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Journal de Traumatologie du Sport 25 (2008) 161–166

Cas clinique

Luxation traumatique isolée du tendon tibial postérieur (tendon tibialisposterior). Revue de la littérature et présentation d’un cas

Traumatic posterior tibialis tendon dislocation. Reviewof the literature and presentation of a case

F. Fabié a,∗, M. Jaffé a, S.A. Moussouni b, A.B. Charifi b, P. Bourse a, B. Delannes a

a Service de chirurgie orthopédique et de traumatologie, clinique Ambroise-Paré, 387, route de Saint-Simon, 31082 Toulouse, Franceb Service de radiologie, clinique Ambroise-Paré, 387, route de Saint-Simon, 31082 Toulouse, France

Disponible sur Internet le 15 aout 2008

Résumé

La luxation traumatique et isolée du tendon tibial postérieur est rare. Nous en présentons un cas chez un joueur de football américain. Elledoit être recherchée devant un tableau d’entorse interne de cheville. La palpation du tendon luxé et la présence d’un ressaut douloureux sontpathognomoniques. La radiographie permet de rechercher des lésions osseuses associées. L’échographie et l’IRM sont les examens de choix pourconfirmer le diagnostic. Le traitement est chirurgical et simple lorsqu’il est fait précocement.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract

The traumatic dislocation of the tibialis posterior tendon, without any other lesion, is rare. We present the case of a football player who had one.It may look like a medial ankle sprain. A cordlike structure passing over the medial malleolus and a painful recurrent snapping are pathognomonic.

Ankle radiographs are useful to detect an associated fracture. Sonography and MRI are the most reliable exams to confirm the lesion. Surgery isthe standard treatment, easy to perform at an early time.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Tendon tibial postérieur ; Luxation

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eywords: Posterior tibialis tendon; Dislocation

. Introduction

La luxation traumatique isolée du tendon tibial postérieurst rare. Elle doit être recherchée devant un tableau d’entorseédiale de la cheville. Le diagnostic est souvent fait avec

etard.Le muscle tibial postérieur naît du ligament interosseux

e la jambe et des zones adjacentes du tibia et de la fibula.

on tendon descend en arrière de la malléole médiale dans

a gouttière rétromalléolaire avant de se fixer au tubercule de’os naviculaire et par des expansions irradiées vers la plante

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : f.fabie@wanadoo.fr (F. Fabié).

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u pied sur les trois cunéiformes, le cuboïde et l’extrémitéostérieure des deuxième, troisième et quatrième métatar-iens. Dans la région rétromalléolaire médiale, le tendon passeans une gouttière et y est maintenu par le rétinaculum deséchisseurs.

Il est fléchisseur, adducteur et supinateur du pied [1].Les luxations traumatiques isolées du tendon du muscle tibial

ostérieur sont habituellement qualifiées d’exceptionnelles2–5]. Nous présentons le cas d’un joueur de football améri-ain.

. Cas clinique

M. C., kinésithérapeute de profession, âgé de 30 ans, joueurmateur de football américain recoit lors d’un match, un coup

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Fig. 1. Luxation du tendon en avant de la malléole interne. L’œdème est discret.Ls

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’ecchymose sus-malléolaire est entourée. Le tendon luxé et la malléole interneont dessinées.

e pied en arrière de la malléole médiale alors que sa chevilletait en flexion dorsale, valgus et rotation externe. Dans lesuites de l’accident, il présente un œdème et plusieurs ressautsouloureux permalléolaire interne. Le diagnostic de luxationu tendon du muscle tibial postérieur est porté à la consulta-ion de chirurgie orthopédique une semaine après l’accident : leendon normalement situé en arrière de la malléole médiale seéplace en avant de la malléole lors de l’inversion contrariéeFig. 1).

Un bilan radiographique de face et de profil de la cheville aetrouvé une irrégularité de la corticale de la malléole médialevec présence de petits arrachements osseux (Fig. 2).

Une échographie n’a pas retrouvé de luxation ou de lésionendineuse, hormis un épanchement liquidien autour du ten-on du tibial postérieur. À titre d’iconographie, le bilan a étéomplété par une IRM et un examen TDM.

L’IRM a montré un tendon bien positionné, mais inflam-

atoire avec un épanchement péritendineux et une poche de

écollement secondaire à la désinsertion du rétinaculum et duérioste (Fig. 3).

ig. 2. Arrachement osseux sous-périosté de la malléole interne qui traduit leécollement périosté.

