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PROGRAMA DE AUDITORIAS PARA ELMEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

(PAMEC)

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VIGENCIA: 2013-09-05

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MANUAL ORIGINAL

PPRROOGGRRAAMMAA DDEE AAUUDDIITTOORRÍÍAASS PPAARRAA EELL MMEEJJOORRAAMMIIEENNTTOO DDEE LLAA CCAALLIIDDAADD PPAAMMEECC

EEMMPPRREESSAA SSOOCCIIAALL DDEELL EESSTTAADDOO HHOOSSPPIITTAALL SSAANN JJUUAANN DDEE DDIIOOSS SSOONNSSOONN--AANNTTIIOOQQUUIIAA

DDEESSAARRRROOLLLLOO DDOOCCUUMMEENNTTAALL

GGRRUUPPOO DDEE TTRRAABBAAJJOO PPAAMMEECC

JJUUAANN DDEE JJEESSÚÚSS AARRRROOYYAAVVEE OOCCAAMMPPOO GGeer r eennttee ((22001122--22001166))



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CONTENIDO

INTRODUCCIÓN

1. RESEÑA HISTORICA.

2. PLATAFORMA ESTRATEGICA.

3. OBJETIVOS ESPECIFICOS PAMEC

4. ALCANCE5. DESARROLLO DEL PROGRAMA

5.1. IDENTIFICACIÓN DE LOS PROCESOS PRIORITARIOS

5.2. IDENTIFICACIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA

5.3. ESTANDARIZACIÓN DE LOS PROCESO PRIORITARIOS

5.4. DEFINICIÓN DE INDICADORES PAMEC

5.5. NIVELES DE OPERACIÓN DEL PAMEC

5.5.1. AUTOCONTROL

A. Fortalecimiento del soporte documental de calidadB. Ajuste de procesos y procedimientos para centrarlos en el cliente

C. Elaboración y divulgación de políticas, programas, manuales y modelos.

5.5.2. AUDITORIA INTERNA

5.5.3. AUDITORIA EXTERNA

5.6. TIPOS DE ACCIONES DE AUDITORÍA

5.6.1. ACCIONES PREVENTIVAS

5.6.2. ACCIONES DE SEGUIMIENTO

5.6.3. ACCIONES COYUNTURALES

A. Instructivo Plan de Mejoramiento

B. Análisis a Escucha Activa del Usuario

C. Análisis de los eventos adversos

5.7. ESTRATEGIAS PARA EL DESPLIEGUE DEL PAMEC

5.8. ESTRATEGIAS DE DIVULGACIÓN Y CAPACITACIÓN



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5.9. ESTRATEGIAS DE MONITOREO Y EVALUACIÓN

5.10. MECANISMOS DE MEJORA DEL PAMEC

5.11. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

ANEXOS

Anexo 1.

Características de Calidad de los procesos prioritarios 2013.

Anexo 2.Frecuencia en la realización de las auditorías internas para los procesos prioritarios

Anexo 3.Cronograma anual de auditorias internas de Calidad.

Anexo 4.Plan de acción del PAMEC

Anexo 5.

Responsable PAMEC y equipo auditor.



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INTRODUCCIÓN

El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) define el modelo para evaluar

sistemáticamente el nivel de cumplimiento de la E.S.E San Juan de Dios de Sonsón frente a los estándares de

acreditación establecidos por Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGCS), comparando la

calidad observada frente a la calidad esperada (estándares de acreditación), de tal forma que se identifique la

existencia de brechas de desempeño, de esta manera implementar acciones de mejoramiento que optimicen la

utilización de los recursos destinados a la atención, mejorar el impacto en la salud de los usuarios y la población, yque conlleven consecuentemente la institución a niveles superiores de calidad.

