Lunch Seminar

Peranan Profesi dan Asosiasi Profesi dalam Reformasi Pelayanan Kesehatan: Apakah

mendukung atau menghambat proses reformasi pelayanan kesehatan?

Sebuah kajian budaya dan ideologi

Gedung Granadi, Kuningan Lantai 10 (seberang Departemen Kesehatan) Jakarta,

Selasa 8 Februari 2011, pukul 12.30 – 15.00

Tujuan Seminar:

• Membahas situasi Profesi Dokter Umum dan Spesialis dalam Reformasi Pelayanan Kesehatan dengan studi kasus usaha penurunan angka kematian ibu dan anak.

• Membahas budaya dokter dan dokter spesialis. – Budaya dokter umum dan dokter spesialis dipotret melalui observasi secara

mendalam. Berbagai fakta dan artefak mengenai budaya dokter ini akan dibahas secara detil.

• Membahas hubungan budaya dan ideologi dokter dan dokter spesialis dalam konteks reformasi pelayanan.– Hubungan antara budaya dengan ideologi profesi dan ideologi negara dan

sistem kesehatan akan dibahas dengan mengacu pada berbagai kasus di Indonesia. Dalam kajian ini akan dibahas mengenai konflik-konflik antara budaya dokter spesialis dan ideologinya dengan berbagai kebijakan kesehatan.

• Membahas skenario masa depan peran dokter umum dan spesialis dalam reform.

Model Berfikir Sense Making untuk menghasilkan penafsiran

Deteksi Situasi yang dinamis dari berbagai penelitian dan pengamatan

PenafsiranMelakukan tindakan sebagai respons

Pemahaman Mengenai Situasi, termasuk aspek sejarah

Tujuan 1

• Membahas situasi Profesi Dokter Umum dan Spesialis dalam Reformasi Pelayanan Kesehatan dengan studi kasus usaha penurunan angka kematian ibu dan anak.

- Jumlah

- Penyebaran

- Pendapatan dan standar Pendapatan

- Pola Praktek dan cara bekerja

Jumlah Dokter Spesialis di Indonesia

• Jumlah dokter spesialis sangat terbatas:– Di Indonesia, rasio dokter spesialis per 100.000 penduduk

sebesar • 1996: 3,21

• 2007: 5,18 (World Bank, 2009):

– Rasio dokter spesialis di daerah rural vs urban (Trisnantoro, 2005)

• Rural: 0,8 per 100.000 penduduk

• Urban: 8,4 per 100.000 penduduk

Korelasi negatif antara jumlah orang miskin dengan jumlah spesialis

Sebaran Rumah Sakit dan Sebaran Dokter Spesialis

Distribusi SpesialisProvince Number % Cumulative People served Ratio

DKI Jakarta 2.890 23,92% 23,92% 8.814.000,00 1 : 3049

Jawa Timur 1.980 16,39% 40,30% 35.843.200,00 1 : 18102

Jawa Barat 1.881 15,57% 55,87% 40.445.400,00 1 : 21502

Jawa Tengah 1.231 10,19% 66,06% 32.119.400,00 1 : 26092

Sumatera Utara 617 5,11% 71,17% 12.760.700,00 1 : 20681

D.I.Jogjakarta 485 4,01% 75,18% 3.343.000,00 1 : 6892

Sulawesi Selatan 434 3,59% 78,77% 8.698.800,00 1 : 20043

Banten 352 2,91% 81,69% 9.836.100,00 1 : 27943

Bali 350 2,90% 84,58% 3.466.800,00 1 : 9905

Sumatera Selatan 216 1,79% 86,37% 6.976.100,00 1 : 32296

Kalimantan Timur 203 1,68% 88,05% 2.960.800,00 1 : 14585

Sulawesi Utara 173 1,43% 89,48% 2.196.700,00 1 : 12697

Sumatera Barat 167 1,38% 90,86% 4.453.700,00 1 : 26668

Propinsi Lainnya 1.104 9,14% 100,00% 52.990.200,00 1 : 47998

12083 100,00% 224.904.900,00 1 : 18613Source: Indonesian Medical Council, 2008

Pendapatan rata-rata di 8 Propinsi(Tidak ada standar pendapatan)