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La TDM a retrouvé l’arrachement osseux sous-périostéFig. 4). Des reconstructions tridimensionnelles en volumeendering technique (VRT) ont permis de bien analyser le ten-on : en position réduite, puis en position luxée (Fig. 5) aprèsanœuvre de provocation.Une fermeture de la poche de décollement avec réinsertion

u rétinaculum à l’aide d’ancres a été réalisée trois jours aprèsFig. 6). Nous n’avons pas noté de dysplasie de la gouttièreendineuse au moment de l’intervention.

Le patient a été immobilisé un mois avec une contention cir-ulaire en résine. La rééducation a ensuite débutée, protégée parne attelle amovible pour 15 jours supplémentaires.

Le travail a été repris à l’ablation de la contention. La bicy-lette et la natation ont été repris à un mois et demi, le footingtrois mois, l’entraînement de football américain à quatre moist les matchs à six mois. Il ne se plaint d’aucune douleur, ni’aucune instabilité à la dernière révision.

. Discussion

Pour Loher et Nauck [6], la luxation isolée du tendonu muscle tibial postérieur est plus fréquente que ce qui estabituellement écrit dans la littérature où elle est qualifiée’exceptionnelle. En fait, elle n’est pas si rare puisque la biblio-raphie en langue francaise, anglaise et allemande a permise répertorier 62 cas. Comme le précise C. Mahieu et al. [7],elle serait peut-être plus fréquemment diagnostiquée si elletait mieux connue des cliniciens et des radiologues ».

Il est classique de rapporter une ténosynovite à des micro-raumatismes répétés, des facteurs anatomiques, un rhumatismenflammatoire (spondylarthrite ou polyarthrite rhumatoïde), ou

un pied-plat [8]. La ténosynovite peut conduire à la ruptureendineuse, mais rien ne permet de la relier à la luxation tendi-euse. Ainsi, concernant cette lésion, aucune prédisposition n’até identifiée, même si un geste chirurgical sur le tendon, desnfiltrations de corticoïdes, une hyperlaxité constitutionnelle,ne neurolyse du nerf tibial au canal tarsien ont été notés [6,9].

Le mécanisme en cause est difficile à préciser. Il s’agit le plusouvent d’un mécanisme indirect associant en quantité variablene flexion dorsale, un valgus, une pronation et une rotationxterne [6,10–13]. Une flexion dorsale associée à une inver-ion [4–6] ou un simple mécanisme d’entorse en varus équin6,14,15] ont aussi été décrits. Les luxations peuvent égale-ent survenir en l’absence de tout traumatisme [6,7]. Dans

otre cas, le pied était en flexion dorsale, valgus et rotationxterne, lorsqu’un choc direct en arrière de la malléole médialeprovoqué la luxation.

Certains auteurs ont évoqué la possibilité d’une gouttièreendineuse dysplasique. Soler et al. [3], d’après une étudenatomique, ont quantifié la taille normale de la gouttière duendon : sa largeur est comprise entre 6 et 15 mm pour unerofondeur de 1,5 à 4 mm. Cette dysplasie peut aussi être secon-aire à des antécédents de fracture de la malléole médiale

16].

Rare et méconnue, la luxation du tendon passe le plusouvent pour une entorse du ligament collatéral médial. Ainsi,e diagnostic est fait avec un retard moyen de 4,4 mois [6].

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Fig. 3. Les images IRM en coupes axiales, en T2 inversion–récupération (STIR), montrent de proximal en distal (de 3a à 3d) que le tendon tibial postérieur esti ur la 3

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nflammatoire et en position réduite. La poche de décollement est bien visible s

abituellement la douleur s’accompagne d’un œdème quieut être discret et l’ecchymose pouvant être absente. Leiagnostic est porté lorsque le tendon luxé apparaît en avante la malléole médial (aspect cordlike des anglo-saxons).ependant, l’œdème peut gêner la palpation du tendon luxé. Leatient peut aussi consulter pour des ressauts caractéristiques

utour de la malléole et qui traduisent l’instabilité tendineuse.arfois le tendon est réduit et ce n’est que la mise en inversionontrariée de l’avant-pied ou une poussée de l’index en arrièree la malléole qui révèlent la luxation [6].

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Les principaux diagnostics différentiels sont l’entorseédiale, la rupture du tendon du muscle tibial postérieur

ui survient le plus souvent sur un pied-plat, la fracture durocessus postéromédial du talus, la fracture de la tubérositée l’os naviculaire et la fracture de la malléole médiale [5].es associations lésionnelles sont notées dans 22 % des cas [6]

omme la déchirure du tendon du muscle tibial postérieur, laracture des malléoles, l’entorse médiale, la luxation associéeu long fléchisseur des orteils et la lésion ostéochondrale duord latéral du talus [6,15].

