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LYVIA CHRISTINA CAMAROTTO BATTISTON RODRIGUES SATO
Protocolo clínico para Serviços de Saúde Auditiva - SUS
Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Mestra em Saúde
da Comunicação Humana.
SÃO PAULO
2017
LYVIA CHRISTINA CAMAROTTO BATTISTON RODRIGUES SATO
Protocolo clínico para Serviços de Saúde Auditiva - SUS
Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Mestra em Saúde
da Comunicação Humana.
Área de Concentração: Saúde da
Comunicação Humana Orientador: Profª Drª Katia de Almeida
SÃO PAULO
2017
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Sato, Lyvia Christina Camarotto Battiston Rodrigues Protocolo clínico para serviços de saúde auditiva - SUS./ Lyvia Christina Camarotto Battiston Rodrigues Sato. São Paulo, 2017.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Saúde da Comunicação Humana.
Área de Concentração: Saúde da Comunicação Humana Orientadora: Katia de Almeida
1. Auxiliares de audição 2. Protocolos clínicos 3. Adulto 4. Idoso
5. Perda auditiva 6. Correção de deficiência auditiva BC-FCMSCSP/30-17
À minha família, apoio e amor sem fim.
A todos os pacientes e seu bem-estar, preocupações e peças fundamentais na
concepção desse instrumento.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Professora Drª Katia de Almeida, por toda a paciência,
auxílio na elaboração e andamento do trabalho, direcionamento, olhar apurado,
inspirações, experiência vivida e compartilhada;
Aos professores doutores Maria Cecília Martinelli Iorio, Adriana Gurgueira,
Paulo Eduardo Damasceno Melo, Ana Luiza Gomes Pinto Navas, pela leitura do
trabalho e enorme colaboração para sua versão final. À doutora Marília Rodrigues,
pelo aceite e participação desse trabalho e da banca de defesa.
Aos professores do Programa de Mestrado Profissional em Saúde da
Comunicação Humana, pela dedicação e ensinamentos divididos;
À Sonia Regina Alves, analista de secretaria do Programa de Pós-Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à Sonia Iaia
vespa, secretária da diretoria do Curso de Graduação em Fonoaudiologia da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por toda a assistência
e auxílio em diversos momentos dessa jornada;
À Géssi, secretária do Centro de Estudo dos Distúrbios da Audição, por todo
o carinho e auxílio;
Ao Marcelo, auxiliar administrativo da clínica, pela disponibilidade e ajuda no
andamento dos atendimentos no setor;
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela
oportunidade única de crescimento profissional e pela Bolsa Institucional concedida;
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, por tudo o que me
proporciona e por todas as experiências aqui vividas;
Aos fonoaudiólogos avaliadores, pelo tempo despedido e engrandecimento
oferecido ao trabalho;
À equipe de fonoaudiólogas da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo, pela presença e motivação;
À Susan Karla Santos e Kelly Silva Viana, minhas amigas de turma e de vida,
por estarem presentes em cada lembrança dessa etapa e pela intensa companhia
mesmo nos momentos mais difíceis;
À equipe do nosso “Centrinho”... Carminha, Cilmara, Sonia, Lara, Kelly,
Juliana, Bianca, Ana Paula: não há palavras para descrever o que significam para
mim! Verdadeiros exemplos de garra, perseverança e amizade;
Às fonoaudiólogas e amigas Thais Rodrigues Talarico e Paula Lavaissiéri, por
todo o incentivo, conselhos e amizade querida e sincera durante esse período e
sempre;
Ao meu marido por todo o companheirismo, presença, paciência e amor
dedicados a mim... meu suporte;
À minha família... minha base, minha alegria, minha fortaleza, e razão de
viver;
A Deus, por me guiar, me mostrar o melhor caminho a ser seguido, por me
iluminar e me auxiliar, com sabedoria e tranquilidade, sempre que preciso.
ABREVIATURAS
PBE – Prática Baseada em Evidência
MAE – Meato acústico externo
AASI – Aparelho de amplificação sonora individual
HHIA - Hearing Handicap Inventory for the Adult
HHIE - Hearing Handicap Inventory for the Elderly
APHAB - Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit
COSI - Client Oriented Scale of Improvement
ECHO - Expected Consequences of Hearing Aid Ownership
LRF – Limiar de reconhecimento de fala
IRF – Índice de reconhecimento de fala
NPS – Nível de pressão sonora
RECD - Real-ear-to-coupler difference
REAR – Real-ear aided response
REAG – Real-ear aided gain
REUR – Real-ear unaided response
REUG – Real-ear unaided gain
REIG - Real- ear Insertion Gain
RESR - Real-ear Saturation Response
NAL – National Acoustic Laboratories
NAL-NL1 – National Acoustic Laboratories Nonlinear 1
NAL-NL2 – National Acoustic Laboratories Nonlinear 2
DSL – Desired Sensation Level
QI –AASI - Questionário Internacional de Aparelho de Amplificação Sonora
Individual
IOI-HA - International Outcome Inventory – Hearing Aids
GHABP - Glasgow Hearing Aid Benefit Profile
SADL - Satisfaction with Amplification in Daily Life
dB – Decibel
dBNPS – Decibel nível de pressão Sonora
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 1
1.1. Objetivos .......................................................................................................... 4
2. REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................. 5
2.1. Elaboração de protocolos clínicos em saúde .................................................... 5
2.2. Procedimentos necessários no processo de seleção e adaptação de
próteses auditivas em adultos ........................................................................... 12
3. MATERIAL E MÉTODO .................................................................................. 28
3.1. Etapas na elaboração do Protocolo Clínico ................................................... 28
3.2. Conteúdo do Protocolo Clínico ....................................................................... 29
3.3. População Alvo .............................................................................................. 30
3.4. Validação do Protocolo pelos Profissionais .................................................... 30
3.5. Elaboração do fluxograma com algoritmos ..................................................... 31
4. RESULTADOS ................................................................................................ 33
4.1. Protocolo desenvolvido a partir das análises dos profissionais ...................... 33
4.2. Resultados das análises e comentários dos profissionais sobre o protocolo.. 47
4.3. Constituição do fluxograma com algoritmos do protocolo clínico..........................................................................................................54
5. COMENTÁRIOS CONCLUSIVOS .................................................................... 57
6. ANEXOS .......................................................................................................... 61
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................................................69 FONTES CONSULTADAS RESUMO ABSTRACT APÊNDICES
1. INTRODUÇÃO
A deficiência auditiva continua sendo um dos déficits sensoriais mais
prevalentes na população. No Brasil, de acordo com os dados do censo demográfico
de 2010, 5,1% da população, ou aproximadamente 9,8 milhões de pessoas,
apresenta algum grau de deficiência auditiva (IBGE, 2010).
Para minimizar as consequências que a deficiência auditiva pode acarretar, a
adaptação de próteses auditivas é fundamental no processo de reabilitação do
indivíduo, para propiciar o melhor aproveitamento possível da função auditiva,
melhorar a percepção de fala e diminuir as dificuldades de comunicação que, muitas
vezes, podem impedir a interação social do paciente deficiente auditivo (AAA, 2007;
Almeida, 2013).
O processo de seleção e adaptação de próteses auditivas engloba etapas
muito importantes para que se obtenham os melhores resultados na intervenção.
Tais etapas referem-se à seleção, adaptação e verificação das características físicas
e eletroacústicas, bem como tecnologias assistivas pertinentes ao caso; orientações
práticas quanto ao uso e manuseio dos dispositivos eletrônicos; o aconselhamento e
acompanhamento do paciente adaptado, e a validação dos resultados da
intervenção (Almeida, 2013).
Sabe-se que o custo para aquisição desses dispositivos na rede privada é
bastante elevado, e grande parte da população brasileira não apresenta condições
financeiras para adquiri-los. Desta forma, em 2004, foi instituída a Política Nacional
de Atenção à Saúde Auditiva, por meio da Portaria nº 2.073/GM, de 28 de setembro
de 2004, com a finalidade de garantir promoção e proteção da saúde auditiva, o
diagnóstico e reabilitação auditiva (seleção e adaptação de próteses auditivas, bem
como a terapia fonoaudiológica de adultos e crianças), classificadas em serviços de
baixa, média e alta complexidade.
De janeiro de 2012 a abril de 2014, o Sistema Único de Saúde (SUS) ofertou
mais de 600 mil próteses auditivas (Ministério da Saúde, 2015).
A Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP), entre
outros serviços públicos de saúde da cidade de São Paulo, consiste em um serviço
de atenção de Alta Complexidade (Portaria 587, de 7 de outubro de 2004) que
realiza atendimento especializado no diagnóstico e intervenção a pacientes com
2
deficiência auditiva; diagnóstico e protetização de crianças até três anos de
idade; pacientes com afecções associadas - neurológicas, psicológicas, síndromes
genéticas, cegueira, visão subnormal; e perdas auditivas unilaterais.
Em sendo referência no atendimento a esses pacientes, há a ocorrência de
elevado número de atendimentos, sendo necessárias condutas certeiras a fim de
reduzir a fila de espera, otimizar o tempo do atendimento dos profissionais e
proporcionar satisfação aos usuários em seus retornos.
O uso de protocolos em serviços de saúde é bastante importante, uma vez
que são instrumentos utilizados diante de problemas que necessitam ser superados
ou diante de necessidades de organizar melhor as ações. Apresentam como foco a
padronização de condutas clínicas em ambulatórios e hospitais, sendo necessário
saber os objetivos a serem alcançados para o seu adequado desenvolvimento
(Werneck et al, 2009).
Existe grande variabilidade no processo de seleção e adaptação de próteses
auditivas, porém, alguns aspectos importantes e críticos nem sempre são
observados, apesar de haver consenso em relação à padronização das condutas e
principais procedimentos entre os profissionais das principais sociedades científicas
existentes, como a American Academy of Audiology (AAA), a American Speech-
Language-Hearing Association (ASHA) e a International Society of Audiology (ISA)
(Kochkin et al, 2010).
A adoção de protocolos de verificação e validação das próteses auditivas
aumenta a satisfação dos usuários e reduz a necessidade de retornos aos centros
de saúde, sendo procedimentos que, associados, promovem práticas que garantem
o sucesso na adaptação desses dispositivos (Kochkin, 2011; Abrams, 2012).
O uso de protocolo embasado em literatura científica pode variar para cada
serviço de saúde, mas demonstra que quanto mais informações coletadas, maior
possibilidade de propiciar melhores orientações, ajustes e aconselhamento para o
paciente, propiciando maior desempenho auditivo e satisfação (Iwahashi et al,
2011).
A utilização das melhores evidências científicas, no campo da audiologia e
seleção e adaptação das próteses auditivas, refere-se à pesquisa clínica centrada
no paciente, na eficácia e efetividade dos tratamentos, na reabilitação da perda
3
auditiva, incluindo métodos de ajustes, regras prescritivas, inovações tecnológicas e
serviços de reabilitação. É necessário que o profissional tenha sensibilidade para
destacar quais as necessidades e prioridades pessoais de cada paciente. É
necessário que se busque a integração da pesquisa clínica e especificidades de
cada indivíduo para proporcionar o melhor ao paciente, ou seja, extrair a evidência
de pesquisa que seja relevante para a situação do paciente e aplicá-la de forma
prudente, tendo em consideração para o que é suscetível de funcionar neste
conjunto único de circunstâncias (Cox, 2004).
Com base no exposto, considera-se importante a utilização de protocolo
padrão nos Serviços de Saúde Auditiva, com a finalidade de proporcionar maior
direcionamento e objetividade nas condutas do profissional fonoaudiólogo que atua
nesses Serviços, conduzindo à maior satisfação do usuário e reduzindo o número de
retornos e agendamentos desnecessários, bem como a evasão de pacientes do
Serviço. Além disso, os protocolos podem reverter dados para estudos
epidemiológicos que serão úteis para a gestão do Serviço e aprimoramento da
tecnologia.
4
1.1. OBJETIVOS
Esse trabalho apresentou como objetivos:
1.1.1. Desenvolver um protocolo clínico para o atendimento ao paciente no processo
de seleção, verificação e validação das próteses auditivas;
1.1.2. Verificar a viabilidade do protocolo por meio de sua aplicação por
fonoaudiólogos especialistas na área;
1.1.3. Estabelecer a representação gráfica do protocolo e suas etapas por meio de
um fluxograma com algoritmos.
5
2. REVISÃO DA LITERATURA
Nesse capítulo será apresentada a revisão da literatura, com o conteúdo de
produções científicas, protocolos e manuais, que corroboraram o proposto no
trabalho e auxiliaram na elaboração do protocolo clínico proposto.
O texto está exposto de forma com que as ideias sejam melhor
compreendidas, portanto, pode-se considerar que os trabalhos não estejam
expostos necessariamente em ordem cronológica.
Optamos por dividir essa seção em duas partes distintas:
2.1. Elaboração de protocolos clínicos em saúde
2.2. Procedimentos necessários no processo de seleção e adaptação de
próteses auditivas em adultos
2.1. Elaboração de protocolos clínicos em saúde:
Nessa parte do trabalho, duas principais características foram abordadas:
A- Protocolos em saúde;
B- Principais passos para elaboração de protocolos;
Os trabalhos encontrados na literatura informam sobre a criação e o uso de
protocolos na área de enfermagem, predominantemente, e, desta forma, foram
citados, mesmo que de forma repetida quanto à autoria, obedecendo a essas
subetapas, para facilitar a compreensão do texto.
A- Protocolos em Saúde
Para que os serviços possam agir em consonância com os procedimentos
necessários para atingir determinado objetivo, faz-se necessária a utilização de
procedimentos que conduzirão a condutas certeiras e padronizadas. O uso de guias
ou diretrizes para a prática clínica são orientações que apresentam regras
de política atuais ou futuras para o profissional responsável pelos cuidados de saúde
e que irão auxiliá-lo nas decisões frente aos procedimentos necessários ao paciente
quanto ao diagnóstico, terapia ou circunstâncias clínicas relacionadas (DeCS,
2015).
6
No documento “Protocolos de cuidado à saúde e de organização do serviço”,
desenvolvido por Werneck et al (2009), considera-se que a utilização de protocolos
clínicos é bastante necessária. A ênfase na utilização deve ser na tecnologia que é
empregada e no quanto ela possibilitará a melhor maneira de lidar com o problema
levantado; o uso desses instrumentos permite garantia permanente de avanços,
devido ao seu caráter baseado em evidências científicas, e também auxilia a reduzir
gastos desnecessários no serviço. Os objetivos devem estar muito bem delineados e
para a formulação dos protocolos, é necessário seguir as diretrizes políticas
inicialmente propostas, e que regem o sistema de saúde do serviço. Geralmente, a
utilização de protocolos não padronizados ou internacionais, não fará com que o
objetivo seja cumprido, uma vez que métodos utilizados podem não estar
condizentes à realidade do serviço local. O acompanhamento constante da
aplicação dos protocolos quanto à adequação, pertinência, capacidade de induzir
novas respostas e atualização é de grande valia.
Para a área da saúde, Pimenta et al (2015), descreveram que:
“construção de protocolos assistenciais deve atender aos princípios legais e
éticos da profissão, aos preceitos da Prática baseada em evidências - PBE, às
normas e regulamentos do sistema de saúde nacional, estadual e municipal e da
instituição onde será utilizado. Como vantagens, citam-se: maior segurança aos
usuários e profissionais, redução da variabilidade de ações de cuidado, melhora
na qualificação dos profissionais para a tomada de decisão assistencial,
facilidade para a incorporação de novas tecnologias, inovação do cuidado, uso
mais racional dos recursos disponíveis e maior transparência e controle dos
custos, facilitação no desenvolvimento de indicadores de processo e de
resultados, a disseminação de conhecimento, a comunicação profissional e a
coordenação do cuidado”.
Ainda para esses autores, a utilização de protocolos não diminui a autonomia
do profissional, e são a descrição de uma situação específica para assistência, com
definição do que deve ser feito e por quem deve ser feito, em qual momento e como,
para conduzir os profissionais nas decisões e atuação tanto na prevenção quanto
intervenção em saúde.
7
Considerando a atuação na audiologia, Valente (2006) ressaltou que, se a
essência das diretrizes propostas nacionalmente para a reabilitação de pacientes
adultos por meio do uso de próteses auditivas (desenvolvidas em conjunto com uma
equipe de audiologistas para a gestão desses pacientes), fosse compreendida e
implementada pelos profissionais, seria possível promover cuidado uniforme;
diminuir a variabilidade de resultados; promover melhores práticas na adaptação;
elevar o atendimento clínico dos pacientes, aumentar a satisfação dos pacientes e
reduzir a taxa de retornos.