Province GP Internist Surgeon Ob-Gyn Pediatrician

N Sumatera 3,965 10,505 19,657 18,033 6,810Bengkulu 6,205 22,600 20,650 74,924 18,600Jakarta 3,351 33,790 14,477 24,809 21,878C. Java 8,162 23,875 27,550 25,833 17,250Jogjakarta 2,154 9,810 19,769 18,241 6,584NTB 6,830 14,466 21,667 54,050 16,974N. Sulawesi 9,041 20,361 20,978 22,760 7,845Papua 4,578 22,062 24,150 37,883 24,235TOTAL 6,174 18,886 19,317 29,388 14,490

Sumber Pendapatan & ProporsinyaFixed salary as a Civil Servant 8,9

Incentive (Public Hospital) 3,6Private Salary (Private Hospital) 30,9

Private Incentive (Private Hospital) 28,0

Private Practice 6,7Incentive from Pharmaceutical Ind., Lab, etc 2,7Lecturing Fee 1,5PT Askes (Insurance) 1,1

Jamsostek (Insurance) 0,0Others 16,6

Gap Harapan dan Kenyataan

0 10 20 30 40 50 60

Dokter Umum

Dokter PD

Dokter Bedah

Dokter Ob-Gyn

Dokter Anak

harapankenyataan

Dual Practice in one City

Specialist Hospital

Private Practice Total State Non-State

Specialist 01 1 2 2 5 Specialist 02 1 1 1 3 Specialist 03 1 2 1 4 Specialist 04 1 1 1 3 Specialist 05 1 3 1 5 Specialist 06 1 5 1 7 Specialist 07 1 3 1 5 Specialist 08 1 2 - 3 Specialist 09 1 2 2 5 Specialist 10 1 3 1 5 Specialist 11 1 4 1 6 Specialist 12 1 1 2 4 Specialist 13 1 4 - 5 Specialist 14 1 3 - 4 Specialist 15 1 1 1 3

Licensing Issues & Compliance to Medical Act

Code for Specialist

Hospital Private Practice

Total L No L State Non-State

Sp 01 1 2* 2 5 3 2 Sp 02 1 1 1 3 3 0 Sp 03 1 2 1 4 3 1 Sp 04 1 1 1 3 3 0 Sp 05 1 3* 1 5 3 2 Sp 06 1 5*** 1 7 3 4 Sp 07 1 3* 1 5 3 2 Sp 08 1 2 - 3 3 0 Sp 09 1 2 2* 5 3 2 Sp 10 1 3* 1 5 3 2 Sp 11 1 4** 1 6 3 3 Sp 12 1 1 2* 4 3 1 Sp 13 1 4* - 5 3 2 Sp 14 1 3 - 4 3 1 Sp 15 1 1 1 3 3 0

Sp

Practice Hours

State hospital Non-state hospital Private Practice

Day Time

Normal Working HoursOutside of Normal Working

Hours Normal Working Hours

Outside of Normal Working Hours

Day Time Day Time

Sp 01 Tuesday1100-1230 Saturday 1000-1300 Monday,

Wednesday1300-1700 0900-1030

1630-1930

1800-1900

Sp 02

Thursday noon1100-1200

- - - - - 1700-2100

Friday1000-1100

Sp 03Thursday morning

1000-1130

Monday to Friday

0730-0800 Tuesday 1700-1800 1200-1400 1830-2100

Sp 04

Monday1100-1200

Monday to Friday

0800-0900 - - - 1700-2100

Wednesday1100-1200

Sp 05 Saturday1100-1230 - -

Monday to Saturday

1600-1800 - 1830-2000

Sp 06 Room ICU1100-1230 - -

Thursday, Friday 1700-1800

- 1800-2200

Monday to Saturday

1400-1600

Working Hours

Studi tentang RS Swasta oleh UGM dan Nossal Institute

• RS Swasta semakin banyak yang dimiliki oleh dokter

• Dokter berfungsi sebagai operator klinik, dan pemilik.

