UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI MODENA E

REGGIO EMILIA FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA

CORSO DI LAUREA IN OSTETRICIA

Presidente Chiar.mo Prof. Fabio Facchinetti

L'UTILIZZO DEI CONI VAGINALI

NELLA RIABILITAZIONE PERINEALE

Relatore: Prof. Fabio Facchinetti Correlatore:Dott. Ferdinando Bombelli

Laureanda: ost.Federica Grassi

Anno Accademico 2009/2010

1

A Paolo ,

avendo sempre creduto in me.

Oltretutto...

2

INDICE

Premessa pag.4

Introduzione pag.6

Cenni storici e analisi della letteratura pag.13

Scopo del lavoro pag.21

Materiali e metodi pag.23

Risultati pag.29

Discussione e commento pag.43

Bibliografia pag.46

3

“Come una vela è attaccata all'albero della barca, così i

muscoli stanno attaccati alle estremità delle ossa pubiche e,

come una vela, anch'essi possono cambiare direzione. E‘

importante un'attività volta a rafforzare questa muscolatura,

senza però trascurare l'altra funzione del pavimento pelvico:

“dare”.”

S.Kitzinger

4

PREMESSA

Quando ho deciso di avvicinarmi all'argomento "pavimento pelvico"

ho subito intuito la sua complessità e delicata armonia, e ne sono

rimasta fortemente affascinata. Non si tratta solo di fasci

muscolari, legamenti sospensori e ossa del bacino....ma di un

mondo intimo che appartiene a ognuno di noi.

Il pavimento pelvico racchiude emozioni, sentimenti, vissuti celati e

non , è il nostro punto focale del baricentro, il punto in cui la

postura ne influenza l'andamento.

E' il luogo di passaggio dalla vita endouterina a quella terrena, il

collegamento tra "dentro" e "fuori": il perineo femminile si

trasforma sotto l'influsso degli ormoni, delle contrazioni e della

spinta da parte del feto massaggiandolo al suo passaggio; chiude la

strada se la donna è spaventata, ha paura e timore, la apre

gentilmente e si lascia andare se ha fiducia ed è positiva per il

parto.

E' il centro della nostra sessualità, il luogo del piacere o del dolore,

dell'accoglienza dell'altra persona o il rifiuto della stessa.

Una coppa muscolare che contiene e accoglie gli organi interni, un

ventaglio che si erige per sostenerne il peso e un complesso

meccanismo che governa gli sfinteri del nostro corpo.

Dare la giusta attenzione e importanza all'ascolto corporeo ed al

5

suo corretto utilizzo, dovrebbe essere per ognuno di noi, ma

soprattutto per noi donne, un imperativo culturale e sociale di

crescita dalla fanciullezza alla menopausa, acquistando sicurezza

nelle trasformazioni corporee che la vita ci impone.

6

INTRODUZIONE

ANATOMIA PELVICA

Il pavimento pelvico e la sua organizzazione normofunzionale

rappresentano ancora oggi una questione aperta al dibattito, per

tutti gli studiosi interessati alle problematiche della statica e della

funzionalità di quest'importante regione del corpo, coinvolta in

funzioni vitali per il singolo e per la specie (Falconi G, 2007).

Il pavimento pelvico, infatti, è una complessa struttura muscolo-

aponeurotica che chiude il bacino osseo inferiormente e

corrisponde all'area genito-urinaria anale.

In esso si distinguono tre strati:

Strato interno o diaframma pelvico:

è costituito dal largo elevatore dell'ano a conformazione laminare,

bilaterale, e si estende dall'avanti all'indietro,si distinguono tre

fasci:

1) pubo-coccigeo: si inserisce in avanti al pube, si dirige

posteriormente e in basso incrociandosi dietro la vagina (muscolo

pubovaginale) e il retto (muscolo puborettale);

2) ileo-coccigeo: si inserisce anteriormente al pube

3) ischio-coccigeo: si inserisce lateralmente sulla spina ischiatica

e sul legamento sacro-spinoso; si porta medialmente e si inserisce

sul coccige.

7

Il gruppo elevatore dell'ano è essenziale per un perineo stabile.

Posiziona il bacino al centro, influenza notevolmente la spina

dorsale, dunque la postura.

Diaframma uro-genitale:

è lo strato intermedio che si estende tra i due ischi e crea un

triangolo ad apice anteriore tra pube, ramo ischiopubico e ischi. E'

costituito dai due foglietti dell'aponeurosi perineale media, tra i

quali è compreso il muscolo trasverso profondo del perineo.

Presenta due aperture, attraverso cui passano l'uretra e la vagina.

Il suo compito è di contrapporsi a ogni pressione che arriva

dall'alto (starnuti, tosse, risate, colpi durante la corsa).

Lo sfintere dell'uretra si compone di fasce muscolari che derivano

dal muscolo trasverso del perineo profondo e formano un cappio

intorno all'uretra.

Strato esterno o inferiore:

comprende quattro muscoli: anteriormente vi sono tre muscoli

disposti a triangolo: bulbo-cavernoso o costrittore della vagina

(avvolge l'apertura dell'uretra e della vagina), l'ischio-cavernoso e il

trasverso superficiale del perineo; posteriormente lo sfintere

dell'ano.

8

9

10

Fra il peritoneo pelvico e l'aponeurosi degli elevatori è compresa la

struttura connettivale denominata fascia endopelvica, nella quale

si organizzano i vari legamenti che sospendono al cingolo osseo i

visceri pelvici.

Due lamine legamentose saggittali decorrono dalla sinfisi pubica al

sacro (lamine pubo-sacrali), circondando lateralmente la vescica, la

vagina, il collo dell'utero e il retto. In queste lamine anteriormente

si riconoscono i legamenti pubo-vescicali, che connettono la base

della vescica con la sinfisi pubica.

Le stesse strutture si continuano posteriormente con i legamenti

vescico-uterini verso l'alto e i vescico-vaginali in basso, legamenti

che connettono la base della vescica con il collo dell'utero e il terzo

superiore della vagina ( detti pilastri vescicali).

Posteriormente all'utero e alla vagina vi sono i legamenti vagino-

rettali che connettono il terzo superiore della vagina con il retto e in

parte si fondono con i legamenti utero-sacrali, che connettono il

collo dell'utero con il sacro, circondando lateralmente il retto.

