกษาคงเปนแบบ partial
excision หรอ subtotal removal เทาทตดออกได (เพราะ lymphangioma ไมม malignant change) เพอ preserve function
ของ vital structures และผาตดซาถาม recurrent cyst โตขนมาอก บางรายอาจจาเปนตองเจาะคอ เคยมการพยายามรกษา
โดยการฉด sclerosing agent แตไมไดผลและไมแนะนา การรกษาโดยการฉายแสง (radiation therapy) กเปนขอหามใน
เดก เพราะมโอกาสเกดมะเรงในบรเวณทฉายแสงได
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
194
3. Branchial Cleft Anomalies
Branchial cleft anomalies เปนความพการแตกาเนดทพบในวยเดก (late childhood) หรอวยหนมสาว (early
chilhood) แตมรายงานพบในคนอายเกน 30 ป ลกษณะพยาธสภาพภายในบดวย stratified squamous หรอ low columnar
epithelium อาจเปนได 4 ชนด คอ cyst, internal sinus, external sinus, และ fistula โดยม branchial cleft cyst พบบอยทสด
เปน lateral neck
cystic mass กอนกลมเรยบไมเจบ, non-translucent, อยหนาและลกตอกลามเนอ sternocleidomastoid ระดบ upper 1/3 ตอ
กบ middle 1/3 (รปท 13) ผปวย branchial cleft cyst ขนาดใหญ อาจทาใหเกดอาการ dysphagia, dyspnea หรอ stridor
ภายใน cyst ถาใชเขมเบอร 18 ดดออกมา (aspirate) จะเหนเปน brownish milky mucoid fluid และม cholesterol crystals
Branchial cyst อาจเกดอกเสบตดเชอ (cellutitis หรอ abscess formation) แลวแตกออกกลายเปน sinus (หรอ
fistula) ได ทพบบอยคอ brachial cleft ท 1 และท 2 (รปท 14A) กลาวคอถาเปน branchial sinus ของ cleft ท 1 รเปด
external orifice (pit หรอ dimple) จะอยท floor ของรห (external auditory canal ไมใชทรเปดทผวหนงหนาตอใบหทเรยกวา
preauricular sinus*) หรอเปดทขอบลางบรเวณ angle ของกระดก mandible หรอใตตงห (ear lobule) โดยท tract จะ extend
anteroinferiorly จะอยชดกบ facial nerve และ parotid gland ม internal opening ท lateral wall ของ pharynx หลงตอ
posterior tonsillar pillar (the Rosenmuller pouch) และมกเกดรวมกบ microtia หรอ anotia และอาจม hemifacial
microsomia รวมดวย
ถาเปน branchial sinus ของ cleft ท 2 ซงพบบอยทสด (90%) รเปดจะอยบรเวณดานหนาของกลามเนอ
sternocleidomastoid ตรงรอยตอ middle 1/3 และ lower 1/3 และอาจม internal opening เปดบรเวณ tonsillar fossa
กลายเปน branchial fistula โดย tract จะผานบน cranial nerve ท 9 และ 12 และทอดไประหวาง bifurcation ของ common
carotid artery เขาส pharynx บรเวณ tonsillar fossa Brachial sinus ของ cleft ท 2 อาจมรเปดทผวหนงเหนอกระดกไห
ปลารา
* ใบห (auricle) เกดจากการเชอมกน (fusion) ของ hillocks 6 อนโดยท 3 hillocks จาก first branchial arch และอก 3 hillocks จาก second branchial arch เมอม incomplete fusion ของ hillocks จะเกดเปนรบมเลกๆ (small pit หรอ dimple) อย anterior และ superior ตอ tragus เรยก preauricular sinus (รปท 14C ) โดยท tract จะชลงลางไปยดตดกบ cartilage ถาเกดการตดเชอจะเกดเปน infected preauricular sinus เจบบวมใหเหนทหนาใบห preauricular sinus เปน most common malformation ของใบห (auricle) และ 25% พบไดทงสองขาง
รปท 13 แสดง brachial cyst ซงสมพนธกบ anatomic landmark คออยหนาและลกตอกลามเนอ sternocleidomastoid ระดบ
upper 1/3 ตอกบ middle 1/3
Sternocleidomastoid m.
Branchial cyst
Sternocleidomastoid m.
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
195
และรเปดภายในท oropharyngeal tonsil กได (รปท 14B) สาหรบ branchial sinus ของ cleft ท 3 พบไดนอยมาก (rare)
การผาตด branchial cyst จะงายกวา branchial sinus หรอ fistula ขณะเลาะ tract กตองระวง cranial nerve injury
หรอ injury ตอ caroitid artery และถา tract ยาวกตองลง horizontal incision 2-3 ครง (stepladder incisions) เพอใหเลาะได
งายขน และเลาะไดหมดจนถง internal opening จะไดไมเกด recurrence (รปท 15) สวนชนเนอทไดตองสงตรวจทางพยาธ
ดวย เพราะม malignant change ไดเหมอน thyroglossal duct cyst ถาม infection จะตองรกษาให infection หายกอน จงคอย
ผาตดรกษาในภายหลง
4. Lipoma
Lipoma คอกอนเนองอกไขมน ในชน subcutaneous tissue ม fibrous capsule บางๆ หม อาจมเพยงกอนเดยว
(single) หรอหลายๆกอนเกดหลายท (lipomatosis) หรอเปนกอนเดยวแตมหลาย lobe (lobulated) lipoma เปน solid mass
ทนม (soft หรอ firm) ไมเจบ เคลอนทไดทกทศทาง เพราะไม fix กบ skin และ underlying tissue มกพบบรเวณคอดานหลง
มนอยมาก (rare) ท lipoma กลายเปนมะเรง (liposarcomatous transformation)
การรกษาคอผาตดออก โดยลง incision สนๆ กพอ เพราะกอนเนองอกไขมนสามารถปลน (enucleate) ออกมาจาก
normal fat tissue ไดงาย ไมวาจะเปน lobe เดยวหรอหลาย lobe ศลยแพทยบางคนผาตดรกษาโดยวธดดไขมน (liposuction)
แตผนพนธไมแนะนา
ภาพแสดงการผาตดกอนไขมนโดยการลงมดสนๆ และบบ (squeeze)ใหกอนไขมนปลนออกมา (enucleation)
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
196
รปท 14 A แสดงตาแหนงทมกเกด branchial cleft anomalies และรเปดทงสองแหง (external และ internal orifices) ของ branchial cleff ท 1,2 และ 3 (cleft ท 4 พบนอยมาก) external orifice ของ branchial cleft ท 1 เปดท floor ของ external auditory canal ไมใชทหนาใบหซงเปนทเกดของ preauricular sinus (รป C) B แสดง tract ของ second branchial cleft anomaly ทอดระหวาง external และ internal carotid arteries ซงทอดยาวลงมาเปดทผวหนง (cutaneous opening) ทบรเวณเหนอกระดกไหปลารา (ลกศรลางสด) และเปดขางใน (internal opening) ทบรเวณ oropharyngeal tonsil (ลกศรบนสด) cystic component มกอยบรเวณ mandibular angle just lateral ตอเสนประสาทสมองท 9 และ 12 (glossopharyngeal nerve และ hypoglossal nerve) C ปลายปากกาแสดงตาแหนงรเปด (dimple หรอ pit) ของ preauricular sinus กอนกลมหนาหคอ infected preauricular sinus เกดเปน abscess (ลกศรช) ซงการรกษาทถกตองคอการทา I/D รวมกบ curette และใหยา ปฏชวนะทถกตอง ไมตองเยบปดแผล แตปลอยใหแผลหายเอง (โดย 2° intention) เมอการตดเชอหายดแลวจงคอยนด ผปวยมาทาการผาตดรกษาในภายหลง
C
Cy
Tract of 2nd branchial cleft
cutaneous
internal CN 9,
A B
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
197
รปท 15 A ลกศรช แสดงรเปด (external orifice) ของ branchial sinus ของ cleft ท 2 ซงพบบอยทสด