La primera fase en la construcción del PAMEC, parte del autodiagnóstico institucional de los estándares de

acreditación. De acuerdo con los procesos (ver mapa de procesos) de la institución aplican los siguientes

estándares:

Ambulatorios

Habilitación y rehabilitación

Imagenología

Direccionamiento

Gerencia

Talento Humano

Ambiente Físico

Tecnología

Gerencia de la Información



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Ó

N

ATENCIÓN

ALUSUARIO

ATENCIÓN EN

URGENCIASHOSPITALIZACIÓN

CONSULTAEXTERNA

PROMOCION Y

PREVENCIÒN

SISTEMAS DE

INFORMACIÓNGESTIÓN

SUMINISTROS

G. AMBIENTE

FISICO

SISTEMA DE

CONTROL INTERNO

GESTIÓN DE LA

CALIDAD

GESTIÓN

FINANCIERA

DIRECCIONAMIENTO

ESTRATEGICO

GESTIÓN TALENTO

HUMANO

MACROPROCESO DE LIDERAZGO

MACROPROCESO MISIONAL

MACROPROCESO DE APOYO

SERVICIO

FARMACEUTICO

ATENCIÓN EN

AYUDAS

DIAGNOSTICAS

MACROPROCESO DE EVALUACIÓN Y MEJORAMIENTO

SUBSISTEMA

CONTROL

ESTRATÉGICO

SUBSISTEMA

CONTROL

DE GESTIÓN

SUBSISTEMA

CONTROL

DE

EVALUACIÓN

MERCADEO Y

COMUNICACIONES

ATENCIÓN

ODONTOLOGICA

Una vez finalizada esta primera fase, se procede con la consolidación de las oportunidades de mejora a través de laelaboración de planes de mejoramiento, en donde cada una de estas mismas son priorizadas de acuerdo al nivel deriesgo que representa para los usuarios internos y externos, el costo que representaría para la organización en casode no implementar dichas oportunidades de mejora, y la amplitud o grado de alcance que tendría su implementación.

Priorizadas las oportunidades de mejora, se procede a desagregarlas en acciones, se asignan responsables y seestiman los tiempos para su ejecución e implementación.

La priorización de las oportunidades de mejora, se convierten entonces en el insumo principal de este documento,dado que éstas mismas serán el punto de partida para la identificación de los estándares críticos y por ende de losprocesos que se encuentran involucrados directamente, procesos a los cuales se les realizará un seguimientodetallado mediante la aplicación del PAMEC.



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Este documento está construido siguiendo los Lineamientos de Auditoría para el Mejoramiento de la Atención enSalud, desarrollados por el Ministerio de la Protección Social, y que se constituye en un paso importante para definirde manera específica el camino a seguir por la E.S.E San Juan de Dios frente al componente de Auditoría ymejoramiento de la Calidad dentro del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud.

1. RESEÑA HISTORICA.

El Hospital San Juan de Dios fue creado mediante Acuerdo Municipal No. 15 de Diciembre de 1869 y el 3 de enero de1873 se colocó la primera piedra en la construcción del Hospital. La iniciativa para su fundación fue del Presbítero

Don Ramón Hoyos, Cura Párroco de aquella época. El terreno en donde habría de construirse el edificio fue donadopor Don Rafael Correa. El 4 de Febrero de 1890 el Ministerio de Gobierno otorgó su personería Jurídica. De esetiempo hasta 1994, el Hospital era una entidad adscrita técnica y administrativamente al Servicio Seccional de Saludde Antioquia, sus empleados tenían carácter departamental y se regía por las normas del Sistema Nacional de Salud.Mediante Acuerdo Municipal No. 040 del 14 de septiembre de 1994 el Hospital se transformó en Empresa Social delEstado, entidad descentralizada del Orden Territorial Municipal con Autonomía Administrativa y Financiera.

Recordamos con aprecio la antigua sede, que desde ahora será centro de los programas sociales de la Alcaldía deSonsón. La nueva sede de la E.S.E. Hospital San Juan de Dios de Sonsón, ubicada en el sector de La Cabaña calle16 diagonal 9ª, zona urbana. Inició sus servicios el 1 de junio de 2013. El edificio tiene cuatro pisos donde se albergantodos los servicios, proyectos y programas de la E.S.E. Esta es una nueva etapa de nuestra historia institucional.