• Jika tidak melepas sebagai PNS di RS Pemerintah, maka berperan dalam tiga posisi: dokter pemerintah, dokter RS Swasta, sekaligus pemiliknya

Pola Multiple Practice

SectorPublic Private

Medical Staff

Executive

Job

FAKTA Full-Time Equivalent:

>> 40 jam per minggu

NORMA: Full-Time Equivalent:

40 jam per minggu

Kasus di Kesehatan Ibu dan Anak

IMR – ISLAND GROUPS

Ketersediaan Tenaga Dokter Ahli di RS se-NTT (kondisi terkini, 18 Januari 2010)

No Kab No RS Dokter Spesialis

RS Obg Anak PD Bdh PK Anest Rö Lain2 Jl Ket.

1 Kota Kupang 1 Johannes Kpg 9 7 4 2 1 0 2 12 37 Resdn (1)

2 Bhayangkara 0 0 1 0 0 0 0 0 1 Dokter Polri

3 Wirasakti 0 0 0 1 0 0 0 0 1 Dokter TNI

2 Kab Kupang 4 Naibonat 2 0 0 0 0 0 0 0 2 Tidak aktif

3 TTS 5 So'e 0 0 1 0 0 0 0 2 3 Ahli mata

4 TTU 6 Kefamenanu 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Belu 7 Atambua 2 0 1 0 0 0 0 0 3

6 Alor 8 Kalabahi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Resdn (4) Dsr

7 Lembata 9 Lewoleba 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Resdn (1) Bdh

8 Flores Timur 10 Larantuka 1 0 0 0 0 0 0 0 1 Selsai Feb '10

9 Sikka 11 TC Hillers Mau 1 1 2 0 0 0 0 2 6 Resdn (1) Bdh

12 Elisabeth Lela 0 0 0 1 0 0 0 0 1

10 Ende 13 Ende 0 1 1 0 0 0 0 1 3 Resdn (1) Bdh

11 Ngada 14 Bajawa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Resdn (4) Dsr

12 Manggarai 15 Ruteng 1 1 1 0 1 0 0 1 5 Resdn (1) Bdh

13 Sumba Timur 16 Umbu Rara Meha 1 1 0 1 0 0 0 0 3

14 Sumba Barat 17 Waikabubak 0 0 0 1 0 0 0 0 1 Resdn (3)

15 Sumba Barat Daya 18 Karitas 0 0 0 1 0 0 0 0 1

16 Rote Ndao 19 Ba'a 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 17 11 11 7 2 0 2 18 68 Resdn (16)

Sumber: Bidang Yanmedik Dinkes NTT 2009 Kadinkes NTT

IMR – URBAN/RURAL

di Jawa Tengah

• Jumlah spesialis obstetri dan ginekologi meningkat

• Angka Kematian Ibu sulit sekali diturunkan

Tujuan 2: Membahas budaya dokter dan dokter spesialis.

– Budaya dokter umum dan dokter spesialis dipotret melalui observasi

– Berbagai fakta dan artefak pada Tujuan 1 dibahas dalam konteks budaya dokter

Trice and Beyers (1993) memberikan dua macam kelompok budaya dalam organisasi yaitu:

• (1) bahan budaya berupa sistem yang secara emosi dimiliki bersama sebagai suatu ideologi;

• (2) bentuk-bentuk budaya yaitu hal-hal yang dapat diamati, misalnya tindakan, kegiatan membina budaya dan cara mengkomunikasikan berbagai isi budaya antar anggota.

Artefak

Nilai-nilai yang diacu

Asumsi dasar/ideologi

Berdasarkan pemahaman Schein, aspek budaya yang sulit untuk diubah.

Budaya NasionalBudaya

LokalBudaya

ProfessionalBudaya Organisa

si RSModel budaya (Gambar 1)

Para profesional di rumahsakit:• dokter, dokter spesialis, dosen, perawat,

manajer (direksi dan staff), satpam, akuntan dll.