Para Kochkin (2003), nenhum protocolo deve ser pensado para ser inviolável
ou que se presume ser a última palavra. O uso de protocolos na adaptação de
próteses auditivas deve assegurar ao paciente que o profissional que está cuidando
dele aderiu aos melhores padrões, podendo ser estabelecidos e utilizados por
profissionais da saúde auditiva, mas não de forma mandatória.
Os autores Cox et al (2011) desenvolveram um protocolo com diretrizes a
serem seguidas no atendimento a pacientes adultos candidatos ao uso da
amplificação, utilizado na Clínica da Universidade de Memphis, com o objetivo de
proporcionar aos alunos experiência vasta com diversas abordagens. As etapas no
processo de seleção e adaptação das próteses auditivas devem ter a atenção
necessária e específica para cada paciente, sendo que os procedimentos clínicos
devem ser adaptados às necessidades do paciente. Uma folha de resumo dos
procedimentos fica disponível no prontuário do paciente, para que todos os próximos
profissionais que o atendam saibam dos testes e ações já realizados.
B- Principais passos para a elaboração de protocolos
É de extrema importância justificar a escolha do tema levando em
consideração e avaliando a magnitude (o quão frequente é a condição), a
transcendência ( a gravidade do problema) e a vulnerabilidade ( o quanto é efetivo o
tratamento) (Ministério da Saúde, 2008).
Para Werneck et al (2009), antes de iniciar a elaboração do protocolo clínico,
é necessário observar alguns aspectos preliminares, sugeridos a seguir:
“1. Definição do problema central do protocolo para o que é necessário que se
passe por um processo de problematização com a busca de respostas às
8
perguntas relevantes sobre o tema. Esse processo poderá resultar em aspectos
facilitadores, elucidando várias dúvidas e mostrando caminhos possíveis para
sua efetivação. Nesse momento é fundamental que se faça um preciso registro
de todas as dúvidas.
2. Constituição da equipe de autores e divisão de tarefas.
3. Realização de pesquisa bibliográfica: para as referências de literatura, sugere-
se também o acesso aos sites que possibilitam o conhecimento científico mais
recente, bem como as evidências científicas necessárias à elaboração de
protocolos.
4. Identificação dos pontos em que existe um consenso e os pontos controversos
do assunto em estudo.
5. Informação sobre os níveis de evidência encontrados. Buscar as respostas e
as críticas aos problemas e dúvidas registradas. Definição e divisão das tarefas
(ações).
6. Registro prospectivo das decisões que estão sendo tomadas e as referências
em que se baseiam.
7. Organização da proposta de ações e fluxos em algoritmos que poderão ser
constantemente avaliados, consolidando um processo permanente de
construção desses protocolos. Caso seja necessário – em casos específicos -é
possível lançar mão do recurso de uma consultoria – interna ou externa ao SUS.
8. Verificação da possibilidade de incluir dados epidemiológicos da rede SUS.
9. Definição dos modelos propostos para o texto, o gráfico e a bibliografia,
necessários à elaboração de protocolos.”
Os principais passos propostos pelo Grupo Hospitalar Conceição para a
construção do protocolo, foram: 1. Definir assunto do Protocolo e perguntas
relevantes; 2. Estabelecimento dos autores e divisão de tarefas; 3. Pesquisa
bibliográfica; 4. Identificar pontos definidos e pontos controversos do assunto em
estudo (Ministério da Saúde, 2008).
Para os autores Shekelle et al (1999), os passos definidos para a elaboração
de protocolos também incluem definição do grupo que desenvolverá o material e
estabelecer funções para cada um; realização de levantamento sistemático da
9
literatura, para obtenção de todas as evidências possíveis, aplicabilidade potencial,
suscetibilidade a viés encontrados em determinados procedimentos e a síntese dos
principais resultados. Sugerem a utilização de bases de dados para a revisão
bibliográfica, e a análise de acordo com a relevância dos estudos, para cada objetivo
a ser alcançado. O custo, a aplicabilidade da evidência na população, a natureza da
evidência, o conhecimento do sistema de saúde devem ser levadas em
consideração na formulação do protocolo. Uma forte evidência nem sempre produz
uma forte recomendação. Os autores sugeriram, ainda, que o protocolo precisa
receber avaliação externa, para garantir validade do instrumento, clareza e
aplicabilidade. Os profissionais externos que deverão avaliar o conteúdo devem ser
divididos em três áreas: expertise na área, para avaliação do levantamento de
literatura e análise da sensibilidade clínica do instrumento, profissionais
especializados na construção de guias ou protocolos, para análise do método
empregado e profissionais potenciais usuários do material, que irão julgar sua
utilidade. Podem-se estabelecer datas para revisão e atualização do protocolo, com
base em nova literatura disponível na área.
A pesquisa publicada por Enders, Davim (2003), considerou que os
protocolos são ferramentas apropriadas para a divulgação do conhecimento contido
em guias de práticas clínicas e propuseram em sua pesquisa, como guia de
trabalho, as seguintes etapas: 1- definir a situação desejável de se trabalhar no
protocolo; 2- realizar a revisão de literatura e busca pelas evidências; 3- elaborar o
documento de protocolo; 4- discutir o protocolo com o grupo; 5- divulgação do
protocolo.
O trabalho realizado por Curcio et al (2009), com objetivo de elaborar um
protocolo para consultas de enfermagem a pacientes diabéticos atendidos no
Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, também
propôs duas etapas primordiais: levantamento bibliográfico nas bases de dados a
respeito do tema abordado e, posteriormente, o desenvolvimento propriamente dito
da proposta de protocolo, envolvendo outras quatro fases, que foram: a definição e
exploração dos itens a serem discutidos e investigados; a consideração das
recomendações dos autores que dissertam sobre o tema e encontrados na revisão
de literatura, o estabelecimento de um fluxograma de atendimento e a construção de
formulários para registro.
10
Com base na literatura pesquisada (Ministério da Saúde, 2008; Werneck et al,
2009), para a construção dos protocolos, é recomendada a construção de um
fluxograma com algoritmos, que podem ser definidos, de acordo com os Descritores
em Ciências da Saúde (DeCS), como sendo uma sequência de passos lógicos para
se determinar uma dada tarefa (DeCS, 2015).
Algoritmos constituem conjuntos de regras para se resolver determinado
problema ou realizar dada tarefa. Algoritmos clínicos proporcionam um guia para
determinado tratamento de um problema do paciente (Department of Veterans
Affairs, 1998).
Para Werneck et al (2009) e Pimenta et al (2015), o fluxograma consiste na
representação gráfica de um processo e os algoritmos são as descrições. Para
ordenar e estabelecer os fluxos das ações do protocolo, sugere-se a utilização dos
algoritmos.
Ainda segundo Pimenta et al (2015), o fluxograma e os algoritmos devem ser
realizados após a elaboração dos protocolos, por quem idealizou o protocolo em
questão, com compreensão rápida e instruções objetivas, que não levem a
interpretações diversas.
Existe uma simbologia padrão para a confecção do fluxograma. As formas
básicas (oval, hexágono ou retângulo) dos elementos gráficos dos algoritmos têm
significado próprio: os ovais representam os pontos de entrada (quadro clínico ou
população com a doença) e saída do algoritmo (encaminhamento, resolução); os
hexágonos são os pontos de decisão e os retângulos são as “caixas de ação”
(condutas) (Schneid et al, 2003).
Werneck et al (2009), descreveram a simbologia de forma mais detalhada:
Algoritmos que começam de forma oval irão representar uma população de
pacientes já com característica definida, sintomas e queixas; esses desenhos são
denominados, também, de “quadro clínico”. Círculos grandes ou figuras ovais são
utilizados como “saída”, representando a conclusão de um processo; por ser uma
figura de encerramento, não partem flechas desse elemento. As formas de
hexágono ou losango representam as decisões clínicas mais importantes com dois
possíveis desfechos, apenas: sim ou não, sendo decisivos para os próximos passos
e denominados de pontos de decisão. O elemento retângulo indica grupos
11
específicos do processo do atendimento nos quais as intervenções, sejam elas de
diagnóstico ou terapêuticas, devem ser realizadas. Círculos pequenos indicam
ligação com outra parte da diretriz clínica, o que elimina a seta que iria para trás ou
ainda, um entrecruzamento. Os símbolos conectam-se por flechas da seguinte
maneira: uma única flecha pode deixar um oval ou entrar em um hexágono ou
retângulo e duas setas podem deixar um hexágono – uma indo para a direita
(geralmente indicando uma resposta “sim”) e uma indo para baixo, o que
habitualmente indica uma resposta “não”.
Pimenta et al (2015) expôs a simbologia em um quadro, reproduzido a seguir
(Quadro 1).
QUADRO 1 – Simbologia padrão adaptada de Pimenta et al (2015)
Indica início e fim do processo
Indica a ação
Indica momentos de decisão (questionamento)- respostas devem estar nas arestas da figura
Indica relatórios ou documentos que apoiam o processo
Indica arquivos que podem ser acessados para consolidar o processo
Conecta o processo com outros processos ou indica continuação (quando ocupa mais de uma folha)
Indica direções a serem seguidas
__________________ Indica caminho a ser seguido
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Conecta a uma caixa explicativa
12
2.2. Procedimentos necessários no processo de seleção e adaptação de
próteses auditivas em adultos
Inicialmente, fizemos um levantamento bibliográfico acerca do que as
principais sociedades científicas na área destacam como principais etapas no
processo de seleção e adaptação de próteses auditivas, descrito no Quadro 2.
QUADRO 2. Principais etapas descritas no processo de seleção e adaptação de próteses auditivas.
A partir disso, optamos por selecionar as seguintes etapas: a) Avaliação do
indivíduo candidato ao uso da prótese auditiva; b) Seleção das características da
prótese auditiva; c) Verificação das características selecionadas; d) Avaliação de
resultados (validação); e) Orientação e aconselhamento ao paciente usuário das
Instituição/ Autores Nome do Trabalho Etapas propostas
American Speech-Language-Hearing
Association (ASHA)
(1998)
Guidelines for hearing aid fitting for adults
Avaliação audiológica abrangente; planejamento do tratamento; seleção das próteses auditivas; verificação; orientação; validação.
International Society of Audiology (ISA) (2005)
Good practice guidance for adult hearing aid fittings and services - Background to the document and consultation
Avaliação, adaptação e seleção das características, acompanhamento.
American Academy of Audiology (AAA) (2007)
Guidelines for the audiologic management of adult hearing impairment
Avaliação e seleção do objetivo; aspectos técnicos
do tratamento (seleção, controle de qualidade,
verificação e tecnologia assistiva); orientação,
aconselhamento e seguimento; avaliação dos
resultados (seleção, adaptação, verificação e
validação).
Academia Brasileira de Audiologia (ABA) (2012)
Protocolo de Adaptação de Aparelhos de Amplificação Sonora Individuais – AASI – em Adultos
Avaliação; Seleção da prótese auditiva; verificação de desempenho; avaliação de desempenho (validação); orientações e acompanhamento.
College of Audiologists and Speech- Language Pathologists of Ontario (2014)
Preferred Practice Guideline for the Prescription of Hearing Aids to Adults.
Avaliação da audição para a prescrição das próteses auditivas; prescrição; resultados mensuráveis: verificação e validação.
Instrutivo e Portaria de Saúde Auditiva (2014)
Instrutivos de Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual e Visual (CER e serviços habilitados em uma única modalidade)
Avaliação diagnóstica e indicação do uso de AASI; critérios para seleção e adaptação de próteses auditivas; verificação do desempenho e benefício fornecido pelo aparelho; avaliação de resultados; acompanhamento.
13
próteses auditivas. Em forma de tabelas, os procedimentos propostos para cada
subetapa; e em forma de texto corrido, os demais artigos e estudos encontrados
sobre o tema.
Desta forma, os autores podem estar repetidos em cada item proposto, mas
tivemos a preocupação de facilitar a compreensão do que cada um propõe para
cada etapa, de forma separada.
a. Avaliação do indivíduo candidato ao uso da prótese auditiva
O Quadro 3 contém os principais procedimentos propostos para a etapa de
Avaliação.
QUADRO 3. Procedimentos na avaliação do candidato ao uso da amplificação
Instituição/ Autores Nome do Trabalho Etapas propostas
American Speech-Language-Hearing
Association (ASHA) (1998)
Guidelines for hearing aid fitting for adults
Inspeção otoscópica e avaliação audiológica; pesquisa dos níveis de desconforto; avaliação das necessidades não-audiológicas (Hearing Handicap
Inventory for the Adult (HHIA), Hearing Handicap
Inventory for the Elderly (HHIE), Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit (APHAB) e Client Oriented
Scale of Improvement (COSI); pesquisa de condições físicas, psicológicas, sociais e comunicativas.
International Society of Audiology (ISA) (2005)
Good practice guidance for adult hearing aid fittings and services
- Background to the document
and consultation
Pesquisa dos limiares de tom puro por via aérea e via óssea; avaliação das necessidades (COSI); pesquisa quanto ao envolvimento familiar.
American Academy of Audiology (AAA) (2007)
Guidelines for the audiologic management of adult hearing
impairment
Avaliação auditiva e diagnóstico; auto percepção das
necessidades comunicativas e seleção das metas do
tratamento e avaliação das necessidades não
auditivas (anamnese, inspeção otoscópica, avaliação
das necessidades - COSI, APHAB, HHIE e ECHO,
avaliação de fatores não auditivos.
Academia Brasileira de Audiologia (ABA) (2012)
Protocolo de Adaptação de Aparelhos de Amplificação Sonora Individuais – AASI – em Adultos
Avaliação otorrinolaringológica, anamnese (dados otológicos e audiológicos), avaliação audiológica completa (audiometria tonal limiar por via aérea e via óssea, logoaudiometria – limiar de reconhecimento de fala (LRF) e índice de reconhecimento de fala (IRF) e medidas de imitância acústica; pesquisa do nível de desconforto; pesquisa das limitações de atividades e restrições de participação COSI, APHAB, HHIE, HHIA e ECHO.
College of Audiologists
and Speech- Language Pathologists of Ontario (2014)
Preferred Practice Guideline for
the Prescription of Hearing Aids to Adults
Anamnese completa; otoscopia; audiometria por via aérea e via óssea em ambas as orelhas, logoaudiometria; medidas supraliminares (níveis de desconforto), medidas de imitância acústica, testes complementares quanto à audição, medida do Real-ear-to-coupler difference (RECD).
14
Instrutivo e Portaria de Saúde Auditiva (2014)
Instrutivos de Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual e Visual (CER e serviços habilitados em uma única
modalidade)
Avaliação otorrinolaringológica; avaliação audiológica (anamnese fonoaudiológica, audiometria tonal limiar, logoaudiometria, imitanciomentria e pesquisa do nível de desconforto para tom puro e fala); avaliação de
linguagem, testes de percepção de fala e questionários para avaliação do desempenho auditivo.
Pontos em comum: inspeção otoscópica, avaliação audiológica, anamnese
completa, avaliação das necessidades não audiológicas e uso de questionários.
O artigo publicado por Mueller (2003) e que descreveu os resultados de uma
pesquisa realizada em 2002 com mais de 600 dispensadores de próteses auditivas a
respeito de suas práticas clínicas, observou que 61% dos audiologistas realizavam
medidas de níveis de desconforto no momento da avaliação do paciente e 31%
nunca realizou esses procedimentos, assim como 75% nunca realizou testes de fala
no ruído pré-adaptação, dois testes que o autor considera como fundamentais no
processo de avaliação do paciente.
Segundo Iwahasi et al (2011) em seu trabalho que teve por objetivo descrever
o protocolo de seleção e adaptação de prótese auditiva para adultos e idosos em
uma instituição pública de saúde em São Paulo, as principais etapas descritas na
etapa de avaliação do candidato ao uso dos dispositivos devem conter inspeção do
MAE, audiometria tonal por via aérea e óssea, logoaudiometria, imitanciometria com
curva timpanométrica e pesquisa do reflexo acústico e limiares auditivos de
desconforto nas frequências de 250Hz a 8000Hz para regulagem da saída máxima
da prótese auditiva.
