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LYON 18 oct 2005
Thromboprophylaxieen chirurgie du genou
Claude VIELPEAUDépartement de chirurgie orthopédique
CHU 14000 CAEN
LYON 18 oct 2005
TVP totales 50% 61%TVP proximales 17% 14%
ETE cliniques 5,5% 4,5% EP fatales 0,2% 0,4%
PTH PTG
Collins et coll : N Engl J Med 1988Mismetti P et coll : J Thromb Haemost 2004
Incidence sans traitement
LYON 18 oct 2005
Prothèse Totale de Genou
+ de thromboses asymptomatiques
- d’événements cliniques
que PTH
LYON 18 oct 2005
ETE confirmés à 1 moisavec prophylaxie courte
PTH 3 vs 4,3%
PTG 1,4 vs 1,8%
Heit JA Ann intern med 2000Comp PC JBJS 2001Eikelboom JW Lancet 2001Zufferey P Thromb Haemost 2003
RR = 0.55 (TVP tot et proxi)
RR = 0.43 (TVP tot) 0.12 (proxi)
LYON 18 oct 2005
James Douketis….Arch Intern Med 2002; 162; 1462-1471James Douketis….Arch Intern Med 2002; 162; 1462-1471
6089 patients
4 études
2,5%dont post traitement
Evénements cliniques à 3 mois
3,4%
PTH
1,4%
2,4%
PTG
Thromboses retardées
TVP asympto (PTG): 21 vs 18% (Comp)
ETE retardés (PTG): 1,7 vs 1,4% (Heit)
1,4 vs 1% (Eikelboom) (4,3 vs 1,4% pour PTH)
courte prolongée
LYON 18 oct 2005
Complications Thromboemboliques symptomatiques après PTH et PTG
Données en réseau (Etat de Californie) des TVP ou EP jusqu’à la sortie et pendant les 3 mois après chirurgie (entre 1991 et 1993)
19 586 PTH: Évènements Thrombo-Emboliques: 2.8%
- diagnostiqués après sortie de l’hôpital: 76%
- diagnostiqués à 17jours (médiane)
- incidence diminue pour atteindre un plateau à 10 sem
24 059 PTG: Évènements Thrombo-Emboliques: 2.1%
- diagnostiqués après sortie de l’hôpital: 47%
- diagnostiqués à 7 jours (médiane)
- incidence diminue pour atteindre un plateau à 4 sem
White et al. Arch Intern Med 1998; 158: 1525-31
LYON 18 oct 2005
Incidence des ETE sympto après PTH et PTGIncidence des ETE sympto après PTH et PTG
24 059 PTG 19 586 PTH
White et al. Arch Intern Med 1998; 158: 1525-31
7 j
17 j
LYON 18 oct 2005O. Dahl - ISTH - 2005
LYON 18 oct 2005
Il y a moins de thromboses retardées
après PTG qu ’après PTH
LYON 18 oct 2005
PourquoiPTH PTG?
LYON 18 oct 2005
Localisation des thrombosesasymptomatiques
PTH, PTG, Fract col
LYON 18 oct 2005
962
289 F col 387 PTH 286 PTG(2002-3) (2002-3) (2003-5)
Exclusions: bilat. dans même temps, néoplasie, reprises
Datas: Département d’orthopédie - CHU Caen
Tous ont eu un echo doppler à J7 + 2
LYON 18 oct 2005
N 289 387 286O 78% 56% 67%
Âge 80 (34-101) 69 (18-95) 70 (29-85)
ED+ 31% (90) 24% (94) 52% (150)
Proxi 5,5% 4,3% 3,5%
F col PTH PTG
Département d’orthopédie - CHU Caen
LYON 18 oct 2005
2 catégories:- jeunes chirurgiens (CCA 1ère ou 2ème année)- séniors (PUPH ou PH)
PTHJeunes (n=216) Séniors (n=171)ED+: 25% ED+: 23,5%
PTGJeunes (n=92) Séniors (n=194)ED+: 53,2% ED+: 52%
Département d’orthopédie - CHU Caen
LYON 18 oct 2005
N 289 387 286O 78% 56% 67%
Âge 80 (34-101) 69 (18-95) 70 (29-85)
ED+ 31% (90) 24% (94) 52% (150)
Proxi 5,5% 4,3% 3,5%
F col PTH PTG
Département d’orthopédie - CHU Caen
homo
contro
52% 28%
20%
60% 19%
21%
77% 20%
3%
LYON 18 oct 2005
ROLE DU GARROT
LYON 18 oct 2005
ROLE DU GARROT
Tout a été dit …et son contraire
Plus haute incidence des TVP après garrotCohen (1973), Mc Kenna (1976, 1980), Price (1980)
Le garrot diminue l ’incidence des complications thrombo-emboliques Nakahara (1967), Kroese (1976), Klenerman (1977)
Fahmy (1981) : 10% TVP phlébog. avec garrot (n=20) 30% sans garrot (n=20)
Mais interventions variées et délai intervention/phlébovariables (5 à 12 jours)
Garrot ou non
LYON 18 oct 2005
Wakankar HM et coll JBJS 199977 cas randomisés
Pas de garrot:Meilleure mobilité à 1 semainemais idem à 6 sem et 4 mois
Pas de différence significative pour:durée interv., douleur post-op,antalgiques, saignement dans drains,gonflement, complic. cicatrice, etTVP
Garrot ou non
LYON 18 oct 2005 Garrot ou non
2 études récentes
Mesure des marqueurs de la génération de thrombine et de la fibrinolyseavt interv., après coupes osseuses, après cimentation (Gr II) sans garrotOu 2mn après dégonflage du garrot (Gr I) et 1 h après chir.
