LUXACIN CONGNITA DE LA CADERA

TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIADR. IVN SANDOVAL LEN

Guillermo mac donald pizaa6-8Jueves 25 de febrero de 2010LUXACIN CONGNITA DE LA CADERA1Luxacin congnita de la cadera (LCC)Prdida de distintos grados, de las relaciones anatmicas de los componentes articulares, acaecidos durante las etapas embrionaria, fetal, durante el parto, en el recin nacido o posteriormente y cuya persistencia produce ruptura mecnica del equilibrio2Limitacin de su capacidad funcional, claudicacin con dolor articular y deformacin de columna y pelvis como secuela sin tratamiento

3ETIOLOGA FactoresAntropolgicosHereditarios Ambientales intrauterinosAmbientales extrauterinosCombinacin de estos4Factores ontognicosFactores ontognicos Apoyo cabeza del fmur en la parte anterosuperior (postsuperior) del acetbulo, en bipedestacin

5Factores hereditariosFactores hereditariosCromosoma X, tambin ambientalesDisplasia, hipogenesia, hipoplasia primaria del techo acetabularFactor antropomtricoAcortamiento msculos periarticularesLaxitud ligamentosa familiar (LLF)Luxacin embrionaria

6Factores intrauterinosFactores intrauterinosSustancias en el 6 da de implantacinPresin excesiva en teroGestacin prolongadaAnteversion y retroversin del cuello femoral y del acetbuloPresentacin de pelvisLaxitud ligamentosa por hormonas relajantes7Factores posturales (extrauterinos)Extensin de la cadera del recin nacidoModo de sujetar o envolver al recin nacidoModo de cargarlos y transportarlos

8EPIDEMIOLOGAHOSPITAL INFANTIL DE MXICO (1943-1965)Ingresos totalesIngresos ortopdicos

Pacientes con LCCMasculinosFemeninos 185 54110 551

6001254759EMBRIOLOGA5 semana (15 mm)Blastema denso y el fmur precartilaginoso6 semana (17.55 mm)Reconocer difisis femoral y gran trocnter7 semana (22.8 mm)Formar el espacio articular8 semana (28.8 mm)Ligamento redondo

109 semana (44.3 mm)Vascularizacin ligamento redondo Cpsula es reconocible14 semana (90 mm)Extender centro primario de osificacin al ancho de la escotadura citica18 semana (167mm)Vasos reconocibles en la cabeza y el cuello del fmurCadera en flexin forzada11ANATOMA PATOLGICAAlteraciones morfolgicas de los componentes articulares, hueso, ligamentos y msculos de la reginPrdida en mayor o menor grado, temporal o permanente de las relaciones anatmicas entre la cabeza femoral y el acetbulo

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13Cadera luxableLa cabeza femoral est situada dentro del acetbulo, pero es suceptible a la luxacinLaxa: Laxitud musculoligamentosa aumentadaAcetbulo hipoplsico hipotrficoChasquido ligamentosoDuras (Stiff)Limitacin de la abduccinAcortamiento o poca elasticidad de msculos periarticulares14Cadera subluxable (displsica)Nios mayores de 2 mesesTransitoria de las caderas no tratadas o que fueron reducidasCabeza fmur centrada sin juego articularDiagnstico por radiografa

15PrimariasCaderas luxables del RN con techo acetabular permanece alto, pero buen centrajeSecundariasCaderas reducidas concntricamenteDisplasia persistente del techo acetabular con riesgo de nueva subluxacin, o incluso luxacin16Crculo vicioso17Cadera luxadaCabeza femoral est situada fuera del acetbulo rebasando el labrumModificaciones de los componentes articularesAcetbulo: Pequeo y poco profundo, se deforma rpidamente por la ausencia de la cabezaEl defecto se localiza hacia adelante y hacia arribaLimbo: anillo formado por una doble capa fibrosa y cartilaginosa que contornea el borde acetabular, aumentando la cavidad para contener la cabeza del fmurSe invierte hacia la cavidad, arrastrando en ocasiones a la porcin capsular