Northern (2011) citou a avaliação auditiva e o plano de intervenção como as
duas primeiras etapas do guia utilizado na adaptação de próteses auditivas em
adultos. O autor observou ainda que apenas a avaliação dos limiares auditivos não é
suficiente, sendo necessário avaliar aspectos não auditivos e o desempenho em
testes de fala, bem como avaliar a motivação do paciente quanto ao uso da
amplificação. Comentou, ainda, que se deve mudar o foco da intervenção apenas
nas próteses auditivas, tentando fazer com que esse seja voltado à melhora da
comunicação como um todo, o que interfere no comportamento do paciente, da
família, do profissional, do dispositivo, entre outras variáveis. Sugere a utilização de
15
materiais impressos para adequar as expectativas e a utilização dos questionários
HHIE e HHIA.
Para Mueller (2011), a pesquisa do nível de desconforto é muito importante e
pode ser realizada rapidamente utilizando-se o método ascendente de apresentação
do estímulo, aproximadamente para duas frequências (2000 e 3000 Hz; 500 e 3000
Hz). O valor encontrado servirá para delimitar o nível de pressão sonora máximo
oferecido pela prótese auditiva após a amplificação.
Para Cox et al (2011), a etapa de avaliação deve determinar o tipo e o grau
da perda de audição, por meio de procedimentos como anamnese, otoscopia,
timpanometria, limiares do reflexo acústico, declínio do reflexo acústico, emissões
otoacústicas transientes ou por produto de distorção, limiares de via aérea e óssea,
limiar de reconhecimento de fala. Caso o paciente seja candidato à amplificação, o
aconselhamento é iniciado. A etapa de pré-adaptação ainda constitui período de
avaliação das necessidades do paciente (auditivas e não auditivas), avalia-se a
percepção de fala no ruído e são medidos os limiares de desconforto. O questionário
COSI pode ser aplicado ao paciente.
Para Stevens (2014), a avaliação ao candidato ao uso de próteses auditivas
precisa abranger dados sobre as dificuldades de comunicação e preocupações,
atividades e estilo de vida, déficits visuais ou problemas de destreza manual, história
familiar de perda auditiva, zumbido, vertigem e problemas médicos associados
(como diabetes, alergias, sinusite crônica, infecções...). Ressaltou ainda a
importância de utilizar questionários pré-adaptação (COSI, APHAB, HHIE...) para
poder ter ferramentas de comparação. A audiometria tonal e os testes de
reconhecimento de fala são procedimentos – padrão, e o sucesso da reabilitação irá
depender da precisão com a qual esses resultados foram obtidos. Outros
procedimentos descritos foram a pesquisa dos limiares de desconforto e a pesquisa
do desempenho do paciente em testes de fala com ruído. Questionar sobre estilo de
vida, ocupação , atividades e necessidades de escuta auxiliam na escolha adequada
das características e acessórios necessários no momento da seleção da prótese
auditiva.
16
b. Seleção das características das próteses auditivas
O Quadro 4 contém os principais procedimentos propostos pelas sociedades
científicas, a respeito da etapa de Seleção das características das próteses
auditivas.
QUADRO 4. Aspectos técnicos a serem considerados na etapa de Seleção das características da amplificação
Instituição/ Autores Nome do Trabalho Etapas propostas
American Speech-
Language-Hearing Association (ASHA) (1998)
Guidelines for hearing aid
fitting for adults Atentar-se ao ganho, frequência e saída máxima; adaptação monoaural ou binaural, tipo da prótese auditiva, tipo de molde, controles manuais, tipo de microfone, acesso ao telefone, compatibilidade com tecnologia assistiva, múltiplos programas, cores...
International Society of Audiology (ISA) (2005)
Good practice guidance for adult hearing aid fittings and
services - Background to the
document and consultation
Métodos prescritivos descritos na literatura e validados cientifica e clinicamente (National Acoustic Laboratories – NAL; Desired Sensation Level - DSL)- profissional deve estar ciente de que características e recursos além do básico exigido, com características mais avançadas, vão apresentar maior benefício clínico, já comprovado em mais de 75% dos pacientes; modelos retroauricular ou intraural; adaptação binaural padrão, sendo a escolha monoaural bem justificada.
American Academy of
Audiology (AAA) (2007) Guidelines for the audiologic
management of adult hearing
impairment
Basear-se em características auditivas e não auditivas;
atentar-se ao ganho, saída máxima, tamanho e
geometria do conduto auditivo, facilidade de colocação e
manipulação, sensibilidade tátil, necessidade de
características especiais - microfone direcional, bobina
telefônica...), conforto, sensação de oclusão e apelo
cosmético/ estético; amplificação binaural padrão, sendo
a monoaural bem justificada; presença de algoritmos de
acordo com as necessidades do paciente (botão de
programas, controle de volume, gerenciador de
microfonia, entrada direta para áudio, microfones
direcionais), molde, ventilação, cor e uso de métodos
prescritivos validados.
Academia Brasileira de Audiologia (ABA) (2012)
Protocolo de Adaptação de Aparelhos de Amplificação
Sonora Individuais – AASI – em Adultos
Indicação de próteses auditivas binaural (monoaural bem justificada); molde auricular adequado; seleção da
saída máxima, ganho e resposta de frequência, deverão ser feitas com base nas necessidades específicas de acordo com a avaliação audiológica e comportamento auditivo do paciente; métodos prescritivos cientificamente, reconhecidos e validados na seleção do ganho acústico e resposta de frequência; a escolha de características especiais e sistema wireless deve ser realizada com base nas necessidades de cada indivíduo.
College of Audiologists and
Speech- Language
Pathologists of Ontario (2014)
Preferred Practice Guideline
for the Prescription of Hearing
Aids to Adults.
Adaptação monoaural ou binaural; tipo da prótese auditiva; tipo, material e modificações nos moldes, modificação em alguma característica física, uso e tamanho dos controles, capacidade de manuseá-los, custos. Quanto às características eletroacústicas: análise de ganho, resposta de frequência e saída, e
método prescritivo baseado em pesquisa científica e evidência.
17
Instrutivo e Portaria de Saúde Auditiva (2014)
Instrutivos de Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual e Visual (CER e serviços habilitados em uma única
modalidade)
Escolha da prótese auditiva e características eletroacústicas e tecnológicas; preferencialmente adaptação bilateral (monoaural em casos específicos); molde auricular adequado ao tipo de aparelho,
necessidades acústicas e anatômicas do paciente; atenção ao ganho, resposta de frequência e saída máxima, bem como a regra prescritiva utilizada.
Pontos em comum: atenção às características de ganho, saída máxima e
resposta em frequência; adaptação bilateral como primeira opção, sendo a
possibilidade da adaptação monoaural devendo ser bem justificada e para casos
específicos; utilização de métodos prescritivos validados; escolha de algoritmos e
recursos baseados na avaliação audiológica e não audiológica do paciente.
Iwahashi et al (2011) descreveram a importância da anamnese, que constitui
a história do indivíduo e abrange informações relevantes quanto à queixa auditiva,
informações gerais do paciente (dados sobre estética, custos, manutenção...), além
de informações sobre saúde geral (problemas que possam interferir no processo). A
avaliação das necessidades auditivas desses pacientes atendidos no serviço de
saúde no qual atuam se dá por meio da aplicação e orientações com base nas
respostas ao questionário COSI, que permite a orientação, aconselhamento e
adequação das expectativas. Em seu serviço, proporcionam o teste domiciliar com
as próteses auditivas selecionadas, considerando que esse é um momento
importante para verificar a resposta inicial do indivíduo ao uso do dispositivo e das
características que foram selecionadas.
Northern (2011) considerou importante o conhecimento do estilo de vida do
paciente e a avaliação das necessidades auditivas. Ter informações sobre a
destreza manual, habilidade visual e levar em consideração se a adaptação será
unilateral ou bilateral também são fatores relevantes apontados pelo autor nessa
etapa do processo.
Cox et al (2011) consideraram que nessa etapa, devem ser definidas as
características físicas e eletroacústicas apropriadas da prótese auditiva e essas
informações devem ser consideradas na seleção do dispositivo apropriado.
18
c. Verificação das características selecionadas
O Quadro 5 contém os principais procedimentos propostos pelas sociedades
científicas, a respeito da etapa de Verificação e controle das características da
amplificação.
QUADRO 5. Procedimentos na etapa de Verificação e controle das características da amplificação
Instituição/ Autores Nome do Trabalho Etapas propostas
American Speech-
Language-Hearing
Association (ASHA) (1998)
Guidelines for hearing aid
fitting for adults Escuta do dispositivo (estetoscópio); analisar se a adaptação física está condizente com o proposto; realização das medidas com microfone sonda por meio de Real Ear Aided Response – REAR obtido com sinal de 50 dBNPS ou limiares em campo livre com resultados aproximados a 20-30 dBNA, na impossibilidade de realizar as medidas com microfone sonda), conforto auditivo (por
meio de Real- ear Insertion Gain – REIG com sinal próximo ao de fala a 65 dBNPS) e tolerância aos sons (por meio de Real Ear Saturation Response – RESR com tom puro de 90 dBNPS).
International Society
of Audiology (ISA) (2005)
Good practice guidance for
adult hearing aid fittings and
services - Background to the document and consultation
Medidas de orelha real quando a regra prescritiva apresentar um alvo acústico.
American Academy
of Audiology (AAA) (2007)
Guidelines for the audiologic
management of adult hearing impairment
Observar a adaptação física; observar se há efeito de
oclusão. As medidas com microfone sonda devem ser
realizadas em diferentes níveis de intensidade de entrada
(fraco, médio e forte).
Academia Brasileira de Audiologia (ABA) (2012)
Protocolo de Adaptação de Aparelhos de Amplificação Sonora Individuais – AASI – em Adultos
Medidas com microfone sonda.
College of
Audiologists and
Speech- Language
Pathologists of Ontario (2014)
Preferred Practice Guideline
for the Prescription of
Hearing Aids to Adults.
Medidas de orelha real são o método preferencial; verificar se há conforto no ajuste, além de facilidade no manuseio por parte do paciente; limiares em campo livre com e sem as próteses auditivas (ganho funcional) podem ser obtidos, incluindo teste de fala com e sem ruído – complementar.
Instrutivo e Portaria
de Saúde Auditiva (2014)
Instrutivos de Reabilitação
Auditiva, Física, Intelectual e Visual (CER e serviços habilitados em uma única modalidade)
Medidas com microfone sonda; a realização de medidas
em campo livre apenas irá proceder em casos de adaptação de prótese auditiva por meio de condução óssea ou condição clínica/anatômica que impeça a adequada colocação do tubo sonda na orelha do paciente.
Pontos em comum: medidas com microfone sonda; campo livre em situações
nas quais as medidas com microfone sonda não possam ser realizadas, e de forma
complementar. Observar conforto físico e qualidade sonora das próteses auditivas.
Para Mueller (2003) em seu artigo que descreveu os resultados de uma
pesquisa realizada em 2002 com mais de 600 dispensadores de próteses auditivas a
19
respeito de suas práticas clínicas, os principais procedimentos na verificação das
próteses auditivas são medidas com microfone sonda, classificação da sensação de
intensidade e testes de fala com as próteses. Um terço dos entrevistados referiu que
nunca realizou os procedimentos, e um terço referiu que utiliza as medidas
rotineiramente, sendo que aproximadamente 70% dos audiologistas possuía o
equipamento necessário, não justificando os baixos números de profissionais que
realizam o exame. Para o autor, não há medidas que substituam as realizadas com
microfone sonda nessa etapa. O nível de desconforto com as próteses auditivas
também é considerado de grande importância, segundo o autor, assim como os
testes de inteligibilidade de fala com as próteses auditivas, que ajuda a demonstrar
ao paciente o quanto seus dispositivos o auxiliam na inteligibilidade de fala. A
opinião do paciente quanto à qualidade sonora é importante, porém, não consta em
nenhum protocolo existente como válida.
Ross, Smith (2005) descreveram que o mapeamento de fala vem sendo
utilizado para auxiliar os pacientes na compreensão daquilo que podem ou não
podem escutar, envolvendo a família e o paciente no processo de verificação,
resultando em melhor adaptação, aumento na confiança do paciente e diminuição de
retornos, fazendo parte do processo de seleção das próteses auditivas.
No estudo de Iwahashi et al (2011), os autores explicaram que a etapa de
verificação consiste no momento em que irá se observar se as características
projetadas foram alcançadas. Em seu protocolo, utilizaram o procedimento de Teste
de Fala em Campo Livre, o mapeamento visível da fala amplificada (MVFA) com
microfone sonda e avaliação in situ do ganho e algoritmos das próteses auditivas. O
ambiente foi constituído por uma sala com ruído controlado, com o paciente a 60 cm
da caixa de som, que estava a 0º azimute, pelo qual foi emitido estímulo para
avaliação dos sons de intensidade suave (45-55 dBNPS), médio (60-65 dBNPS) e
forte (85-95 dBNPS), além da apresentação de estímulo de fala espontânea, com a
apresentação de lista de palavras ou de sentenças padronizadas. Finalizando o
teste, as autoras observam se os estímulos amplificados encontravam-se dentro do
campo dinâmico da audição.
Northern (2011) explicou que o processo de verificação consiste em
determinar se as próteses auditivas atendem a características básicas, como
desempenho eletroacústico adequado, garantindo apelo cosmético, aceitação e
20
conforto. Considerou que os principais objetivos são: sons fracos audíveis, o
reconhecimento de fala mantido ou melhorado e sons fortes confortáveis. Observou
que as medidas de orelha real são os procedimentos - padrão nessa etapa, ainda
que apenas um terço dos profissionais utilize esses exames na rotina clínica. O
autor ressaltou, ainda, que o uso de medidas com microfone sonda pode evitar
casos de super ou sub amplificação, e não se deve confiar apenas na programação
proposta pelos softwares de ajuste recomendados pelo fabricante.
Kochkin (2011) em seu artigo que teve como objetivo expor a relação entre
verificação, validação e retornos dos pacientes aos consultórios, analisou um banco
de dados com 788 pacientes adaptados com próteses auditivas no período de um
ano (2008 e 2009). Observou que 36% dos usuários haviam realizado
procedimentos de verificação e validação, 34% apenas procedimentos de validação,
9% apenas verificação (medidas com microfone sonda) e 22% não realizaram
nenhuma medida de verificação ou validação. A análise completa dos dados com
533 pacientes pôde indicar que a combinação de procedimentos de verificação e de
validação diminui em 1,2 o número de retornos aos consultórios. O autor concluiu
que a utilização de procedimentos adequados de verificação e validação reduzem o
número de retornos, enfatizando que medidas com microfone sonda constituem um
passo curto e fácil que deve ser utilizado na adaptação de próteses auditivas.
O protocolo de Cox et al (2011), orientou que essa etapa seja iniciada pela
verificação do funcionamento das próteses auditivas, que a programação inicial seja
feita de acordo com as regras de prescrição NAL-NL ou DSL e que sejam utilizadas
as medidas de ouvido real simuladas em um acoplador (se disponível). Durante o
teste, para a intensidade fraca (55 dBNPS) o ganho deve estar de acordo com o alvo
prescrito; para a intensidade média (70 dBNPS), o ganho deve estar 5 dB abaixo do
alvo e para a saída máxima, e os resultados nunca devem exceder o alvo. Após
isso, a verificação pode ser dividida entre procedimentos objetivos (medidas com
microfone sonda) ou subjetivos (avaliação da percepção do paciente). Deve-se
avaliar se os moldes estão bem adaptados, ausência de microfonia, posicionamento
adequado dos microfones, a facilidade de inserção e manuseio. Para a verificação
objetiva, recomendam a utilização da medida REAR com os mesmos parâmetros
utilizados no acoplador (55 dBNPS, 70 dBNPS e saída máxima). Para a verificação
subjetiva, aconselharam a utilização dos 6 sons do Ling (/a/, /u/, /i/, /s/, /ch/, /m/) em
21
fraca intensidade e sem pista visual (para avaliação da percepção de sons suaves),
a reprodução de uma lista de palavras gravadas e emitidas em um CD Player e
caixas de som a aproximadamente 65 dBNPS para avaliar o conforto para sons
médios de fala. Ao final, sugerem que seja aplicado o questionário International
Outcome Inventory – Hearing Aids (IOI-HA) ao paciente.
Para Abrams (2012), a etapa de verificação é descrita como um processo
no qual se determina a extensão em que um dispositivo reúne um conjunto de
especificações ou expectativas mensuráveis, podendo incluir a medição da prótese
auditiva no acoplador, para se certificar de que a prótese auditiva apresenta
características compatíveis à ficha técnica (medida de controle de qualidade). As
medidas com microfone sonda fazem parte do protocolo de verificação, e consistem
em certificar que as próteses auditivas realmente atingem níveis pré-determinados
de ganho e saída medidos na orelha do paciente. O autor ressaltou que os principais
objetivos são verificar se a saída da prótese auditiva não está excedendo o nível de
desconforto do paciente; se a compressão está ocorrendo no nível definido na
programação; se o desempenho do microfone direcional é o que se espera e se o
algoritmo de cancelamento de microfonia é eficaz.