-des marqueurs de la génération de thrombine -fibrinolyse
Dans les 2 groupes
Dans Gr II ces marqueurs commencent à pdt interv.Dans Gr I ils commencent à monter après dégonflage
La quantité totale de génération de thrombineest significativement + haute dans Gr IIL ’application du garrot pourrait la fibrinolyse
Aglietti P et coll Clin orth 2000
I-
LYON 18 oct 2005
II-
Garrot ou non
Nischiguchi et coll : Thromb res 2005
D1-value = D Dimères J1 - D Dimères pré-op
D1-values signif + basses sans garrotdans PTG unilat p=0.003dans PTG bilat p=0.004
Cutoff de D1-value déterminé pour EP monitoré par SAT et scinti pulm
D1-values + élevées quand EP symptomatiques que dans EP asymptomatiques (p<0.001)
86 patients en 4 groupes (uni ou bilat, avec ou sans garrot)
Further studies will be needed, in order to evaluate the risk of tourniquet
LYON 18 oct 2005
Sharrock NE … Insall J J of arthroplasty 1993
Chirurgien dépendant? 571 PTG1986-90Péridur. 1à2jBas Aspirine Phlébo J4-5Warf 1mois si distCoumad 3 m si proxi
A:TVP tot 58%Proxi 4%B-C:TVP tot 35%Proxi 1%
P=0.0001
P=0.09
LYON 18 oct 2005
Sharrock NE … Insall J J of arthroplasty 1993
Quelles différences entre A et B-C?
I- A dégonfle le garrot puis le regonfle sans vidange du membre B et C dégonflent à la fin
II- A laisse ses malades au lit 24 à 48h puis commence la mobilisation passive continue B et C : mobilisation passive continue d ’emblée
LYON 18 oct 2005
Le garrot ne semble pas augmenterles TVP sauf si le membre inférieur n ’a pas été complètement exsanguiné.
Sharrock J. of Arthr 1993Cohen JBJS 1973
LYON 18 oct 2005
CIMENT OU
SANS CIMENT?
DELAI DE REPRISE D ’APPUI
BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999WROBLEWSKI B.M. et coll J arthr 2000
LYON 18 oct 2005Kim Y H JBJS 1990
244 patients
120 PTH cimentées 25% TVP
124 non cimentées 23,8% TVP
Pas de prophylaxiePhlébo pré-op et à J10-11
0 EP
Facteurs favorisants:obésitéimmobilisation prolongéeTVP antérieurehyperlipidémie
LYON 18 oct 2005
BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999
Protocole général
J0 J4
ED+ (TVP proxim)
ED-CPI + aspi
Trtt 12 sem
Pas de trtt
Suivi clinique1 a
2 cohortes successives:PTH1 (n=98)PTH2 (n=101)
LYON 18 oct 2005BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999
98 PTH1
Sans ciment (NC1) n=21
Hybrides (Hy1) n=77
101 PTH2 Sans ciment (NC2) n=28
Hybrides (Hy2) n=73 Appui immédiat
Appui immédiat
Appui contact 6 sem
Appui progr. immédiat
Même chir. NC1 et 2 = + jeunes (52 vs 71) F>H dans HyCritères: ED J4 et événements cliniques confirmés
LYON 18 oct 2005BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999
98 PTH1
Sans ciment (NC1) n=21
Hybrides (Hy1) n=77
101 PTH2 Sans ciment (NC2) n=28
Hybrides (Hy2) n=73 Appui immédiat
Appui immédiat
Appui contact 6 sem
Appui progr. immédiat
ED J4PTH1 / PTH2NC1 / NC2HY1 / HY2
NS
LYON 18 oct 2005BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999
98 PTH1
Sans ciment (NC1) n=21
Hybrides (Hy1) n=77
101 PTH2 Sans ciment (NC2) n=28
Hybrides (Hy2) n=73 Appui immédiat
Appui immédiat
Appui contact 6 sem
Appui progr. immédiat
ED + clinique: NC1 (19%) NC2 (0%)
P = 0.03
LYON 18 oct 2005BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999
98 PTH1
Sans ciment (NC1) n=21
Hybrides (Hy1) n=77
101 PTH2 Sans ciment (NC2) n=28
Hybrides (Hy2) n=73 Appui immédiat
Appui immédiat
Appui contact 6 sem
Appui progr. immédiat
ED- Evt clinique*:NC1 (15%)Hy1 (0%)
P= 0.01
*5 dont 3 EP (3 à 8 sem)
NC2HY2
NS
