Lymphome chez le sujet âgé - OncoCentre

Lymphome chez le sujet âgé

Épidémiologie

Formes histologiques les

plus fréquentes des LNH :

- le lymphome diffus à grandes

cellules B (environ 60 % des

formes agressives)

- le lymphome folliculaire

(environ 80 % des formes

indolentes )

Épidémiologie

•10 800 nouveaux cas en 2010 en France

• 3 % de l’ensemble des cancers.

• 7ème rang des cancers les plus fréquents chez l’homme

• 6ème rang des cancers les plus fréquents chez la femme.

LNH :

Épidémiologie

Environ 1/3 des nouveaux diagnostics de LNH concernent des sujets de plus de 70 ans

Âge médian au diagnostic = 67 ans SEER Cancer Statistics Review 2007

Épidémiologie

Le taux d’incidence augmente pour toutes les tranches d’âge

mais de façon plus importante après 65 ans

LNH, Evolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1980 à 2005, Rapport de l’INVS, 30/01/2008

Cas clinique

• Mr T. 76 ans

• Conditions de vie

- Divorcé, 3 enfants. Une compagne dans l’immeuble en face.

- Appartement, 1er étage avec ascenseur

- Ancien ouvrier en usine.

- Aides depuis AVC en 2003 tous les jours matin et soir (toilette,

habillage, repas, préparation des médicaments, ménage), kiné 2 fois

par semaine. Repas le midi avec sa compagne qui conduit et gère les

courses. APA +. Déplacements avec canne.

Cas clinique

• Antécédents

- Greffe sur brûlure du cuir chevelu suite à une électrocution en 1964

- HTA ancienne

- AVC en 2003 avec hypertonie spastique du MSG séquellaire

- Tabagisme sevré (50 AT)

- Notion de syndrome dépressif suite à l’AVC

• Traitement habituel

Co-aprovel 300 (1/j) ; Kardégic 160 (1/j) ; Lercan (1/j) ; Tahor 20 (1/j) ;

Dantrium 25 (3/j) ; Liorésal (3/j) ; Deroxat 20 (1/j)

Cas clinique

• HDLM

Augmentation progressive de volume du membre inférieur droit mi-avril

2013. Explorations conduisant à diagnostic de lymphome folliculaire.

Traitement par Solupred et HBPM le 19/06. Evaluation gériatrique

demandée.

(G8 = 13)

Cas clinique

• Evaluation Gériatrique

- CIRS-G = 5 ; 1 Comorbidité sévère

- ADL = 4,5 / 6 ; IADL = 4 / 8

- MMS = 19 / 27 (bas niveau, AVC)

- Mini-GDS = 1 / 4. Pas de dépression caractérisée.

- IMC = 22 ; Pas de perte de poids récente ; MNA = 23/30

- Pas d’antécédent chute. Pas d’HTO, Appui monopodal NE

- Habitat adapté. Seul mais entouré (aides à domicile, compagne)

- Index de Lee = 15 %

- Clearance 57 ml/min en MDRD

Cas clinique

Quelle est votre attitude thérapeutique ?

• Surveillance, traitement symptomatique ?

• Traitement optimal ?

Cas clinique

Quelle est votre attitude thérapeutique ?

• Traitement optimal

• Attention aux interactions médicamenteuses

• Attention au risque de chute, de dénutrition

de perte d’autonomie ++

• Kiné, surveillance état nutritionnel, adaptation aides, Intérêt SSR

Cas clinique

Quelle stratégie adoptez-vous ?

• Chimiothérapie orale par chloraminophène

• Rituximab seul

• Rituximab avec une CVP sans anthracycline

• Association de R CHVP

• Association de R CHOP

Cas clinique

Quelle stratégie adoptez-vous ?

