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M me C, 30 ans, n’a pas d’enfant 3 fausses couches précoces et la dernière grossesse s ’est interrompue à 22 semaines avec mort fœtale in utero TVP distale à l’âge de 25 ans sous OP et traitée 3 mois par AVK Elle consulte au début de sa 5 ème grossesse - PowerPoint PPT Presentation
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• M me C, 30 ans, n’a pas d’enfant• 3 fausses couches précoces et la dernière grossesse
s ’est interrompue à 22 semaines avec mort fœtale in utero
• TVP distale à l’âge de 25 ans sous OP et traitée 3 mois par AVK
• Elle consulte au début de sa 5 ème grossesse
Que recherchez vous à l ’interrogatoire et à l’examen clinique ?
• Pas de signe évocateur de lupus• Pas de prise médicamenteuse• Sur le plan familial:
– 3 frères sans TVP– 2 sœurs avec 3 grossesses chacune sans FC et
sans TVP– Parents sans TVP– Oncle et tante sans TVP
• Elle vous montre un bilan réalisé avant la grossesse:– Hémogramme normal– TP: 100%– TCA: 45 sec (Nles: 26 à 38s)– Fib: 2.4g/l
Quel bilan de coagulation complémentaire faites vous?
• F VIII: 90%• F IX: 100% • F XI: 95 %• F XII: 100 %• Recherche ACC positive par 3 techniques
dont une de confirmation• Quelle conclusion et quel bilan complémentaire
faites vous?
• Recherche AC antiphospholipides par des techniques immuno-enzymatiques:– AC anticardiolipines: 55 U (positif)
En conclusion: Syndrôme des APL• Quel traitement proposez vous:
– pendant la grossesse, – pendant le post partum– au long cours
• Pendant la grossesse: association aspirine faibles doses + HBPM
• Pendant le post partum 8 semaines :HBPM puis AVK
• Au long cours: traitement pour les situations à risque de thrombose
• Quels examens biologiques allez vous demandez pendant cette grossesse
• Surveillance Plaquettes pendant 8 semaines au moins (2f/sem) puis 1f/sem????
• Recherche ACAN et Anti ADN natif
• Compte d ’Addis
• Contrôle ACC (avant injection héparine) 6 semaines au moins après le premier prélèvement
• Naissance à 38 semaines d ’un enfant de poids normal
• Quelle contraception proposez vous à la mère?
• Mr B hospitalisé en réanimation:A la suite d ’une résection vésicale sur une lésion cancéreuse, il a présenté un choc septique associé à des hémorragies diffuses aux points de ponction et au niveau de la plaie chirurgicale
• Le bilan à son arrivée en réanimation montre:– TP: 20 %– TCA: 52/32– Fib: 1,4g/l– Quel diagnostic vous évoque le contexte clinique et la biologie?– Quel bilan complémentaire de coagulation demandez vous
• Bilan complémentaire:
II: 62%; VII: 32%; V: 30 %; D-Di: 16µg/ml
AT: 20%• ATB (dont aminosides)+ maintien de bonnes
conditions hémodynamiques + PFC+ Aclotine:
amélioration clinique• à J +4: TP: 75%; TCA: 32/32; Fib: 3,5g:l;
Pla: 250G/l; V: 80%; CS neg; D-di: 2µg/ml • Mis sous HBPM en préventif à J4
A J10: hémorragie massive par les voies urinaires et des hémorragies diffuses menacent la vie du patient
Quelles hypothèses possibles pour expliquer ces manifestations hémorragiques?
* Surdosage en HBPM
*Cause locale de saignement* Reprise de la CIVD
(patient apyrétique)* Hypovitaminose K
Quel bilan complémentaire d ’hémostase demandez vous?
• plaquettes: 400 G/l;• TP: 10 %; TCA: 84s/32; Fib: 6,5g/l
II: 100%; VII: 65%; X: 79%; V< 10%; AXa: 0.15UI/ml; D-di: 4µg/ml
• Quel traitement?• Diagnostic évoqué?
• Diagnostic évoqué: déficit acquis en facteur V (analyse des antériorités)
• Recherche inhibiteur Spécifique du V: positive• AC anti V décrit au cours de: cancer,
pathologies digestives, myélome, transfusions massives, ATB (aminosides, B lactamines et choramphénicol)
• Ici: cancer, aminosides et PFC
• Traitement: PFC
• PFC inefficace: décès
• Actuellement discussion du Novoseven
• Mme V 48 ansHabite à la campagne,Dépression traitée à domicile depuis quelques semainesTS nécessitant une intubationadmise en réanimation pour ventilation assistéeBilan à l ’entrée: TP: 15%; TCA: 60s/30; Fib: 3.7g/l
• Quel diagnostic évoquez vous?• Quel bilan d ’hémostase complémentaire demandez vous?
• II: 24%; VII: 15%; X: 19%; IX: 20%
• V: 95 % VIII: 90 %
• Diagnostic?
• MR 25 ans présente une TVP proximale Dte
• Que recherchez vous à l ’interrogatoire:
– pour le patient
– pour sa famille
• En ce qui concerne le patient, cette thrombose est survenue de manière spontanée
• En ce qui concerne sa famille:– sa mère a présenté une TVP pendant sa 1ère grossesse; la 2
ème a été conduite sous ttt HBPM– Son oncle maternel a présenté une TVP à 35 ans après
une arthroscopie– Son grand père maternel est décédé d ’une EP après une
cholecystectomie– Sa soeur de 17 ans est en bonne santé
• Quel bilan d ’Hémostase demandez vous pour ce patient?
• Quelle anomalie biologique vous parait le plus probable?
• Le bilan d ’entrée de ce patient montre:
• GR: 5.2M; Hb: 14,2g/l; Plaq: 320G/l
• TP: 100%; TCA: 30/32; Fib: 7,0g/l
• AT: 50%; PC: 130%; PSa: 35%
• RPCA: 2.5; VIII: 250%; Mut II: neg
• Recherche ACC:négative
• Quel traitement instaurez vous et quelle surveillance ?
• HBPM +/- Aclotine
• Surveillance plaquettaire
• Activité anti Xa +/- AT
• Discuter l ’indication d ’un traitement anticoagulant au long cours
• Intérêt d’un bilan pour quels membres de sa famille?
• Mr A, 55 ans IDM
• Traité par HNF en curatif depuis 8 jours et bien décoagulé
• A J8 présente signes cliniques EP
• Que suspectez vous et quel examen biologique demandez vous
• Plaq: 110 G/l; TCA: 45/32;
• TP: 90%; Fib: 6g/l
• Quel examen biologique demandez vous pour étayer ce diagnostic
• Recherche Thrombopénie à l ’héparine:
– test d ’Agrégation plaquettaire– Test ELISA (AC anti H-PF4)– Ces tests sont positifs
Conduite à tenir ?
• Arrêt immédiat et définitif de toute héparine y compris HBPM (document)
• Mise en route d’un traitement substitutif
(Orgaran ou Refludan) à doses curatives.
• Etayer le diagnostic d ’EP
• Quelle surveillance biologique:– pour l ’Orgaran– pour le Refludan
• Pour l ’Orgaran:– Bien respecter les doses préconisées à la
phase aigue
– Surveillance plaquettes quotidienne
– Surveillance AXa
• Pour le Refludan:– Attention aux doses revues à la baisse
– Surveillance TCA + ECT (ou Anti IIa ou TT)