B การผาตดใช probe แยงเขาทางรเปด (ลกศรลาง)ไปตาม fistulous tract ลกศรบนชทปลาย probe ฉดส
methylene blue เขาตาม tract
C ผาตดออกโดยใช stepladder incisions และใช probe แยงเขาตลอดแนวทางของ sinus tract ทาใหเลาะ tract ได
งายขน ส methylene blue ไมรวออกจาก tract
5. Sebaceous Cyst
Sebaceous cyst พบบอยทหนา ปกตมตอมไขมน (sebaceous glands) มากมายบรเวณใบหนาและกลางลาตว เมอมการ
อดกนของรเปดของตอมใดตอมหนงกจะเกดเปน cyst ขนมา ภายในประกอบดวย sebum สเทามากมาย เปน semiliquid
กลนเหมน กอนโตชาๆ ไมมอาการเจบปวด fix กบ skin บรเวณผวหนงจะเหน central pit (umbilicated punctum) เปน รบม
เกดจากการ
อดตนของรเปดของตอมไขมนนน ผนง cyst บดวย glandular epithelium บางครงอาจเกด bacterial infection ไดบอย
เชน บรเวณตงห ตองใหยาปฏชวนะหรอทา I/D (incision and drain) รวมดวย เมอ infection หายดแลวจงจะผาตดcystท
เหลอใหหมดอกครงหนง การผาตดรกษา sebaceous cyst ทไมม infection คอ excision cyst รวมทงผนงออกทงหมด
และไมจาเปนตองลง incision ยาว เพอหลกเลยง surgical scar ทยาวเกนความจาเปนโดยเฉพาะทบรเวณใบหนา ผเขยนขอ
แนะนาวธผาตดงายๆ โดยฉดยาชาเฉพาะท ผสม adrenaline (local infiltration) รอบๆ cyst ใหทวบรเวณ (hydrodissection)
รอจนผวหนงซด (vasoconstrictive effect) จงลง incision ยาว 3-4 มม. กวาง 1-2 มม. (รปท 16) เปนรปกระสวย (ellipse)
รอบ central pit เลาะผานผนงของ cyst ใหแตกแลวบบ (evacuate) เอา sebum ออกมาใหมากทสด จน cyst แฟบลง แลวจง
เลาะและใช hemostat (arterial clamp) ดงมวนเอา cyst wall ออกมาทงหมด เยบปดขอบแผลหลวมๆ 1-2 เขมดวย 6/0
monofilament (Ethilon, Dermalon, Daflon etc.) เพอใหม oozing ของเลอดได และใหขอบแผล evert การทาผาตดดวยวธน
แผลผาตดจะมขนาดเลกนดเดยวซง esthetic appearance ยอมดกวาแผลยาว
A B C
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
198
รปท 16 A แสดงวธการผาตด sebaceous cyst โดยการลง incision เปนรปกระสวย (ellipse) รอบ central pit (punctum)
ยาว 3-4 มม. กวาง 1-2 มม. วธนแผลผาตดมขนาดนดเดยวซงในแงของ esthetic appearance ยอมดกวาแผล
ยาว โดยเฉพาะบรเวณใบหนา
B เปด capsule บบ sebum ออกจาก cyst ใหมากทสด
C ใช arterial clamps 2 อนสลบกนจบ capsule ของ cyst มวนและดงออกมาชาๆ จนหมด (รปเลก) ขอบบนซาย
D สภาพของ capsule ทเลาะออกมาหมด (complete removal)
6. Epidermal Inclusion Cyst หรอ Implantation Cyst
Epidermal inclusion cyst หรอ implantation cyst เกดจากการม entrapment ของ skin เขาไปฝง (implant) อยใน
ชนผวหนงจงงอก กลายเปน cyst ขนมา มกมประวต trauma มากอน กอนโตชา ไมเจบปวดนอกจากจะม bacterial
infection กอน fix กบ skin (เพราะเกดจาก skin appendage) การผาตดรกษาเหมอน sebaceous cyst
A B
C D
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
199
7. Neurofibroma
Neurofibroma (รปท 17) เปนเนองอกของ multiple cellular element ของเสนประสาทสวนปลาย เปน solid mass
นม ไมเจบ (subcutaneous, cutaneous nodules) อาจเปนกอนเดยว (single) หรอหลายๆ กอน (multiple) ถาเปนหลายกอนจะ
มขนาดตางกน และถาเปนทงใบหนา แขน ขา ลาตว เรยกทาวแสนปม(von Recklinghausen’s disease หรอ
neurofibromatosis) ซงจะม Café au lait spots, scoliosis รวมดวย และมกมประวตกรรมพนธ ผปวยเหลานมโอกาสอาจเกด
(prone to develop) meningioma, glioma, pheochromocytoma ไดและ ม malignant degeneration ได 5-15% ใน plexiform
neurofibromatosis โดยเฉพาะถากอนนนโตเรวและปวด การรกษาคอผาตดแตอาจผาตดออกไดไมหมดโดยเฉพาะบรเวณ
ใบหนา
รปท 17 ผปวยหญงอาย 72 ป มกอนทคอหลายเมดขนาดตางๆ กน ไมเจบ ทหลงผปวย ม Café au lait spots มากมาย
วนจฉยวาเปน Neurofibroma
8. Lymphadenitis
Lymphadenitis หรอ lymphadenopathy เปนกอนทโตจากการอกเสบของเมดนาเหลองซงอาจเกดเฉยบพลน
(acute lymphadenitis) พบไดบอยเพราะมสาเหตจากการตดเชอแบคทเรยในชองปาก เชน ฟนผ เหงอกอกเสบเปนหนอง
เกดการอกเสบของเมดนาเหลองจะสมพนธกบตาแหนงทตดเชอ เชอสวนใหญจะเปน Staph. aureus หรอ beta-hemolytic
Strept. species สวนนอยเปน gram negative, anaerobe หรอไวรส ผปวยจะมอาการเจบทเมดนาเหลองทอกเสบบวมโต
ผวหนงบรเวณนนจะปกต การรกษาคอใหยาปฏชวนะทถกตอง อาจทา needle aspiration เพอสง C/S (culture and
sensitivity test) และถาเปน abscess ขนาดเลกๆ กถอเปนการรกษา (curative) ไปดวย อยางไรกด เมอรกษาการตดเชอ
หายไปกจะหายเจบ แตบางรายยงคงคลากอนเมดนาเหลองนนๆ ได ( reactive hyperplasia ) เคลอนไหวได ทพบบอยคอ
ผปวยเดกคลา submental lymph node ได, คลา submandibular lymph node ได, คลาoccipital lymph node ไดแลวผปกครอง
กลวจะเปนโรครายแรงจงรบไปปรกษาแพทย เมอตรวจรางกายพบวากอนมขนาดเลกไมเกน 1 ซม. เคลอนไหวได ไมเจบ
แพทยควรอธบายใหผปวยหรอผปกครองเขาใจวาไมจาเปนตองตดออก แตตองสงเกตอาการของกอนนนตอไปดวย อยางไร
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
200
กดถารกษาอาการอกเสบของเมดนาเหลองไมหายภายใน4-6 สปดาห กควรทา excision biopsy เพอหาพยาธสภาพท
แนนอน
สาหรบกอนเมดนาเหลองทอกเสบเรอรง (chronic lymphadenitis) ทพบไดบอยในบานเรา (หรอในรายงาน
ตางประเทศ) เกดจากเชอวณโรค (TB lymphadenitis, TB adenitis กเรยก และถาเปนวณโรคของตอมนาเหลองบรเวณคอ
ชาวบานเรยก scrofula) เชอวณโรคเขาทางชองปากผานตอมทอนซลแลวจงทาใหเมดนาเหลองโตชาๆ (chronic
suppuration) ซงมกจะไมเจบ (painless progressive enlargement ) เรยก “cold abscess” คลาไดคลายเปน neoplasm กอนอาจ
มหลายเมดตดๆ กน (รปท 18 A) คลาไดคลายฝประคารอย (bead-like masses) อาจเคลอนทไดในระยะแรกแตตอมาจะ fix
มกพบบรเวณ jugulodigastric chain หรอ posterior triangle of neck ถาไมรกษาอาจแตกเปนแผล (รปท 18 B และ C) ถา
สงสยควรทา tuberculin test (แตchest x-ray และ sputum smear for AFB (acid fast bacilli) ของผปวยเหลานอาจปกตได)
การรกษาคอทา excision biopsy รวมทงสง AFB และ C/S ถาตรวจพบวาเปนวณโรคของเมดนาเหลองกใหยา
รกษาวณโรค (Anti TB drugs) แตถาเปน atypical mycobacterial lymphadenitis การรกษาคอใหยาและทา excision การให
ยาปฏชวนะอยางเดยวจะไมหาย
ถาคลากอนเปนเมดนาเหลองไดขนาดเสนผาศนยกลางโตกวา 2 เซนตเมตร นานกถง granulomotous หรอ
malignancy ไวกอน และถารกษาดวยวธ conservative ไมไดผลใน 2 สปดาห ควรทา biopsy
