TRIESTE, 24 settembre 2011

L’URGENZA CHIRURGICA NELL’ANZIANO FRAGILE

in chirurgia digestiva

R. PETRIC. LIRUSSO, M. VECCHIATO

CHIRURGIA GENERALE - UDINE

L’ANZIANO FRAGILE…

• età biologica/età anagrafica (> 65 anni; WHO)

• comorbidità (malattie croniche ostruttive polmonari,iperlipidemia, ipertensione arteriosa, tabagismo,malattie valvolari cardiache, insufficienza renale;anziano istituzionalizzato) e farmaci (TAO!, …)

• stato psico-intellettuale

• aspettative (sue proprie, dei parenti, ...)

• spesso sintomatologia atipica o vaga

• ricorso più frequente alla TC addome

• trattamento intensivo precoce

setting preoperatorio

Arch Surg 2009; 144:1157-1162Hepatogastroenterology 2010;57:1608-1613

… in chirurgia digestiva

• durata intervento

• rischio intraoperatorio ( contaminazione

intraaddominale, peritonite…..)

• post-operatorio (anastomosi, ileo post-

operatorio….)

• degenza medio/lunga (riabilitazione…..) Arch Surg 2009; 144:1157-1162 Dis Colon Rectum 2011; 54:467-471

• perforazione ulcera peptica

• urgenze colo-rettali

• appendiciti acute

• ostruzioni di tenue

• sepsi addominale

PERFORAZIONE di ULCERA PEPTICA

World J Surg 1997; 21: 412-415

• mortalità perioperatoria: 12-47%

• tipo di trattamento:• rafia vs resezione• laparotomia vs laparoscopia

World J Surg 1997; 21: 412-415

• trattamento mininvasivo:• rafia• laparoscopia

OBIETTIVI

• trattamento risolutivo ?• gastroresezione ?• PPI ?

• trattamento tempestivo• mortalità pz operati < 6 ore 8%• mortalità pz operati > 6 ore 50% ( p=0.0012 )

World J Surg 1997; 21: 412-415

TRATTAMENTO

• semplice rafia ( minor incidenza di recidiva; aspettativa di vita ridotta)

• raccomandato trattamento post operatorio con PPI e eradicazione HP

World J Surg 21, 412-415,1997

URGENZE COLO-RETTALIINDICAZIONI

• occlusione/perforazione da cancro colo-rettale

• perforazione da diverticolite/peritonite: maggiore morbidità

• colo-rettorragie

• colite da Clostridium difficile: alta mortalità

• ischemia

Arch Surg 2009; 144:1157-1162

CHIRURGIA COLO-RETTALE

accurato studio pre operatorio standard chirurgici attuali

chirurgia colo-rettale con intento radicale e curativo nell’anziano come nel giovane

l’urgenza è un fattore di rischio indipendente per mortalità e morbidità

……ma

morbidità e mortalità in pz >70 anni:

•in elezione: 0,9-18%

•in urgenza 6-38%

rischio di mortalità in pz > 80 anni:

•in elezione: 7.4-11.4%

•in urgenza 11.9-38%

ANZ J Surg 2008;78:466-470

TRATTAMENTO

• COMPLICANZA M. DIVERTICOLARE: mininvasivo•lavaggio peritoneale e drenaggio laparoscopico nella perforazione

• OCCLUSIONE DA NEOPLASIA: trasformazione a chirurgia elettiva

•uso di stent come “bridge to surgery”

Dis Colon Rectum 2011; 54:467-471 Colorectal Dis 2006; 8:657-662

resezione e anastomosi• fattibile e sicura nella maggior parte dei casi• nessun beneficio dalla preparazione

meccanica • utile decompressione colicastaged anastomosi• da preferire in presenza di elevata

comorbiditàcolostomia• alternativa nelle occlusioni in pz ad alto

rischio chirurgicoColorectal Dis 2006; 8:657-662

APPENDICITE ACUTA

• l’appendicite nell’anziano è di difficilediagnosi: spesso associata a presentazioneclinica atipica, alta frequenza diperforazione e di complicazioni

• la tecnica laparoscopica consente anche iltrattamento di appendiciti complicate

Surgery 2009; 146: 731-8. Am J Surg 2003; 185:198-201

PROCEDURE OPERATIVE

età appendicectomia laparotomica

appendicectomia laparoscopica

colectomia procedure open

trattamento conservativo

≤ 29 574 (36.3%) 956 (60.4%) 11 (.7%) 4 (.3%) 32 (2.0%)

30‐64 521 (32.7%) 958 (60.2%) 58 (3.6%) 16 (1.0%) 31 (1.9%)

65‐79 99 (36.5%) 122 (45.0%) 29 (10.7%) 8 (2.9%) 10 (3.7%)

≥ 80 11 (19.3%) 35 (61.4%) 8 (14.3%) 2 (3.5%) 1 (1.8%)

Am J Surg 2011;202: 286-290.

• l’appendicectomialaparoscopica è la tecnicapiù frequentemente usatain tutte le fasce d’età

• nel “grande” anzianodiminuisce l’utilizzo dell’appendicectomialaparotomica e aumenta ilnumero delle colectomie

Am J Surg 2011;202: 286-290.

modalità di dimissione/mortalità

età domicilio a domicilio con 

assistenza

assistenza infermieristica 

specifica

riabilitazione/lungo‐degenza

mortalità

≤ 29 98.0% 1.6% .1% .0% .1%  (n=1)

30‐64 95.3% 3.4% .5% .2% .3%  (n=4)

65‐79 81.2% 8.5% 4.1% 1.8% 2.2% (n=6)

≥ 80 50.9%* 10.5%* 28.1%* 7.0%* 3.5%    (n=2)*

Am J Surg 2011;202: 286-290.