Bevilacqua et al (2013), em trabalho realizado em uma Instituição Pública de
Saúde Auditiva, propuseram um método compacto de adaptação de próteses
auditivas em adultos, como sugestão de atualização da Portaria do SUS e melhoria
no fluxo de atendimento dos pacientes, utilizando os seguintes procedimentos:
Seleção do método prescritivo NAL-NL1; seleção de apenas um modelo de AASI
retroauricular a partir da regra prescritiva; avaliação da percepção da fala sem e com
o único modelo de AASI selecionado, por meio de procedimentos específicos;
avaliação da medida com microfone sonda (ganho de inserção) com o único modelo
de AASI selecionado; orientação aos pacientes, ou responsável, sobre uso,
manuseio e cuidados com o AASI adaptado, bem como benefícios e limitações da
amplificação; acompanhamento aos três e nove meses após adaptação. Nos
acompanhamentos, utilizou-se o questionário IOI-HA para avaliação de importantes
domínios na adaptação de próteses auditivas e também a avaliação dos resultados
do Índice de Reconhecimento de Fala (IRF). Os autores concluíram que a utilização
desse modelo não interferia na qualidade da adaptação e desempenho dos
pacientes, sendo consideradas importantes para a aplicação na rotina dos Serviços.
22
Beck, Nilsson (2013) sugeriram que testes de fala no ruído fossem realizados
como procedimento padrão na bateria de testes na adaptação de próteses auditivas,
uma vez que a maioria dos pacientes apresentam como principal queixa a
dificuldade de compreensão de fala em ambientes ruidosos, atentando-se à
importância da comparação do teste com e sem as próteses auditivas
O estudo de Grunditz, Magnusson (2013) teve por objetivo desenvolver e
validar um teste de fala com ruído com 50 palavras monossilábicas para ser
utilizadas no processo de adaptação de próteses auditivas para comparação na
condição com e sem a prótese auditiva. Participaram do estudo 102 usuários que
realizaram testes de fala com ruído padronizado, nas condições com e sem as
próteses auditivas, na última sessão de adaptação das próteses auditivas. O
questionário IOI-HA também foi aplicado aos pacientes. O teste de fala foi
considerado aplicável e prático para uso clínico, porém, os resultados do IOI-HA e
do teste de fala não estão correlacionados (cada teste demonstrou o desfecho de
uma etapa do processo de adaptação das próteses auditivas). Os autores
concluíram que os testes de fala no ruído auxiliariam no fornecimento de
informações importantes no processo de protetização, principalmente quando em
conjunto com a realização de medidas com microfone sonda e questionários
padronizados.
Para Stevens (2014), para assegurar a audibilidade, o ganho e a saída
adequados, os ajustes devem ser verificados com medidas de microfone sonda e
alvos validados, como NAL –NL2 ou DSL v5. Também recomendou a utilização de
testes de fala no ruído, principalmente os que sejam validados e padronizados.
Kodera et al (2015) da Japan Audiological Society, selecionaram os testes
e métodos de aplicação utilizados na adaptação das próteses auditivas que foram
publicados como Guidelines for the evaluation of hearing aid fitting (2010) com o
objetivo de melhorar a adaptação dos dispositivos. Os seguintes procedimentos
foram propostos e detalhados: medidas do desempenho de fala em função da
intensidade e reconhecimento de fala, avaliação da adaptação das próteses
auditivas sob o aspecto da tolerência ao ruído ambiental, medida do ganho de
inserção, medida do limiar auditivo e do nível de desconforto com fone de inserção,
limiares em campo com AASI (medida do ganho funcional), previsão do ganho de
inserção e do limiar com prótese auditiva a partir das características da prótese
23
auditiva e do audiograma para tom puro, medida do reconhecimento de fala no
ruído, avaliação do uso das próteses por meio de questionários aplicados antes e
após a adaptação.
d. Avaliação de resultados (validação)
O Quadro 6 contém os principais procedimentos propostos pelas sociedades
científicas, incluídos na etapa de Avaliação de resultados.
QUADRO 6. Procedimentos na etapa de Avaliação de Resultados
Instituição/ Autores Nome do Trabalho Etapas propostas
American Speech-
Language-Hearing
Association (ASHA) (1998)
Guidelines for hearing aid
fitting for adults Uso de questionários (questionários HHIE, APHAB e COSI), sendo a aplicação do IOI-HA mais rápida e abrangente.
International Society of Audiology (ISA) (2005)
Good practice guidance for adult hearing aid fittings and
services - Background to the
document and consultation
Medidas comparativas de antes e depois da adaptação das próteses auditivas, além da utilização de questionários como IOI-HA e APHAB.
American Academy
of Audiology (AAA) (2007)
Guidelines for the audiologic
management of adult hearing
impairment
Utilização de ferramentas como o APHAB, o HHIA, o
HHIE e o COSI. Além disso, propõem a utilização de
medidas da percepção de fala, sejam elas objetivas ou
subjetivas, mas respeitando o equilíbrio entre os
estímulos (fonemas, sentenças, sílabas, palavras...).
Academia Brasileira de Audiologia (ABA)
(2012)
Protocolo de Adaptação de Aparelhos de Amplificação
Sonora Individuais – AASI – em Adultos
Audiometria em campo livre, protocolos de percepção de fala e de avaliação e validação clínica como o IOI-HA,
HHIE/HHIA, APHAB e SADL. Observar opinião do paciente (reação subjetiva).
College of
Audiologists and
Speech- Language Pathologists of
Ontario (2014)
Preferred Practice Guideline
for the Prescription of Hearing
Aids to Adults
Ferramentas de apoio (tais como inventários, diários e escalas.
Instrutivo e Portaria
de Saúde Auditiva (2014)
Instrutivos de Reabilitação
Auditiva, Física, Intelectual e Visual (CER e serviços habilitados em uma única modalidade)
Medidas de desempenho em testes de reconhecimento
de fala (silêncio e ruído) e medidas em campo livre; questionários adequados à faixa etária.
Pontos em comum: utilização de questionários e métodos comparativos pré e
pós adaptação das próteses auditivas.
Iwahashi et al (2011) citaram que para medir o benefício, satisfação, melhoria
na qualidade de vida dos pacientes, relacionamento social e estado emocional,
optaram pela utilização do questionário COSI, do questionário SADL (Satisfaction
24
with Amplification in Daily Life) e a análise do tempo médio de uso das próteses
auditivas, por meio do registro de dados do dispositivo.
Northern (2011) considerou em sua publicação que a validação é um
processo contínuo e dinâmico, podendo-se utilizar questionários de auto-avaliação
(benefício e satisfação) ou testes de fala padronizados. Para o autor, essa etapa
também engloba o ajuste fino das próteses auditivas conforme necessário.
Para Kochkin (2011), a etapa de validação pode possibilitar ainda mais a
redução de retornos sem necessidade, em se comparando à etapa de verificação. O
autor propôs que a validação com instrumentos padronizados é de fácil realização,
sendo mais interessante quando se consegue realizar a comparação pré e pós
adaptação dos dispositivos. Caso não seja possível, recomendou a utilização do
questionário IOI-HA (que avalia tanto a satisfação do paciente, quanto o benefício no
cotidiano).
Para os autores Cox et al (2011), a etapa de validação determina o impacto
da intervenção a longo prazo, e é avaliada em cerca de três meses após a
adaptação. Os principais objetivos são: medir o sucesso da adaptação, determinar
se o paciente tem sido ajudado em suas questões e avaliar o sucesso da adaptação,
comparando a dados normativos. O questionário IOI-HA é utilizado pela Instituição
na qual os pesquisadores desenvolveram o protocolo, para auxiliar nessa etapa.
Para Abrams (2012), a validação é o processo pelo qual se mede o grau em
que todos os objetivos da intervenção foram alcançados, assim como percebidos
pelo paciente. Citou como importantes os questionários HHIE e APHAB como
medidas indiretas da validação. Como medidas diretas, indicou que os questionários
COSI e Glasgow Hearing Aid Benefit Profile (GHABP) podem ser importantes, uma
vez que podem facilitar a identificação das situações comunicativas que causam
maior frustração nos pacientes e aquelas às quais os pacientes mais têm o desejo
de resolver, auxiliando ainda mais na validação do processo e sucesso na
intervenção, sendo possível, inclusive, estabelecer as necessidades de tecnologia
assistiva, treinamento auditivo e grupos de reabilitação auditiva. Sugeriu, também,
que a avaliação do reconhecimento de fala com próteses auditivas no silêncio e no
ruído não conseguem validar o sucesso do tratamento, visto que são testes
aplicados em ambiente clínico e que podem não condizer com a realidade dos
pacientes no mundo real.
25
Para Abrams, Galster (2014), a criação de planos de tratamento e a avaliação
dos resultados desse plano podem garantir o sucesso na reabilitação do paciente.
Os autores observaram que o questionário IOI-HA é a medida de validação mais
amplamente utilizada e que as horas de uso do dispositivo devem ser levadas em
consideração durante esse processo. Os autores propuseram a utilização do
questionário COSI durante a avaliação do paciente, a repetição desse questionário
após 30 dias de uso das próteses auditivas e a aplicação do IOI-HA após 3 meses
de uso.
Stevens (2014) considerou que a etapa de avaliação de resultados ofereceria
uma maneira estruturada para garantir que os problemas foram abordados e para
medir o benefício e a satisfação do usuário. Também deveria incluir aconselhamento
adicional, orientação do dispositivo e treinamento auditivo, dependendo de cada
paciente e seu progresso particular. A proposta da autora é a utilização de seções
específicas do COSI e do APHAB nos acompanhamentos, bem como abordar
novamente questões referentes à limpeza, troca de acessórios entre outros
aspectos; utilização do questionário Hearing Aid Users Questionnaire (HAUQ)
auxiliaria nessa etapa. A autora aconselhou a utilização de ferramentas
padronizadas, normatizadas e validadas. Propôs ainda a utilização de questionários
como o GHABP, SADL e IOI-HA, considerando esse último breve e simples em sua
aplicação.
O estudo de Broca, Sharlach (2014), teve por objetivo verificar o efeito do uso
das próteses auditivas em 22 indivíduos com deficiência auditiva por meio de
questionário de auto-avaliação IOI-HA. Os resultados indicaram que o uso de
amplificação sonora tem efeitos benéficos para seus usuários e que eles estavam
satisfeitos com o seu uso.
O trabalho de Souza, Lemos (2015), que teve como objetivo revisar
sistematicamente estudos que utilizaram questionários de avaliação da restrição de
participação auditiva em adultos e idosos, foram selecionados, dentre 370 estudos
localizados nos últimos cinco anos, 26 artigos. Nessa revisão, as autoras
encontraram nove instrumentos para a avaliação da restrição de participação
auditiva, sendo os mais utilizados o HHIE, o HHIA e o HHIE-Screening. Foi
concluído, com isso, que a aplicação dos questionários de restrição à participação
auditiva pode auxiliar na validação de decisões na prática clínica e pode ser útil na
prática de adaptação de próteses auditivas e resultados da reabilitação auditiva. O
26
HHIA pode ser aplicado em individuos de 18-60 anos e o HHIE em indivíduos acima
de 60 anos.
e. Orientação ao paciente usuário das próteses auditivas
O Quadro 7 contém os principais procedimentos propostos pelas sociedades
científicas, incluídos na etapa de Orientação ao paciente.
QUADRO 7. Procedimentos da etapa de Orientações
Instituição/ Autores Nome do Trabalho Etapas propostas
American Speech-Language-Hearing
Association (ASHA) (1998)
Guidelines for hearing aid fitting for adults
Individual ou em grupo quanto a duração e manuseio da bateria, características dos dispositivos, uso e rotina de manutenção, uso do telefone e tecnologias assistivas, colocação e remoção dos dispositivos, além de aspectos
referentes à expectativa do paciente e dos familiares quanto à visibilidade das próteses auditivas, conforto físico, melhora nem sempre perfeita da comunicação e maior benefício no silêncio do que no ruído.
International Society of Audiology (ISA) (2005)
Good practice guidance for adult hearing aid fittings and
services - Background to the
document and consultation
Orientações quanto a habilidades comunicativas e estratégias de comunicação.
American Academy of
Audiology (AAA) (2007)
Guidelines for the audiologic
management of adult hearing
impairment
O objetivo é reduzir substancialmente o número de
retornos; orientações de combinação oral e escrita, visto
que facilita a absorção; há a necessidade de ao menos
um acompanhante ou cuidador durante essas sessões.
Individual ou em grupo; cuidados específicos com o
dispositivo, quanto à perda de audição, limitações,
benefícios e expectativas devem ser abordadas,
conforme necessário e durante todos os retornos;
período de ajuste e aclimatização; dificuldades de
compreensão no ruído.
Academia Brasileira de Audiologia (ABA) (2012)
Protocolo de Adaptação de Aparelhos de Amplificação Sonora Individuais – AASI – em Adultos
Orientações em grupo ou individualmente; o paciente
sempre deve estar acompanhado, independente da
idade, devendo-se incluir nas orientações dados de
cuidados gerais com as próteses auditivas,
funcionamento, manuseio, colocação e retirada das
mesmas, manuseio da pilha, cuidados, limpeza e uso do
telefone.
Instrutivo e Portaria de Saúde Auditiva (2014)
Instrutivos de Reabilitação Auditiva, Física, Intelectual e Visual (CER e serviços habilitados em uma única modalidade)
Manuseio e manutenção dos componentes da prótese auditiva, bem como a conscientização da necessidade de terapia fonoaudiológica.
Pontos em comum: orientações em grupo ou individualmente, paciente
acompanhado, orientações quanto ao manuseio, colocação e estratégias de
comunicação.
Northerns (2011) informou que apenas orientações quanto aos cuidados
iniciais não são suficientes, sendo que o uso de materiais impressos, de multimídia,
27
orientações em grupo ou individuais poderiam auxiliar mais o paciente, o quanto for
necessário para o aprendizado, reduzindo o número de retornos ou de próteses
auditivas devolvidas.
Nessa etapa, os autores Cox et al (2011) sugeriram a avaliação do tempo de
uso por meio registro de dados, a realização de ajustes finos segundo a queixa do
paciente, a possível utilização de controle de volume, telefone e outros acessórios,
e a realização de encaminhamento para terapia fonoaudiológica ou treinamento
auditivo, bem como a finalização do questionário COSI.
Stevens (2014) citou que o processo de aconselhamento é importante aos
usuários de próteses auditivas para prepará-los para o processo de ajuste e
adequar suas expectativas para a realidade. É importante treinar os pacientes a
trocar protetores de cera, tubos e a limpar seus dispositivos. A orientação quanto à
aclimatização e às estratégias de percepção do som e de comunicação também
são importantes.
28
3. MATERIAL E MÉTODO
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Santa
Casa de São Paulo, sob o número 1.422.499 (APÊNDICE).
O presente estudo resultou na construção de um protocolo clínico baseado
em evidências científicas para padronização dos procedimentos no processo de
seleção e adaptação de próteses auditivas em deficientes auditivos adultos, para
utilização inicial na Clínica de Fonoaudiologia, no Ambulatório de Audiologia
Educacional do Departamento de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP).
3.1. Etapas na elaboração do Protocolo Clínico
Inicialmente, foi realizado levantamento bibliográfico com a finalidade de
localizarmos trabalhos relevantes que pudessem orientar quanto aos procedimentos
necessários na elaboração de protocolos clínicos em saúde.
Utilizamos as bases de dados MedLine, portal SciElo, Lilacs, utilizando os
descritores practice guidelines; guidelines; clinical protocols and public health;
clinical protocols and unified health (encontrados 18 artigos). Além disso, utilizamos
ferramentas online disponibilizadas pelo Ministério da Saúde e um site de busca
comum (Google®), que foram eficazes na localização de manuais e protocolos de
serviços de Universidades na área da saúde no Brasil, bem como de trabalhos
específicos de centros de saúde em enfermagem, com a descrição proposta para a
elaboração de Protocolos Clínicos em saúde, definição do passo-a-passo e
referências específicas para a construção desses instrumentos. Muitos artigos foram
encontrados a partir das referências bibliográficas utilizadas por esses outros
trabalhos, tanto nacionais, quanto internacionais.