In senso trasversale si sviluppa invece il legamento cardinale o

legamento di Mackenrodt; esso rappresenta l'ispessimento fibroso

della fascia endopelvica che accompagna ed avvolge i grossi vasi

che provengono dalla parete laterale della pelvi.

Tale legamento si dirige in senso latero-mediale e dall'indietro

all'avanti verso la linea mediana e si fonde con la lamina saggittale

11

pubo-sacrale a livello del collo dell'utero e del terzo superiore della

vagina.

Altri apparati legamentosi sono i legamenti larghi che si continuano

alla loro base con il legamento cardinale. Sono costituiti da due

foglietti del peritoneo e, come due ali, uniscono l'utero con la parete

pelvica. Essi formano tre ripiegature che congiungono il legamento

largo al legamento rotondo, alla tuba (mesosalpinge) ed all'ovaio

(meso-ovario).

Si ricordano i legamenti rotondi, che partendo dalla zona anteriore

degli angoli tubarici dell'utero attraversano il canale inguinale e

vanno ad inserirsi in parte sul margine superiore del pube , in

parte sul connettivo del monte di Venere; legamenti sospensori

dell'ovaio, formati da due pliche peritoneali che racchiudono

l'arteria e le vene ovariche, essi originano dalla parete pelvica e si

raccordano all'ovaio e al padiglione della tuba.

Infine i legamenti utero-ovarici , si distaccano dall'utero a livello

dell'angolo tubarico e si portano lateralmente, per inserirsi

all'estremità mediale dell'ovaio.

All'irrorazione dell'apparato genitale femminile interno, partecipano

principalmente: l'arteria ovarica, l'arteria tubarica esterna, l'arteria

uterina, con il ramo ascendente (di maggior volume) e il ramo

discendente, l'arteria del legamento rotondo, l'arteria pudenda

interna ¹(costituisce il ramo principale che nutre i genitali esterni)¹.

12

13

CENNI STORICI E ANALISI DELLA LETTERATURA

I primi studi e richiami alla riabilitazione perineale risalgono alla

fine del 1800 con differenti autori internazionali che pongono

l'accento sull'importanza di esercizi perineali strutturati per

trattare patologie quali i prolassi genitali, l'inversione uterina e

l'incontinennza urinaria femminile: contrazione dei muscoli

adduttori prima, sinergismo fra glutei e muscoli perineali,

attivazione dell'elavatore dell'ano poi .

La rieducazione pelviperineale può essere definita come un insieme

di tecniche specifiche non chirurgiche e non farmacologiche che si

prestano al raggiungimento di obiettivi che si sono prefissati.

Il fautore di tale riabilitazione fu il ginecologo statunitense Arnold

H.Kegel che solo nel 1948 pose l'attenzione e la cura della selettiva

attivazione dei muscoli pubo-coccigei e pubo-rettali sotto la

palpazione digitale di un esaminatore: dopo aver correttamente

eseguito il comando la donna poteva "allenare" il suo pavimento

pelvico verso una tonicità e un rinforzo maggiore.

Tale trattamento era rivolto a migliorare la performance dei muscoli

perineali deficitari dopo il parto e nell'incontinenza urinaria.

Kegel per primo propose , inoltre, l'utilizzo del perineometro, ciò

che oggi è divenuto il biofeedback (BFB), nella riabilitazione

perineale riferendo risultati straordinari per l'epoca: l'84% delle

14

pazienti sottoposte allo studio, dopo 20-40 ore di esercizio otteneva

una regressione completa dell'incontinenza urinaria, associata a

un miglioramento della forza contrattile del muscolo pubo-

coccigeo².

Le tecniche di Kegel furono utilizzate con successo da differenti

autori nella riabilitazione perineale in ambito uro-ginecologico e

colonproctologico.

Nel 1985 Stanislov Plevnik, proveniente dalla scuola slovena, ideò

un ulteriore strumento di ausilio nella riabilitazione perineale: i

coni vaginali.

Introdotti con lo scopo di offrire alle pazienti un metodo semplice

ed efficacie privo di contro-indicazioni assolute (le uniche riferite

sono le infezioni vaginali, il ciclo mestruale, atrofia vaginale, in

alcuni casi la gravidanza).

Originariamente il set prevedeva 9 coni di plastica bio-compatibile

di forma e dimensioni uguali ma con peso differente e crescente da

18 a 83 grammi (in alcune versioni da 20 a 100 grammi): una volta

inserito in vagina, con la paziente in posizione eretta, il cono è

sottoposto alla forza di gravità e quindi tende a cadere verso il

basso.

La sensazione di scivolamento stimola l'arco riflesso pudendo,

determinando una contrazione riflessa del muscolo elevatore

15

dell'ano (feedback sensoriale), permettendo così il mantenimento

del cono in vagina.

I vantaggi di questa nuova metodica sono molteplici:

-la paziente, dopo una seduta iniziale e preliminare, può essere

autonoma nel trattamento terapeutico

-assenza di invasività

-trattamento prolungato nel tempo

-utilizzo dei coni nelle sedute di chinesiterapia pelvi-perineale³.

Il primo lavoro pubblicato sui coni vaginali (Peattie et al, 1988)

descrive un’analisi su 39 donne (di cui solo 30 hanno terminato lo

studio) con il sussidio dei dispositivi vaginali da 20 a 100 grammi

per 30 giorni consecutivi per 30 minuti al giorno (due sessioni da

15 minuti): il 70% delle donne ha segnalato un miglioramento o la

completa guarigione⁴.

Si sono quindi susseguiti differenti studi negli anni a seguire : nel

1990 compie uno studio randomizzato con 69 donne affette da IUS

mettendo in relazione l'efficacia del trattamento con ESF e con

l'utilizzo dei coni. Delle 54 donne che hanno terminato il

trattamento (30 con ESF e 24 con coni vaginali), solo il 9,26% ha

dovuto subire l'intervento chirurgico per la patologia segnalata e il

risultato principale è dato dal fatto che non vi sono significative

differenze tra i risultati dei due gruppi, ma viene segnalata

l'importanza di un minor costo sociale sanitario per l'utilizzo dei

16

coni vaginali, essendo una terapia domiciliare⁵.

