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Luna Cano Dulce Martínez Figueroa PaolaMorales García CarolinaSaldaña Díaz KarenSoto García Aleyda
z02
Diálisis Peritoneal
Procesos inmunológicos Trastornos de la coagulación Infecciones Alteraciones bioquímicas y
metaból icas Trastornos vasculares Malformaciones congénitas Obstrucción al f lujo de or ina Neoplasias Traumatismos
PRESCRIPCIÓN DIALÍTICA Y APLICACIÓN CLÍNICA DE LA DP
•Deterioro rápido
•Manejar desechos nitrogenados
•Mantener equilibrio hídrico y ácido-base
•Potencialmente reversible
IRA
•Disminución progresiva de la función renal
•Irreversible
IRCProgramas terapéuticos para sustitución de la función
renal:
HD: Hemodiálisis
•
TR: Transplante Renal
DP: Diálisis Peritoneal
1903.- Descrita por 1era vez por Ganter: NO aceptada por HD: punciones abdominales repetidas y alta incidencia de peritonitis.
1970.- Nuevas técnicas y materiales qx., menor riesgo de contaminar la cavidad abdominal DP Intermitente
EVOLUCIÓN DE LA DP
Técnicas de flujo de DP
DP de flujo continuo
DP de flujo intermitente
TÉCNICAS DE FLUJO DE DP
Continua
Se introduce un trocar en abdomen superior y se drena simultáneamente por otro trocar en abdomen inferior. Una cantidad de liquido retenida durante la diálisis se drena al final.
Intermitente
Un solo trocar o catéter de hule se introduce en la cavidad peritoneal, para después ser drenado mediante el mismo trocar.
Técnica abandonada a f inales de los 60´s:
• Oclusión de los ori f icios de las sondas por los intestinos y/u omento (por presión negativa)
• Infusión rápida dolorosa
En este mismo periodo fue mejorada.
• 60´s por Boen y cols.• Baja eficacia y menor sobrevida: HD• Descenso de uso en 70´s
DPI: Diálisis Peritoneal Intermitente
• Popovich y Moncrief 1976. Al inicio fallas técnicas.• Ventajas: Remover solutos de peso molecular alto mejor que
ninguna otra.• Fácil de aplicar en casa y seguro (1 peritonitis c/ 10.8 meses)• 1981: 7,000 pacientes en todo el mundo
DPCA: Diálisis Peritoneal Continua
Ambulatoria
TÉCNICAS DE DP
• 1980, como alternativa a DPCA.• Cicladora automatizada, 3 o 4 recambios nocturnos con
bolsa a permanencia durante el día, 1 sola conexión o desconexión
DPCC: Diálisis Peritoneal Cíclica
Continua• Pacientes con transporte peritoneal de glucosa alto y
pobre ultrafiltración• 1986: 5% pacientes con DP (escolares y ancianos)
DPN: Diálisis Peritoneal Nocturna
• No muy difundida, no presenta mayores ventajas. • Ingresar liquido en el abdomen y drenarlo
parcialmente en ciclos. Al final de la sesión se drena todo el liquido posible.
DPT: Diálisis Peritoneal en
Marea.
RÉGIMEN: Plan general sistémico de la diálisis.
TÉCNICA: Procedimiento, en cuanto a la infusión de la solución [Intermitente, Continuo o En Marea].
MÉTODO: Procedimiento mediante el cual se realiza [Manual, Manual Asistido y Automatizado].
DPA: Diálisis Peritoneal Automatizada: util iza cicladora.
DIÁLISIS “ÓPTIMA”: cantidad de diálisis cuyos resultados no pueden ser mejorados.
PRESCRIPCIÓN DE LA DIÁLISIS: Régimen, Técnica, Método, Dosis del dializado y Volumen de la Infusión]
DOSIS DEL DIALIZADO: Cantidad de solución de diálisis en un tiempo determinado.
TERMINOLOGÍA APLICADA A LA DIÁLISIS
Dulce María Luna CanoPRESCRIPCIÓN
Esta prescripción está determinada por parámetros intrínsecos al paciente y extrínsecos al mismo.
PRESCRIPCIÓN
Determinantes intrínsecos para prescribir
Edad Estado clínico Estilo de vida
Raza Enfermedad subyacente Trabajador
Función renal residual Diabetes mellitus Estudiante
Género HTA Actividad física
Superficie corporal Cardiomiopatía Parcialmente dependiente
Tipo de membrana peritoneal
Insuficiencia vascular Dependiente
Sobrecarga hídrica Situación social
Estado nutricional
Osteodistrofia
Obesidad
Depresión
Determinantes extrínsecos para prescribir
Meta para depuración peritonealMeta diaria de ultrafiltradoMeta de control para presión diastólica
Características del líquido dializante Concentración de glucosa Uso de icodextrina Uso de solución con aminoácidos Volumen infundido Volumen drenado
Metas en el estado nutricional Albúmina, transferrina, etc.