* p < 0.05 vs gli altri gruppi d’età

• per i pz d’età > 65 anni vi è una più alta proporzione di dimessi con assistenza domiciliare e necessità di riabilitazione

• la mortalità associata ad appendicite acuta aumenta con l’età

Am J Surg 2011;202: 286-290.Arch Surg 2009; 144: 1108-1114.

complicanze post-operatorie/mortalità (9476 pz)

laparotomia laparoscopia P

degenza media (giorni)  7.13(6.96;7.30)

4.16(3.99;4.34)

< .0001

complicanze (%)

laparocele/deiscenza 1.6 0.7 .01

infezioni 3.1 1.2 < .0001

complicanze urinarie 2.1 1.6 .13

complicanze polmonari 5.8 3.9 .005

complicanze gastrointestinali 11.0 9.6 .11

complicanze cardiovascolari 2.9 1.8 .02

complicanze sistemiche 2.1 2.4 .37

complicanze totali 29.4 21.4 < .0001 

mortalità (%) 2.4 0.5 < .0001

Surgery 2004; 135: 479-88.

OSTRUZIONE ACUTA DI TENUE

cause:• 83.2% aderenze postoperatorie• 3.1% ernia di parete• 2.9% neoplasia• malattie infiammatorie

• morbidità 15.5%, 30% se c’è ischemia (fattore indipendente dall’età)

• mortalità 1.5%

Surg End 2011; 25:531-535Br J Surg. 2003; 90: 1147-1151

•

percentuale di conversione 33.5%:per aderenze (27.7%), per eseguire una resezione ileale (23.1%)

il trattamento laparoscopico può essere controindicato per lapresenza di aderenze, rischio di danno iatrogeno dell’intestinotenue, peggiore visibilità per distensione anse di tenue

percentuale di lesioni intestinali:•laparoscopia 26.9%, •laparotomia 13.5%

Br J Surg. 2003; 90: 1147-1151Surg Endosc. 2007; 21: 1945-1949

laparotomia o laparoscopia?

alcuni autori raccomandano attenzione nell’utilizzo della laparoscopia negli anziani con comorbidità

laparotomia: morbidità associata ad incisione ampia conaumento del dolore post-operatorio, compromissione dellafunzionalità polmonare/cardiaca, infezione di ferita, erniapost-chirurgica, prolungamento periodo di convalescenza

laparoscopia: diminuzione del dolore post-operatorio, rapida ripresa della peristalsi, riduzione delle complicanze polmonari, delle infezioni di ferita, minori aderenze post-operatorie, miglior mantenimento della funzione immunitaria, riduzione del periodo di degenza,

DAMAGE CONTROL LAPAROTOMY

• damage control laparotomy con temporanea chiusuradella parete addominale;

• viene utilizzata in sostituzione alla chiusura primariao con mesh quando l’operatore ritiene che non siapossibile o “salutare” per il paziente chiudere la fascia

• 210 laparotomie eseguite in emergenza per catastrofinon traumatiche, in 88 casi (42%) damage controllaparotomy

• second look entro 24 o 48 ore

Am J Surg. 2010; 200: 783-789

damage control laparotomy

Am J Surg. 2010; 200: 783-789

• età media giovani 56 anni

• età media anziani 76 anni

• l’ipertensione, il fumo, l’iperlipidemia, le malattie cronicheostruttive polmonari, l’insufficienza renale, le malattievalvolari cardiache sono statisticamente più frequenti nei pzanziani

Am J Surg. 2010; 200: 783-789

damage control laparotomy

Am J Surg. 2010; 200: 783-789

• le più comuni indicazioni alla laparotomia nell’anzianosono: 24% perforazione intestinale, 24% ostruzioneintestinale, ernia incarcerata, 15% ischemiaintestinale, 12% deiscenza, eviscerazione

• le più comuni indicazioni alla damage controllaparotomy nell’anziano sono: 49% necessità secondlook, 44% incerta vitalità intestinale, 38% necrosidella fascia , 27% importante contaminazione

Am J Surg. 2010; 200: 783-789

damage control laparotomy

Am J Surg. 2010; 200: 783-789

• le più comuni complicazioni peri-operatorie nei pzanziani sono: 30% polmonite in ventilazione assistita,30% insufficienza renale, 27% infezione urinaria, 18%tracheostomia, 18% ascesso.

• mortalità nei pz anziani 46%

Am J Surg. 2010; 200: 783-789

NON E’ L’ETA’ MA

LA COMORBIDITA’

il fattore determinante nella scelta del trattamento in urgenza

CONCLUSIONI

CONCLUSIONI

• IL RITARDO DIAGNOSTICO E’ UN FATTORE PROGNOSTICO DETERMINANTE

• TRATTAMENTO CON INTENTO CURATIVO

• PREFERIBILE APPROCCIO MININVASIVO SE ADEGUATO SKILL CHIRURGICO

• CONSIDERARE LA CONVERSIONE LAPAROTOMICA SE ECCESSIVO ALLUNGAMENTO DEI TEMPI CHIURURGICI