A B C รปท 18 A วณโรคของตอมนาเหลองบรเวณคอโตหลายๆ เมดตดๆ กน (ลกศรช) B และ C วณโรคของตอมนาเหลองบรเวณคอทไมไดรบการรกษาและแตกเปนแผลทงสองขาง
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
201
9. Neck CA
Neck CA หรอมะเรงบรเวณกลางคอ (midline neck cancer) ทเกดจาก primary lesion โดยตรงพบไดนอยมาก
(ยกเวน CA thyroid) ดงนนสวนใหญกอนบรเวณกลางคอถาเปนมะเรงกจะม metastasis มาจากทอน primary lesion ท
เปนมะเรงพบไดนอยมากคอ pharyngeal CA, laryngeal CA ซงจะมลกษณะทคลายกนคอผปวยมกมประวตดมสรามานาน
สบบหรจด มาพบแพทยดวยอาการเสยงแหบ (hoarseness of voice), ม airway obstruction, dysphagia โดยทยงมองไมเหน
กอน ดงนน ถามกอนแขงบรเวณกลางคอกมกเปน late stage แลว การรกษาคอผาตดทา laryngopharyngectomy, total
laryngectomy, radical neck dissection รวมกบทา reconstruction และฉายแสงรวมดวย
10. Metastatic Lymph Node หรอ Metastatic Tumor
Metastatic lymph node หรอ metastatic tumor หมายถง กอนทคอทเกดจากมะเรงกระจายมาทตอมนาเหลอง
บรเวณคอ (lymphatic metastasis) เชน squamous cell carcinoma, adenocarcinoma, malignant melanoma เปนตน อาจม
primary lesion ทศรษะ, ใบหนา ชองปาก nasopharynx, larynx, thyroid, หรออวยวะทอยตากวากระดกไหปลารากได เชน
จาก breast, stomach, lung, gonads, prostate gland, kidney ถาสามารถ workup หา primary lesion ได เรยก “matastatic
tumor from known primary lesion” แตบางครงแมจะ workup แลวกยงหา primary lesion ไมได เรยกสนๆ วา “unknown
primary”
การตรวจรางกาย จะคลาลกษณะไดกอนแขง (hard consistency), fix กบ underlying tissue, ไมเจบ (แตถา involve
sensory nerve หรอ inflammed จะเจบ) ถาคลาไดเมดนาเหลองทโตบรเวณ left supraclavicular fossa (left subclavian
triangle)และอยในสด( most medial ) ใต clavicular head ของกลามเนอ sternocleidomastoid เรยก node of Troisier
(Troisier’s sign) มกเปนมะเรงของตอมนาเหลองทกระจายมาจากกระเพาะอาหาร จะตองตรวจหา primary foci ในชองทอง
รวมทงคลาเมดนาเหลองทรกแร และขาหนบดวย Lee และ Helmus (1970) กลาวไววา ผใหญ (adult) ทมาพบแพทยดวย
กอนแขง (asymmetric solid mass) ทคอโตขนเรอยๆ อาจโตหลายเมด (adult + enlarged lymph nodes + asymmetric) ใหนก
ถงวากอนนนเปน malignant neoplasm กอนจนกวาจะพสจนแลววาไมใช (เหมอนตามทกลาวแลวในหนา 175)
การรกษา matastatic tumor from known primary lesion คอผาตด primary lesion รวมกบ radical neck dissection
ทเหมาะสม (radical, modified, suprahyoid, หรอ functional neck dissection) สงสาคญทตองคานงถงเสมอคอ matastatic
neck mass from known primary lesion อาจจะเปน manifestation ของ second independent primary lesion ของบรเวณ
ศรษะและคอกได ดงนนแมจะตรวจพบผปวยทม matastatic neck node และร primary lesion แลว กควรจะทา
panendoscopic examination รวมดวย อตราการเกด secondary concomittant, independent primary lesion จะ significant
ในผปวยทมเนองอกทบรเวณศรษะหรอคอและพบไดประมาณ 6% ของ second aerodigestive tract tumor หลงจากทา
panendoscopic examination แลว
ถาทา complete workup แลว ไมพบ primary lesion แตแรก มสถตวา 25% จะพบ primary lesion ไดในภายหลง
(late-appearing) และถาบรเวณศรษะและคอ รวมทงบรเวณ Waldeyer’s ring ไดรบการรกษาโดยการฉายแสงจะพบ
incidence ของการเกด late-appearing primary lesion ลดลงครงหนง (12.5%) แตแพทยบางทานไมนยมใหฉายแสงรวมดวย
เพราะเชอวาการเพม cure rate จะไมคมกบ morbidity ทเกดจากการฉายแสง Nordstrom และคณะ (1979) รายงานวาม late-
appearing primary lesion เพยง 2% เทานน ซงตวเลขนอาจเปลยนแปลงแผนการรกษาวาควรจะใหการฉายแสงรวมดวย
หรอไม สาหรบผปวยทได workup แลว และถกจดอยในกลม unknown primary metastatic squamous cell carcinoma หลง
ผาตด radical neck dissection แลว ควรไดรบการฉายแสง (post-operative irradiation) บรเวณ nasopharynx, ipsilateral
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
202
tonsil, base of tongue และบรเวณคอดานตรงขาม ถาคลากอนเมดนาเหลองไดเปน N1 ใหรกษาโดยการผาตด (excision of
regional lymph nodes) รวมกบการฉายแสง แตถาเมดนาเหลองทคลาไดเปน N2, N3 ใหรกษาโดยทา radical neck
dissection รวมกบการฉายแสง
การให prophylactic irradiation ยงเปนเรองทถกเถยงกนอย (controversy) กลมทไมแนะนาใหฉายแสงมเหตผล
คอ
1. สวนใหญของ unknown primary metastatic tumor มกจะมาจากอวยวะทอยใตกระดกไหปลาราลงมา
2. การฉายแสงอาจ compromise การรกษา late-appearing second primary mucosal carcinomas หรออาจทาให
เกด mucosal carcinoma ในภายหลง
3. การฉายแสงอาจทาใหเกด prolonged morbidity เชน xerostomia, dysphagia, dental caries, และ carotid
vascular disease
เหตผลดงกลาวนควรนามาพจารณาวาสมควรหรอทจะให post-operative irradiation ซงชวยเพม cure rate เพยง
เลกนอยเทานน อกประการหนงพบวา 75% ของผปวยทไดรบการ workup ทกอยางและพบวาเปนกลม unknown primary
carcinomas ตอมากยงหา primary source ไมได แมจะ follow - up เปนระยะเวลานานๆ แลว จงเปนอกเหตผลหนงวา
ทาไมจงแนะนาใหทาผาตด radical neck dissection อยางเดยว (ไมตองฉายแสงกอนหรอหลงผาตด) แตจะตอง follow-up
ผปวยอยางใกลชด วาม delayed-appearing primary disease หรอไม ถามและ detect ไดแตเรมแรก (เพราะ follow-up ผปวย
อยางสมาเสมอและถๆ) กตองรบใหการรกษาทถกตองตอไป เชน N1 disease รกษาโดย modified neck dissection (ไมตาม
ดวยการฉายแสง), N2, N3 disease รกษาโดย appropriate neck dissection รวมกบ post-operative adjunctive radiation
therapy
ในอดตตาแหนงทพบเปน late-appearing primary lesion มากทสดคอ nasopharynx เพราะตรวจดและทา biopsy
ยาก แตปจจบนเทคโนโลยกาวหนา แพทยสามารถตรวจด nasopharynx ไดชดเจนทกแหง และทา biopsy ไดสะดวก
ตาแหนงทเปน late-appearing primary lesion จงไปอยท hypopharynx, tonsil, และ base of tongue
11.Lymphatic Mass
Lymphatic mass หมายถงกอนทคอทเปน lymphatic origin (รปท 19) เชน มะเรงของเมดนาเหลองบรเวณคอท
คลาไดหลายๆเมด (generalized lymphadenopathy) ขางเดยวหรอทงสองขาง ไมเจบ ลกษณะแขงหรอหยนๆ (rubbery
consistency) และ fix อาจเปนจาก Hodgkin’s, Non-Hodgkin’s lymphoma ซงพบในคนสงอายและในเดกตากวา 15 ป
ตามลาดบ บรเวณศรษะและคอจะพบ Non-Hodgkin’s lymphoma ไดมากกวา Hodgkin’s lymphoma เมอวนจฉยโรคไดแลว