Método dialítico utilizado Distribución de las infusiones durante las 24 horas del día Número de infusiones Tiempo de infusión y drenaje
Meta de KT/VMeta de control para presión sistólica
Técnica dialítica utilizada Uso de las 24 horas del día Uso de un porcentaje de horas del día
PRESCRIPCIÓN
Instrumento originado del juicio clínicoPermite ofrecer a un determinado paciente un tx
específico bajo su individual circunstancia clínicaDeben ser evaluadas de forma integral incluyendo
criterios laboratorialesDesarrollo de estrategias cuantitativas de la
adecuación para la DP:
PRESCRIPCIÓN
•Coeficiente de área de transferencia de masa (MTAC)•Prueba de equilibrio (transferencia) peritoneal (PET)•Depuración peritoneal de creatinina•KT/V (cinética de la urea)
Depuración de solutos
Tipo de membrana peritoneal del
paciente
Medir metas preestablecidasUso clínico en la actualidad
PRESCRIPCIÓN
MTAC: representa los rangos de depuración que pueden
ser alcanzados en la ausencia de UF y de la
acumulación de solutos en el dializado.
DEPURACIÓN PERITONEAL DE CREATININA NORMALIZADA A
1.73m2 DE SUPERFICIE CORPORAL: indica la
adecuación de la prescripción de la
prescripción de la DP. (marcador ideal ya que se equilibra más rápido que la
urea.
PET: permite categorizar el tipo de membrana
peritoneal que tiene cada paciente (transporte alto,
promedio alto, promedio bajo y bajo) para elegir la
modalidad de DP mejor para el paciente.
KT/V : (K) Depuración de urea. (T)tiempo de Tx., (V)
volumen de distribución de la urea sobre el tamaño
corporal del paciente. Valor de KT/V= 1 indicador mínimo
de adecuación de una terapia a corto plazo.
• Utilizados en forma indistinta al evaluar la prescripción de la
DP• Valores predictivos similares
Selección de la técnica sobre la base del PET
TIPO DE TRANSPORTE PERITONEAL
RESPUESTA ESPERADA DE LOS SOLUTOS EN
TERAPIA CONVENCIONAL
(TRANSFERENCIA DE SOLUTOS)
TÉCNICA O MÉTODO DE DP RECOMENDADA
Alto Adecuada DP nocturna, DP diurna
Promedio alto Adecuada DPCA, DPA convencionales
Promedio bajo Aceptable o inadecuada DPCA, DPA convencionalesDPCA, DPA volúmenes altos
Bajo Inadecuada DPCA, DPA volúmenes altos
PRESCRIPCIÓN
COMPONENTES DE LA PRESCRIPCIÓN
Brenda Paola
Martínez Figueroa
COMPONENTES DE LA PRESCRIPCIÓN
Factores para la prescripción de diálisis peritoneal.
•Volumen total •Volumen por infusión.•Número de infusiones en 24H.•Tiempo de estancia en cavidad.•Tiempos mínimos y máximos de infusión y drenaje.•Características del dializado.•Valoración integral clínica.Variación de acuerdo la
técnica y métodos utilizados .
Prescripción de DPCA
Iniciar primera prescripción una vez decidido que el paciente es candidato a esta técnica.
Establecer el volumen que se va infundir, una prescripción convencional o rutinaria.
Debe vigilarse estrechamente que esta prescripción permita cumplir con todas las metas establecidas para el paciente.
Valoración integral clínica como herramienta de adecuación.
Durante los primero 15 días de inicio de la terapia así mismo los ajustes pertinentes.
Hasta que el paciente cumplas con sus metas.
Ajuste de la prescripción
Valoración nutricional.Valoració
n clínica Valoración de la
depuración
METAS ALCANZADAS
SI NOContinua sin cambios
Ajuste a la prescripción
•Seguimiento rutinario con revaloración de adecuación en 4 meses.
Ajustar prescripción usando los resultados del PET.Repetir valoración 2-4 semanas después.
Monitoreo y ajuste de la prescripción, indispensable para llevar al paciente a las metas de control establecidas.
Prescripción inicial más frecuente.