18Ligamento transversoEstrecharLigamento redondoHipertrfico PulvinarHipertrofiarCabeza femoralMenos desarrollada y ligeramente achatada19Cadera subluxadaCabeza del fmur dentro del acetbulo, alejada en mayor o menor grado del fondoPrimariaLa cabeza femoral rechaza el labrum hacia afuera y arriba del borde acetabular hipertrficoSecundariaConsecuencia o complicacin de un tratamiento insuficienteAl no lograr la reduccinconcentrica, o se pierde posteriormente por mal recubrimiento20Luxacin embrionariaLa cabeza se desarrolla fuera del acetbulo, en la fosa iliaca externaFormar un neoacetbulo secundario ms o menos desarrollada con ceja cotiloideaMuy alta y bilateral, asociada a otras alteracionesCpsula, ligamentos y msculos poco elsticosAcetbulo original muy hipotrficoAgravar las modificaciones de rodilla o columna21DIAGNSTICO CLNICOAntes de la marcha aparenta no tener sntomas, deformaciones, actitudes anormales o limitaciones de la movilidadExploracin en las primeras semanasConfirmacin a la 4 semana si es sospechoso, y continuar hasta el 6 mesAntecedentes familiares, nmero y evolucin del embarazo, maniobras durante el parto y hbitos de manejo del RN

22Signo de OrtolaniPercibir chasquido1 aduccin: salida cabeza2 abduccin: entradaFlexionar cadera 90 Fijar cadera con otra manoDistinguir del deslizamiento del psoasilaco sobre trocnter menor

23Signo de BarlowMano en el fmur donde se va a explorarColocar el miembro en flexin > 90 y en mxima de rodilla y se lleva a 45 en abduccinSigno positivoCabeza se desplaza antero y posteriormente (sale y entra del acetbulo)Poco valor antes de los 8 das

24Signo del pistnComplementario de BarlowPierna problema flexionada a 90 en cadera y rodillaApoyar mano en espina ilaca anterosuperior con el pulgar y trocnter con el medio e ndiceMover arriba y abajoPositivo Desplazamiento trocnter mayor sin arrastrar la pelvis

25Signo de GaleazziDecbito dorsal, pies apoyados a la misma alturaPositivoDescendido el lado problema

26Signo de Tredelenburg retardadoNios mayoresSostenerse 30 segundosDesciende la pelvis por fatiga de los abductores

27Signo de DuchenneDurante la marchaInclinacin de la columna hacia el lado problema

Lordosis lumbar exagerada

28Falla del diagnsticoNio irritable Mesa blandoDescubrirlo insuficientementeMala fijacin de la pelvisCirconduccin en vez de abduccin-aduccinTraccionar en vez de presionar (Ortolani y Barlow)29DIAGNSTICO RADIOLGICOAP de pelvis con las piernas flexionadas y en abduccin con el sacro horizontal a la mesa

30AP en decbito dorsal AP en decbito con piernas en abduccin y rotacin interna mximaLateral de caderaTACArteriografa

31SIGNOS PARA EL DIAGNSTICOTempranosCadera luxableAumento del ndice acetabularAusencia del pico de la ceja acetabular

32Cadera luxada o subluxadaLateralizacin del extremo proximal interno del cuelloSigno de Von RoseonSigno de la primera bisectrizSigno de la segunda bisectriz

33Tardos (adems de los anteriores)Hipogenesia del ncleo ceflico de osificacinTriada de PuttiVerticalidad del techo cotiloideo, Hipoplacia y retardo de aparicin del ncleo de osificacin de la cabeza femoral Separacin del macizo trocantereo

34SIGNOS PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO Y DE LA EVOLUCIN ReduccinDescensoSigno de la altura del desplazamiento de la cabezaCentrajeSigno de la 1 bisectrizSigno de la 2 bisectrizSigno de FAC

35Contencinndice acetabularngulo de la inclinacin acetabular (g)ngulo de basculacin plvicandice acetabular funcionalngulo G funcional

36ngulo CE y funcionalngulo cervicodiafisiario ngulo anteversin valgo

37Longitud de cuellongulo de ataquendice de esferidadLongitud de los abductores

38Signos diagnsticos tempranosSigno de ausencia del pico acetabularRx en decbito con el sacro horizontal a la mesaHipogenesia, hipoplasia o displasia acetabular