จากการทา biopsy และเพอ staging classification การรกษาคอ การฉายแสง (radiation therapy) และ/หรอchemotherapy
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
203
รปท 19 A. ผปวยสงอายรายนมกอนใตตงหซายมานาน 7 เดอน ทา open biopsy ผลเปน
lymphoma
B. ภายหลงรบการรกษาโดยการฉายแสง กอนยบหายไป
นอกจากทกลาวแลวยงม Burkitt’s lymphoma ซงม 2 ชนด คอ American Burkitt’s lymphoma พบไดทบรเวณ
ศรษะและคอ และกอนในชองทอง อาการทพบบอยคอ asymptomatic lymph node enlargement อกชนดคอ African
Burkitt’s lymphoma พบบอยเปนกอนทกระดกขากรรไกรบน (maxilla) มากกวากระดกขากรรไกรลาง (mandible) หรอพบ
กอนทชองทองโดยม origin จากไต และ gonad แตไมคอยพบทมามและตอมนาเหลอง Burkitt’s lymphoma ทง 2 ชนด
จะเกยวของกบ Epstein -Barr virus บทบาทของศลยกรรม
คอทา biopsy และทา debulking procedure ถามobstruction จากกอน lymphoma การรกษาคอการฉายแสงและ/หรอเคม
บาบดเชนกน
A B
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
204
12. Salivary Gland Mass (Tumor)
ตอมนาลาย (salivary glands) แบงได 2 ชนด คอ
1. Major salivary glands ม 3 ค คอ parotid glands, submandibular glands และ sublingual glands (รปท 20)
รปท 20 แสดงตอมนาลาย 3 ค (major salivary glands) parotid duct (Stensen’s duct) มรเปดท upper second molar tooth,
submandibular duct (Wharton’s duct) มรเปดท apex ของ small papilla อย lateral ตอ frenulum ของลน, และ sublingual
ducts มหลาย ทอ (Bartholin’s ducts) มรเปดหลายทบรเวณ anterior floor of mouth หลงตอรเปดของ Wharton’s duct
A
B
A B
C D E
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
205
รปท 21 A ผปวยรายนมกอนนวคลาไดท anterior floor of mouth ขางซาย (ลกศรช) และอยคอนขางตน
B สามารถฉดยาชาเฉพาะท และผาตดคบเอานวออกมาได ในภาพนวถกคบออกมาดวย forceps C ผปวยรายนมกอนใตกระดกขากรรไกรลางขางขวามา 1 ป กอนจะโตมากขนและปวดเวลารบประทานอาหาร บางครงมการอกเสบตดเชอ (ทใดม obstruction มโอกาสเกด infection ไดงาย) D. เอกซเรยพบเมดนว 3 เมด (sialolithiasis) ไดผาตดเอานวและตอมนาลายใตกระดกขากรรไกร (submandibular salivary gland) ออกดวย E. ภาพ longitudinal section ของตอมนาลายพบกอน นวในทอนาลาย Wharton’s duct (ลกศรช)
2. Minor salivary glands มมากมายพบอยตามเยอบ, ชองปาก, เพดาน, รมฝปาก, ลาคอ
กอนของตอมนาลายมกมสาเหต 3 อยาง คอ
1.) Inflammation (Sialdenitis) พบได 5% สวนใหญเกดจาก infection เชน จากเชอไวรส (mump
sialdenitis) ซงมกเกดกบ parotid glands, submandibular glands ผปวยในเดกมกเปนทง 2 ขางและจะเกดโรคแทรกซอนคอ
orchitis เมอโตขนโอกาสเปนหมนสงในผปวยคางทม การรกษาคอ symptomatic treatment (ไมจาเปนตองใหยาปฏชวนะ
ยกเวนกรณทม bacterial infection ซาเตม)
การอกเสบตดเชอแบคทเรย เชน suppurative parotitis มกมสาเหตจาก poor mouth hygiene, ชองปากแหง,
retrograde infection เขาส Stensen’s duct พบบอยในผปวยหลงผาตด (post-operative parotitis) การรกษาคอใหยาปฏชวนะ
ทเหมาะสมและรกษาสขภาพปากใหสะอาด
ผปวยทมการอกเสบของตอมนาลายบอยๆ (chronic or recurrent sialdenitis) มกมสาเหตจากนวในทอนาลาย
(sialolithiasis) มกพบท Wharton’s duct (ซงนาลายเหนยวขนกวาใน parotid’s duct และ secretion ของ parotid gland เปน
pure serous) นอกจากนรเปดของ Wharton’s duct มขนาดเลก ผปวยจะมอาการปวดทกอนตอมนาลายทมนวในทอนาลาย
เพราะนาลายออกมาไมไดโดยสมพนธกบเวลากนอาหาร และถาม infection (ทไหนม obstruction ทนนมกเกด infection ได
งาย) กจะทาใหอาการปวดเจบมากขน ตรวจรางกายทา bimanual palpation จะคลาไดกอนนวท anterior floor of mouth อาจ
คลาเมดนาเหลองใตคางโตและเจบดวย ถาบบนวดตอมนาลายทสงสยจะมหนองไหลทางรเปดของทอนาลายในชองปาก
ในรายทคลานวไมไดถาทา sialogram โดยฉดสารทบแสงผานทอนาลายแลวเอกซเรยภาพทเหน (sialography) จะพบ filling
defect ในทอนาลาย การรกษาคอใหยาปฏชวนะการผาตดเอานวออกอยางเดยวอาจไมพอบางครงตองตดตอมนาลายนออก
สงตรวจทางพยาธวทยารวมดวย (รปท 20)
ในเดก recurrent parotitis มกเกดใน preadolescent years มสาเหตจาก sialoangiectasis และตดเชอ Streptococcus
การรกษาตามอาการ (symptomatic) คอใหยาปฏชวนะ, hydration ในเดก, dilate duct และ drainge, ไมตองทา
parotidectomy
2.) Neoplasm พบได 90% จากสถตพบวา เนองอกของตอมนาลาย (Major salivary glands) จะเปนท
parotid gland
80% และ 80% ของ parotid gland tumor จะเปน benign และ 80% ของ benign parotid gland tumor จะเปน benign mixed
tumor (รปท 22 A) นอกจากนอาจเปน benign tumor ชนดอนๆ
(ตวอยางในรปท 21 B) แตตองแยกโรคอนๆ ออกดวย
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
206
(ตวอยางในรปท 21 C, D)
เนองอกของตอมนาลาย submandibular gland และ sublingual gland มโอกาสเปน malignant ไดสงกวา
โดยเฉพาะตอมนาลายทมขนาดเลกและพบในเดกมากกวาผใหญ ซงมทง low grade และ high grade malignancy
การรกษา benign mixed tumor ของ parotid gland คอ superficial parotidectomy และถากอนอยลก ใน deep lobe
(คลากอนไดในชองปาก) กทา conservative total parotidectomy (เกบ facial nerve ไว) ไมแนะนาใหทา FNA เพราะม
โอกาสเกด facial nerve injury ได และไมแนะนาใหทา enucleation ของ parotid gland tumor เนองงอกตอมนาลายน มก
เปน multicentric lesion จงมโอกาสเกด recurrence สงกวาทา superficial parotidectomy (lobectomy) และควรสง frozen
section ทกราย ถาเปนมะเรงตองรกษาดวยการผาตด (wide excision, total gland excision), radical neck dissection, การฉาย
แสงและการใชเคมบาบด
3.) Syndrome พบได 5% หมายถงกลมอาการ (syndrome) ทมกอนของตอมนาลายรวมกบ
รปท 22 ผปวยทงสองรายในภาพน (A, B) เปนเนองอกของตอมนาลายพาโรตด (benign tumors of parotid glands) อกสอง
ราย (C, D) ไมใชเนองอกของตอมนาลายพาโรตด
A. Benign mixed tumor พบบอยทสด B. Warthin’s tumor (เปนทง 2 ขาง)
C. Sebaceous cyst D. Prominent mandibular angle with masseteric hypertrophy
A B C D
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
207
A B
รปท 23 A. ผปวยรายนมตอมนาตา (lacrimal glands) โตทงสองขาง หอยลงมาทางหางตา ทาให palpebral fissure
บรเวณหางตาแคบลง
B. ในชองปากเหนตอมนาลาย sublingual glands โตทงสองขางเชนกน โดยไมม systemic involvement วนจฉย