2. PLATAFORMA ESTRATEGICA

2.1. MISION

Somos una entidad prestadora de servicios de salud de primer nivel de atención, que trabaja con criterios de calidad,seguridad del paciente y entrega fraterna por la salud integral de la comunidad Sonsoneña y su área de influencia,contando para esto con un equipo humano cualificado y proyectado a la docencia servicio que asume la promoción dela salud y la prevención de la enfermedad como ejes fundamentales de su razón de ser, para esto nos perfilamoscomo una Entidad formadora que asume la docencia servicio como estrategia para su desarrollo institucional.

2.2. VISIÓN

Para el año 2015 seremos una institución con amplio reconocimiento de sus procesos direccionados a la asistencia,promoción de la salud y prevención de la enfermedad, con talento humano calificado y proyectado a la docenciaservicio, adecuada infraestructura física y tecnológica; garantizando a sus pacientes servicios oportunos, seguros ycon los más altos estándares de calidad.



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2.3. OBJETIVO GENERAL DE CALIDAD.

Prestar servicios de salud con calidad, humanidad, oportunidad y seguridad, enfatizando estrategias de promoción,prevención y mejoramiento de los niveles de salud, que contribuyan al bienestar general de las partes interesadas delproceso de salud.

2.4. OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Realizar ciclo de mejoramiento de la ESE en los términos del artículo 2 de la Resolución 2181 de 2008, ó de lanorma que la sustituya.

2. Efectuar auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la atención en salud.

3. Evaluar permanentemente el riesgo fiscal y financiero de la ESE y tomar medidas de mejoramiento.

4. Hacer evolución del gasto por unidad de valor relativo producida.

5. Adquirir medicamentos y material médico quirúrgico mediante mecanismos de compras conjuntas, a través deCooperativas de ESE, formas asociativas y/o mecanismos electrónicos.

6. Planear adecuadamente el recurso humano de tal manera que corresponda a las necesidades y a la situaciónPresupuestal de la ESE.

7. Utilizar adecuadamente la información del Registro Individual de prestaciones – RIPS para tomar decisiones quetengan que ver con acciones de mejoramiento en salud.

8. Propender por un adecuado equilibrio presupuestal.

9. Ser oportuno en la entrega del reporte de información en cumplimiento de la Circular Única expedida por laSuperintendencia Nacional de Salud o la norma que la sustituya.

10. Ser oportuno en el reporte de información en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004, o la norma que lasustituya.

11. Propender para que las gestantes sean captadas antes de la semana 12 de gestación.

12. Disminuir la incidencia de Sífilis congénita en partos atendidos en la ESE.

13. Evaluar la adherencia en la aplicación de la guía de manejo específica y adoptada para la enfermedadhipertensiva.



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14. Evaluar la adherencia en la aplicación de la guía de manejo específica y adoptada para el programa deCrecimiento y Desarrollo.

3. OBJETIVO GENERAL PAMEC

Evaluar sistemáticamente el nivel de cumplimiento de los procesos establecidos de la E.S.E San Juan deDios frente a los estándares establecidos por Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud(SOGCS), a través de la aplicación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC).

3.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar los procesos prioritarios de la E.S.E San Juan de Dios basados en el autodiagnóstico Institucional

del cumplimiento normativo, como en el manual de procesos y procedimientos. Elaborar plan de auditorías para la presente vigencia. Enfocar los procesos definidos prioritarios hacia el cumplimiento de los estándares de acreditación. Identificar las brechas en el desempeño de los procesos definidos como prioritarios con el fin de desarrollar

acciones de mejora que permitan cerrar las brechas identificadas. Cumplir con los parámetros establecidos del Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad por medio de la

adopción del mejoramiento continuo.

4. ALCANCE

El Programa de Auditoria para el mejoramiento de la calidad, aplica para los procesos de la organización que sehayan definido como prioritarios; basados en el auto diagnóstico Institucional basados en los estándares normativos.