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ig. 4. Image scanner en coupe axiale montrant l’arrachement osseux sur laalléole interne qui est en faveur d’un décollement périosté.

Le bilan radiographique standard de la cheville de face enégère rotation interne peut aider au diagnostic en montrantes petits arrachements osseux secondaires au décollement duétinaculum ou du périoste. Le bilan radiographique s’attardera

ussi à éliminer une fracture associée des malléoles ou du talus.ans les luxations invétérées, un spicule osseux ou une réactionériostée peuvent se former [2,6], mais le plus souvent le bilanadiographique n’est pas contributif.

ig. 5. Images de scanner reconstruites en trois dimensions, en mode volumeendering technique (VRT). Le tendon du tibial postérieur est réduit sur la 5a etuxé sur la 5b.

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Peu coûteuse et facilement disponible, l’échographie faite diagnostic en montrant le tendon en position luxée ou leevenant lorsque le pied est porté en inversion. Elle permete faire la différence entre la déchirure du rétinaculum quirovoque une luxation sous cutanée et l’avulsion du péri-ste à l’insertion du rétinaculum sur la malléole qui provoquene luxation sous-périostée. Elle peut aussi montrer les déchi-ures tendineuses associées [17]. Cependant, il s’agit d’unxamen d’interprétation difficile pour le clinicien et opérateur-épendant qui n’a pas permis, dans notre cas, de faire leiagnostic.

L’IRM permet de faire ou de confirmer le diagnostic enontrant la vacuité de la gouttière, la luxation tendineuse,

’hypertrophie tendineuse, l’épanchement péritendineux, lesésions tendineuses associées et la lésion du rétinaculum quieut être, comme nous l’avons vu, déchiré ou décollé [5,6,16].ne érosion de la malléole médiale peut aussi se voir dans les

uxations invétérées [16]. Il y a cependant des cas ou l’IRM peuttre prise en défaut, surtout lorsque le tendon est en positionéduite [14].

La tomodensitrométrie permet de rechercher une dysplasiee la gouttière du tendon ou de rechercher une fracture associée3,6]. Une reconstruction tridimensionnelle des images enRT peut être contributive lorsqu’elle montre la luxation du

endon.Comme la luxation des tendons fibulaires, le traitement

rthopédique de la luxation du tendon du muscle tibial postérieur’est pas recommandé par la majorité des auteurs [2,6,10].

Les lésions récentes sont réparées facilement, avec une réduc-ion de la luxation et une réparation du rétinaculum. Uneéchirure sera suturée et une poche de décollement sera fer-ée par des points transosseux ou des ancres comme nous

’avons pratiqué [4,6,7,10,11,17]. Les lésions anciennes posente problème de la reconstruction du rétinaculum lorsqu’il neeut être réparé simplement. Différentes techniques ont étéécrites utilisant soit un lambeau retourné à 180◦ de périosterélevé sur la malléole médiale [3], soit un lambeau prélevéu tendon calcanéen, retourné, puis passé dans la malléole etuturé à lui-même [5]. Une autogreffe prélevée aux dépens duenseur du fascia lata peut aussi être utilisée afin de recons-ruire le rétinaculum [9]. Miki et al. [12], dans les cas deysplasie de la gouttière, réalisent une ostéotomie de trans-ation postérieure de la malléole médiale. D’autres auteursréfèrent creuser la gouttière à la fraise boule pour la rendrelus continente [9,14]. Dans certains cas, lorsque la lésion estncienne, peu douloureuse, sans retentissement fonctionnel etue le tendon est stabilisé par une néogouttière, un simpleébridement tendineux pourra être réalisé [2,15]. Les lésionsu tendon seront traitées dans le même temps soit par suture,oit par débridement, en fonction de la taille de la lésion et desotentialités de cicatrisation. Les sutures seront faites en sur-et, de dedans en dehors, avec enfouissement des nœuds et aul non résorbable 4/0 [8]. L’immobilisation postopératoire est

n moyenne de 4,8 semaines avec un délai moyen de reprisee l’appui de 3,6 semaines [6]. Le traitement chirurgical donne’excellents et de bons résultats dans respectivement 80 et 12 %es cas [3–7,10–12,14]. Les activités sportives sont reprises sans

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ig. 6. Traitement chirurgical précoce. (a) : tendon réduit dans la gouttière quiendon se luxe ; (c) : mise en place des ancres sur la berge antérieure de la gouttia poche sans étrangler le tendon. (e) : le périoste est refermé.

estriction entre le quatrième et le sixième mois postopératoire5,6].

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