วาเปน Mikulicz’s diseas
systemic involvement เชน Sjogren’s syndrome, จะมกลมอาการของตอมนาลายโตทง 2 ขาง รวมกบมkeratoconjunctivitis,
xerostomia, polyarthritis, hyperglobulinemia ในผปวย Mikulicz’s disease กมตอมนาลายโตทง 2 ขาง รวมกบมตอมนาตา
(lacrimal gland) โตทง 2 ขาง แตไมม systemic volvent (รปท 23)
13.Ranula
Ranula (ranulae) เปน lymphatic cyst อยใต sublingual fold เมอ cyst ขนาดโตขนจะดนทอนาลายขนมา เดมเชอ
วา ranula เกดจากการอดตน (retention cyst) ของทอนาลาย ( Bartholin’s duct ของ sublingual gland หรอ minor salivary
glands) ทาใหเกด cyst ลกษณะถงนาใส (translucent cystic swelling)
Ranulae มอย 2 ชนดคอ simple ranula มกเปน unilocular เกดท anterior floor of mouth (รปท 24) อกชนดหนง
cyst จะโตและแทรกผานกลามเนอ mylohyoid ลงมาโปงพองใตคางไดเรยก plunging ranula มกเปน multilocular
การรกษาคอผาตด cyst ออกถามขนาดเลก แตถา cyst ขนาดใหญตองผาตดทา marsupialization ในชองปากโดยกรด
สวนบนของผนง ranula เปนรป กากบาท (crucial incision) แลวเยบ fix ปากแผลทงสแฉกใหเปดอาออกถาวร ของเหลวกจะ
ถก drain เขาชองปากไดโดยตรง แตถาเปน plunging ranula การรกษาคอตองตดกอนทงหมดรวมทง sublingual gland ขาง
เดยวกนโดยอาจลง incision ในชองปากหรอผานทางผวหนงใตคาง
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
208
14. Carotid Body Tumor (Chemodectoma)
Carotid body tumor (chemodectoma หรอ paraglangliomas) หรอ Potato tumor เปนกอนเนองอกของ chemo-
receptor ของ carotid body ระหวางชน tunica adventitia และ tunica media ทอยบรเวณ bifurcation ของ common carotid
artery (รปท 24) มหนาทควบคมการเปลยนแปลง pH, pO2 ในเลอด พบไดไมบอย กอนโตชา ไมเจบ ไมปวด อยระดบ
เดยวกบขอบบนของ thyroid cartilage เปนกอนแขงเรยบ (smooth) หรอเปนลอน (lobulated) เตนไดตามจงหวะชพจร กอน
จะเคลอนไดเฉพาะตามแนวนอน (move horizontally but not vertically) คอจบโยกไปหนา หลง ขางๆ ได แตโยกขนลง
ไมได ผปวยอาจมาพบแพทยดวยเรองกลนลาบาก, พดลาบาก, หายใจลาบาก อาจฟงได bruit ถาเสนเลอดแดงถกกอนรดจน
ตบ มกพบในผปวยสงอาย (มากกวา 50 ป) การตรวจพเศษ เชน ทา ultrasound หรอ CT Scan จะเหนกอนชดเจน การทา
carotid angiogram จะเหนเสนเลอดมากมายภายในกอน การผาตดกอนทงหมดเปนอนตรายมากเพราะตองตดบางสวนของ
common carotid artery ออกดวย แตการทา open biopsy นนสามารถกระทาไดเพอ rule out malignancy (มรายงานวาม
malignancy change ได) อยางไรกดถาการผาตดเปน treatment of choice ซงการผก (ligation) เสนเลอดแดง common
carotid มโอกาสสงทจะเกด hemiplegia ดงนนแพทยกจะตองวางแผนการผาตดใหดกอนเพอหลกเลยงปญหาดงกลาว เชน
ทา preoperative compression ของ common carotid artery บนกระดก vertebra นาน 15-20 นาท วนละ 4-5 ครง เปนเวลา 2
สปดาหกอนผาตด และขณะผาตดตองทา vascular shunt เพอหลกเลยงปญหา CVA (cerebrovascular accident) เกด
hemiplegia หลงจากผก (ligation) เสนเลอดแดง common carotid แลว
รปท 25 แสดงตาแหนงทเกด chemodectoma ไดซงนอกจากจะเกดท carotid bodies แลว paraglangliomas ยงอาจเกดไดท tympanic bodies, vagal body, glomus jugulae, aortico-pulmonary bodies,
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
209
15.Dermoid Cyst
Dermoid cyst หรอ dermoid เปน congenital lesion แตอาจพบกอนโตในภายหลงได เปนลกษณะ cystในชน
subcutaneous ภายในบดวย stratified squamous epithelium ภายใน cyst จะม contents หลายชนดทมาจาก ectoderm
(adnexal structures) เชน ขน,
ผม, fat, keratin, sebaceous gland พบไดทวไปตามรางกายขนาดเสนผาศนยกลางประมาณ 1-4 เซนตเมตร แตจะพบมาก
บรเวณศรษะและคอ บรเวณคอจะพบมากในแนว midline (อาจอยทาง lateral กได) บรเวณนกอนจะตดกบผวหนง อาจเปน
กอนในชองปาก (sublingual dermoid) เปน thin walled cyst ภายในม sebaceous material แตไมมขน(ซงตางจาก dermoid
cyst อนๆ) อยเหนอกลามเนอ mylohyoid หรออาจพบใตคางโดยอยใตตอกลามเนอ mylohyoid กได (กลามเนอ mylohyoid
เรยกวาเปน diaphragm of the mouth) ผปวยทเปนหญงและอวนมกอนใตคางเปน 2 ลอน (double chin) อยานกวาเปนไขมน
อยางเดยว ตองนกถงโรคนดวยและตองแยกโรคนจาก ectopic thyroid และ suprahyoid thyroglossal duct cyst นอกจากน
อาจพบ dermoid cyst ทใบหนาเชน หางคว (lateral brow dermoid cyst), กลางสนจมก (midline nasal dermoid) การรกษา
คอผาตด
รปท dermoid cyst ททายทอยขางซาย ภายในจะมขน (ลกศรช)
16. Sarcomas
มหลายชนดดงน
16.1 Rhabdomyosarcoma เปน soft tissue sarcoma ทพบบอยในเดกบรวเณเบาตา, ชองจมก, ลาคอ, paranasal
sinuses, และหสวนกลาง การวนจฉยตองอาศย biopsy ทา lumbar puncture และทา CT scan เพอจะไดร extension ของ
มะเรง การรกษาคอผาตด ฉายแสง หรอใหเคมบาบด
16.2 Synovial sarcoma ปรกตจะพบตาม extremities แตกอาจพบบรเวณศรษะและคอได เปนกอนโตชาๆ และ
แขง (firm) มกเกดบรเวณ parapharyngeal space และ retropharyngeal space, larynx, pharynx, tonsil, และ tongue ภาพ x-
ray จะเหนเงา soft tissue mass โดยไมม bone involvement แตมกพบม calcification การรกษาคอ wide excision การใหเคม
บาบดและการฉายแสง
16.3 Osteosarcoma สวนมาก osteosarcoma จะเกดท long bones แตกมรายงานการเกด osteosarcoma ทกระดก
ขากรรไกรลาง และกระดกไหปลารา
16.4 Neurofibrosarcoma (Malignant
schwannoma) เปน malignant tumor ของ neural sheath ผปวยจะมอาการกอนทคอโตรวมกบมอาการ paresthesia และ pain
หรออาจม muscle weakness มกม hematogenous metastasis ไปปอด (มะเรงชนด sarcoma ทงหลายมกกระจายทาง blood
stream สวนมะเรงชนด carcinoma มกกระจายทาง lymphatic) ผปวยทมประวตเปนVon Recklinghausen syndrome
(neurofibromatosis) มโอกาสเกดการเสยงทจะเปนมะเรงชนดนได โดยเฉพาะ plexiform neurofibromatosis การรกษาคอ
การผาตดรวมกบการฉายแสง และการใหเคมบาบด local recurrence และ distant metastasis ไปปอด พบไดบอย
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
210
17.Pharyngeal Pouch (Zenker’s Diverticulum)
Pharyngeal pouch (Zenker’s diverticulum) เปน mucous sac ของ pharyngeal diverticulum โปงพองออกมาทาง weak
point บรเวณ posterior pharynx ทะลผาน membrane ออกมาระหวางกลามเนอ thyropharyngeus และกลามเนอ