A partir dessa revisão de literatura, foram estabelecidos os aspectos que
deveriam ser levados em consideração na elaboração do Protocolo Clínico – tanto
com relação à parte de representação gráfica, quanto com relação a norteadores
para busca de evidências científicas para adequar o conteúdo.
Para a elaboração do protocolo, levamos em consideração os critérios
expostos no trabalho de Enders, Davim (2003), de forma resumida, cujas etapas são
29
as seguintes: 1) definição da situação desejável de se trabalhar no protocolo; 2)
realização da revisão da literatura e busca pelas evidências; 3) elaboração do
documento do protocolo; 4) aplicação e discussão do protocolo em grupo e 5)
divulgação do protocolo.
Após análise dos critérios, ainda com base no levantamento de literatura
realizado acerca da elaboração de protocolos, optamos por seguir o proposto por
Schneid et al (2003), pelo Grupo Hospitalar Conceição (Ministério da Saúde, 2008),
Werneck et al (2009) e Pimenta et al (2015), que propõem a construção de
representações gráficas para a elaboração de protocolos clínicos por meio de
fluxogramas com algoritmos (que consistem nas descrições dos processos expostos
pelos fluxogramas), utilizando simbologia padrão.
A elaboração de uma folha com uma lista de verificação de procedimentos foi
baseada no proposto por Cox et al (2001), para que todos os profissionais que
acessarem o prontuário tenham visualização rápida dos testes e ações realizadas.
3.2. Conteúdo do Protocolo Clínico
Após a definição de quais etapas iriam compor a elaboração e construção do
Protocolo Clínico, iniciamos o levantamento de literatura dentro das principais etapas
que envolvem o processo de seleção de adaptação de próteses auditivas, quanto à:
avaliação do indivíduo; seleção das características das próteses auditivas;
verificação das características selecionadas; avaliação de resultados; orientação,
aconselhamento e seguimento.
Foram realizadas pesquisas nas principais bases de dados (MedLine, portal
Scielo, Lilacs), baseando-se em práticas internacionais de procedimentos (quais
realizam e da maneira como realizam), bem como buscamos acesso aos guias de
boas práticas das principais Instituições internacionais e nacionais para análise dos
procedimentos realizados e consenso entre a realização desses.
Após o levantamento da literatura, foi realizada a elaboração por extenso do
protocolo clínico em questão, para que ocorresse a avaliação do conteúdo e
aplicabilidade por meio de profissionais da área, conforme será descrito adiante, e
posterior criação da representação gráfica (fluxograma com algoritmos) para facilitar
sua compreensão e manuseio.
30
3.3. População Alvo
Esse protocolo foi elaborado tendo como população alvo para sua aplicação
pacientes adultos (acima de 18 anos), com deficiência auditiva neurossensorial,
mista ou condutiva unilateral ou bilateral, de grau leve a profundo (Silman,
Silverman, 1997), candidatos ao uso de próteses auditivas, após avaliação e
encaminhamento otorrinolaringológico.
O protocolo deve ser manuseado por profissional fonoaudiólogo capacitado e
com formação adequada tanto na graduação, quanto especialização, para que
sejam priorizados os aspectos de qualidade no atendimento ao paciente.
3.4. Validação do Protocolo pelos Profissionais
Para garantir a validade do conteúdo, bem como sua clareza, aplicabilidade e
utilização, dez profissionais fonoaudiólogos que atuam há pelo menos um ano na
área de seleção e adaptação de próteses auditivas, em Serviços de Saúde Auditiva
diversos com atendimento garantido pelo SUS, foram selecionados para a aplicação
do conteúdo do material.
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (ANEXO 1) e, então, receberam cópias dos seguintes
documentos:
a) uma cópia impressa do protocolo por extenso na íntegra;
b) uma folha que contém uma lista de verificação para que fossem marcados os
procedimentos que constavam no protocolo e foram aplicados;
c) uma cópia do questionário de avaliação do conteúdo e aplicabilidade do
protocolo, desenvolvido pelos autores do presente trabalho, que abrangia
questões acerca da importância dos procedimentos selecionados, facilidade
na compreensão e aplicação dos procedimentos, possibilidade de aplicação
dos procedimentos no ambiente de trabalho e efetividade dessa intervenção
proposta para a prática clínica e manejo do paciente adulto usuário de
prótese auditiva (ANEXO 2).
Os profissionais da Instituição na qual o trabalho foi realizado (ISCMSP)
foram contatados e orientados quanto aos objetivos do trabalho, quanto ao uso do
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protocolo, preenchimento da lista de verificação e questionário, pessoalmente. Os
profissionais de outras Instituições foram contatados via e-mail quanto à
possibilidade de participação, de envio do material na forma de preferência (meio
eletrônico ou impresso) e quanto ao uso do protocolo, preenchimento da lista de
verificação e questionário. Todos foram orientados, ainda, a preencher livremente o
protocolo com anotações durante sua utilização, para que ficasse mais fácil
demonstrar possíveis alterações necessárias, bem como sua opinião quanto ao que
foi proposto.
Todas as cópias dos documentos entregues aos participantes foram
solicitadas de volta pelos autores do trabalho – o protocolo, para que tivéssemos
acesso às anotações realizadas; a lista de verificação, para analisarmos a
efetividade no preenchimento e, por fim, o questionário respondido para que
tivéssemos acesso às críticas, sugestões e avaliação dos fonoaudiólogos, para
ajustes e possível reelaboração de etapas descritas por extenso no protocolo e para
a elaboração do fluxograma com algoritmos, conforme já descrito anteriormente.
O protocolo elaborado prevê o atendimento completo aos pacientes, com sua
realização aproximada em seis sessões, com 45 minutos de duração cada, divididos
por cada etapa descrita no protocolo.
3.5. Elaboração do fluxograma com algoritmos
Os profissionais avaliaram o conteúdo do protocolo e, após as sugestões
finais, o fluxograma foi constituído (após a elaboração final do protocolo) conforme
descrito por Pimenta et al (2015), para que se tenha compreensão rápida e
instruções objetivas, e que não leve a interpretações diversas.
A representação gráfica por meio do fluxograma com algoritmos foi elaborada
utilizando a seguinte simbologia padrão (Quadro 8, baseado em Pimenta et al,
2015).
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QUADRO 8 - Simbologia padrão utilizada na elaboração da representação gráfica.
Indica início e fim do processo
Indica a ação
Indica momentos de decisão (questionamento)-
respostas devem estar nas arestas da figura
Conecta o processo com outros processos ou
indica continuação (quando ocupa mais de uma
folha)
Indica direções a serem seguidas
__________________ Indica caminho a ser seguido
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Conecta a uma caixa explicativa
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4. RESULTADOS
Para maior explanação dos resultados do estudo e apresentação do
protocolo, este capítulo, foi dividido da seguinte maneira:
4.1. Protocolo desenvolvido a partir das análises dos profissionais;
4.2. Resultados das análises e comentários dos profissionais sobre o protocolo;
4.3. Constituição do fluxograma com algoritmos do protocolo clínico.
4.1. Protocolo desenvolvido a partir das análises dos profissionais:
O protocolo foi desenvolvido após extenso levantamento de literatura, tanto
quanto à sua construção, quanto com relação aos procedimentos necessários e
relevantes no processo de seleção e adaptação de próteses auditivas.
Após a avaliação dos profissionais, o protocolo apresentou as seguintes
etapas, demonstradas nos quadros a seguir.
Os Quadros 9 e 10 correspondem ao conteúdo relacionado à etapa de
Avaliação do candidato ao uso de próteses auditivas (Etapa 1 do protocolo).
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QUADRO 9. Avaliação do candidato ao uso de próteses auditivas.
Protocolo Clínico – Seleção e Adaptação de Próteses Auditivas em Adultos e Idosos Dados de Identificação Nome ___________________________________________ Registro____________ Data de Nascimento ___/___/___ Idade________________ Profissão_____________________________________________________ Questionário sócio-econômico (ABEP) (ANEXO 1) Etapa 1 - Avaliação do Candidato ao uso de próteses auditivas Dados da avaliação otorrinolaringológica: Otoscopia___________________________________________________________ HD:________________________________________________________________ Data do encaminhamento ORL:___________________________________________________ Necessidade de acompanhamento periódico:________________________________________ História Pregressa da Moléstia Atual: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dados audiológicos: Data: _____/_____/_____ 250
Hz 500 Hz
750 Hz
1000 Hz
1500 Hz
2000 Hz
3000 Hz
4000 Hz
6000 Hz
8000 Hz
VAOD
VOOD
VAOE
VOOE
Nível de desconforto OD
Nível de desconforto OE
OD OE
LRF
IRF
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QUADRO 10. Avaliação do candidato ao uso de próteses auditivas (continuação).
Dados de Anamnese
Habilidades comunicativas: Uso de leitura orofacial ( ) sim ( ) não Percepção de fala sem prótese auditiva – ( ) repetições ( ) fala mais lentificada ( ) aumento da intensidade de voz para compreender Principais dificuldades: ( ) televisão ( ) telefone ( ) conversação ( ) conversa à distância ( ) ambientes com ruído competitivo ( ) outros ______________________________________
Rotina e dificuldades: Alterações Cognitivas ( ) não ( ) sim Motivação para o uso ( ) não ( ) sim Envolvimento familiar (família presente/ participativa) ( ) não ( ) sim Atividades de vida diária – rotina __________________________________________ Vida social ativa ( ) não ( ) sim – festas ( ) reuniões ( ) Igreja ( ) Profissão _____________________________________________________________ Expectativa do paciente__________________________________________________ Expectativa da família ___________________________________________________
Condições físicas: Saúde geral: Doenças? ( ) não ( ) sim – quais________________________ Uso de medicamentos ( ) não ( ) sim – quais_________________________ Cirurgias em geral ( ) não ( ) sim – quais_____________________________ Destreza manual ( ) boa ( ) ruim Habilidade visual ( ) boa ( ) ruim Observações: _____________________________________________________
Dados de meatoscopia (inspeção do meato acústico externo): normal ( ) cerume ( ) sinais de infecção ( ) Conduta______________________________
Orientações quanto à deficiência auditiva e audiograma/ possibilidades com a prótese auditiva
Demonstração da deficiência auditiva no audiograma
Explicação quanto a limitações e benefícios com as próteses auditivas
Breve explicação quanto às estratégias de comunicação pertinentes
Avaliação das limitações e restrições em atividades de vida diária Questionário HHIA-S e HHIE-S – ANEXOS 2 e 3
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O Quadro 11 corresponde ao conteúdo referente ao levantamento da seleção
e características das próteses auditivas (Etapa 2 do protocolo).
QUADRO 11. Levantamento da seleção e características das próteses auditivas.
O Quadro 12 faz referência ao conteúdo da etapa de verificação das próteses
auditivas (Etapa 3 do protocolo).
Etapa 2- Seleção das características das próteses auditivas
Adaptação unilateral ( ) bilateral( )
Justificativa_________________________________________________________
Tipo de prótese auditiva e justificativa
( ) Retroauricular ( ) Intra-aural ( ) Intracanal ( ) Microcanal ( ) Receptor no canal ( ) condução óssea ________________________________________________________________
Necessidade de acessórios/ tecnologias assistivas: ( ) Não ( ) Sim
Quais?____________________________________________________________
Necessidade de controles especiais: ( ) Não ( ) Sim
( ) bobina telefônica ( ) controle de volume ( ) entrada direta para áudio ( ) botão de programas
Pré-moldagem ( ) sim ( ) não Tipo de molde, material e modificações necessárias _________________________________________________________________
Tubo fino ( ) sim ( ) não Tamanho do tubo fino/ oliva _____________________________________________________
Receptor ( ) sim ( ) não Tamanho e potência do receptor/ tamanho da oliva/ opção por micromolde___________________________________________________________________
Marca selecionada: ______________________________________________________
Prótese auditiva selecionada: ______________________________________________
Método prescritivo selecionado
( ) NAL- NL 1 ( ) NAL-NL2 ( ) DSL ( ) regra proprietária
Alguma modificação nos ajustes iniciais propostos?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Teste domiciliar ( ) Não ( ) Sim - retorno previsto ___/___/___
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QUADRO 12. Verificação das próteses auditivas
Os Quadros 13 e 14 apresentam o conteúdo relacionado à etapa de
orientações e aconselhamento ao paciente (Etapa 4 do protocolo).
Etapa 3- Verificação das próteses auditivas Qualidade sonora/ conforto físico e acústico iniciais
Escuta da prótese auditiva para análise da qualidade sonora:
( ) sem alterações ( ) alterado ________________________________________________
Microfonia ( ) Sim ( ) Não
Teste de microfonia e lado realizado ______________________________________________ Verificação objetiva - Realização de medidas com microfone sonda
REAR
- Audibilidade para sons fracos (50-55 dBNPS) - ( ) sim ( ) não ( ) próximo à curva alvo - Audibilidade para sons médios (60-65 dBNPS) - ( ) sim ( ) não ( ) próximo à curva alvo - Possibilidade de desconforto (85-90 dBNPS) - ( ) sim ( ) não ( ) próximo à curva alvo Verificação subjetiva – testes de fala, testes de fala no ruído, testes em campo (limiar em campo livre)
Teste de percepção de fala com e sem as próteses auditivas
Estímulo:______________________________________________________________ Intensidade:____________________________________________________________ Ambiente de realização:_________________________________________________________ Presença de ruído ( ) Não ( ) Sim – intensidade ____________dB
Medidas em campo livre (tom puro ou fala) – justificar a realização/ associar a medidas objetivas
- Condições clínicas que impedissem a realização das medidas com microfone- sonda _______________________________________________________________________ - Tipo de prótese auditiva por condução óssea__________________________________________________________________
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QUADRO13. Orientações e aconselhamento ao paciente.
Etapa 4- Orientação ao paciente Orientações quanto ao uso e manuseio – concessão e demais retornos, sempre que necessário retomar.
Orientação destinada ao ( ) paciente ( ) acompanhante ( ) paciente e ao acompanhante
Orientação realizada ( ) individualmente ( ) em grupo
- Troca de pilha e duração da mesma (tamanho da pilha e duração); - Manutenção na assistência técnica e revisões periódicas (revisão de 6 meses e 1 ano); - Orientação quanto à colocação e remoção da prótese auditiva: ( ) treino em sala ( ) colocação com facilidade ( ) auxílio do acompanhante - Troca de tubos ou troca de protetor de cera - Orientação quanto à limpeza e armanezamento: ( ) Moldes – lavar, secar tubinho, uso de materiais específicos (bombinhas, escovas) ( ) Prótese auditiva – uso de materiais específicos (flanelas, lenços) - Armanezamento: Caixa ( ) Desumidificador ( ) - tempo de troca da sílica - Uso do telefone e posicionamento do mesmo ( ) bobina ( ) telefone acústico ( ) botão de programas ( ) programa automático Ajustes necessários a alguma dessas tecnologias ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Uso de botão de programas ( ) Não ( ) Sim – Quais programas? Quais orientações fornecidas?_________________________________________________________________________________________________________________________________________
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QUADRO 14. Orientações e aconselhamento ao paciente (continuação).
- Uso do controle de volume ( ) Não ( ) Sim Estratégias de comunicação
Orientações quanto à deficiência auditiva e às possibilidades com as próteses auditivas (limitações e benefícios).
Orientações quanto às estratégias de comunicação:
- Uso de pistas visuais, posicionamento do paciente com relação ao interlocutor, solução para ambientes ruidosos ou silenciosos. Uso dos questionários
Retomar a aplicação de questionários propostos na etapa de validação após 1 mês de adaptação (IOI-HÁ e HHIA-S/ HHIE-S) e após 3 meses de adaptação (IOI-HA).
Aplicação do Questionário de investigação e retenção das informações relacionadas ao manuseio e cuidados de manutenção do aparelho de amplificação sonora (Almeida, Pereira, 2016) no retorno de 1 mês do paciente após recebimento das próteses auditivas (Anexo 5).
Retornos anuais - Reposição de molde auricular/ microtubos/ receptores/ cápsulas? ( ) Não ( ) Sim Qual acessório e local do procedimento (clínica ou autorizada) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Encaminhamento para otorrinolaringologista Data: ___/___/___ - Encaminhamento para novos exames audiológicos Data: ___/___/___ - Medidas com microfone sonda (retorna ao protocolo de verificação objetiva)
REAR
- Audibilidade para sons fracos (50-55 dBNPS) - ( ) sim ( ) não ( ) próximo à curva alvo - Audibilidade para sons médios (60-65 dBNPS) - ( ) sim ( ) não ( ) próximo à curva alvo - Possibilidade de desconforto (85-90 dBNPS) - ( ) sim ( ) não ( ) próximo à curva alvo
Necessidade de ajustes finos? ( )Não ( )Sim – Quais?