Nel 1996, settantuno donne a 6-8 settimane da parto spontaneo

sono state sottoposte a sedute giornaliere di riabilitazione perineale

con gli esercizi di Kegel o tramite l'utilizzo dei coni vaginali per 4-6

settimane.

Il gruppo di studio includeva nullipare (età media 25,5 anni) e

pluripare (28,7 anni): i risultati hanno riportato percentuali di

successo nella rieducazione perineale assolutamente similari, solo

il 6% delle donne studiate non riusciva a contrarre volontariamente

i muscoli perineali dopo il trattamento.

L'utilizzo dei coni vaginali della rieducazione perineale viene

definito un'alternativa valida e di successo₆.

Nel 1997, invece, in Belgio sessanta donne con età media di 56

anni e con incontinenza urinaria, vengono trattate da un singolo

terapeuta per 20 settimane: trenta donne utilizzano la

chinesiterapia e trenta i coni vaginali.

Tramite stress test, pc test e diario minzionale vengono comparati i

dati e i risultati finali dei due campioni, che mostrano risultati

similari: il 53% per il primo gruppo e il 57% per il secondo,

ottengono risultati di miglioramento e/o guarigione.

Nonostante ciò, però, in questo studio l'utilizzo dei coni vaginali è

maltollerato dal gruppo di appartenenza delle pazienti che hanno

17

rifiutato di utilizzare i coni stessi, dopo le settimane di test e

controllo₇.

Nel 2000 Plevnik, insieme ad Herbison e Mantle, hanno comparato

degli studi randomizzati pre-esistenti nella letteratura (Cohrane

Incontinence Group trial register, Medline, Embase) nelle donne

affette da IUS e che hanno utilizzato un metodo conservativo per la

patologia descritta: nei tre gruppi di donne studiate e selezionate il

95% ha ottenuto beneficio versus guarigione sia che si sia

utilizzata la chinesiterapia (PFMT-Pelvic floor muscle training),

l'elettrostimolazione o i coni vaginali.

Inoltre viene descritto il mantenimento del trattamento dell'uso

domiciliare dei coni vaginali una volta terminato lo studio perchè le

donne hanno trovato il loro utilizzo pratico e facilmente gestibile₈.

Nel 2005, settantacinque donne tra i 28 e i 66 anni (media 46 anni)

con IUS lieve o moderata sono state sottoposte per 16 settimane,

per 3 volte alla settimana, a sedute di riabilitazione perineale con

gli esercizi di Kegel in unione all'ausilio dei coni vaginali: le donne

non solo hanno avuto una riduzione delle perdite (valutate con il

Pad-test) per il 64% ma anche un incremento della tonicità dei

muscoli perineali (PC score), con una percentuale del 24% per la

massima performance₉.

18

Gli ultimi e più recenti studi descritti nella letteratura scientifica

trattano l'utilizzo dei coni vaginali di Plevnik in associazione con

con altri metodi conservativi: a marzo del 2010 uno studio italiano

dell'Università di Modena e Reggio Emilia descrive i risultati del

trattamento conservativo della riabilitazione perineale

(comprendendo l'utilizzo dei coni vaginali) di sedici pazienti affette

da IUS e le conseguenze e gli effetti di tale patologia sulle funzioni

sessuali (desiderio,trofismo vaginale,lubrificazione vaginale, etc.) e

sulla qualità della vita.

La risoluzione della sintomatologia e della IUS avviene nel 81,25%

delle pazienti dopo 5 mesi di trattamento¹º.

Nel maggio del 2010 uno nuovo studio del dipartimento di Urologia

dell'Università di Modena mette in correlazione lo sport e il

fitmness con la IUS: tre atlete a livelli agonistici vengono sottoposte

a un programma conservativo di riabilitazione perineale con una

combinazione di esercizi di BFB, ESF, coni vaginali ed esercizi di

Kegel: a fine trattamento nessuna atleta riporta più IUS durante

l'attività sportiva e le attività quotidiane¹¹.

L'ausilio dei coni di Plevnik può essere gestito per scopo sia

diagnostico ( la donna esegue un test muscolare perineale partendo

dal cono n°1 e deambulando per 1 minuto; quindi passa ai

successivi nella stessa maniera) che terapeutico (tramite la

corticalizzazione della contrazione muscolare e il rinforzo

19

muscolare perineale).

20

21

SCOPO DEL LAVORO

Suonano attuali e veritiere le parole di Dickinson nel lontano 1899:

"[....]non vi è altro muscolo del corpo la cui struttura e funzione sia

altrettanto difficile da capire quanto il muscolo elevatore dell'ano e

riguardo al quale vi siano altrettanto nebulose impressioni.[...]"¹².

Nonostante la problematica dell'incontinenza urinaria tenda ad

aumentare anche nelle giovani donne e sia fonte di ingenti spese a

livello nazionale e mondiale, manca ancora la mentalità

dell'importanza della prevenzione e della riabilitazione ai primi

livelli.

Sono sempre stata affascinata, invece, dall'approccio francese

verso la scoperta e la conoscenza del proprio corpo e quindi del

perineo: ancora da studentessa ho conosciuto donne che

utilizzavano sin da adolescenti i coni vaginali per poter meglio

utilizzare e fortificare il pavimento pelvico.

Il riscontro che ne avevano erano una sessualità soddisfacente e

un parto (secondo stadio del travaglio) più veloce e facilitato.

Ho, quindi, iniziato ad informarmi e a conoscere un mondo

completamente diverso dal nostro per cultura e società; ho

ricercato studi e letto libri specifici.

Le stesse colleghe italiane dedicate alla riabilitazione perineale

hanno differenti pensieri e approcci all'utilizzo dei coni di Plevnik.

22

Ho deciso, perciò, di sperimentare prima di tutto su me stessa e

successivamente nel mio lavoro il loro uso e i risultati ad essi

consequenziali, suddivise su problematiche di incontinenza, statica

pelvica, soddisfazione sessuale.

Stabilire un'efficacia reale o meno nel trattamento con l'ausilio dei

coni vaginali in relazione alle alterazioni presenti e studiarne,

quindi, la ripercussione nella vita sociale e la componente

psicologica nella salute delle donne.