LYON 18 oct 2005BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999
Conclusion 1:Risque + important de TVP dans PTH sans cimentavec mise en charge retardée
Conclusion 2:« Cette étude suggère l ’intérêt de continuer laprophylaxie thrombo emboliqueou la surveillance de routineou …les 2 »
LYON 18 oct 2005
1ers pas < J2 25%> J2 36,5%
TVP phlébo
METHRO III
< J2 vs > J2 OR 0.7 (0.5 - 1.0) p=0.02étude de 297 EP après PTH
White R.H. NEJM 2000
Vraie vie
LYON 18 oct 2005
LA POSITION OPERATOIRE
Plicature des vaisseaux
LYON 18 oct 2005
Pendant la PTH
Position forcée en - adduction - flexion - rotation externe (luxation en AV) - adduction - flexion - rotation interne (luxation en AR)
- angulation et rétrécissement de la veine fémoraleen regard du petit trochanter (voie ant. ou post.) avec ralentissement du flux et souvent remplissage du réseau superficiel saphène
(phlébographies per op - Stamatakis 1977 - Johnson 1978)
Travaux cadavériques (A. Planés 1990)
LYON 18 oct 2005
A. Planés JBJS 72-B 1 p.11
artère
veine
Cuisse en position normale
LYON 18 oct 2005
Plicature des vaisseaux fémoraux(cuisse en flexion -adduction)
A. Planés JBJS 72-B 1 p.11
artère
veine
LYON 18 oct 2005Position « fémur » Position « cotyle »
LYON 18 oct 2005
LYON 18 oct 2005
Artère poplitée
LYON 18 oct 2005
Les lésions éventuellesde la paroi des gros vaisseaux
sont + distales ds PTG
LYON 18 oct 2005
Pratiques en FRANCE
Enquête GETHCAM
LYON 18 oct 2005
0 0 1 03 2
11 10
57
67
10 10
17
41
12
0
10
20
30
40
50
60
70
Effectifs
1 2 3 4 5 6 7 8 et +Durée (semaines)
privé
public
Prophylaxie < 21 jours Prophylaxie 21-35 jours Prophylaxie > 35 jours
N= 232 centres14900 PTG estimées
Enquête GETHCAM
3% 62% 35%
LYON 18 oct 2005
Privé
28%
14%58%
Public
13%14%73%
Systématique (19%)
Patients à risque (14%)
S. cliniques (67%)
Circonstances de l ’E D
N= 232 centres
Enquête GETHCAM
Si ED - : 95% poursuivent la prophylaxie
LYON 18 oct 2005
Recommandationsen chirurgie du genou
2005
LYON 18 oct 2005
DUREE de la prophylaxie
PTH J 42
Grade A
PTG : prescription systématique après J14non recommandée
Grade B
Mais peut-être envisagée après J14si risque TE surajouté
Grade B
LYON 18 oct 2005
4- Efficacité et risque des stratégies prophylactiques en chirurgie ambulatoire:arthroscopie du genou
Compte tenu du risque thromboembolique faible, une prophylaxiesystématique n ’est pas justifiée après arthroscopie (Grade B).Une prescription doit être envisagée s’il existe des facteurs de risque TE surajoutés (Grade B) Il n ’est pas justifié de prescrire une prophylaxie supérieure à 10 jours (Grade B)Pour toute autre indication chirurgicale ambulatoire, il ne peut être fait que des extrapolations des recommandations ci-dessus (accord professionnel)
2 études (Arthroscopy): Wirth (2001) ; Michot (2002)
LYON 18 oct 2005
ED1
PTG
J7 ± 2
TVP proxTtt curatif
Une fois les TVP proximales identifiées (ED à J7) et traitées :
1- est-il licite d ’arrêter la prophylaxie en cas d ’ED négatif ?
Arrêt prophyl
poursuite ED2
J35+/-5
®
2- doit-on poursuivre la prophylaxie en cas de TVP distale ?
TVP dist . ®Arrêt prophyl
poursuite
0 TVP
Etude PROTHEGE (PHRC)
Contact
3
mois
LYON 18 oct 2005
CONCLUSIONS
* + de thromboses asymptomatiques dans PTG
* - d ’événements cliniques
* les thromboses asympt. sont + distales et + homolat.
* garrot ou pas: NS peut-être mieux avec garrot bien exsanguiner le membre
*importance de la reprise précoce d ’appui
Prophylaxie prolongée: pas recommandée dans PTGsauf facteurs de risques surajoutés