• Mempunyai budaya sendiri-sendiri yang khas (sub-cultures).

• Di kalangan spesialis juga ada sub-sub kultur, seperti kultur dokter bedah, spesialis anak, dll.

Berbagai penampakan budaya profesional sebagai dokter:

• “…..bekerja di rumahsakit pemerintah merupakan pengabdian dan untuk karier akademik dan status, sedangkan untuk mencari pendapatan (rupiah) dilakukan di rumahsakit swasta……..”

• DI berbagai kota ditemukan upaya untuk membatasi jumlah dokter (persaingan) oleh kelompok spesialis

• Gaya hidup dokter belum mempunyai standar. Mobil, rumah, dan gaya hidup merupakan artefak yang menunjukkan tidak adanya standar

• Hubungan dekat dengan industri farmasi termasuk saat kongres profesi

Artefak

Nilai-nilai yang diacu

Asumsi dasar/Ideologi

-Profesi yang mempunyai gaya hidup tinggi namun tidak ada standar. Persaingan keras di kota besar. Pendidikan khusus dan mengalami spesialisasi yang kompleks. Sejak jaman Belanda merupakan profesi yang elite

-Tidak ada standar gaya hidup dan pendapatan. Pendapatan profesi merupakan hal penting. Ada gejala kartelisme di kelompok profesi (rekomendasi profesi dalam UUPK disalahgunakan). Sulit diatur dalam sistem. Kekuatan ikatan profesi merupakan hal utama.

-Ideologi: didominasi kebendaan. Sedikit bukti bahwa dokter spesialis mempunyai ideologi sosial liberal

Bagaimana budaya dokter spesialis?

Profesional Lembaga

Pilot Singapore Airlines

Spesialis Rumah Sakit

Pelawak Srimulat

Lembaga Pengawas

ICAO, Pemerintah

DepKes, DinKes,Profesi.

???

Perbandingan budaya Dokter Spesialis dengan Profesi lain

Profesional Lembaga

Pilot Singapore Airlines

Spesialis Rumah Sakit

Pelawak Srimulat

Lembaga Pengawas

ICAO, Pemerintah

DepKes, DinKes,Profesi.

???

Budaya Dokter berada dalam pertanyaan serius, bergerak ke mana?

Tujuan 3:

Membahas hubungan budaya dan ideologi dokter dan dokter spesialis dalam konteks reformasi pelayanan.

Hubungan antara budaya dengan ideologi profesi dan ideologi negara dan sistem kesehatan akan dibahas dengan mengacu pada berbagai kasus di Indonesia.

– Dalam kajian ini akan dibahas mengenai konflik-konflik antara budaya dokter spesialis dan ideologinya dengan berbagai kebijakan kesehatan.

Apa arti ideologi?

Ideologi siapa?• Ideologi masyarakat

• Ideologi dokter spesialis

• Ideologi pemerintah

• Bagaimana interaksi keduanya

1. The body of ideas reflecting the social needs and aspirations of an individual, group, class, or culture.

2. A set of doctrines or beliefs that form the basis of a political, economic, or other system.

31

Ideologi masyarakat

• Sejarah menyatakan bahwa ideologi masyarakat dibentuk oleh pemerintah

• Pemerintah sejak jaman pra Belanda tidak menggunakan ideologi welfare-state

• Kelas di masyarakat sudah terbentuk ratusan tahun

32

Situasi segmentasi pasar RS saat iniTeknologi Tinggi

Teknologi menengah

Teknologi Sederhana

Masyarakat Sosial Ekonomi Tinggi

RS Luar negeri RS Luar NegeriRS Swasta

RS Luar NegeriRS Swasta

Masyarakat Sosial Ekonomi Menengah

RS Luar NegeriRS PendidikanRS Swasta (tertentu, sedikit)

RS Luar NegeriRS Pendidikan pemerintah dan non pendidikanRS Swasta

RS Pendidikan pemerintah dan non pendidikanRS Swasta

Masyarakat Sosial Ekonomi Rendah

RS Pendidikan RS Pendidikan pemerintah dan non pendidikanRS Swasta (terutama rs nirlaba)