23

MATERIALI E METODI

La mia ricerca si è avvalsa di un campione di 25 donne che hanno

afferito all'ambulatorio inviate dal proprio ginecologo o

spontaneamente.

Le donne hanno, quindi, eseguito una prima visita iniziale con

l’ostetrica che, dopo aver raccolto l’anamnesi della paziente, ha

valutato il grado di forza, endurance e affaticabilità del muscolo

pubo-coccigeo (PC TEST).

24

L‘ostetrica ha, quindi, istruito le donne sull’utilizzo dei coni di

Plevnik: il peso da utilizzare è uguale al PC SCORE (PC test 1- cono

n°1) e prevede il suo utilizzo a partire da 1 minuto al giorno fino ad

arrivare a 15 minuti nella posizione eretta per due volte nell'arco

della giornata.

Dopo aver eseguito la pulizia e disinfezione iniziale dei coni, la

donna deve accuratamente lavare le mani, sciacquare il cono

prescelto e inserirlo dritto in vagina , mantenendo il filo al di fuori

dei genitali.

L’utilizzo dei coni vaginali deve essere associato a routinarie attività

quotidiane, eseguibili come test: camminare per 1 minuto, salire e

scendere le scale, correre sul posto, lavare le mani con acqua

fredda per 1 minuto, tossire 10-15 volte.

Dopo essere riuscita a sostenere il peso prescelto la donna deve

eseguire gli esercizi precedentemente descritti per 2 settimane di

seguito, per poi tentare di passare al peso successivo.

Le donne sono ritornate presso l’ambulatorio per una visita di

controllo (con esecuzione di Pc test) a 4, 8 e a 12 settimane di

distanza e hanno compilato, con la medesima tempistica, un

questionario di autovalutazione sulla qualità di vita.

I mezzi d'indagine utilizzati sono:

-scheda anamnestica

-valutazione clinica con testing perineale (PC test) e relativo score a

25

t0, t1 (4 settimane), t2 (8 settimane), t3 (12 settimane)

-questionario strutturato di valutazione compilato dalla donna a 4,

8, 12 settimane di distanza

I risultati ottenuti sono, quindi, stati confrontati e riportati su

appositi grafici.

-ALLEGATO SCHEDA ANAMNESTICA e PC TEST

-ALLEGATO QUESTIONARIO

-GRAFICI FINALI

26

SCHEDA ANAMNESTICA E PC SCORE: Nome:…………………………………………………………………………………………………........... Cognome:……………………………………………………………………………………………............ Nazionalità:……………………………………………………………………………………………......... Età:……………………………………………………………………………………………………........... Parità : tipo e n° di parti:…………………………………………………….................................... : peso neonatale ………………………………………………………………………………....... Come è venuta a conoscenza dell’utilizzo dei coni vaginali?........................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………........... Il suo kit quanti coni comprende?...................................................................................................................... Di quale peso?................................................................................................................................ Si è ulteriormente informata con una bibliografia specifica? Si [ ] No [ ] Quale?.............................................................................................................................. Quali problematiche/disfunzioni erano presenti?: -problemi urinari: incontinenza urinaria da sforzo [ ] incontinenza urinaria da urgenza [ ] ritenzione urinaria [ ] -problemi di statica pelvica (prolasso) : utero [ ] parete vaginale anteriore (cistocele) [ ] parete vaginale posteriore (rettocele) [ ] -disfunzioni sessuali: dolore con i rapporti : iniziale [ ] : durante [ ] : dopo [ ] diminuzione della percezione sessuale [ ] -problemi rettali: incontinenza fecale/gas [ ] prolasso mucosa anale [ ] emorroidi persistenti [ ] Per quanto tempo li ha utilizzati? .........................................................................................................................

27

Per quanto tempo al giorno?............................................................................................................................. Risultati:……………………………………………………………………………………………….......... …………………………………………………………………………………………………………........... …………………………………………………………………………………………………………........... Ha mai eseguito un PC TEST (test del muscolo pubo-coccigeo della muscolatura perineale)? SI [ ] NO [ ] Pc test : Forza (0 = nessuna contrazione; 1contraz. accennata; 2 contraz. moderata; 3 contraz.

buona)

Endurance (0 < 2 secondi; 1 da 2 a 4 secondi; 2 da 4 a 9 secondi; 3 > 9 secondi)

Affaticabilità (0 < 2 contrazioni; 1 da 2 a 5 contrazioni; 2 da 6 a 9 contrazioni; 3 > 9

contrazioni)

t0............................................................... t1 (4 settimane)............................................

t2 (8 settimane)...........................................t3 (12 settimane)........................................... Con quale figura professionale? GINECOLOGO [ ] OSTETRICA [ ] INFERMIERA [ ] FISIOTERAPISTA [ ] Quali tecniche ha utilizzato in contemporanea o alternativa? -ginnastica perineale (esercizi di Kegel) [ ] -sedute individuali di bio-feedback [ ] -sedute individuali di elettrostimolazione [ ] GLOSSARIO: Incontinenza urinaria da sforzo: perdita di urina involontaria sotto sforzo (con aumento della pressione intra-addominale: tosse, starnuti, risata fragorosa, corsa, sollevamento pesi quali borsa della spesa, carrozzina, bambino) Incontinenza urinaria da urgenza: incapacità a trattenere le urine dopo aver avvertito lo stimolo minzionale nell’ arrivare ai servizi igienici. Ritenzione urinaria: mancato svuotamento completo della vescica dopo stimolo urinario. Sedute di bio-feeback: ginnastica perineale volontaria eseguita con l’ausilio di una sonda vaginale che evidenzia la forza, l’intensità e la durata della contrazione. Sedute di elettro-stimolazione funzionale: ginnastica perineale eseguita con l’ausilio di una sonda vaginale che invia impulsi elettrici alla muscolatura (ginnastica passiva).