Signo del aumento del ndice acetabularLnea Y-Y y AB-CDInclinacin > 30 del techo acetabular

39FISIOPATOLOGADesorganizacin con ruptura del equilibrio de las fuerzas en la balanza de Pauwels y sus efectos secundariosMomento interno y externo interrelacionados en tal forma que el centro del movimiento, punto de apoyo del brazo de la palanca del momento interno, corresponde al centro o a eje de movimiento del momento externoAl modificar la posicin del centro de rotacin, automticamente se modifican los momentos en sentido contrario40Inestabilidad con disminucin del momento externo por disminucin de su brazo de palanca y de la fuerza de los abductoresLuxacin: mximo desequilibrioSubluxacin: variable, con desequilibrio entre carga y resistencia tisularCuello femoral: disminuir ms el valor del brazo de palanca41Anteversin del cuello con acortamiento de los rotadores externos sumada al valgo, disminuye ms la capacidad del momento externo, por disminucin del efecto rotatorioBasculacin contraria de la pelvis agrava la situacin, por alejarse de la lnea de gravedad en la marchaPosibilidad de aumento del recubrimiento de la cabeza, hasta los 5 aos42La rotura biomecnica del equilibrio entre carga y resistencia est ligada a la direccin de la accin de la gravedad, al peso corporal, aceleracin, y disminucin de la resistencia tisularDesgaste 43TRATAMIENTO44Tratamiento de la cadera luxableDespus de la segunda semanaMantener las extremidades inferiores separadas por paales doble, con aparatos ortopdicos de contencin externaCojn de Frejka, frulas de Barlow, de Von Rosen, de Ilfeld, arneses de Pavlik Retira 15 a 20 min cada 2 o 3 horasDejar las cabezas femorales apoyadas y orientadas en direccin del fondo acetabular45Observar la estabilidad clnica y la evolucin espontnea del techo (ndice acetabular)

Alcanzar 25 o menosDejar otros 1 o 2 meses ms durante del sueo46

47Tratamiento de la cadera subluxable (displasia tarda)2 tiposndice acetabular >30Recubrimiento no completo en un determinado tiempo, creando situacin de riesgoColocar aparatos de contencin externa removibles desde unos meses hasta 1 ao y medioBasculacin plvica contrariaElevacin oportuna del lado corto o suprimiendo el valgo en el lado sano

48TRATAMIENTO DE LA LCCI Reduccin concntricaDescenso:CerradosManipulacin suave (con o sin anestesia)Traccin progresiva en la camaTraccin progresiva con aparatos (autorreduccin)AbiertosCiruga de tejidos blandos (tenotomas, capsulotomas)Ciruga del tejido seo

49CentrajeCerradosManipulacin suave sin anestesia (exploracin)Apartados de autorreduccinManipulacin repetida previa traccin en cama o en aparatos de autorreduccin sin anestesia (reduccin progresiva)Manipulacin bajo anestesia sin traccin previaManipulacin bajo anestesia previa traccinManipulacin bajo anestesia previa ciruga de descenso (tenotomas)50Abierta (apertura de la cpsula)Artrotoma: Sin traccin previaArtrotoma previa traccinArtrotoma previa ciruga de descensoArtroplasta capsularII Contensin: estabilizacin y recubrimientoExternaAparatos fijos (yeso) o removibles (frulas)Contencin definitiva ( interna)Espontnea (formacin del techo)

51Reconstructivas quirrgicasCiruga de fmur (estimulacin)Reconstruccin quirrgica del techo (ciruga directa del ilaco)III Etapa: vigilancia durante el desarrollo y crecimiento y en edad adultaFalla de contensin (subluxacin secundaria)Desgaste articular (artrosis)

52Osteotomas subtrocantreas de apoyoFroelich-Von Baeyer (corte alto)Schanz (corte bajo)Lorenz (apoyo acetabular)

53Incisiones clsicasAnterior de Smith PetersonLateral de BallesteAnterior inguinal de Katayama