• Chimiothérapie orale par chloraminophène

• Rituximab seul

• Rituximab avec une CVP sans anthracycline

• Association de R CHVP

• Association de R CHOP

Cas clinique

Le patient reçoit 6 cures de chimiothérapie de type R- CHVP :

RITUXIMAB 375 mg/m² à J1,

ENDOXAN 600 mg/m² à J1,

DOXORUBICINE 25 mg/m² à J1,

ÉTOPOSIDE 100 mg/m² à J1 et

SOLUPRED 40 mg/m² de J1 à J5

Traitement

Coiffier, B. et al. Blood 2010;116:2040-2045

R-CHOP = Gold Standard pour sujets 60 à 80 ans , PS 0 à 2 Survie globale à 10 ans = R-CHOP 43,5 % vs CHOP 27,6%

Lymphomes folliculaires : qui traiter ?

Critères de forte masse tumorale (GELF 86) :

- Symptôme(s) B

- Localisation nodale ou extranodale > 7 cm

- ≥ 3 localisations ≥ 3 cm dans 3 aires différentes

- Localisation « préoccupante » : plèvre, péritoine, dure-mère, etc…

- Splénomégalie > 10 cm sous marge

- Cytopénie sanguine

- β2 microglobuline > 3 mg/L OU LDH > Nle

- Signes compressifs

Présence de 1 ou plusieurs critères péjoratifs

selon le GELF 86

Lymphomes folliculaires : qui traiter ?

Critères de forte masse tumorale (GELF 86) :

- Symptôme(s) B

- Localisation nodale ou extranodale > 7 cm

- ≥ 3 localisations ≥ 3 cm dans 3 aires différentes

- Localisation « préoccupante » : plèvre, péritoine, dure-mère, etc…

- Splénomégalie > 10 cm sous marge

- Cytopénie sanguine

- β2 microglobuline > 3 mg/L OU LDH > Nle

- Signes compressifs

Présence de 1 ou plusieurs critères péjoratifs

selon le GELF 86

Lymphomes folliculaires : survie

Chez ce patient, à combien estimez-vous le

pourcentage de survie globale à 5 ans après un

traitement classique ?

> 65%

50-65%

35-50%

20-35%

< 20%

Lymphomes folliculaires : survie

Chez ce patient, à combien estimez-vous le

pourcentage de survie globale à 5 ans après un

traitement classique ?

> 65%

50-65%

35-50%

20-35%

< 20%

Lymphomes folliculaires : pronostic

Index FLIPI : index pronostic international des lymphomes folliculaires ( 0 ou 1

point par critères : FLIPI de 0 à 5)

• Age > à 60 ans

• Stade Ann Arbor : III ou IV

• Sites ganglionnaires: > à 4

• Hémoglobine : < à 12 g/dl

• LDH : > à la norme de laboratoire

Survie et risque relatif de décès selon le groupe de risque défini par le FLIPI

Lymphomes folliculaires : pronostic

Survie des 1 795 patients selon le groupe à risque défini par le FLIPI

Solal-Celigny P, Roy P, Colombat P, et al. Follicular lymphoma international prognostic

index. Blood 2004 ; 104 : 1258-65

Cas clinique

Faut-il associer systématiquement un facteur de

croissance chez ce patient ?

Cas clinique

EORTC guidelines for use of G-CSF with cytotoxic chemotherapy

European Journal of Cancer 4 7 ( 2 0 1 1 ) 8 –3 2

Cas clinique - Surveillance

Quels éléments de surveillance de l’efficacité du

traitement adoptez-vous ?

- Scanner TAP après 3-4 mois de traitement

- BOM après 4-6 mois de traitement

- Recherche de bcl-2 dans le sang et dans la moelle

- Surveillance uniquement clinique et biologique

Cas clinique - Surveillance

Quels éléments de surveillance de l’efficacité du

traitement adoptez-vous ?

- Scanner TAP après 3-4 mois de traitement

- BOM après 4-6 mois de traitement

- Recherche de bcl-2 dans le sang et dans la moelle

- Surveillance uniquement clinique et biologique

Cas clinique - Evolution

• 6 cures de R-CHVP

• Pas d’effets secondaires grade 3 ou 4

• Pas de perte d’autonomie, maintien à domicile dans les mêmes cdts

• Toxicité digestive type nausées / vomissements grade 1, les 2 premiers

cycles, gérée par les anti-émétiques à domicile sans impact sur le

poids et l’état nutritionnel

• Une infection pulmonaire grade 2 gérée par une mono antibiothérapie

orale en ambulatoire

• TDM d’évaluation à 4 cures : réponse complète.