28

QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE:

Quanto influenzano la Sua vita i suoi disturbi -prima del trattamento: per niente [] un po' [] moderatamente [] molto [] -dopo il trattamento (finale): per niente [] un pò [] moderatamente [] molto[] Restrizioni nelle attività quotidiane (attività domestiche, lavorative, etc.): si[] no[] t0:................................................t1........................................ t2.................................................t3......................................... Restrizioni fisiche sociali (attività fisica,vita sociale, viaggi,etc.) : si[] no[] t0:.................................................t1......................................... t2..................................................t3......................................... Restrizioni nelle relazioni interpersonali (rapporto con il proprio partner, vita sessuale, etc.): si[] no[] t0:..................................................t1......................................... t2...................................................t3.......................................... Modificazioni della sintomatologia: disturbo accusato:............................................................................................................ t1:......................................t2:......................................t3:................................................ Difficoltà evidenziate nell'utilizzo dei coni: durante l'utilizzo:.............................................................................................................. dopo l'utilizzo:................................................................................................................... Stato di soddisfazione: per niente[] poco[] moderatamente[] molto[] RICHIESTE/COMMENTI: ………………………………………………………………………………………................................. …………………………………………………………………………………………………………...........

…………………………………………………………………………………………………………

King's Healt Questionnarie - modificato e semplificato – tratto da: A new questionnarie to assess the quality

of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynaecol 1997

29

RISULTATI

Analisi del campione:

Le 25 donne afferite all'ambulatorio sono per la totalità di nazionalità italiana: ne

è stata valutata l'età media, l'anamnesi ostetrica, il tipo di parto effettuato, le

manovre operative eseguite, il peso fetale alla nascita.

Tabella 1. Popolazione studiata

Tot. Popolazione studiata 25

Età media + DS 41,4 + 10

Nullipare 4 16%

Primipare 15 60%

Pluripare 6 24%

L'età media delle 25 pazienti è di 41,4 + 10 , le pazienti che non hanno partorito

(nullipare) sono 4, 15 le pazienti al primo parto (primipare), 6 le donne al

secondo e terzo parto espletato per via vaginale.

Si sono analizzati dall'anamnesi il tipo di parto e alcuni fattori di rischio, presenti

in letteratura, predisponenti per l'indebolimento del pavimento pelvico, quali le

manovre di Kristeller, la ventosa ostetrica e il peso neonatale >3700grammi.

30

Tabella 2. Tipo di parto e fattori di rischio

Parto eutocico 17 68%

Taglio cesareo 1 4%

Nessun parto 3 12%

Ventosa ostetrica 4 16%

Manovra di Kristeller 11 44%

Peso neonatale >3700grammi 7 28%

Dalla tabella e dal grafico sovrastante si evince che la percentuale maggiore di

donne ha partorito spontaneamente per via vaginale (17 donne per il 68%), 1 sola

donna (4%) ha subito un taglio cesareo, 4 donne (16%) hanno avuto l'applicazione

della ventosa ostetrica e 3 donne non hanno mai partorito (12%).

Nella totalità delle donne, inoltre, 11 di loro hanno avuto la monovra di Kristeller

al parto (44% sul totale - 52,38% sulle donne che hanno partorito), mentre per 7

68

4

16

12

tipo di parto

P.E. T.C. V.O. Nessun

parto

31

donne il peso neontale del loro bimbo è stato >3700grammi (28% sul totale-

33,3% sulle sole donne che hanno partorito).

Nell'anamnesi raccolta si sono, quindi, analizzate le incisioni chirurgiche o meno

eseguite sui muscoli del pavimento pelvico delle pazienti: episiotomie

(paramediane o mediane), lacerazioni spontanee di I o II grado, i genitali integri.

Tabella 3. Incisioni chirurgiche

Episiotomia 13 52%

Lacerazioni spontanee di I o II grado 6 24%

Genitali integri 2 4%

Dall'analisi dei dati risulta, quindi, che 13 donne hanno avuto l'episiotomia al

parto (52% sul totale- 61,90% relativo alle sole donne che hanno partorito per via

vaginale), 6 hanno avuto una lacerazione spontanea di I o II grado (24% sul

totale- 28,57% relativo), 2 sole donne hanno avuto i genitali integri al parto (4%

sul totale- 19,04% relativo).

0,4

0,24

0,04

Incisioni chirurgiche al parto

Episiotomia Lacerazioni spontanee

Genitali integri

32

Nella raccolta anamnestica è stata valutata la sintomatologia presente per

l'incontinenza urinaria, per la sfera sessuale e per la statica pelvica.

Tabella 4. Sintomatologia

IUS (lieve o moderata) 15 60%

IUS in gravidanza (delle pz affette da IUS) 8 32% tot.

Incon. Urgency 1 4%

Incont. Mista 5 20%

Nessun sintomo urinario

4 16%

Dispareunia 10 40%

Diminuzione della percezione sessuale 7 28%

Nessuna sintomatologia nei rapporti sessuali 8 32%

Alla visita 15 donne hanno presentato uno stress test positivo per incontinenza

urinaria (60%), delle quali 8 avevano già presente una sintomatologia durante la

gravidanza (32% sul totale delle pazienti- 53,33% sulle donne affette da IUS); 1

60

40

2

16

Alterazioni del tratto urinario

IUS Inc. urgency

Inc.mista nessun sintomo ur inar io

40

28

32

Alterazioni sfera sessuale

Dispareunia Diminuz. della percez sessuale

nessuna alteraz.

33

sola paziente (4%) ha riferito incontinenza da urgenza, mentre 5 donne (20%)

hanno riferito problematiche d'incontinenza mista.

Per i dati relativi alle alterazioni della sfera sessuale (presenti nel 68% delle

pazienti) 10 donne hanno riferito dolore durante i rapporti sessuali (40%),

mentre 7 donne (28%) hanno accusato una diminuta percezione e sensibilità

durante il rapporto sessuale.

Tabella 5. Patologia di statica pelvica

Cistocele I o II grado 15 60%

Rettocele I o II grado 3 12%

Prolasso della mucosa rettale 1 4%

Nessuna alterazione della statica pelvica 6 24%

Dall'esame obiettivo è stato possibile visualizzare le problematiche della statica

pelvica: su 25 pazienti 15 presentavano un cistocele di I o II grado, 3 pazienti un

rettocele di I o II grado, 1 sola paziente un prolasso di I grado della mucosa rettale

sotto sforzo. Nessuna paziente presentava un'alterazione a livello dell'utero

(isterocele).

60

12

4

24

Alterazioni statica pelvica

cistocele

rettoceleprolasso mucosa rettale

nessuna

34

Sono, quindi, stati analizzati e assemblati i dati inerenti il PC score delle pazienti

alla prima visita (t0) e riportati nella successiva tabella.