Data:___/___/___ _______________________________________________________________________ Retorno do paciente após otorrinolaringologista e exames de audição.
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O Quadro 15 corresponde ao conteúdo relacionado à etapa de Avaliação de
resultados (validação) do processo (Etapa 5 do protocolo).
Quadro 15. Avaliação de resultados (Validação)
Os Quadros 16, 17, 18, 19 e 20 correspondem aos questionários anexos ao protocolo.
Etapa 5 - Validação do processo Utilização de questionários - Retorno após 1 mês e 3 meses da adaptação:
Nova aplicação do questionário HHIA-S ou HHIE -S (conforme idade do paciente) para fins comparativos pré e pós adaptação. Aplicar no retorno de 1 mês após adaptação das próteses auditivas– ANEXOS 2 e 3.
Aplicação do questionário IOI-HA (satisfação e benefício cotidiano). Aplicar no retorno de 1 mês após adaptação das próteses auditivas e reaplicar no retorno após 3 meses de adaptação. –ANEXO 3
Quanto ao uso – análises:
Registro de número de horas de uso da prótese auditiva (Data Log):
Orelha direita: _______________________________________ horas/dia. Orelha esquerda: _____________________________________ horas/dia
Necessidade de ajustes finos? ( )Não ( )Sim – Quais? Data:___/___/___ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Definição de novas condutas: - Treinamento auditivo ( )Sim ( ) Não - Terapia Fonoaudiológica ( ) Sim ( ) Não - Tecnologias assistivas ( )Sim ( ) Não - Serviços e profissionais para os quais foi encaminhado: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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QUADRO 16. Questionário Sócio Econômico (ABEP)
ANEXO 1 do Protocolo - Questionário Sócio-econômico ABEP Agora vou fazer algumas perguntas sobre itens do domicilio para efeito de classificação econômica. Todos os itens de eletroeletrônicos
que vou citar devem estar funcionando, incluindo os que estão guardados. Caso não estejam funcionando, considere apenas se tiver intenção de consertar ou repor nos próximos seis meses. INSTRUÇÃO: Todos os itens devem ser perguntados pelo entrevistador e respondidos pelo entrevistado.
Vamos começar? No domicílio tem______ (LEIA CADA ITEM)
Quantidade que possui
ITENS DE CONFORTO
NÃO POSSUI
1 2 3 4+
Quantidade de automóveis de passeio exclusivamente para uso particular
Quantidade de empregados mensalistas, considerando apenas os que trabalham
pelo menos cinco dias por semana
Quantidade de máquinas de lavar roupa, excluindo tanquinho
Quantidade de banheiros
DVD, incluindo qualquer dispositivo que leia DVD e desconsiderando DVD de automóvel
Quantidade de geladeiras
Quantidade de freezers independentes ou parte da geladeira duplex
Quantidade de microcomputadores, considerando computadores de mesa,
laptops, notebooks e netbooks e desconsiderando tablets, palms ou smartphones
Quantidade de lavadora de louças
Quantidade de fornos de micro-ondas
Quantidade de motocicletas, desconsiderando as usadas exclusivamente para uso profissional
Quantidade de máquinas secadoras de roupas, considerando lava e seca
A água utilizada neste domicílio é proveniente de?
1 Rede geral de distribuição
2 Poço ou nascente
3 Outro meio
Considerando o trecho da rua do seu domicílio, você diria que a rua é:
1 Asfaltada/Pavimentada
2 Terra/Cascalho
Qual é o grau de instrução do chefe da família? Considere como chefe da família a pessoa que contribui com a maior parte da renda do domicílio
Nomenclatura atual
Analfabeto / Fundamental I incompleto
Fundamental I completo / Fundamental II incompleto
Fundamental completo/Médio incompleto
Médio completo/Superior incompleto
Superior completo
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QUADRO 17. Questionário HHIA-S
Anexo 2 do Protocolo - Questionário HHIA - S
(Adaptação para o Português – Almeida, 1998)
Orientar ao paciente que deve responder a uma única alternativa, não havendo resposta certa ou errada, devendo
anotar a que mais se encaixa ao seu dia-a-dia.
Sim Às
vezes
Não
A dificuldade em ouvir faz você se sentir constrangido ou sem jeito quando é
apresentado a pessoas desconhecidas?
A dificuldade em ouvir faz você se sentir frustrado ou insatisfeito quando conversa
com pessoas da sua família?
Você sente dificuldade quando vai ao cinema ou teatro?
Você se sente prejudicado ou diminuído devido à sua dificuldade em ouvir?
A dificuldade em ouvir faz com que você tenha problemas para ouvir/ entender os
colegas de trabalho?
A dificuldade em ouvir faz você visitar amigos, parentes ou vizinhos menos vezes do
que gostaria?
A dificuldade em ouvir faz você ter discussões ou brigas com a sua família?
A diminuição da audição lhe causa dificuldades para assistir TV ou ouvir rádio?
Você acha que a dificuldade em ouvir diminui ou limita de alguma forma sua vida
pessoal ou social?
A diminuição da audição lhe causa dificuldades quando você está em um
restaurante com familiares ou amigos?
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QUADRO 18. Questionário HHIE-S
Anexo 2 do protocolo – Questionário HHIE-S
(Adaptação para o Português de Wieselberg, 1997)
Orientar ao paciente que deve responder a uma única alternativa, não havendo resposta certa ou errada, devendo
anotar a que mais se encaixa ao seu dia-a-dia.
Sim Às
vezes
Não
A dificuldade em ouvir faz você se sentir constrangido ou sem jeito quando é
apresentado a pessoas desconhecidas?
A ificuldade em ouvir faz você se sentir frustrado ou insatisfeito quando conversa
com pessoas da sua família?
Você sente dificuldade em ouvir quando alguém fala cochichando?
Você se sente prejudicado em função de seu problema auditivo?
A diminuição da audição lhe causa dificuldades quando visita amigos, parentes ou
vizinhos?
A dificuldade em ouvir faz com que você vá a serviços religiosos menos vezes do
que gostaria?
A dificuldade em ouvir faz você ter discussões ou brigas com a sua família?
A diminuição da audição lhe causa dificuldades para assistir à TV ou ouvir rádio?
Você acha que a dificuldade em ouvir diminui ou limita de alguma forma sua vida
pessoal ou social?
A diminuição da audição lhe causa dificuldades quando você está em um
restaurante com familiares ou amigos?
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QUADRO 19. Questionário QI-AASI
Anexo 4 – Questionário QI-AASI
Questionário Internacional de Avaliação dos Aparelhos de Amplificação Sonora Individual - QI - AASI (IOI - HA
- International Outcome Inventory for Hearing Aids - traduzido para o Português falado no Brasil por
Bevilacqua et al. ( Cox; R.M.; Stephens; D, Kramer SE. Translations of the international outcome inventory for
hearing aids (IOI-HA). Int. J. Audiol 2002; 41:3-26)
1- Pense no tempo em que você usou o(s) aparelhos(s) nas ultimas duas semanas. Durante quantas horas usou o aparelho auditivo num dia normal?
Não usou Menos que 1 hora por dia
Entre 1 e 4 horas por dia
Entre 4 e 8 horas por dia
Mais que 8 horas por dia
2- Pense em que situação gostaria de ouvir melhor, antes de obter o seu aparelho auditivo. Nas últimas duas semanas, como o(s)
aparelho(s) auditivo(s) ajudou nessa mesma situação?
Não ajudou nada Ajudou pouco Ajudou moderadamente
Ajudou bastante Ajudou muito
3- Pense novamente na mesma situação em que gostaria de ouvir melhor, antes de obter o seu aparelho auditivo. Que grau de dificuldade AINDA encontra nessa mesma situação usando o aparelho de amplificação sonora individual?
Muita dificuldade Bastante dificuldade Dificuldade moderada Pouca dificuldade Nenhuma dificuldade
4- Considerando tudo, acha que vale a pena usar o aparelho auditivo?
Não vale a pena Vale pouco a pena Vale moderadamente
a pena
Vale bastante a pena Vale muito a pena
5- Pense nas ultimas duas semanas, usando o aparelho auditivo. Quanto os seus problemas de ouvir o afetaram nas suas
atividades?
Afetaram muito Afetaram bastante Afetaram moderadamente
Afetou pouco Não afetaram
6- Pense nas ultimas duas semanas, usando o aparelho auditivo. Quanto os seus problemas de ouvir aborreceram (ou afetaram)
outras pessoas?
Aborreceu muito Aborreceu bastante Aborreceu moderadamente
Aborreceu pouco Não aborreceu
7- Considerando tudo, como acha que o seu aparelho auditivo mudou a sua alegria de viver ou gozo na vida?
Para pior ou menos
alegria de viver
Não houve alteração Um pouco mais
alegria de viver
Bastante alegria de
viver
Muito mais alegria de
viver
8- Quanta dificuldade auditiva você tem quando não esta usando a prótese auditiva?
Severa Moderadamente severa
Moderada Leve Nenhuma
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QUADRO 20. Questionário de retenção das informações
O quadro 21 constitui a lista de verificação utilizada para anotação dos
principais procedimentos já realizados, a partir do protocolo.
Anexo 5 do Protocolo - Questionário de investigação e retenção das informações relacionadas ao manuseio e cuidados de manutenção do aparelho de amplificação sonora (Adaptado de Almeida, Pereira, 2016) 1. Retire seu aparelho(s) de auditivo(s). [ ] Realiza ação com facilidade [ ] Realiza a ação com dificuldade [ ] Não consegue realizar a ação 2. Abra o compartimento de pilhas. [ ] Realiza ação com facilidade [ ] Realiza a ação com dificuldade [ ] Não consegue realizar a ação 3. Retire as pilhas e as coloque novamente. [ ] Realiza ação com facilidade [ ] Realiza a ação com dificuldade [ ] Não consegue realizar a ação 4. Mostre como você liga/desliga seu aparelho(s) auditivo(s). [ ] Realiza ação com facilidade [ ] Realiza a ação com dificuldade [ ] Não consegue realizar a ação 5. Coloque seus aparelhos auditivos [ ] Realiza ação com facilidade [ ] Realiza a ação com dificuldade [ ] Não consegue realizar a ação 6. Mostre como você faz a limpeza dos moldes auriculares ou do seu aparelho auditivo (intraurais). [ ] Limpa adequadamente [ ] Não limpa adequadamente [ ] Nunca limpa os moldes ou aparelhos 7. Mostre como você usa o controle de volume do seu aparelho(s) auditivo(s). [ ] Usa de forma adequada [ ] Usa de forma inadequada [ ] Não consegue usar o controle de volume [ ] Não se aplica (volume automático) 8. Mostre como você fala ao telefone com seu aparelho(s) auditivo (s). [ ] Usa de forma adequada [ ] Usa de forma inadequada [ ] Não consegue falar ao telefone [ ] Não se aplica 9. Mostre como você guarda seu aparelho(s) auditivo(s). [ ] Guarda de forma adequada [ ] Guarda de forma inadequada [ ] Não soube responder
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QUADRO 21. Lista de verificação
Marcar de acordo com a realização dos procedimentos Etapa 1 - Avaliação do paciente Exames – realizados anteriormente à chegada do paciente ao Setor ( ) Audiometria (via aérea e via óssea) ( ) Logoaudiometria ( ) Medidas de imitância acústica ( ) Nível de desconforto ( ) EOA ( ) BERA ( ) Encaminhamento otorrinolaringológico ( ) HPMA Anamnese e pré-moldagem ( ) Meatoscopia ( ) Anamnese completa ( ) Orientação ao paciente ( ) Orientação à família ( ) Pré-moldagem orelha direita ( ) pré-moldagem orelha esquerda ( ) HHIE/HHIA entregue ( ) Emissão de APAC Etapa 2 – Seleção das próteses auditivas ( ) Adaptação bilateral ( ) Adaptação unilateral OD ( ) Adaptação unilateral OE ( ) Tipo de prótese auditiva escolhida junto ao paciente (tipo, pilha, manuseio) ( ) Necessidade de algoritmos específicos pesquisada ( ) Molde/ tubo fino/ receptor escolhido adequadamente ( ) Necessidades especiais devidamente certificadas Etapa 3 – Verificação das próteses auditivas ( ) Qualidade sonora verificada por meio da escuta com estetoscópio ( ) Teste de microfonia realizado ( ) Medidas com microfone-sonda realizadas e adequadas ( ) Medidas em campo livre com e sem as próteses auditivas ( ) Testes de fala realizados ( ) Emissão de APAC Etapa 4 – Avaliação de resultados (Validação) ( ) Aplicação do HHIA-S/HHIE-S ( ) Aplicação do QI-AASI ( ) Anotação para reaplicar o QI-AASI após 3 meses de uso da prótese auditiva ( ) Ajustes finos realizados e anotados em prontuário ( ) Necessidade de novas tecnologias/ condutas terapêuticas Etapa 5 – Orientações ao paciente (concessão e acompanhamentos) ( ) Manuseio, limpeza, troca de pilhas ( ) Colocação e remoção das próteses auditivas ( ) Estratégias de comunicação ( ) Uso de telefone/ controle de volume ( ) Reposição de material ( ) Encaminhamento aos profissionais necessários ( ) Medidas com microfone sonda realizadas e adequadas ( ) Emissão de APAC Acompanhamentos subsequentes ( ) Questionário de retenção de informações ( ) Reforço das orientações ( ) Ajustes necessários ( ) Verificação das próteses auditivas
47
Além do protocolo, foi elaborado um documento em forma de Manual de
aplicação e manuseio do Protocolo Clínico para Serviços de Saúde Auditiva - SUS,
disponível no Anexo 3.
4.2. Resultados das análises e comentários dos profissionais sobre o
protocolo:
O questionário de avaliação do conteúdo e aplicabilidade do protocolo,
desenvolvido pelos autores do presente trabalho, abrangia questões acerca da:
importância dos procedimentos selecionados; facilidade na compreensão e
aplicação dos procedimentos; possibilidade de aplicação dos procedimentos no
ambiente de trabalho; efetividade dessa intervenção proposta para a prática clínica;
e manejo do paciente adulto usuário de prótese auditiva (ANEXO 2). As perguntas
possuíam possibilidade de respostas do tipo sim ou não, além de espaço para os
participantes apresentarem suas observações de forma dissertativa.
Dos dez fonoaudiólogos contatados, oito retornaram com os questionários
preenchidos.
A tabela 1 mostra o tempo de formação em comparação ao tempo de atuação
na área de seleção e adaptação de próteses auditivas para cada profissional
participante.
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TABELA 1. Tempo de graduação e de atuação na área de Audiologia (Seleção e adaptação de próteses auditivas)
A Tabela 2 contém os dados quantitativos referentes às análises dos
avaliadores quanto ao protocolo.
Sujeitos Tempo de graduação
(anos) Tempo de atuação na área
(anos)
1 30 30
2 6 6
3 28 28
4 21 21
5 7 7
6 11 11
7 39 19
8 10 10
Média 19 16,5
49
TABELA 2. Respostas dos profissionais ao questionário de avaliação do protocolo Perguntas Total
(n) Respostas
sim (%) Respostas
não (%)
P1. O objetivo do protocolo clínico encontra-se bem descrito e claro?
8 100 0
P2. Os pacientes a quem a utilização do protocolo clínico se destina estão especificamente descritos?
8 87,5 12,5
P3. As recomendações em cada etapa estão claramente descritas e de acordo com a prática clínica possível de se realizar dentro da Instituição?
8 87,5 12,5
P4. Acredita que possam ocorrer barreiras na aplicação de alguma das recomendações propostas no protocolo clínico dentro da Instituição?
8 50 50
P5. A utilização da lista de verificação auxiliará durante os atendimentos?
8 87,5 12,5
P6. Existem procedimentos relevantes não contemplados? 8 25 75
P7. Algum procedimento passível de não ser realizado devido a tempo gasto ou dificuldade de obtenção de material/ equipamento?
8 75 25
P8. Acredita que a utilização rigorosa desse protocolo pode auxiliar na diminuição de retornos desnecessários de pacientes ao serviço, mantendo o número de atendimentos previstos dentro do proposto?
8 62,5 37,5
P9. Por fim, acredita que a utilização do protocolo é implementável na Instituição?
8 100 0
Além das respostas quantitativas, alguns avaliadores deixaram suas
observações e sugestões de forma dissertativa. Seguem as sugestões e
observações para cada pergunta do questionário.