8 Litros al día, 4 infusiones diarias de 2 litros cada una (convencional).
Práctica para el paciente .A pesar de carecer de fundamentos que la sustenten un gran número de pacientes parecen clínica y laboratorialmente estables .
ESTABLECER EL TIPO DE SOLUCIÓN A
UTILIZAR.
Soluciones al 1.5% de glucosa.
El PET nos orienta a como será el comportamiento de la membrana en relación a la ultrafiltración.
A través de ejercicios clínicos para calcular egreso e ingresos del paciente y establecer metas de ultrafiltración que se requieran.
TEIMPO DE ESTANCIA EN CAVIDAD DEL DIALIZANTE.TIEMPOS DE DRENAJE E INFUSIÓN Estancias diurnas de 4 a 5 horas y una estancia
prolongada nocturna entre 6 y 8 horas.
Modificaciones en relación al incremento de infusiones
Reducirán la estancia en cavidad
Sirviendo como estrategia para aumentar la extracción de solutos.
Si también se aumenta el volumen total diario se incrementa la UF al reducir las estancias.
Si se desea solamente extraer más solutos
Incrementar el volumen de cada infusión, dejando las estancias sin cambios
Incrementar la UF de forma aislada
Incrementar la concentración de glucosa del dializante o cambiar a icodextrina para un recambio largo.
20L 20L 20L
TERAPIA CONVENCIONAL
Última infusión 20L
Infusión 1
Infusión 2
Infusión 3
Infusión 4
TERAPIA DE 5 CICLOS
20L 20L 20L 20LÚltima infusión
20L
Infusión 1
Infusión 2
Infusión 3
Infusión 4
Infusión 5
20L 20L 20L 20L 20L
Infusión 1
Infusión 2
Infusión 3
Infusión 4
Infusión 5
Terapia diurna
7:00AM
Terapia nocturna
11:00AM
Perfil de prescripciones en DPCA.
TERAPIA CONVENCIONAL
Terapia nocturna
10:00PMInicia cicladora
Terapia diurna
7:00AMTermina cicladora
PRESCRIPCIÓN EN DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA (DPA)
2L 2L 2L 2LÚltima infusión 2L
“día húmedo”
Ciclo 1
Ciclo 2
Ciclo 3
Ciclo 4
TERAPIA CON INFUSIÓN A MEDIO DÍA
2L 2L 2L 2L
Ciclo 1
Ciclo 2
Ciclo 3
Ciclo 4
Última infusión
Cambio diurno 2L 2L
TERAPIA CON MAYOR VOLUMEN
2.5L
2.5L
2.5L
2.5L
Ciclo 1
Ciclo 2
Ciclo 3
Ciclo 4
Última infusión
2.5L
Cambio diurno2L
10:00PMDrenaje y repite ciclo
Perfil de prescripciones en DPA .
DEBE TENERSE EN CUENTA
Volumen total que deberá infundirse durante toda la sesión.
Volumen de cada infusión.
Número de infusiones que se desean.
Número de bolsas que se van a requerir en cada sesión y se deberá especificar el volumen de cada bolsa y la concentración de glucosa deseada en cada una ellas.
Establecer el tiempo de la terapia.
Especificar si se desea o no última infusión, volumen que se desea y si la concentración de glucosa será igual a la utilizada en el resto del tratamiento.
Establecer mínimo de drenaje aceptable antes de permitir una infusión
Aleyda María Soto García
Puntos de diferencia o
beneficios de la DPA sobre la DPCA
Frecuencia de los ciclos se invierte entre el día y la noche Lo más intenso y verificación mientras el paciente
descansa Tantas infusiones como se requieran Volúmenes mayores o menores de 2L en cada infusión Varias bolsas de dializado y diferentes concentraciones de
glucosa Mezclas diversas Se puede dejar el abdomen sin líquido al terminar la
terapia o dejar hasta la siguiente conexión Se puede drenar en cualquier momento del día y refundir o
no
Remoción de solutos Indicación de inicio se basa en los niveles séricos de
urea y creatininaEquilibrio Peritoneal
Tiempo de estancia en cavidad para obtener la máxima extracción de solutos 24 hrs Evitar tiempos muertos
METAS DE UNA PRESCRIPCIÓN
Control de la PA y edemaUF
Cantidad de liquido que se extrae como excedente en cada infusión dializante
No menor a 1 L en 24 hrs Sol. Con Icodextrina o hipertónicas Reducción de estancias
DiuresisPérdidas insensibles del paciente Ingesta del paciente
BALANCE HIDRICO
Dete
rmin
an
BH
SobrevidaBien dializado=Bien nutridoHb estableMenores dosis de eritropoyetinaReducción de complementos vitamínicosApego al tratamiento
ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE
APLICACIÓN CLÍNICA DE LA DIÁLISIS
PERITONEAL
Karen Saldaña Díaz
USOS DIVERSOS DE LA DP
Terapia sustitutiva de la función renal (Aguda y Crónica)
Insuficiencia Hepática:
•Alteraciones en el edo. nutricio•Coagulación sanguínea•Formación de ascitis•Favorece cambios hemodinámicos
•Control de ascitis (Evita la realización de múltiples punciones sobre la pared abdominal)•Mantienen estabilidad hemodinámica
Perdidas proteicasRiesgo de peritonitis
Aumento de la presión intraabdominal
Fuga del dializado y ascitisHernias abdominales
Hidrotórax
Insuficiencia cardiaca severa
Tratamiento
Daño RenalManejo del vol. excedente se acentué o precipite el
daño prerrenal o intrínseco por el uso de diuréticos a
dosis elevadas
DP:Extracción de vol.