Que lui proposez vous après la fin de la chimiothérapie ?

• Un traitement d’entretien par rituximab pendant 2 ans

• Une surveillance clinique et scannographique régulière

• Une surveillance de sa maladie résiduelle dans le sang et la moelle

pour dépister une rechute précoce

• Un TEP-TDM régulièrement pour détecter une rechute précoce


Que lui proposez vous après la fin de la chimiothérapie ?

• Un traitement d’entretien par rituximab pendant 2 ans

• Une surveillance clinique et scannographique régulière

• Une surveillance de sa maladie résiduelle dans le sang et la moelle

pour dépister une rechute précoce

• Un TEP-TDM régulièrement pour détecter une rechute précoce


Quels modalités de surveillance adoptez-vous après le

traitement d’entretien ?

• Surveillance clinique et biologique tous les 3 mois pendant 2 ans,

tous les 4 à 6 mois pendant les 3 années suivantes puis 1 fois/an.

• Scanner TAP tous 3 mois

• Surveillance uniquement clinique et biologique tous les 6 mois

• Scanner TAP tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans.

• Recherche de bcl-2 dans le sang tous les 3 mois



Quels modalités de surveillance adoptez-vous après le

traitement d’entretien ?

• Surveillance clinique et biologique tous les 3 mois pendant 2

ans, tous les 4 à 6 mois pendant les 3 années suivantes puis 1

fois/an

• Scanner TAP tous 3 mois

• Surveillance uniquement clinique et biologique tous les 6 mois.

• Scanner TAP tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans



Études randomisées chez le sujet âgé atteint de LNH

Correspondances en Onco-hématologie - Vol. III - n° 1 - janvier-février-mars 2008

Etudes > 80 ans

Attenuated immunochemotherapy regimen (R-miniCHOP) in elderly

patients older than 80 years with diffuse large B-cell lymphoma:

a multicentre, single-arm, phase 2 trial

N=150 ; Médiane = 84 ans ; PS 0 à 2 ; Mesure IADL

Overall survival : Médiane = 29 months. A 2 ans = 59%

58 décès dont 33 imputés au lymphome

12 décès attribués à la toxicité du traitement

Peyrade et al, Lancet Oncol 2011; 12:460

Etudes – En cours

The SENIOR study Phase III ouverte

Sub-cutaneous Rituximab-miniCHOP versus Sub-cutaneous Rituximab-

miniCHOP + lenalinomide in DLBCL (R2-miniCHOP) for patients older than 80y

• ECOG : 0-2

• FES > 50%

• MNA >17 /IADL/G8 score

• Clearance (MDRD) > 40 ml/min

avec une pré-phase par vincristine et prednisone

Etudes > 90 ans

143 PA > 90 ans Français (138 LNH et 5 maladies de Hodgkin). Diagnostic porté

entre 1990 et 2011. Age médian au diagnostic = 92 ans

Options thérapeutiques = abstention ou corticoïdes seuls dans 22 % des cas,

mono- ou polychimiothérapie sans anthracyclines dans près de 60 % des cas.

Seuls 4 malades ont reçu des anthracyclines.

Trebouet, abstract 0243

Etudes > 90 ans

Chadi Nabhan et al British Journal of Haematology, 156, 196–204

Etude multicentrique, rétrospective. Patients atteints de LNH, > 80 ans

au moment du diagnostic, traités entre 1999 et 2009.

Recueil des syndromes gériatriques, des activités de la vie quotidienne

(ADL) et des co-morbidités (CIRS-G).

Analysis of very elderly (> 80 years) non-hodgkin lymphoma:

impact of functional status and co-morbidities on outcome

• LNH sujet âgé potentiellement curables

• Majorité LNH-B à grandes cellules

• Traitements selon PS et IPI

• Importance des comorbidités

• Importance de l’évaluation gériatrique

• Utilité des SSR

Conclusion - LNH du sujet âgé

Documents

Lymphome chez le sujet âgé - OncoCentre