Tabella 6. PC test /score a t0 (1° visita)

PC test = 0 PC test = 1 PC test = 2 PC test = 3

Forza fasica 4 16%

15 60%

6 24%

--

Endurance 5 20%

18 72%

2 8%

--

Affaticabilità 2 8%

20 80%

3 12%

--

Alla prima visita, eseguita dalla stessa persona, un'ostetrica, le pazienti hanno

ottenuto i seguenti risultati: sulla forza fasica 4 hanno ottenuto un PC score di 0,

15 un PC score di 1 e 6 pazienti un PC score di 2; nessuna delle pazienti ha

ottenuto lo score massimo.

Sulla valutazione dell'endurance muscolare 5 pazienti hanno ottenuto un PC score

di 0, 18 un PC score di 1, solo 2 pazienti un PC score di 2; nessuna delle pazienti

ha ottenuto lo score massimo.

Sulla valutazione dell'affaticabilità muscolare, invece, 2 pazienti hanno ottenuto

un PC test di 0, 20 pazienti un PC test di 1 e 3 un PC test di 2; nessuna delle

pazienti ha ottenuto lo score massimo.

La totalità delle pazienti (100%) è venuta a conoscenza della presenza di coni

vaginali di differente peso, utilizzati per la riabilitazione perineale, dal proprio

ginecologo: tutte hanno accettato di buon grado il loro utilizzo per il periodo di

prova di 3 mesi.

Nessuno di loro aveva mai sentito parlare di questa tipologia di riabilitazione

domiciliare; una sola (4%) aveva precedentemente eseguito un protocollo di BFB

presso un ambulatorio ospedaliero; ad altre due pazienti (8%) erano state

35

prescritte sedute di BFB ma non hanno voluto accedere al servizio.

La totalità delle pazienti ha utilizzato solo la tecnica riabilitativa con i coni

vaginali.

Da tutte 25 le pazienti è stato utilizzato il kit di n°5 coni, con pesi da 20 a 80

grammi, a cui era allegato un libro di divulgazione sulle problematiche delle

alterazioni della muscolatura perineale.

Le donne hanno, quindi, compilato un questionario di autovalutazione del

problema e della sintomatologia potendo, in tal modo, quantificare obiettivamente

la presenza di un disagio.

I disturbi accusati dalle pazienti, prima del trattamento, hanno influenzato molto

10 donne (40%), moderatamente 13 donne (52%), poco le rimanenti 2 (8%).

Le limitazioni maggiormente presenti hanno riguardato per 15 donne ( 60%) le

restrizioni fisiche sociali (l'attività corporea e sportiva in primo luogo), mentre per

9 donne ( 36%) le restrizioni nelle attività quotidiane, soprattutto lavorative.

Nelle relazioni interpersonali la qualità del rapporto sessuale e il rapporto con il

proprio partner, hanno subito delle modificazioni negative per 18 donne ( 72%).

19 donne (75%) afferenti allo studio hanno esplicitato, inoltre, la spesa economica

sostenuta per l'acquisto di assorbenti con utilizzo quotidiano.

Le donne sono ritornate in ambulatorio per una visita di controllo a 4 settimane

(t1) di distanza dal primo appuntamento per l'esecuzione del PC test e

riportandomi le modificazioni o meno avvenute nell'arco di tempo trascorso.

La totalità delle donne (100%) ha utilizzato quotidianamente i coni vaginali nel

periodo antecedente per 15 minuti al giorno.

36

Tabella 7. PC test /score a t1 (2° visita)

PC test = 0 PC test = 1 PC test = 2 PC test = 3

Forza fasica 1 4%

18 72%

6 24%

--

Endurance 3 12%

20 80%

2 8%

--

Affaticabilità 1 4%

21 84%

3 12%

--

La modificazione nel PC test è avvenuta principalmente per le donne con uno

score precedente basso (=0), andando a migliorare i tre elementi testati: risulta

pertanto che 3 donne (62% rispetto a un precedente 60%) hanno avuto un

miglioramento sulla forza muscolare, 2 donne (80% rispetto a un antecedente

72%) hanno avuto un PC score maggiore per l'endurance e 1 donna ha migliorato

anche l'affaticabilità muscolare (84% rispetto a 80% precedente).

Tutte le donne hanno, inoltre, riportato un miglioramento della percezione

corporea del proprio pavimento pelvico; 10 donne (66,66% relativo) affette da IUS

riferiscono un miglioramento sulla sintomatologia con un numero di episodi

giornaliero minore.

Le alterazioni della statica pelvica e della sfera sessuale rimangono inalterate.

Alla seconda visita di controllo (t2), a distanza di 8 settimane dalla prima, due

donne riferiscono l'interruzione del trattamento con i coni vaginali: una per il

subentrare di un'infezione locale e l'altra per la rottura del metatarso del piede,

impedente la stazione eretta.

Nelle rimanenti 23 donne viene eseguito nuovamente il PC test con i seguenti

risultati: nessuna donna delle 5 iniziali ha un PC score=0; le percentuali sono

aumentate anche sul PC score=2 su tutti e tre gli elementi testati.

Di seguito vengono riportati i dati nella tabella descrittiva.

37

Tabella 8. PC test /score a t2 (3° visita)

PC test = 0 PC test = 1 PC test = 2 PC test = 3

Forza fasica -- 13 56,53%

10 43,47%

--

Endurance -- 20 86,95%

3 13,05%

--

Affaticabilità --

18 78,26%

5 21,74%

--

Le donne riferiscono un miglioramento della sintomatologia negli episodi di IUS:

delle 15 donne iniziali 7 (46,66%) riferiscono una completa guarigione, per le

rimanenti 8 diminuisce il numero degli episodi giornalieri.

L'unica donna con incontinenza da urgenza riferisce completa guarigione; delle 5

pazienti con incontinenza mista 2 (40%) riferiscono assenza della sintomatologia,

3 riportano una problematica ancora presente ma di minor grado con

diminuzione del numero degli episodi.

Per ciò che concerne le alterazioni della statica pelvica, attraverso la visita di

controllo, solo 7 donne (da 15 iniziali, quindi 46,66%) mantengono un cistocele di

I grado; 1 sola donna (delle 3 iniziali, quindi 33,3%)), invece, mantiene un

rettocele di I grado.