cricopharyngeus ซงเปนสวนบนและสวนลางของกลามเนอ inferior constrictor ตามลาดบ ลกษณะทคลาไดเปน cystic
mass ท soft ถากดอาจมกลนเหมนของเศษอาหาร (content) เขามาในชองปาก มกพบในคนสงอาย มกเกดทางดานซาย
เปนสวนใหญ มอาการ regurgitation ของอาหาร โดยเฉพาะเวลาเปลยนทานอน ทาใหผปวยสาลกหรอไออยางแรง และ
อาจจะอดกนทางเดนหายใจได การรกษาคอผาตด ผปวยอาจมาดวยเรอง upper GI hemorrhage ได
18.Laryngocele
Laryngocele (รปท 26) เปนการโปงพอง (dilatation) ของ laryngeal ventricle ระหวาง true และ false vocal
cords ทาใหเกด air sac ตอกบ laryngeal ventricle ดงนนถามการเพม intraglottic pressure เชน นกดนตรทใชเครองเปา
คนงานททาหนาทเปาแกว หรอแมแตผปวยทไอรนแรง กจะทาให air sac โปงพองออก
มาทคอใตคางหรอ angle of mandible (เรยก external
หรอ mixed type) ซงมองเหนไดหรอโปงพองภายใน (เรยก internal type) มองไมเหนจากภายนอกทาใหเกด hoarseness of
voice หรอ stridor หรออาจปด larynx เกด airway obstruction ได ลกษณะ laryngocele จะเปน cystic mass ถาเกดการตด
เชอเรยก pyolaryngocele ดงนนขางในอาจเปน air, fluid, หรอ pus กได การรกษาคอผาตด
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
211
19.Suppuration in the Neck
Suppuration in the neck เปนการอกเสบตดเชอเปนหนองบรเวณคอมกเกดจากโรคฟน (dental origin) มอาการ
ปวดบวมแดงรอนบรเวณใตกระดกขากรรไกร x-ray กระดก mandible ทงหมด (orthopan radiograph) มกจะพบวาม
primary source of infection จาก periapical dental infection และม erosion ของ cortex ของกระดก mandible infection เขา
มาถง underlying soft tissue เกดการอกเสบและตอมากลายเปนหนองบรเวณคอ การรกษา ตองทา incision and drainage
(I/D) และตองใหได adequate drainge ดวย รวมทงถอนฟนทตดเชอทงและขดกระดกทตดเชอออก
(sequestrectomy) ใหยาปฏชวนะท sensitive กบเชอโรคตนเหต ปจจบนมปญหาผปวยเอดสมากซงอาจมาพบแพทยดวย
กอน chronic abscess บรเวณคอได (รปท 27)
รปท 27 ผปวยชายไทยโสดมาพบแพทยดวยเรองกอนทคอ ตรวจพบวาเปน abscess ขนาดใหญ
ผลการตรวจเลอดพบวา HIV Positive
รปท 26 แสดงการเกด laryngocele ทง 2 ชนด คอ internal laryngocele และ mixed (external) laryngocele ขนาดใหญ จะสงเกตเหนวา internal laryngocele จะพงขนบนส paralaryngeal space แต mixed laryngocele จะทะลผาน thyrohyoid membrane เขาส soft tissue บรเวณคอ (laryngocele ทงสองชนดอาจเกดการตดเชอไดเรยก pyolarngocele) ในภาพน mixed laryngocele เกดขนโดยเปนผลจากเนองอกของ laryngeal
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
212
20.Inflammatory Neck Mass
Inflammatory neck mass หรอ swelling เปนกอนทคอทเกดจากการอกเสบ (inflammation), ตดเชอ (infection)
บานเรามกจะมสาเหตจาก TB ของเมดนาเหลอง เปนสวนใหญ (รปท 27) ดงกลาวมาแลวในเรอง lymphadenitis, sialdenitis
(ใน salivary gland mass) นอกจากนอาจเกดจาก actinomycosis, tubaremia, sarcoidosis, blastomycosis และ sporotrichosis
สาหรบ cat scratch diseases กเปน inflammatory disease จากเชอไวรส ซงมกพบในเดกทถกแมว, สนข กดขวน
แลว contaminate กบนาลาย หรอ สารหลงของสตวเหลานน ผปวยจะมไขตา ๆ กอนนาเหลองทคลาไดจะเจบ เคลอนทได
การรกษาคอใหยาปฏชวนะ
นอกจากนอาจเกด cellulitis ทอย superficial หรอ deep ตอ deep cervical fascia กได superficial cellulitis ทอยสง
กวากระดกไฮออย อาจเกดการบวมของ glottis และอดกนทางเดนหายใจได แต deep cellulitis บรเวณคอสวนลางจะไมเกด
ปญหาน การรกษาคอใหยาปฏชวนะและถาเกดเปน abscess กตองทา I/D เชนกน
Ludwig’s angina เปน การอกเสบ บวม แขง (brawny swelling) เกด abscess ใตคางรวมกบบวมบรเวณ floor of
mouth และลนบวมมากจนถงเพดานและโผลออกมาจากปาก มกมสาเหตจากเชอ Streptococcus ในผปวยทมสขภาพชอง
ปากไมดหรอเปน advanced CA floor of mouth abscess อาจจะ extend ลงไป deep ตอ deep fascia ซงเปน dangerous
plane เขาส closed fascial space หนองจะกระจายเขาไปในโพรงระหวางกลามเนอ stylohyoid และ submucosa ของ glottis
ทาให glottis บวมอดกนทางเดนหายใจเฉยบพลนได เปน surgical emergency การรกษาคอ I/D และใหยาปฏชวนะ กอนท
จะเกดการอดกนทางเดนหายใจ
นอกจากน inflammatory neck mass ทถอเปน surgical emergency เชนกน คอ lateral pharyngeal abscess
(parapharyngeal abscess) เกดจากการเปนหนองของ deep lymph node หรอกระจายจาก peritonsillar abscess, posterior
teeth เกดเปนหนองพบขางๆคอ ม tenderness และ dysphagia เปน early signs ถารนแรงขนจะมอาการ trismus,
hoarseness of voice, cough และ dyspnea ในทสดอาจเกด sepsis, airway obstruction หรอ carotid artery erosion →
carotid
“blowout” (ม erosion ของผนงเสนเลอดแดงจนทะล)นอกจากนอาจเกด peritonsillar abscess (quinsy) บรเวณ
peripharyngeal space และอาจเกด retropharyngeal abscess กระจายลงส mediastinum ได การรกษาคอ wide surgical
drainage (ตองเจาะคอถาม airway obstruction)
21.Teratoma
กอน teratoma ทคอพบไดนอยมาก (very rare congenital tumor) มกเกดในแนว midline บรเวณคอ (anterior
neck) หรอเกดตาแหนงอนกได มกพบตงแตแรกเกด โดยเฉพาะในปแรกทมกอนทคอโตเรว (rapid growing) แตกพบได
ในคนสงอายและมกม malignant degeneration ตามอายทมากขน กอน teratoma บรเวณคอมกเกดใกลๆ ตอมไทรอยด อาจม
ขนาดโตมากขนจนกดหลอดลมทาใหหายใจลาบาก คลากอนไดลกษณะ irregular cystic mass การตรวจทาง histology จะ
พบทง sebaceous squamous cell clusters และ cyst ทมทง respiratory และ gastrointestinal epithelium อาจพบฟน (teeth),
neural tissue, cartilage, brain และเนอเยออนๆ ซงมกาเนดจาก embryonic elements ทงสามคอ ectoderm, mesoderm และ
entoderm การรกษาคอผาตด
Malignant teratoma พบไดทบรเวณคอ, pharynx, nasopharynx, orbit, paranasal sinuses มกเปนมาตงแตเกด และ
มกมประวต polyhydramnios, stillbirth, หรอ prematurity เดกจะมการอดกนของหลอดลม หลอดอาหาร ทาใหเกดอาการ
หายใจลาบาก กลนอาหารลาบาก การรกษาคอการผาตด เคมบาบด และการฉายแสง
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
213
22.Thyroid Neoplasms
เนองอกของตอมไทรอยดอาจเปนไดทง benign และ malignant และเปนสาเหตของการเกด midline neck mass
ไดในทกกลมอาย ผปวย papillary carcinoma 15% จะมาหาแพทยดวยเรอง lymph node metastasis เปน initial symptom