O objetivo do protocolo clínico encontra-se bem descrito e claro?
“Sim. Mostra exatamente o passo a passo dos procedimentos necessários para a seleção e
adaptação de AASI a fim de que todos os profissionais cumpram todas as etapas.”
“Sim. O instrumento está bem formulado. Sugiro a inversão do item ‘condições físicas’ da
anamnese – deixaria ele como último item desta parte do protocolo (partiria do mais específico
para o mais geral – habilidades comunicativas/ rotina e dificuldades/ saúde geral).”
Os pacientes a quem a utilização do protocolo clínico se destina estão
especificamente descritos?
50
“Sim. Pacientes adultos que iniciarão o processo de seleção, adaptação e verificação de AASI.”
“Não. O protocolo está destinado ao paciente adulto e isto não está especificado ou claro.”
“Sim. Intuitivamente sabemos que se destina ao paciente adulto e idoso candidato ao uso de
próteses auditivas (até pelos questionários empregados). Tornaria isso mais evidente no título do
protocolo.”
As recomendações em cada etapa estão claramente descritas e de acordo
com a prática clínica possível de se realizar dentro da Instituição?
“Não. As recomendações foram claramente descritas, porém, muitas vezes não cumprimos todas
as etapas pelo tempo de atendimento, atraso dos pacientes. Só temos alguns equipamentos que
muitas vezes estão ocupados e alguns procedimentos não são da nossa rotina.”
“Sim. Apesar das recomendações estarem descritas, nem sempre é possível, no dia-a-dia,
realizar todas, seja pela indisponibilidade de horário, de sala, e até mesmo a existência de
recursos como, por exemplo, a fala no ruído.”
“Sim. Muito bem descritas. Fiquei na dúvida quanto ao tempo de retorno após a adaptação: antes
do primeiro mês de uso, já na primeira semana, não seria conveniente o retorno do paciente?
Inverteria ainda os itens 4 e 5 de ordem. Na etapa 2, acrescentaria o item ‘potência do receptor’
para casos de RIC.”
Acredita que possam ocorrer barreiras na aplicação de alguma das
recomendações propostas no protocolo clínico dentro da Instituição?
“Sim. Devido ao tempo de atendimento, atraso e falta dos pacientes, apenas um equipamento de
mensuração in situ.”
“Sim. Teste de percepção de fala no ruído, nível de desconforto, são testes que demandam mais
tempo de atendimento e disponibilidade de equipamento e sala.”
“Sim. As recomendações podem deixar de ser aplicadas eventualmente por restrição de tempo
e/ou problemas (técnicos) nos equipamentos.”
“Sim. Apesar das recomendações estarem descritas, nem sempre é possível, no dia-a-dia,
realizar todas, seja pela indisponibilidade de horário, de sala, e até mesmo a existência de
recursos como, por exemplo, a fala no ruído.”
“Não. Dispomos de todos os equipamentos e instrumentos necessários. Nossa barreira maior é o
tempo de consulta, mas já fazemos procedimentos similares e conseguimos adequação à
dinâmica/ agenda do serviço.”
51
A utilização da lista de verificação auxiliará durante os atendimentos?
“Sim. Muito útil.”
“Sim. Auxilia bastante, pois seguindo o protocolo evitamos o risco de esquecer e/ou pular
etapas.”
“Não. Acredito que na correria do atendimento, nós já acabamos seguindo cada etapa sem voltar
à lista de verificação.”
“Sim. A apresentação da lista de verificação está clara e é uma forma de checar e visualizar se
os dados estão completos.”
“Sim. Ótima ideia!”
Existem procedimentos relevantes não contemplados?
“Sim. Acredito que falte espaço para que seja descrita a história do paciente.”
“Não. O protocolo a ser seguido está bastante completo e até com procedimentos que não
costumamos fazer como rotina clínica.”
“Não. Todas as etapas estão bastante abrangentes e completas.”
“Sim. Questionário sócio-econômico para finalidade de pesquisar na anamnese informações
acerca da escolaridade do paciente e de seus pais, maior detalhamento na anamnese (tempo de
queixa, histórico otológico, zumbido, tontura), triagem cognitiva, emocional.”
Algum procedimento passível de não ser realizado devido a tempo gasto ou
dificuldade de obtenção de material/ equipamento?
“Sim. Idem item 4. Teste de percepção de fala no ruído, nível de desconforto pois são testes que
demandam mais tempo de atendimento e disponibilidade de equipamento e sala.”
“Sim. Como já mencionado no item 4, as recomendações podem deixar de ser aplicadas
eventualmente por restrição de tempo e/ ou problemas (técnicos) nos equipamentos.”
“Sim. Limiar de desconforto, teste de percepção de fala no ruído, pois não temos equipamento,
mensuração in situ por termos apenas um equipamento e muitas vezes não conseguimos utilizá-
lo.”
“Sim. Pois se o paciente precisar de auxílio com as respostas dos questionários, isso pode
demandar mais tempo de atendimento.”
“Sim. Avaliar limiar de desconforto, devido ao tempo e disponibilidade de cabina no dia-a-dia e
não ter o teste específico de fala no ruído.”
52
Acredita que a utilização rigorosa desse protocolo pode auxiliar na diminuição
de retornos desnecessários de pacientes ao serviço, mantendo o número de
atendimentos previstos dentro do proposto?
“Não. Grande parte dos procedimentos já fazemos de rotina e mesmo assim os pacientes
apresentam queixas e dúvidas constantes.”
“Não. Fatores externos, motivação para o uso do AASI, em nem todos os pacientes conseguimos
aplicar todos os procedimentos.”
“Sim. Defendo o uso de protocolos.”
“Não. Acredito que o retorno ainda continuará, mesmo com a aplicação do protocolo e as
orientações que recebeu.”
“Sim. Ajuda o profissional a ter uma visão clara dos procedimentos realizados e não realizados;
além disso, cumprir as etapas ajuda a organizar as informações e o tempo disponibilizado a cada
paciente.”
“Sim. Sem dúvidas, seu emprego garantirá não só a redução do número de retornos, quanto a
maior adesão ao uso da amplificação por parte dos pacientes”.
Por fim, acredita que a utilização desse protocolo é implementável na
Instituição?
“Sim. A primeira vista, parece muito extenso e intimidador, merece uma formatação mais
convidativa e clara.”
“Sim. Com alguns ajustes, pois do modo como está, ficou extenso.”
“Sim. Embora acredite que o layout deve ser organizado de forma a facilitar as anotações em
algumas etapas específicas, como na Etapa 1. No geral, me parece extenso, apesar de orientar e
organizar o atendimento.”
Com os principais pontos levantados nas observações e sugestões deixadas
de forma dissertativa pelos profissionais, cujas respostas levariam ao impedimento
da realização dos procedimentos propostos, categorizamos as dificuldades
encontradas dentro dos seguintes fatores, expostos na Tabela 3.
- restrição de tempo;
- infraestrutura (disponibilidade de material para testes e equipamentos);
- fatores externos (faltas, atrasos e limitações do paciente).
53
TABELA 3. Categorização das respostas qualitativas fornecidas Fatores apontados Total de sujeitos
(n) Porcentagem de
sujeitos (%)
Restrição de tempo 8 100% Infraestrutura 4 50% Externos 3 37,5%
Dentro dos fatores restrição de tempo e infraestrutura, os testes de percepção
de fala no ruído e limiar de desconforto foram os mencionados como os de mais
difícil aplicação, seguidos pela mensuração in situ (Tabela 4).
TABELA 4. Principais testes descritos como difíceis de serem realizados devido aos fatores restrição de tempo e infraestrutura:
Testes mencionados Total de sujeitos (n)
Porcentagem de sujeitos (%)
Teste de percepção de fala no ruído 3 37,5% Limiar de desconforto 3 37,5% Mensuração in situ 1 12,5%
54
4.3. Constituição do fluxograma com algoritmos do protocolo clínico:
A elaboração do fluxograma com algoritmos do protocolo clínico constituiu no
produto final do trabalho, com o desenvolvimento do Procedimento Operacional
Padrão no processo de Seleção e Adaptação de Próteses Auditivas.
55
Fluxograma de atendimento a pacientes candidatos à amplificação
56
Legenda:
Quadro clínico e encerramento do processo
Decisões clínicas que envolvem “sim” e “não” Condutas e intervenções a serem realizadas
Direções a serem seguidas
57
5. COMENTÁRIOS CONCLUSIVOS
Protocolos constituem a descrição de uma situação específica para
assistência, com definição do que deve ser feito e por quem deve ser feito, em qual
momento e como, para conduzir os profissionais nas decisões e atuação tanto na
prevenção quanto intervenção em saúde (Pimenta et al, 2015).
No que diz respeito ao protocolo clínico desenvolvido nesse trabalho,
podemos considerar que cada etapa do processo de seleção e adaptação de
próteses auditivas foi amplamente descrita com seus principais procedimentos a
serem realizados, quais exames devem ser utilizados e em qual momento, de forma
detalhada, bem como a especificação do profissional fonoaudiólogo como agente
atuante na realização dos mesmos.
A utilização de protocolos padronizando os procedimentos a serem realizados
no processo de seleção e adaptação de próteses auditivas traz benefícios aos
pacientes, uma vez que garantirá o atendimento uniforme, melhores práticas
disponíveis e a redução das taxas de retorno, conforme descrito por Kochkin (2011)
e Valente (2006), assim como aos Serviços de Saúde, com a redução de gastos
desnecessários (Werneck et al, 2009).
Todos os fonoaudiólogos participantes referiram ser de grande valia a
utilização do instrumento em sua prática clínica, porém, apresentaram algumas
observações importantes quanto a alguns pontos, que serão discutidos a seguir.
As principais preocupações descritas pelos profissionais foram acerca dos
fatores restrição de tempo, infraestrutura (disponibilidade de material para testes e
equipamentos) e fatores considerados externos (faltas, atrasos e limitações do
paciente). Alguns profissionais relataram achar o protocolo extenso.
Com base na literatura estudada, consideramos que esse seja o protocolo
mínimo possível de ser aplicado, em se tratando de um Serviço de Saúde Auditiva.
Caso algum procedimento seja retirado, não há a garantia de que as próteses
auditivas serão adequadamente adaptadas e utilizadas, além de ser necessário
levar em consideração o grande número de pacientes que podem não utilizar as
próteses auditivas devido à não adoção de protocolos de verificação e validação
combinados – o que comprovadamente reduz o número de retornos (Kochkin, 2011;
Abrams, 2012).
58
Os dados das principais sociedades científicas foram utilizados como ponto
de partida na composição de cada etapa, respeitando o que preconiza a Portaria e
Instrutivo de Saúde Auditiva no SUS (2014), que já prevê a utilização de materiais e
procedimentos mínimos que nem sempre são utilizados ou conhecidos por todos os
profissionais, o que nos mostra a necessidade da busca constante por
conhecimento, atualização e treinamento.
Para Kochkin (2003), a recomendação de protocolo de “boas práticas” na
seleção, verificação e validação de próteses auditivas garante a otimização do
benefício de cada paciente.
Dentro dos fatores restrição de tempo e infraestrutura, os testes de percepção
de fala no ruído e limiar de desconforto foram os mencionados como os de mais
difícil aplicação, seguidos pela mensuração com microfone sonda.
Acreditamos que a redução ou eliminação de qualquer um dos
procedimentos recomendados não seria o mais adequado, uma vez que todos esses
descritos são abordados por guias e recomendações nacionais e internacionais
quanto à importância da sua aplicação.
Como alternativa para a não eliminação de etapas fundamentais, seguimos
algumas sugestões fornecidas durante as discussões e propostas dos
fonoaudiólogos participantes, e optamos pela reformulação de algumas questões
possibilitando a marcação de respostas do tipo “sim e não”, ou apenas o assinalar
com um “X” a melhor opção de resposta do paciente ao questionamento ou
procedimento realizado.
A verificação com mensuração com microfone sonda não pode ser
negligenciada, tampouco substituída, sendo necessária adequação do serviço e
melhor treinamento e gestão de tempo durante o atendimento por parte do
profissional para sua realização, uma vez que é citada por diversos autores e
principais sociedades científicas como sendo o teste principal e básico na etapa de
verificação das próteses auditivas (ASHA, 1998; ISA, 2005; AAA, 2007; ABA, 2012;
College of Audiologists and Speech- Language Pathologists of Ontario , 2014;
Instrutivo e Portaria de Saúde Auditiva , 2014).
Kochkin (2011) apontou em seu trabalho que inúmeros fatores podem levar
um profissional a não realizar as medidas com microfone sonda, como falta de
59
experiência ou não compreensão da sua importância; consideramos extremamente
válido, conforme citado acima, que esses profissionais busquem maior
conhecimento e treinamento, para que possam propiciar aos pacientes e ao serviço
no qual trabalham, maiores e melhores condições de atendimento.
Com a proposta de utilização da lista de verificação dos procedimentos, a
visualização dos exames, testes, orientações e protocolos utilizados torna-se mais
fácil, o que foi mencionado por 85% dos profissionais participantes do trabalho. Em
muitos Serviços de Saúde Auditiva o paciente não é atendido por apenas um
profissional, o que dificulta a percepção e visualização de maneira rápida do
paciente como um todo dentro da instituição; desta forma, assim como mencionado
por Cox et al (2011), ter uma folha de resumo dos procedimentos disponível no
prontuário do paciente possibilita que todos os próximos profissionais que o atendam
saibam dos testes e ações já realizados.
O Manual de aplicação e manuseio do Protocolo Clínico para Serviços de
Saúde Auditiva – SUS (Anexo 3), desenvolvido com base na análise dos
comentários e sugestões externas, visa o auxílio na compreensão e preenchimento
o mais completo possível de todos os procedimentos e etapas do protocolo.
Com relação à redução do número de retornos e o exposto por 37,5% dos
fonoaudiólogos participantes (que referiram não acreditar que a utilização rigorosa
do protocolo proporcionaria essa diminuição esperada), consideramos possíveis
fatores externos relatados pelos profissionais (queixas e dúvidas constantes,
motivação para uso...) como responsáveis pelo possível não cumprimento do prazo.
Podemos sugerir que as orientações ao paciente sejam combinadas de forma
impressa e oral, o que pode reduzir o número de retornos e próteses auditivas
ociosas (Northerns, 2011), além da proposta do protocolo para retomar as
orientações quantas vezes forem necessárias, de forma individual ou em grupo,
preferencialmente na presença de um acompanhante, para facilitar a compreensão
do caso e das limitações e benefícios (ASHA, 1998; ISA, 2005; AAA, 2007;
Northerns, 2011; Cox et al, 2011; ABA, 2012; Stevens, 2014; Instrutivo e Portaria de
Saúde Auditiva (2014).
Com relação às orientação para atenção à pontualidade e/ou atrasos, essas
deverão ser sempre realizadas, assim como orientações aos escriturários do serviço
60
quanto à abertura das fichas, para que esse não seja um fator de desequilíbrio no
serviço.
Importante ressaltar que, assim como descrito por Kochkin (2003) e Pimenta
et al (2015), a utilização do protocolo não substitui o olhar clínico e nem a autonomia
do profissional, que deverá utilizá-lo de forma centrada em seu paciente.
Acreditamos que a utilização de procedimentos bem descritos e embasados
nas boas práticas, o uso de protocolos bem elaborados, a busca constante por
atualização e treinamento pelos profissionais (quanto à realização de testes e
exames), somados ao conhecimento e busca pela disponibilidade de todos os
equipamentos necessários (que é previsto nas Portarias e Instrutivos, e deve ser
cobrado, desta forma, pelos usuários e principais interessados) facilitará a rotina
desses profissionais e aumentará a satisfação dos usuários.
A constituição do fluxograma com algoritmos, preconizada pelo Ministério da
Saúde (2008), Werneck et al (2009) e Pimenta et al (2015), realizada após a
elaboração do protocolo por extenso, originando o Procedimento Operacional
Padrão no processo de seleção e adaptação de próteses auditivas, vem para facilitar
ainda mais a visualização do caminho do paciente no Serviço, desde seu
encaminhamento ao setor, até o recebimento das próteses auditivas e seu
acompanhamento.
Com a implantação do instrumento, a médio e longo prazo, a visualização dos
resultados (como a redução no número de retornos e a clareza na visualização do
que é necessário fazer, o caminho a ser seguido), além da sensação de dever
cumprido, por parte do fonoaudiólogo, refletirão em grande melhora na qualidade e
andamento do serviço.