RS Pendidikan pemerintah dan non pendidikanRS Swasta (terutama rs nirlaba)

33

RS di Indonesia:

• Dari yang paling mewah, sampai yang paling sederhana

• Dari mutu yang sangat tinggi, sampai ke yang paling buruk

• Dari pengguna masyarakat atas sampai masyarakat bawah

• Sebagian besar berada di daerah yang sulit

34

Ideologi Pemerintah dalam sektor rumahsakit

-Apakah menyerahkan ke pasar murni?

-Apakah menjadi semacam etatisme?

Apakah menyerupai ideologi sosial liberal di Amerika Serikat?

35

Ada INTERVENSI PEMERINTAH DI SEKTOR RS:Risiko apabila pasar RS dilepaskan bebas tanpa intervensi

Pemerintah

Bagi Masyarakat pengguna

• Masyarakat miskin tidak dapat memperoleh manfaat atau memperoleh dengan mutu rendah

• Rumahsakit hanya digunakan oleh yang mampu

Bagi Rumahsakit:

- RS Pemerintah dapat tidak berjalan dengan baik.

- RS Swasta Yayasan dapat terbebani misi sosial kemanusiaan jika tanpa dukungan pemerintah

- RS Swasta PT menjadi tanpa support/proteksi untuk bersaing dengan RS luar negeri.

36

Analisis intervensi dengan Model Circular Flow dalam kehidupan

Input yang dibutuhkan firma

Firma

Pasar Produksi

Rumah tangga

Pasar Faktor-faktor Produksi

Pengeluaran rupiah oleh

rumah tangga

Barang dan jasa yang dibutuhkan

Pemasukan rupiah dari produksi

Pasokan input dari rumahtangga

Penerimaan

Pasokan Barang

Biaya Produksi yang dibayar firma

37

Intervensi Pemerintah dalam pasar RS saat ini

Input yang dibutuhkan firma

Firma

Pasar Produksi

Rumah tangga

Pasar Faktor-faktor Produksi

Pengeluaran rupiah oleh

rumah tangga

Barang dan jasa yang dibutuhkan

Pemasukan rupiah dari produksi

Pasokan input dari rumahtangga

Penerimaan

Pasokan Barang

Biaya Produksi yang dibayar firma

Subsidi bagi rumahtangga

Subsidi bagi RSRumah Sakit

38

Subsidi

Untuk masyarakat

• Pelayanan digratiskan bagi masyarakat miskin

Setelah Krisis di tahun 1997

• Jaring Pengaman Sosial

• Askeskin

• Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat dan Daerah

Untuk Rumahsakit

• Subsidi Gaji

• Subsidi biaya operasional

• Subsidi biaya modal

• ...

• ...

39

Penafsiran 1:

Sejak adanya Social Safety Net dan sekarang ada Jamkesmas/Jamkesda:

• Pemerintah mempunyai ideologi liberal sosial

• Dalam konteks AS: Obama mempraktekkan social liberalism dengan meningkatkan anggaran pemerintah untuk kesehatan

Ditentang oleh kelompok konservatif dengan pertanyaan klasik:

• Apakah pemerintah mampu?

• Siapa yang akan membayar program sosial pemerintah?

40

Penafsiran 2

Penafsiran terhadap pertanyaan: Apakah kebijakan subsidi bagi rumahtangga (Jaminan kesehatan ) diterima oleh dokter spesialis?

• Penafsiran:Tidak..../Belum diterima

• Mengapa?

Data mengenai pemerataan semakin sulit

Kasus di JK Aceh.

Penafsiran 3

• Apakah kebijakan pemerintah yang mempunyai ideologi sosial ini cocok dengan ideologi spesialis?

Penafsiran:

Belum cocok selama:

1. Tidak ada penyesuaian diri dari kelompok spesialis

2. Tidak ada penghargaan dari sistem Jaminan yang layak untuk dokter

Situasi ini dapat menghambat reformasi

Apa penyesuaian diri spesialis?