แมวาสวนใหญเนองอกของตอมไทรอยดจะเปน hyperplastic thyroid nodules หรอ adenomas แตจะตองคดเสมอวาอาจจะ
เปน malignant ได จนกวาจะ investigate แลววาไมใช malignant เชนการทา ultrasonic scans, thyroid scan, thyroid
function tests ประวตเรมแรกจะเปน asymptomatic firm neck mass เคลอนไหวได เมอกอนโตขนจะมอาการบอกวาเปน
มะเรงของตอมไทรอยดคอกอนโตเรว เสยงแหบ กลนลาบาก และกอนยดตดกบเนอเยอขางเคยง ผปวยทเคยมประวตถก
แสงรงสบรเวณคอตงแตเดกเมอโตขนมโอกาสเปน CA Thyroid ไดสง
ถาผล thyroid scan ม cold หรอ hot areas ชวยบอกวากอนอยในตอมไทรอยด และถาม uptake บรเวณ peripheral
ออกไปจากตอมไทรอยดชวยบอกวาเปน ectopic thyroid หรอเปน metastatic thyroid disease ถากอนทตอม thyroid เปน
ลกษณะ cystic lesion จากการทา sonography ใหรกษาโดย aspiration แตถาเปน solid lesion ตองรกษาตาม activity ท
ปรากฏใน thyroid scan ถาเปน functioning nodules รกษาโดย suppression แต non - functioning cold nodules ทกชนด
จะตองผาตดรกษา เพราะพบวาเปนมะเรงได 20-25% การทา fine-needle aspiration (FNA) บรเวณกอนรอบตอมไทรอยด
ชวยวนจฉยโรคไดด รวดเรว และประหยด แตตองอาศย cytopathologist ทเชยวชาญมากๆ ดวย
23.Ectopic Thyroid
Ectopic Thyroid เปนกอนทเกดจากเนอเยอของตอมไทรอยดอยผดท เปนเพราะ epithelial lining ไมหายไปตาม
ทางของ thyroglossal tract ขณะท migrate ลงจาก foramen cecum และ thyroid tissue บางสวนไมเคลอนลงมาเลย ถายงคง
เหลออยบรเวณ foramen cecum กจะเกด lingual thyroid ไดโดยเปน supralingual protruding mass ทบรเวณดานหลงของ
ลน ทาใหพดไมชด, กลนลาบาก และอาจทาใหเกด airway obstruction ได ถา thyroid tissue บางสวนคงคางอยตามทางของ
thyroglossal tract เรยก thyroglossal ectopic thyroid ซงตองแยกโรคจาก thyroglossal duct cyst อยางไรกด aberrant
thyroid tissue (หรอ accessory thyroid tissue) อาจจะมอยทใดกไดตงแต foramen cecum ลงมาจนถงตอมไทรอยด และ
isthmus แตจะไมพบทาง lateral นอกจากนอาจพบ aberrant thyroid tissue อยในทรวงอกเรยก intrathoracic thyroid ทา
หนาทสรางฮอรโมนไดแตไมม clinical significant
24.Delphian Node
Delphian node คอเมดนาเหลอง Delphian lymph node อยหนา trachea เหนอ isthmus ของตอมไทรอยดถาโต
จะมลกษณะ firm mass คลาย adenoma ของตอมไทรอยด มนจะยดตดกบ fascia ของ thyroid isthmus และอาจวนจฉยผด
วาเปน thyroid disease หรอมะเรงของตอมไทรอยดได เชน papillary CA ของตอมไทรอยด อาจม metastasis ไป Delphian
lymph node การรกษาคอตดออกและสงตรวจทางพยาธวทยา (excision biopsy) ถาเปนมะเรงตองหา occult primary lesion
ถากระจายมาจากตอมไทรอยดตองทา total thyroidectomy และถาเมดนาเหลองขางคอโตดวยกตองทา radical neck
dissection ขางนนดวย
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
214
25. Torticollis (Wry Neck)
Torticollis หรอ muscular torticollis หรอ Wry neck หรอ sternocleidomastoid tumor หรอเรยกสนๆ วา
sternomastoid tumor (รปท 28) เปนความพการของกลามเนอ sternocleidomastoid หดสนทาใหดงหนาและคอเอยงมาหา
ไหลขางนน แตใบหนาหรอศรษะหมน (rotate) ไปดานตรงขามซงปกตพบได 2 ชนด คอ
1. Congenital torticollis พบไดบอยทสดมสาเหตจากกลามเนอ sternocleidomastoid ผดปกตตงแตเกด
แบงไดอก 2 ชนด คอ tumor type เปนกอนกลามเนอ (round or fusiform mass) คลาไดชดเจน (แตไมใชเนองอก) ทบรเวณ
กลางกลามเนอ (central third) และอกชนดหนงคอ fibrotic type เปนลาแขงๆ ตามแนวของกลามเนอ คลาไมไดกอนชดเจน
สาเหตทแทจรงยงไมทราบ แตเชอวาเปนความผดปกตตงแตอยในครรภ เกด intrauterine hemorrhage เชน จากการฉกขาด
ของ end artery หรอ venous congestion หรอทาใหเกด fibrosis, contracture และ shortening ของกลามเนอ
sternocleidomastoid ตรวจรางกายพบในเดกทคลอดทาผดปกต (เชนทากน) หลงคลอด 2-3 สปดาห จะคลาไดกอนแขง
บรเวณกลามเนอ sternocleidomastoid และเดกเอยงคอไปดานทมกอนตลอดเวลา เมอเดกโตขนกลามเนอจะหดสนกวาปกต
ถาไมรกษาตงแตเดก เมอโตขนจะทาใหเกด facial asymmetry ปจจบนเชอวาโรคนเปน neonatal angiofibromatous
overgrowth คลายกบการเกด hemangioma
2. Secondary torticollis อาจเปน
ตงแตเกดหรอพบในภายหลง มกมสาเหตจากความผดปกตของ cervical spine, neuromuscular incoordination,
lymphadenitis → muscle spasm → transient torticollis บางรายอาจพบมตาเหล (strabismus หรอ squint) เรยกวา ocular
torticollis
การรกษาในระยะ 3-9 เดอนแรกอาจรอด อาการ เพราะ 80% หายเองได (resolve spontaneously)โดยใหเดกนอน
ตะแคงไปดานทคอเอยง (หามนอนหงาย) และนวดกลามเนอคอบอยๆ (physiotherapy) เพอลดการเกรง (spasm) ทา passive
และ active range of motion (ROM) exercises วนละหลายๆ ครง บดา มารดาจงมสวนสาคญในการรกษาลกของเขา ซง
จะชวยไดมาก แตถาวธดงกลาวไมดขนหลง 9 เดอนไปแลว กลามเนอจะถกทดแทนดวย fibrous tissue หดสนเขาจงควร
รกษาโดยวธผาตด ระยะเวลาทเหมาะสมคออาย 1 – 1 ½ ป โดยตด (release) ทง sternal head และ clavicular head
(sternomastoid tenotomy) และถาคลาได posterior fascia (pseudosheath) หรอม involvement ของกลามเนอ trapezius,
splenius capitis, scaleni กตองตด (transect) กลามเนอเหลานนดวย โดยไมตองตด (excision) กลามเนอทง กลามเนอ
sternocleidomastoid จะหดกลบทาใหคอทเอยงยดออกเตมท และตองใส cervical collar เพอ support ไวหลงผาตดจนปรกต
ซงการผาตดรกษาไดผลดในชนด congenital torticollis ดงนนตอง rule out วาไมใชชนด secondary torticollis
รปท 28 A ผปวย congenital torticollis ขางซาย กลามเนอ sternocleidomastoid ขางซายหดสน ดงหนาและคอเอยงมาหาไหลขางซาย B มองเหนแนวกลามเนอ sternocleidomastoid ทหดสนทาใหศรษะหมนไปดานขวา
A B
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
215
26. Aneurysm
Aneurysm เปน pulsating mass มกเกดบรเวณ subclavian triangle (supraclavicular triangle) หรอ carotid triangle
สวนใหญมกมสาเหตจาก trauma (ถกยง, ถกแทง) ตรวจรางกายจะฟงได bruit ทา angiogram จะเหน false aneurysm
(pulsating hematoma) ซงเปนผลจากเสนเลอดแดงฉกขาดจาก trauma (ถาเปนการโปงพองของผนงเสนเลอดแดงทงหมด
เรยก true aneurysm) บรเวณคออาจพบ aneurysm ไดท carotid artery ซงมก
เกดจาก degeneration เชนผปวย atheroscleosis และท subclavian artery ซงมกเกดจาก มประวต trauma มากอน ตรวจ