61
6. ANEXOS Anexo 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Você está sendo convidado(a) a participar, como voluntário(a), da pesquisa sobre o produto do Mestrado Profissional da FCMSCSP: Desenvolvimento de protocolo clínico em um Serviço de Saúde Auditiva – SUS. Sua participação não é obrigatória e a qualquer momento você poderá desistir e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com os pesquisadores ou com a instituição. Você deve comprometer-se a não divulgar ou copiar o material que será analisado em nenhuma hipótese. Pesquisadora: Lyvia Christina Camarotto Battiston Rodrigues Sato Orientador: Profª Drª Katia de Almeida Instituição: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Rua Dr. Cesário Mota Júnior, no 61, CEP: 01221-020. Telefone: (011) 3367-7700. Comitê de Ética em Pesquisa: é um colegiado criado para defender os interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos (Resolução nº 466/12 Conselho Nacional de Saúde). O endereço do Comitê de Ética em Pesquisa é Rua Santa Isabel, no 305, 4º andar, São Paulo/ SP, CEP: 01221-010. Telefone: (11) 2176-7689. Objetivo: O objetivo desse estudo é a criação de um protocolo clínico para padronização de procedimentos no atendimento ao paciente no processo de seleção, verificação e validação das próteses auditivas, assim como durante os retornos para acompanhamento e orientação. Procedimentos: Sua participação consiste em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aplicar os procedimentos descritos no protocolo durante as consultas do processo de seleção, verificação e validação das próteses auditivas e, posteriormente, responder a um questionário quanto à sua aplicabilidade e importância dos procedimentos descritos para o processo. As análises serão consideradas para possíveis melhorias no protocolo. Benefícios: Não há benefício pessoal para você, mas esta pesquisa disponibilizará uma ferramenta para fonoaudiólogos que atuam na área de seleção e adaptação de próteses auditivas a melhor atenderem os pacientes, com procedimentos padronizados e embasados cientificamente. Riscos e desconfortos: A aplicação do protocolo e o preenchimento deste questionário não apresentarão quaisquer riscos de ordem física ou psicológica para você ou para o paciente. Você tem o direito de se recusar a responder as perguntas que lhes causem constrangimento de qualquer natureza. Custos: Sua participação é isenta de despesas e você não receberá nenhum pagamento pela sua participação. Sigilo: As informações fornecidas por você terão sua privacidade garantida pelos pesquisadores responsáveis. Os participantes da pesquisa não serão identificados em nenhum momento, mesmo quando os resultados desta pesquisa forem divulgados. Esse documento foi elaborado em duas vias, sendo que uma será retida pelo pesquisador responsável e outra com o participante de pesquisa.
Consentimento Livre e Esclarecido Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela proporcionará e estar ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa Desenvolvimento de protocolo clínico em um Serviço de Saúde Auditiva – SUS. Comprometo-me a não divulgar, copiar ou fazer qualquer uso que não seja para essa pesquisa, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em aulas, congressos e/ou publicações científicas desse que nenhum dado possa me identificar.
Nome completo Idade
E-mail Telefone
Endereço
Ano de conclusão da graduação em Fonoaudiologia CRFa.
Pós-graduações
Assinatura
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Anexo 2 - Questionário de avaliação do conteúdo e aplicabilidade do protocolo
Você aceitou participar da nossa pesquisa que tem por objetivo principal desenvolver um
protocolo clínico para o atendimento ao paciente no processo de seleção, verificação e validação das próteses auditivas, assim como durante os retornos para acompanhamento e orientação.
Após a assinatura do TCLE e a leitura e aplicação de nosso protocolo durante os atendimentos, solicitamos, por gentileza, que responda a esse breve questionário para que possamos avaliar sua facilidade de manuseio e aplicação dos procedimentos.
1- O objetivo do protocolo clínico encontra-se bem descrito e claro?
( ) sim ( ) não Comentários__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2- Os pacientes a quem a utilização do protocolo clínico se destina estão especificamente descritos?
( ) sim ( ) não Comentários________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3- As recomendações em cada etapa estão claramente descritas e de acordo com a prática clínica possível de se realizar dentro da Instituição?
( ) sim ( ) não Comentários________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4- Acredita que possam ocorrer barreiras na aplicação de alguma das recomendações propostas no protocolo clínico dentro da Instituição?
( ) sim ( ) não Comentários________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5- A utilização da lista de verificação auxiliará durante os atendimentos?
( ) sim ( ) não Comentários________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Questionário para avaliação por pares
Desenvolvimento de um Protocolo Clínico em um Serviço de
Saúde Auditiva - SUS
63
6- Existem procedimentos relevantes não contemplados?
( ) sim ( ) não Comentários________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7- Algum procedimento passível de não ser realizado devido a tempo gasto ou dificuldade de obtenção de material/ equipamento?
( ) sim ( ) não Comentários________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8- Acredita que a utilização rigorosa desse protocolo pode auxiliar na diminuição de retornos desnecessários de pacientes ao serviço, mantendo o número de atendimentos previstos dentro do proposto?
( ) sim ( ) não Comentários________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9- Por fim, acredita que a utilização desse protocolo é implementável na Instituição?
( ) sim ( ) não Comentários________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
64
ANEXO 3 – Manual de aplicação e manuseio do Protocolo Clínico para
Serviços de Saúde Auditiva - SUS
O Protocolo Clínico para Serviços de Saúde Auditiva – SUS foi elaborado
para que ocorra a padronização de procedimentos dentro do processo de Seleção e
Adaptação de Próteses Auditivas em adultos e idosos nesses Serviços.
O Protocolo deve ser utilizado desde a primeira consulta de Avaliação do
paciente adulto candidato ao uso de Próteses Auditivas, após encaminhamento
médico.
A cada etapa, sugerimos o preenchimento da lista de verificação de
procedimentos realizados, para facilitar processo, otimizar tempo e garantir
atendimento completo ao paciente.
Além do protocolo e da lista de verificação, também foi desenvolvido um
fluxograma com algoritmos, que nada mais é do que uma representação gráfica dos
procedimentos a serem realizados, para proporcionar rápida compreensão, de forma
objetiva, sem possibilidade de interpretações diversas quanto ao caminho a ser
seguido no processo com o paciente.
Com esse protocolo, lista de verificação e fluxograma, esperamos que o
atendimento ao paciente seja realizado em seis sessões de 45 minutos de duração
cada uma.
A seguir, descreveremos cada etapa do protocolo, para facilitar sua utilização
e manuseio.
Etapa 1 - Avaliação do Candidato ao uso de próteses auditivas
Os dados da avaliação otorrinolaringológica devem ser obtidos do prontuário
do paciente e registrados no protocolo, para maior controle e facilidade na
visualização do diagnóstico a cada visita do paciente ao setor.
Quanto aos dados audiológicos, esses podem ser obtidos tanto do prontuário
do paciente, caso a realização do exame seja recente (data de realização inferior a 1
ano, na mesma Instituição), ou, caso necessário, nova avaliação pode ser realizada
pelo profissional, sendo os resultados anotados no protocolo, ou uma cópia do
exame anexada a ele, também para facilitar os procedimentos seguintes.
65
Os dados de anamnese devem ser questionados e registrados no protocolo,
com respostas de sim e não, e observações por extenso, quando necessário, no
espaço reservado e destinado especificamente a isso.
Os pacientes devem ser orientados verbalmente quanto à deficiência auditiva
e possibilidades com a prótese auditiva.
Para avaliar as limitações e restrições de participação em atividades de vida
diária, é recomendado que os questionários anexos HHIA-S (para pacientes adultos
até 60 anos) ou HHIE-S (para pacientes adultos acima dos 60 anos) sejam aplicados
e respondidos nessa primeira consulta, afim de obter dados para comparação pré e
pós adaptação dos dispositivos quanto a esses aspectos avaliados. As respostas
devem ser anotadas no próprio questionário, que será reaproveitado no retorno do
paciente após a adaptação.
Caso seja necessária a realização de pré-moldagem, nesse momento o
procedimento deverá ser realizado, bem como medida de tubo fino, receptor ou
tulipas/ olivas.
Na etapa de Seleção das características, não é necessária a presença do
paciente, apenas o registro dos procedimentos necessários ao bom andamento e
continuidade do processo.
É necessária a emissão de APAC, com folha de frequência assinada pelo
paciente.
A utilização do questionário Socio-Econômico auxiliará na compreensão da
realidade do paciente, bem como a compreender ainda melhor suas necessidades.
Etapa 2- Seleção das características das próteses auditivas
Para essa etapa, não é necessária a presença do paciente em sala.
As características a serem levadas em consideração na etapa de seleção
devem ser assinaladas nos espaços pertinentes, conforme as necessidades
observadas após informações colhidas durante a entrevista (anamnese) e, também,
obtidas nos questionários aplicados (tanto a necessidade ou não, quanto a descrição
de qual característica é necessária, qual o tipo de prótese auditiva, qual molde foi
selecionado, ou qualquer outro tipo de acessório selecionado e solicitado).
66
As etapas 1 e 2 contemplam uma sessão de 45 minutos, levando em
consideração que o paciente veio encaminhado pelo médico com exame de
audição recente.
Caso seja necessária a realização de novo exame, considerar uma
consulta a mais, ou o encaminhamento do paciente ao setor responsável pelo
diagnóstico da Instituição.
Etapa 3- Verificação das próteses auditivas
Esse momento requer que todas as características tenham sido selecionadas,
que o molde ou tubo fino/ receptor e tulipas estejam disponíveis, e que a prótese
auditiva escolhida seja ajustada para dar início aos novos procedimentos junto ao
paciente.
Os procedimentos propostos no protocolo devem ser seguidos e realizados, e
seus resultados descritos, sejam por meio de assinalar as opções disponíveis, seja
por meio de forma dissertativa.
A mensuração in situ e os testes em campo livre devem ser realizados
seguindo as normas de boas práticas já conhecidas, e seus resultados também
descritos no protocolo.
Nesse dia, as próteses auditivas deverão ser solicitada e o agendamento para
concessão dessas realizado.
A emissão de APAC é obrigatória.
A etapa 3 contempla uma sessão de 45 minutos.
Etapa 4- Orientação e aconselhamento ao paciente
Para essa etapa, foram contemplados aspectos de orientações a serem
fornecidos em diferentes momentos do processo de seleção e adaptação de
próteses auditivas.
É importante registrar a quem foram destinadas as orientações, e assinalar
quais foram os tópicos abordados, sendo importante não deixar nenhum deles sem
ser comentado.
67
A cada retorno, pode ser necessário que se repitam alguns dos tópicos, com
a finalidade de garantir o maior benefício e uso efetivo pelo paciente, além da
compreensão dos cuidados e manuseio das próteses auditivas.
Todos os tópicos que forem abordados devem ser assinalados, e qualquer
informação complementar que precisar ser retomada poderá ser anotada de forma
dissertativa.
O uso e aplicação dos protocolos deverá obedecer aos prazos propostos e
claramente descritos a cada momento.
Os encaminhamentos necessários devem ser registrados no protocolo, e
devem ser escritos e entregues ao paciente, com orientação de onde conseguir o
agendamento para atendimento.
No retorno de 1 mês do paciente, após o recebimento das próteses auditivas,
aconselha-se a utilização do Questionário de investigação e retenção de
informações, para auxiliar no melhor direcionamento das orientações a serem
reforçadas.
Etapa 5- Avaliação de resultados (validação)
A etapa de validação deve ser considerada durante todo o processo de
atendimento ao paciente, tendo início já na avaliação e seleção, com as orientações
e aplicação dos questionários pré-selecionados.
Ela está descrita nessa parte pois, considerando que o paciente passará a
utilizar as próteses auditivas a partir de agora, serão realizados os procedimentos de
comparação e avaliação do benefício com os dispositivos, além de outras decisões e
condutas a serem tomadas a partir dos dados obtidos a partir disso.
As respostas aos questionários devem ser anotadas na própria ficha de cada
um deles. As demais condutas, podem ser assinaladas ou descritas em cada espaço
pertinente a cada um dos tópicos.
As etapas 4 e 5 contemplam, aproximadamente, quatro consultas de 45
minutos cada uma, divididas em: concessão, retorno de 1 mês, retorno de 6
meses e retorno anual.
68
O adequado preenchimento da lista de verificação auxiliará os demais
profissionais que eventualmente possam vir a atender o paciente em uma das
consultas posteriores à concessão.
Seguir as recomendações do protocolo e do fluxograma proporcionará o
adequado caminhar do paciente na Instituição, evitando, assim, retornos
desnecessários e até mesmo a evasão do mesmo, ou o abandono do uso das
próteses auditivas por motivos quaisquer.
69
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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74
FONTES CONSULTADAS
Avanzi O, relator. Normatização para apresentação de dissertações e teses. Faculdade de Ciências médicas de São Paulo: 2013.
75
RESUMO
INTRODUÇÃO: O uso de protocolos em serviços de saúde é muito
importante, uma vez que são instrumentos utilizados diante de problemas que
necessitam ser superados ou diante de necessidades de organizar melhor as
ações, tendo como foco a padronização de condutas clínicas em ambulatórios
e hospitais (Werneck et al, 2009). A proposta de utilização de protocolo clínico
padrão nos Serviços de Saúde Auditiva é importante, por ter a finalidade de
proporcionar maior direcionamento e objetividade nas condutas do
profissional fonoaudiólogo que atua nesses Serviços, conduzindo à maior
satisfação do usuário e reduzindo o número de retornos e agendamentos
desnecessários. OBJETIVOS: Desenvolver um protocolo clínico para o
atendimento ao paciente no processo de seleção, verificação e validação das
próteses auditivas; verificar a viabilidade do protocolo por meio de sua
aplicação por fonoaudiólogos especialistas na área; estabelecer a
representação gráfica do protocolo por meio de um fluxograma com
algoritmos. MÉTODO: Foi realizado um estudo bibliográfico para
levantamento dos procedimentos necessários na elaboração de protocolos
clínicos em saúde e quanto aos principais procedimentos em cada etapa do
processo de seleção e adaptação de próteses auditivas. Posteriormente, foi
realizada a elaboração por extenso do protocolo, que passou pela avaliação
por oito fonoaudiólogos quanto ao conteúdo e aplicabilidade. Houve a
adequação dos fatores levantados pelos profissionais e elaboração do
documento final, além da constituição de um fluxograma com algoritmos do
processo – Procedimento Operacional Padrão. COMENTÁRIOS
CONCLUSIVOS: Algumas sugestões dos fonoaudiólogos participantes foram
levadas em consideração, porém, a não realização de alguns exames não é
viável, devido à sua importância demonstrada pelas principais sociedades
científicas. A utilização do protocolo irá auxiliar na adequada a realização de
todos os procedimentos no processo de seleção e adaptação de próteses
auditivas, com o auxílio de uma lista de verificação e do fluxograma com
algoritmos, que irão direcionar às melhores condutas e procedimentos a
serem realizados.
76
Palavras - chave: auxiliares de audição, protocolos clínicos, perda auditiva,
adulto, idoso, correção de deficiência auditiva.
77
ABSTRACT
INTRODUCTION: The use of protocols in health services is quite important, since
they are instruments used in the face of problems that need to be overcome or the
needs to better organize actions, focusing on the standardization of clinical behavior
in outpatient clinics and hospitals (Werneck et al, 2009).The proposal for the use of a
standard clinical protocol in the Hearing Health Services is important, in order to
provide greater direction and objectivity in the conduct of the speech and hearing
professionals who work in those services, leading to greater user satisfaction and
reducing the number of unnecessary returns. OBJECTIVES: To develop a clinical
protocol for patient care in the process of selection, verification and validation of
hearing aids; to verify the viability of the protocol through its application by
professionals specialists in the area; to establish the graphical representation of the
protocol by means of a flowchart with algorithms. METHOD: We conducted a
literature review to collect the necessary procedures in the elaboration of clinical
protocols in health and the main procedures in each stage of the process of hearing
aids fitting. Subsequently, the elaboration of the protocol was carried out, which was
evaluated by eight audiologists in terms of content and applicability. The factors
raised by the professionals were considered and then the final document was
elaborated, besides the constitution of a flowchart with process algorithms - Standard
Operating Procedure. FINAL COMMENTS: Some suggestions from the audiologists
were taken into account; however, failure to conduct some tests is not feasible
because of their importance as demonstrated by leading scientific societies. The use
of the clinical protocol will help in the proper accomplishment of all the procedures in
hearing aids fitting, with the aid of the checklist and the flow chart with algorithms,
which will guide the best practices and procedures to be performed.
Keywords: hearing aids, clinical protocols, hearing loss, adult, aged, correction of
hearing impairment
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APÊNDICES
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