La paziente con prolasso della mucosa rettale sotto sforzo riferisce completa

guarigione.

Anche per le alterazioni della sfera sessuale è stato riferito un miglioramento: 5

donne (delle 10 iniziali-50%) riportano un'assenza completa del dolore durante i

rapporti sessuali; 4 donne su 7 (57,14%) riferiscono un ritorno alla percezione

sessuale di qualità superiore ai mesi antecedenti il trattamento con i coni.

Il miglioramento della sintomatologia nei tre distretti presi in considerazione,

38

perfeziona quindi, anche le restrizioni sociali, fisiche e interpersonali

precedentemente citate.

All'ultima visita di controllo una paziente viene esclusa dallo studio per

un'alterazione ormonale che le impedisce l'utilizzo dei coni nella stazione eretta

per un'eccessiva lubrificazione vaginale. Le donne rimaste nello studio sono 22.

All'ultima visita, a 12 settimane di distanza, il PC test è così modificato: ripetto al

t2 si è avuto un miglioramento al PC test=2 del 15,62% (13 donne rispetto 10) per

la forza muscolare, un aumento del 32,4% (10 donne rispetto 3) per l'endurance e

un aumento del 41,9% ( 14 donne rispetto 5) per l'affaticabilità muscolare.

Tabella 9. PC test /score a t3 (4° visita)

PC test = 0 PC test = 1 PC test = 2 PC test = 3

Forza -- 9 40,91%

13 59,09%

--

Endurance --

12 54,55%

10 45,45%

--

Affaticabilità --

8 36,36%

14 63,64%

--

Vengono di seguito riportati i grafici comparativi degli indici del PC test da t0 a t3.

t0 t1 t2 t3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Comparazione della forza muscolare nel PC test

forza=0 forza=1 forza=2 forza=3

39

t0 t1 t2 t30

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Comparazione della affaticabilità muscolare nel PC test

af faticabilità=0 af faticabilità=1 af faticabilità=2 af faticabilità=3

Andando, quindi, ad indagare e valutare le alterazioni dell' incontinenza urinaria,

i risultati finali riportano i seguenti dati: 3 donne (da 15 iniziali, quindi il 20%)

mantengono una sintomatologia presente per IUS ma con minor frequenza; 2

donne (delle 5 iniziali, quindi 40%) mantengono una sintomatologia presente per

incontinenza urinaria mista (soprattutto per gli episodi di urgenza) ma con una

minor cadenza; l'unica donna con pura incontinenza da urgenza mantiene

l'assenza della sintomatologia.

t0 t1 t2 t3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Comparazione dell'endurance nel PC test

endurance=0 endurance=1 endurance=2 endurance=3

40

Vengono di seguito riportati i risultati nelle diverse visite (da t0 a t3).

Sulle modificazioni della statica pelvica si sono ottenuti i seguenti risultati finali:

delle 15 donne al tempo t0 con cistocele di I o II grado solo 3 donne (20%)

mantengono un'alterazione della parete vaginale anteriore; delle 3 donne con

rettocele di I o II grado solo 1 (33,33%) mantiene un prolasso della parete vaginale

posteriore.

Di seguito vien riportato l'istogramma comparativo.

t0 t1 t2 t3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Comparazione delle alterazioni della statica pelvic a

cistocele rettocele P.mucosa rettale

t0 t1 t2 t3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Comparazione delle alterazioni di incontinenza urin aria

IUS I.urgency I.mista

41

Prendendo ora in considerazione le alterazioni della percezione sessuale, solo a 3

donne (delle 10 iniziali, quindi il 30%) è rimasto una sintomatologia presente

sulla dolorabilità durante i rapporti sessuali, modificandosi, però, in intensità (da

dolore versus fastidio); delle 7 donne con diminuzione della percezione sessuale,

solo 1 (14,28%) mantiene la sintomatologia iniziale.

Di seguito viene riportato il grafico comparativo dei risultati.

L'85% delle donne si ritiene molto soddisfatta dei risultati ottenuti, il rimanente

15% si considera moderatamente gratificata; nessuna paziente ha annotato un

giudizio finale negativo (poco o per niente soddisfatta) .

Le pazienti ritengono l'utilizzo dei coni vaginali una pratica comoda e facilmente

gestibile a casa, soprattutto compatibile con gli impegni lavorativi.

Una percentuale elevata di donne (70%) ha notato il diverso utilizzo e,

soprattutto, la differente percezione e difficoltà, dalle prime ore della giornata

rispetto alle ore serali: spesso capitava loro di dover retrocedere con coni di minor

t0 t1 t2 t3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Comparazione delle alterazioni sessuali

dispareunia diminuz. percez sessuale

42

peso perchè il muscolo risultava già più affaticato.

La totalità delle pazienti ha riferito una maggiore e migliore sensibilità alla

muscolatura perineale dall'inizio alla fine del trattamento.

Il disagio riportato all'inizio del trattamento per il 65% delle donne è dovuto a un

problema di dimestichezza del loro corpo per quest'area poco conosciuta e fin'ora

valutata; per il 35% delle donne campione è stata riportata, inoltre, una difficoltà

iniziale dell'inserimento corretto del cono che, con il passare del tempo, è

scomparsa.

43

CONCLUSIONE e COMMENTO

"Il perineo è una parte centrale del nostro corpo, un cuore periferico, che detiene

molta responsabilità nel determinare la qualità della vita delle donne. E' la parte

del nostro corpo più sconosciuta.[...]" M.C.Purcaro

La chinesiterapia dei muscoli perineali rappresenta una carta importante e

vincente nel trattamento delle alterazioni della stessa muscolatura.

La letturatura scientifica riporta che l'uso dei coni vaginali permette una

percentuale di successo oggettivamente paragonabile alla chinesiterapia (esercizi

di Kegel) dovuta a:

-aumento del tono della muscolatura del pavimento pelvico;

-aumento del muscolo striato uretrale;

-aumento della pressione uretrale.

I risultati ottenuti dal mio semplice e limitato studio e in assenza di sofisticate

apparecchiature, sono ottimisti: l'80% delle donne affette da IUS lieve o moderata

presenta completa guarigione, così come il 60% delle donne affette da

incontinenza mista e il singolo caso (100%) di urgenza.