54Antero lateral en Z Anterolateral en Z modificada de FarrilPosterior en ngulo

55TRATAMIENTO DE LA LCC POR EDADES56Tratamiento en el recin nacido (1 mes)Medidas preventivas y de tratamiento apoyadas en el diagnstico precozNo es recomendable la prctica de maniobras (traccin, movilizacin bruscas) y menos el tratamiento reductivoFragilidad vascular (necrosis avascular)57Tratamiento al 2 y 3 mesLigeros ejercicios preparativos de abduccin pactiva progresiva, intermitenteSi no hay resultadosIniciar maniobras y manipulaciones muy suaves58Tratamiento de los 3 a los 12 meses de edadManipulacin suave sin anestesia por disminucin de la fragilidad vascularTirantes de PavlikAltura de la cabeza femoral, hipotrofia, rigidez o inestabilidad no se logre la reduccin, se recurre a la reduccin abiertaSe prefiere el enyesado tipo fenestrado59Tratamiento entre 1 y 3 aos de edad< 2 aos: manipulacin sin anestesiaSe recomienda usar 3-8 semanas tirante de PavlikReduccin concntrica y luego inmovilizacin60Tratamiento entre los 3 a 5 aosMs complejo, costoso y con resultados menos satisfactoriosModificaciones anatmicas ms estructuradas, recurriendo generalmente a la cirugaDescenso con traccin cutnea progresiva (2 a 6 kg) intermitente con media hora de descanso cada 3 horas por 3 semanas> 4 aos con cabeza deformada y displasia marcadaReconstruccin total de la articulacin

61Tratamiento despus de los 5 aosPuede ocasionar deformacin por cambios de adaptacinMayor riesgo y complicaciones de la cirugaMayor trauma emocionalMayor costoTiempos perdidosGran posibilidad de fracaso62Se recomienda no hacerles tratamiento, sobre todo a las bilateralesSolo vigilar para dar atencin complementaria en edad adultaclaudicacin severa, dolor y fatigaUnilateral hasta los 6 a 8 aosAdvertir complejidadArtrosis entre los 20 y 35 aos

63El descenso conviene iniciarlo con ejercicios preparatoriosTraccin intermitente por 3 semanas para evitar fibrosis Reduccin concntricaCiruga de descenso (tenotomas)Diafisectoma subtrocantrea (ms fcil)Reseccin del fmur una porcin cilndrica de 1-2 cmInmovilizacin Acojinado en abduccin, rotacin interna y ligera flexin para ejercitacin muscular64TRATAMIENTO DE LA CADERA SUBLUXADASUBLUXACION PRIMARIA< 2 aos: mtodos cerrados sin anestesia> 2 aos: tenotomas y artrotomasSi no hay recuperacin en 24 mesesDisplasia acetabularNcleo de osificacin hipotrficoLimbo elevado adherido a la fosa ilacaLigamento redondo hipertrfico65SUBLUXACIN SECUNDARIAComplicacin del tratamiento de la luxacinTempranaNo se consigue la reduccin concntricaInterposicin transitoria de tejidos blandos intraarticularesInterposicin permanenteReducibleAparatos de contencin externaPersiste 1 ao: correcin quirrgica

66Irreducible < 6mm: Vigilar su tendencia3-5 aos: ciruga> 6 mm: artrotoma

TardaProducida despus de la temporal reduccin concntricaInsuficiente contencin externa o internaEstabilizacin excntrica, reconstruirla oportunamente

67TRATAMIENTO DE LA LUXACIN EMBRIONARIA DE LA CADERADesarticular la cabeza de un neoacetbulo para resituarla en un acetbulo hipotrfico e hipogentico en grados variablesDecidir con cautela la reduccin de las caderas en menores de 1 aoRequiriendo slo ciruga paliativa en el adulto68VIGILANCIA DURANTE EL DESARROLLO Y CRECIMIENTOVigilancia peridica anual clnica y radiolgica, espaciada para todo el desarrollo y edad adultaMedidas preventivas de artritis degenerativa Vigilar peso, limitar actividad de marcha, carrera, salto o cargar objetos pesados69LUXACIN CONGENITA INVETERADA (ENVEJECIDA) DE LA CADERA (LCIL)ClasificarUbicacin de la cabeza humeral y el funcionamiento biomecanico de la caderaAnteriores, supracotiloideas y posterioresApoyadas o no apoyadas (contra plano seo)

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