รางกายจะคลากอนได เปน pulsatilng mass (เตนตามจงหวะการเตนของหวใจ) ฟงได bruit อนตรายจาก aneurysm คอ
rupture การรกษาคอผาตดออกแลวเชอมดวยหลอดเลอดเทยม เชน Dacron graft
ถาเปนการฉกขาดของเสนเลอดดาและไมไดรบการผก อาจเกด venous aneurysm ไดเชนกน ซงกอน venous
aneurysm จะมขนาดโตขนถาใหผปวยทา Valsalva maneuver การรกษาคอผาตด
27. Arterio-Venous Fistula
Arterio-Venous fistula หรอ A-V fistula เปนผลจาก trauma ทาใหเกดการฉกขาดของเสนเลอดแดงบางสวน
(incomplete transection) สวนทขาดจะหดตว
ทาใหรอยขาดของเสนเลอดแดงนนกวางขน ขณะเดยวกนถาปากแผลทผวหนงมขนาดเลก เลอดไหลออกภายนอกไมได
เลอดกจะคงอยภายในโดยเฉพาะชนกลามเนอซงม fascia หม ทาใหเกดเปนกอนเลอดเตนได เรยก pulsating hematoma
หรอ false aneurysm นนเอง aneurysm นจะโปงพองออกมาเบยดเสนเลอดดาใกลเคยง จนทาใหเสนเลอดดาฉกขาด และ
เลอดแดงจะไหลเขาเสนเลอดดานน และม fibrous tissue มาหม กลายเปน A-V fistula ผปวยมกมประวต trauma มากอน
ตรวจรางกายจะคลาได pulsating mass ฟงได bruit เหมอน aneurysm คลาชพจรปลายทางจะเบาหรอหายไป ผวหนงบรเวณ
fistula จะอนขนเมอเทยบกบบรเวณเดยวกน สงทา angiography จะชวยวนจฉยโรคได การรกษาคอผาตดแยกเสนเลอดแดง
และเสนเลอดดาออกจากกน เยบซอมเสนเลอดแดงหรอเยบปดดวย Dacron graft, Teflon graft รอยรวในเสนเลอดดากเยบ
ซอมหรอใช vein patch graft
28. Neurilemmoma
Neurilemmoma (Schwannoma) เปน slow-growing, painless solitary tumor พบในผใหญ (mature patient) ม
origin จาก neural sheath of Schwann’s cell (ไมใชจาก connective tissue fibroblast) ลกษณะกลมหรอรปกระสวย (round
or fusiform) เปน encapsulated tumor คลาได firm mass ไมเจบ แตถากอนโตขนและกด sensory nerve กจะมอาการเจบได
ถากอนอยใกลเสนเลอดแดง และกดเสนเลอดแดงอาจทาใหเกด bruit เชนบรเวณ jugulodigastric area ถาม involvement
ของ sympathetic nerve chain กจะทาใหเกด Horner ‘s syndrome ได
การรกษาคอผาตด และควรใชแวนขยาย (magnifying loupe) หรอกลองจลทรรศน (operating microscope) เพอ
dissect neurilemmoma ออกโดยไมม injury ตอเสนประสาท (รปท 29)
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
216
รปท 29 แสดงกอน neurilemmoma (Schwannoma) ลกษณะรปกระสวย (encapsulated fusiform painless solid mass) ภาย
หลงผาตดออกไดทงหมดโดยไมม nerve injrury
29. Torus mandibularis
Torus (tori) mandibularis เปนกระดกทยนออกมา (bony protuberance) จากดานใน (lingual surface) ของกระดก
ขากรรไกรลาง (mandible) ตรงขามฟนกราม premolars มกเปนทง 2 ขาง พรอมๆ กน (รปท 30A) ลกษณะเปนกอนแขง
slow-growing, smooth, lobulated มกเกดหลง puberty และมประวตกรรมพนธ หรอในบางเชอชาต เชน พบบอยในพวก
เอสกโม (Eskimos) ถาเกดทบรเวณกลางของเพดาน เรยก torus palatinus (tori palatinus) (รปท 30B) กอนพวกนเปน
asymptomatic
แพทยมกตรวจพบโดยบงเอญ (incidental findings) หรอผปวยสงเกตเหนเองโดยไมมอาการผดปกตใดๆ กอน
พวกนไมจาเปนตองผาตดรกษากได แตอาจมปญหาในผปวยบางรายทตองใสฟนปลอม เพราะตะปมตะปาจาก
กอนทาใหกระดกขากรรไกรและกระดกเพดานไมเรยบใสฟนปลอมยาก การรกษาคอการตดออกใหเรยบ (bone
recontouring)
รปท 30 (A) Tori mandibularis
(B) Torus palatinus
A B
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
217
30. Cervical Thymic Cyst
เปน cyst ของตอมไทมสอาจพบไดทคอตากวา brachial cleft cyst ท 2 และท 3 มกเกดในอาย 10 ปแรก โตชาๆ
asymptomatic กอนจะเหนชดถาทา Valsalva
maneuver เพอเพมแรงดนในชองอก (intrathoracic pressure) ขณะอยในครรภ ตอมไทมสจะเคลอนลงผานคอมาอยท
superior mediastinum แต thymopharyngeal
duct อาจไมหายไป(ไม involute) ทาใหเหลออยเกด thymopharyngeal duct cyst ซงเรยกกนวา cervical thymic cyst การ
รกษาคอการผาตด
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
218
เอกสารอางอง 1. Skandalakis, J.E., et al : Tumors of the neck.
Surgery 48, 2 : 375-384, 1960.
2. Lee SG, Helmus C : Cervical Lymph Node
Biopsy. Mich Med 1970; 69: 581.
3. Nordstrom D.G., Tewfik H.H., Latourette H.B. :
Cervical lymph node metastases from an unknown
primary. Int. J. Radiol Oncol Biol Phys
1979; 5 : 73.
4. Harsberger HR., Mancuso A.A., Muraki A.S., et al
: Branchial cleft anomalies and their mimics : CT
evaluation, Radiology 1984, 152: 739-748.
5. Thawley S.E., Panje W.R.,: Comprehensive
Management of Head and Neck Tumors, Vol 1,2
W.B. Saunders Company, 1987.
6. Lindsay WK. The Neck. In Mustarde’ JC, Jackson
IT : Plastic Surgery in Infancy and Childhood, 3rd
edition. Churchill Livingstone 1988.
7. Montgomery, W : Surgery of the Upper
Respiratory System, Volume 2, 2nd edition, Leak
Debiges, Philadelphia, 1989.
8. Mc Carthy J.G. : Plastic Surgery. Vol.5 Tumors
of the Head & Neck and Skin, W.B. Saunders
Company, 1990.
9. Harnsberger H.R. : Handbooks in Radiology.
Head and Neck Imaging, Year book Medical
Publishers, inc. 1990.
10. Schwartz S.I, Shires G.T., Spencer F.C. (eds) :
Principles of Surgery, 6th International Edition,
McGraw-Hill, 1994.
11. Shockley W.W., Pillsbury III H.C. : The Neck :
Diagnosis and Surgery. Mosby, St. Louise,
Baltimore, Chicago, London, Madrid,
Philadelphia, Sydney, Toronto 1994.
12. Aston S.J., Beasley R.W., Thorne C.H.M. : Grabb
and Smith’s Plastic Surgery, 5th edition Lippincott-
ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ
219
Raven Publisher Philadephia, New York, 1997.
13. Georgiade, G.S., RietkohP, R., Lavin L.S. :
Georgiade Plasic, Maxillofacial and
Reconstructive Surgery, 3rd edition, Williams
Wilkins A Waverly 1997.
14. Roth JJ, Granick MS, Solomon MP: Pediatric
Neck Masses in Pediatric Plastic Surgery, volume
1 Edited by Bentz ML, Appleton & Lange,
Stamford, Connecticut, 1998.
15. Kruavit A. : An Aesthetic Technique for Complete Removal a Sebaceous Cyst through a Small Elliptical
Incision.The THAI Journal of SURGERY 2008;29:93-96.
30 เมษายน 2554
------------------------------------------------