excedente y de uremia moderada
Antibioticoterapia IP
Niveles séricos apropiados, no requieren ser
administrados IV
Favorece el manejo ambulatorio de los
pacientes.
Eritropoyetina Calcitriol Insulina
Incrementan depuración de solutosModifican la UF alcanzada con HD
Embarazo en mujeres con IRPancreatitis + IRA
INDICACIONES PARA INICIO DE DP
Terapias sustitutivas en IRCT: DP, HD y TR
ABSOLUTAS
PericarditisEncefalopatía
urémicaEdema pulmonar
refractario a
tratamientoHTA severa o maligna
Creatinina >
10mg/dLUrea > 200mg/dL
•Alteraciones leves o moderadas en el estado de conciencia•Neuropatía periférica•Edema refractario a tratamiento•Anorexia•Prurito•Anemia refractaria a eritropoyetina•Diátesis Hemorrágica•Depresión•Manifestaciones GI
•Disminución del peso corporal•D. De la masa muscular•Crecimiento retardado en niños•Disminución en los niveles de albúmina•Datos clínicos y laboratorillos de desnutrición
RELATIVAS TEMPRANAS
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE TERAPIA DIALÍTICA
DPCA DPA
Mayor apego Aceptación del tratamiento
•Edad•Etiología de la IRC•Comorbilidades•Pronostico de sobrevida•Calidad de vida
•Situación económica del paciente•Servicios de salud disponibles•Condiciones sociales, culturales y religiosas•Cooperación del paciente
Favorece la tolerancia al aumento de presión intraabdominal por la infusión del liquidoReduce índices de peritonitisFavorece depuración de las moléculas pequeñas y ultrafiltración
Psicosocial
Mejora de autoestima
Mayor independencia
Permite mantener activos a personas
en edad productiva
Mejor apego y aceptación
INDICACIONES
Primera alternativa de Tx extrahospitalario, diferente a HD, para IRC.
• Enf. cardiovascular inestable
• Acceso vascular para HD inadecuado
• Anemia refractaria con problemas para transfusión
• Prótesis valvular cardiaca
• Enf. de la coagulación
Altamente Indicada
• Enf. Cardiovascular•Angina inestable•Arritmias•Enf. Valvular•HTA refractaria a UF
• Patologías crónicas•Mieloma múltiple•Hepatitis B o C (+)•HIV (+)•DM
Preferida
• Enf. pulmonar crónica• Poliquistosis renal• Esclerodermia• Enf. Vascular
periférica• Cirugías abdominales
múltiples
Moderadamente Indicada
• Diverticulitis• Incapacidad física
severa• Obesidad severa• Adherencias
abdominales
Pobremente Indicada
Indicaciones Epidemiológicas para DPCA
Pacientes menores de 16 años, menores de 5
NO restricción por genero o raza o lugar de residencia.
CONTRAINDICACIONES
•Reducción > 50% del área total del peritoneo•Hernias de pared•Comunicación pleuro-peritoneal•Cirugías abdominales recientes•Ostomias•Enfermedad inflamatoria severa
Diverticulitis activaEnf. Intestinal Isquémica AgudaAbsceso abdominal
Enfermedades psicogénicas
Discapacidad física
Prótesis con S. abdominal
Incapacidad mental
Complicaciones
PeritonitisDisfunción del catéterPerdida de la función
peritonealHernias
Derrame pleural Cansancio y ansiedad