Para este ciclo se ha definido como procesos prioritarios, todos los que pertenecen al Macro proceso Asistencial , yaque son los que presentan más riesgos para los usuarios y sobre los cuales se debe ejercer un control más estrictocon el fin de garantizar la satisfacción de los usuarios.

5. DESARROLLO DEL PROGRAMA

5.1. IDENTIFICACIÓN DE LOS PROCESOS PRIORITARIOS

Para seleccionar los procesos prioritarios de la Institución, se parte de un primer autodiagnóstico que evalúa el nivelde cumplimiento de los parámetros del Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad y lo definido en los enfoquesinternos.

Para llevar a cabo este autodiagnóstico se hace necesario la conformación del grupo interdisciplinario de trabajo;quien a través de la siguiente metodología determina el nivel cumplimiento de estos estándares (fortalezas),identifican los soportes, y formulan las oportunidades de mejora:



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1. Tomar como calidad esperada todos los parámetros definidos dentro del Sistema Obligatorio de la Garantía de laCalidad y el Manual de Procesos y Procedimientos de la E.S.E San Juan de Dios antes de empezar la jornadade autoevaluación, con el fin de entender la globalidad y facilitar el proceso de calificación del estándarindividual.

2. Leer el estándar que se quiere calificar y realizar por consenso del equipo la interpretación del estándar.

3. Registrar todas las fortalezas que el equipo considere que están relacionadas enfocándose en la frase estándar.

4. Una vez discutidas todas las fortalezas hay que determinar qué soportes pueden encontrarse.5. Redactar todas las oportunidades de mejora identificadas en el estándar.

6. Calificar el estándar por consenso del equipo. Para esta calificación se utilizará la escala de calificación de la hojaradar con la definición del avance del enfoque, implementación y resultados y sus diferentes variables. VerFormato Autoevaluación Estándares de Acreditación.

7. Transcribir las oportunidades y acciones de mejora al Formato Plan de Mejoramiento.

Para cada uno los grupos de estándares se generan planes de mejoramiento, en los cuales se consignan lasoportunidades de mejora, se procede con una priorización según el riesgo, costo, volumen o frecuencia.

Se desagrega cada oportunidad de mejora en acciones de mejora, se asignan los procesos responsables, y seestiman los tiempos promedio para la ejecución Formato Plan de Mejoramiento.

Tabla 1. Criterios de Priorización de Oportunidades de Mejora

Riesgo

• Califique como 1 cuando el usuario y/o los clientes internos no corren ningún riesgo si no se efectúa la acción demejoramiento• Califique como 3 cuando el usuario y/o los clientes internos corren un riesgo medio si no se efectúa la acción demejoramiento• Califique como 5 cuando el usuario y/o los clientes internos corren un riesgo alto de presentarse un evento adversoo incidente si no se efectúa la acción de mejoramiento

Costo

• Califique como 1 si al momento de llegarse a presentar una falla o error (situación originada por no efectuar laacción de mejoramiento) no se afectan las finanzas y la imagen de la institución.• Califique como 3 si al momento de llegarse a presentar una falla o error (situación originada por no efectuar laacción de mejoramiento) se afectan moderadamente las finanzas y la imagen de la institución.



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• Califique como 5 si al momento de llegarse a presentar una falla o er ror (situación originada por no efectuar laacción de mejoramiento) se afectan notablemente las finanzas y la imagen de la institución.

Volumen

• Califique como 1 si la ejecución de la acción de mejoramiento no tendría una cobertura o alcance amplio en lainstitución.• Califique como 3 si la ejecución de la acción de mejoramiento tendría una cobertura o alcance medio en lainstitución.• Califique como 5 si la ejecución de la acción de mejoramiento tendría una cobertura o alcance amplio en lainstitución.

Una vez priorizadas las oportunidades de mejora se seleccionan los estándares y por consiguiente los procesos quese encuentran relacionados, por grupos de estándares.