Sulle alterazioni della soddisfazione sessuale le conseguenze del trattamento sono

altrettanto positive: il 70% delle donne riporta assenza di dolore nei rapporti

sessuali e l'85,72% riferisce maggiore sensibilità e percezione sessuale.

Comparando i risultati della sintomatologia riferita dalle donne con l'esame

obiettivo eseguito tramite PC test, anche i valori dei singoli elementi valutati

sostengono l'utilizzo e l'efficacia dei medesimi.

Nella valutazione della forza muscolare, dell'endurance e dell'affaticabilità del

pavimento pelvico, dall'inizio a fine trattamento, scompare lo score=0 e aumenta

44

notevolmente lo score=2: il primo elemento testato si modifica dal 24% al 59,09%

(+35,09% per la forza), il secondo fattore varia dall'8% al 45,45% (+37,45% per

l'endurance), il terzo elemento valutato passa dal 12 al 63,64% (+51,64% per

l'affaticabilità).

I risultati, quindi, confermano che l'utilizzo dei coni vaginali possa essere

un'alternativa valida alle sedute di riabilitazione perineale ambulatoriali: l'utilizzo

dei coni vaginali di Plevnik , infatti, può essere un'autocura poco sofisticata e

dispendiosa, di uso domiciliare e, perciò, più facilmente utilizzabile dalle donne.

Il grado di soddisfazione delle donne credo sia stato il successo maggiore dato,

soprattutto, da una miglior conoscenza di se stesse.

Il prossimo studio a cui mi piacerebbe lavorare, dovrebbe introdurre l'ausilio dei

pesi vaginali nelle gravide (nullipare e pluripare) come prevenzione della IUS e

come trattamento di profilassi al parto per studiarne l'incidenza con l'esecuzione

dell'episiotomia alla nascita.

Sarebbe, inoltre, interessante poter utilizzare tale tecnica riabilitativa come

terapia coadiuvante nel trattamento chirurgico prima e dopo l'intervento per poter

meglio preparare la muscolatura perineale: la letteratura, infatti, riferisce l'utilizzo

della chinesiterapia in maniera propedeutica, ma non accenna all'utilizzo dei coni

di Plevnik.

Ma soprattutto credo nella prevenzione e nell'educazione in età giovanile per un

approccio al proprio corpo completo e naturale, partendo da tecniche di

educazione comportamentale; credo possa essere utile che le madri parlino alle

proprie figlie, soprattutto se femmine, dell'importanza di quest'area corporea e del

suo corretto utilizzo, del suo cambiamento durante il ciclo ovulatorio e durante le

fasi della vita, per un ottimale approccio al proprio corpo e alla propria sessualità.

45

Infine, mi auguro che questo mio lavoro, insieme a quello di colleghe e colleghi

che ogni giorno si occupano di divulgazione e educazione, portino a una

conoscenza corretta dei muscoli perineali tanto importanti durante la nostra vita.

Occorre parlarne: solo così la prevenzione e le strategie di cura ai primi livelli

potranno passare come messaggio prioritario, affinchè non si senta più dire

„...pensavo fosse normale alla mia età...“, „...avevo imbarazzo a dirlo..“.

46

BIBLIOGRAFIA

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Corso di formazione “Il pavimento pelvico- fisiopatologia, diagnosi e

rieducazione”, Milano 20-21 marzo 2010

Conferenza cittadina “Perineo: strategie di attenzione e cura nelle diverse età della

donna”, Milano 22 aprile 2010

Giornata di formazione per Pelvic Trainer, Vicenza 16 maggio 2010

Corso di formazione "Il perineo:strategie di cura e attenzione", Milano 22-24

maggio 2010

49

Ringraziamenti..

Le persone che ho in mente sono tante...forse non le citerò tutte ma sono

sicuramente dentro la mia testa.

Un grazie sentito è rivolto principalmente alle donne che hanno collaborato al mio

piccolo studio: scegliere di ascoltare una parte corporea troppo spesso dimenticata

non è facile, ci vuole convinzione e impegno. All'inzio non è stato semplice proporre

l'utilizzo dei coni di Plevnik ma alla fine ne hanno capito l'importanza e

l'utilità...spero che siano divulgatrici alle loro madri, sorelle, amiche e colleghe

dell'importanza della rieducazione perineale perchè finalmente in Italia si riesca ad

agire a livello preventivo più che curativo.

Un grazie va anche alle mie amiche osteopate che hanno collaborato con me allo

studio e che mi hanno insegnato ad osservare la donna da una prospettiva più

globale e d'insieme: ritengo che l'unione delle nostre professioni possa fare "la

forza" ed essere ancora più vincente nei confronti delle donne.

Grazie alle colleghe ostetriche più esperte che hanno aperto la porta quando ho

bussato: non è automatico trovare una persona, seppur collega, che abbia voglia di

condividere il suo sapere e la sua ars maieutica.

Ancora grazie a chi mi ha fatto scoprire più da vicino i coni vaginali: il nostro

incontro (telefonico) è stato casuale ma da allora collaboriamo affinchè possa

cambiare la mentalità e la cultura delle donne.

Grazie al mio correlatore per l'aiuto, le dritte e il sostegno datomi nell'esecuzione

della stesura della tesi e nell'arrivare alle donne, sue pazienti.

Un ringraziamento sentito va sicuramente alla dottoressa che prima fra tutte ha

creduto in me e nelle mie convinzioni, permettendomi di iniziare a conoscere,

50

ascoltare e aiutare le donne.

Un grazie anche alle ostetriche Alba Ricchi e M.Teresa Molinazzi, le organizzatrici di

questo corso di Laurea, perchè sin da subito ci hanno accolto e fatto sentire a

nostro agio, facendoci vivere questa esperienza positivamente.

Per finire ringrazio chi ha dovuto "subire" con un sorriso (e con qualche pianto) la

mia assenza per i progetti lavorativi: Paolo con Nicolò e Giorgia.

Dedico a me stessa un ringraziamento per la continua voglia di conoscere, imparare

e crescere che mi accompagna nel mio lavoro...perchè di appendere e scoprire non

si finisce mai!!!