Ada sekelompok spesialis yang merubah ideologi bahwa:

• Pendapatan dokter tidak dapat terlalu tinggi (mempunyai standar)

• Standar hidup harus disesuaikan dengan pendapatan

• Ideologi kemanusiaan harus dipegang

Siapa mereka?

• Yang bekerja untuk melayani pasien-pasien Jamkesmas

• Yang bekerja melayani masyarakat di daerah sulit

• Yang mengutamakan kepuasan lain di luar materi.

Apa penyesuaian sistem Jaminan

• Sistem Jaminan Kesehatan diharapkan memuaskan dokter spesialis yang berubah

• Dihitung berdasarkan kesepakatan dengan dokter yang mau berubah

• Berapa jumlahnya?

• Terkait dengan gaya hidup dan lingkungan.

• Misal:

• Pendapatan sebulan di pulau Flores untuk spesialis OB sebesar Rp 30 juta. Cukup tidak?

• Bagaimana dengan SpB

Tujuan 4:

Membahas skenario masa depan peran dokter umum dan spesialis dalam reform.

Skenario digunakan tatkala:

(1) ada ketidakpastian tentang apa yang akan terjadi dimasa mendatang dan

(2) Pengalaman di masa lalu tidak mampu memberikan gambaran.

?

Hasil Perencanaan Skenario:

• Hasil nyata kegiatan menyusun Perencanaan skenario adalah berbagai skenario mengenai kondisi yang dapat terjadi, dimana dapat digunakan untuk mengevaluasi peluang-peluang dan strategi pengembangan organisasi.

Faktor yang mempengaruhi skenario

•Faktor yang pasti

•Faktor yang tidak pasti.

Faktor yang tidak pasti

• Sistem Jaminan Kesehatan.- Sistem Jaminan memenuhi harapan pendapatan dokter

dengan ada standar minimal

- Sistem jaminan tidak memenuhi

• UU Praktek Kedokteran yang maksimal 3 tempat

- Tidak dapat diterapkan. Dokter mengejar pendapatan yang tidak ada standar melalui praktek di berbagai tempat dan melanggara UUPK

- Dapat diterapkan.

D A

C B

UU Praktik Kedokteran

tidak berjalan.

Sistem Jaminan tidak memenuhi harapan dokter

Sistem Jaminan memenuhi harapan dokter

UU Praktik Kedokteran

dapat berjalan

Berbagai variasi skenario di masa depan:

Dalam Kondisi A

Terjadi situasi dimana ada:

• Ada Spesialis yang bekerja di masyarakat atas

• Ada Spesialis yang senang bekerja di masyarakat bawah karena pendapatan dari Jaminan sudah memuaskan.

• Ada standar hidup dokter dan ada standar pendapatan minimal yang menyenangkan

Profesional Lembaga

Pilot Singapore Airlines

Spesialis Rumah Sakit

Pelawak Srimulat

Lembaga Pengawas

ICAO, Pemerintah

DepKes, DinKes,Profesi.

???

Kondisi A: Profesi spesialis bergerak ke arah Pilot, ( tidak akan se ekstrim ciri pilot)

Situasi ini akan mendorong reformasi

Dalam Kondisi C

Terjadi situasi dimana ada:

• Semua spesialis ingin bekerja di masyarakat atas dan sebanyak-banyaknya

• Tidak ada spesialis yang senang bekerja di masyarakat bawah

• Praktek kartel spesialis dapat semakin marak, dan UUPK memungkinkannya

Profesional Lembaga

Pilot Singapore Airlines

Spesialis Rumah Sakit

Pelawak Srimulat

Lembaga Pengawas

ICAO, Pemerintah

DepKes, DinKes,Profesi.

???

Kondisi C: Profesi spesialis bergerak ke arah Pelawak

Situasi ini tidak akan mendorong reformasi

Penutup

• Bagaimana kemungkinan terjadinya skenario A dan B, atau yang lain?

• Mari kita diskusikan.