5.2. IDENTIFICACIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA

Para el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad, es el paso que va permitir a la institución cumplircon altos estándares de calidad de acuerdo con la calidad actual frente al esperado. La organización ha determinadoque para la definición de la calidad esperada tendrá como punto de referencia los estándares de Acreditación y loestablecido dentro de cada uno de los documentos que conforman el Manual de Procesos y Procedimientos.Conforme lo anterior, se tendrá que para los planes de mejoramiento específicos de acreditación, la calidad esperada

serán los estándares de acreditación.

5.3 ESTANDARIZACIÓN DE LOS PROCESO PRIORITARIOS

La estandarización de los procesos prioritarios de la E.S.E San Juan de Dios se realiza teniendo como base lametodología Q.F.D o despliegue en función de la calidad, el cual parte de la identificación de las necesidades de losclientes hasta la estandarización total de proceso y el desarrollo de indicadores de gestión. (Ver Manual de Procesosy procedimientos).



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De igual forma, se identifican cuáles características de calidad deben ser evaluadas en cada uno de losprocedimientos que conforman los procesos prioritarios. Anexo 1. Características de Calidad de los procesosprioritarios 2013.

Tabla 2. Características de calidad de los procesos prioritarios

PROCEDIMIENTOTIPO DE COMPONENTE DE LA

ATENCIÓNCARACTERÍSTICA DE CALIDAD

A EVALUAR

Procedimiento 1Asistencial

Administrativo

OportunidadAccesibilidad

SeguridadPertinenciaContinuidad

Procedimiento 2 Asistencial

OportunidadAccesibilidad

SeguridadPertinenciaContinuidad

5.4. DEFINICIÓN DE INDICADORES PAMEC

Los indicadores son una medición que permite evaluar una variable determinada. Los indicadores a desarrollar paracada proceso se establecen desde la formulación misma del direccionamiento estratégico, en este sentido, elseguimiento a los mismos es realizado por el equipo medio directivo a través de reuniones periódicas, y por losdiferentes comités institucionales.

Los indicadores que se monitorean mediante las auditorías internas, son los que la institución definió dentro de suMANUAL DE INDICADORES; que se ajustan al componente del Sistema de Información Para la Calidad, Res 1446



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5.5. NIVELES DE OPERACIÓN DEL PAMEC

El PAMEC de E.S.E San Juan de Dios ha sido diseñado para cumplir con los niveles previstos en el Decreto 1011 de2006, así:

5.5.1. AUTOCONTROLCada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para queéstos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por laorganización. En otras palabras, el programa de auditoría tiene como fin último desarrollar la capacidad deautogestión y autocontrol en todos los miembros de la organización. Para contribuir al autocontrol, la institución ha

realizado acciones como:

a. Fortalecimiento del soporte documental de calidad: La empresa realiza una revisión permanente de toda laplataforma documental con el fin de expresarla desde la perspectiva misma del paciente, debido a que se basa enla identificación de las necesidades y expectativas del usuario.

b. Ajuste de procesos y procedimientos para centrarlos en el cliente. La Organización realiza una concienzudarevisión y actualización de todos sus procesos para enfocarlos hacia la satisfacción de las necesidades yexpectativas de sus clientes, basado en la metodología de despliegue en función de la calidad que garantiza quelos procesos y procedimientos cuenten con las siguientes características:

Especificaciones de Entrada claramente establecidas Delimitación precisa de los procedimientos que integran cada proceso y de las actividades esenciales de cada

procedimiento. Productos y subproductos claramente identificables (Bienes o Servicios) y con sentido para el usuario. Capacidad de Autocontrol.

La estandarización y actualización de procesos pretende aumentar la probabilidad de obtener resultadosprevisibles, y así mejorar la satisfacción de las expectativas del cliente y la eficiencia de los procesos.

Para su desarrollo se tuvo como punto de partida el estudio de necesidades y expectativas de los usuarios encada uno de los procesos detectados como prioritarios y terminó en la estandarización de procesos yprocedimientos.

Para identificar la cadena proveedor/cliente se realizó la caracterización de procesos descrita en el manual deprocesos y procedimientos.



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5.5.2. AUDITORÍA INTERNA

Consiste en una evaluación sistemática realizada en la misma institución, por una instancia externa al proceso que seaudita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol.

Una vez definidos los procesos prioritarios, se realiza una priorización para definir la periodicidad de revisión de losprocesos y con este criterio se elabora el cronograma anual de auditorías internas de calidad.

La frecuencia de las auditorías internas se determina de acuerdo con el nivel de riesgo de los procesos; así, losprocesos con alto riesgo normalmente se controlan con mayor frecuencia.

Para determinar el nivel de riesgo del proceso se adoptó la metodología propuesta por el ICONTEC (Manual deHabilidades para Auditoría – David Mallen y Chistine Collins) Ver Tablas 5 y 6.

El modelo considera 3 variables: Criticidad, repetición y estabilidad.

Criticidad: Nivel de impacto que el proceso tiene en los resultados de la organización. Calificándolo como 1aquellos procesos no críticos y 10 como aquellos procesos extremadamente críticos.

Estabilidad: Ausencia de problemas en un proceso 1= Inestable, 10= muy estable.

Repetición: La frecuencia con la que ocurre un proceso. Frecuente = muchas veces al día, Usual = Muchas

veces al mes, Ocasional = Algunas veces al año, Infrecuente = una vez al año o menos, o solamente encircunstancias especiales.

Tabla 4. Definición del nivel de riesgo para procesos prioritarios

PROCESOSPRIORITARIOS

CRITICIDAD1=No crítico

10=Extremadamente crítico

ESTABILIDAD1=Inestable

10=Muy estable

REPETICIONFrecuente=muchas veces x día

Usual=muchas veces x mesOcasional=algunas veces al año

Infrecuente=una vez x año o menos

PROCESO 1

PROCESO 2

PROCESO 3PROCESO 4

Con estas tres variables se determina el riesgo que tiene el proceso en la organización, de la siguiente manera: bajo,mínimo, normal, alto y extremo; así como el período de revisión que es el intervalo con base en el nivel de riesgo yque se determina en número de meses en un rango que va desde 1 a 24. Ver Anexo 2. Frecuencia en la Realizaciónde las auditorias.



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Con base en la frecuencia se elabora el cronograma anual de auditorías internas de calidad. Ver Anexo 3.Cronograma anual de auditorías internas de calidad.

Tabla 5. Periodicidad de auditorías por nivel de riesgo para los procesos prioritarios

CRITICIDAD ESTABILIDAD REPETICIÓN RIESGO PERIODO DE REVISIÓN

1 a 2 1 a 10

Frecuente Mínimo 12 mesesUsual Mínimo 15 meses

Ocasional Mínimo 18 mesesInfrecuente Mínimo 24 meses

3

1a3

Frecuente Bajo 6 mesesUsual Bajo 9 meses

Ocasional Bajo 12 mesesInfrecuente Bajo 18 meses

4 a 10



4

1 a 5


Ocasional Bajo 12 meses

Infrecuente Bajo 18 meses

6 a 10

I Frecuente Mínimo 12 mesesUsual Mínimo 15 meses


5

1 a 2

I Frecuente Normal 3 mesesUsual Normal 6 meses

Ocasional Normal 9 mesesInfrecuente Normal 12 meses

3 a 6

I Frecuente Bajo 6 mesesUsual Bajo 9 meses



7 a 10

I Frecuente Mínimo 12 mesesUsual Mínimo 15 meses




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6

1 a 3

Frecuente Normal 3 mesesUsual Normal 6 meses

Ocasional Normal 9 mesesInfrecuente Normal 12 meses

4 a 6

Frecuente Bajo 6 meses

Usual Bajo 9 mesesOcasional Bajo 12 mesesInfrecuente Bajo 18 meses

7 a 10



7

1

Frecuente Alto 2 mesesUsual Alto 3 meses

Ocasional Alto 6 mesesInfrecuente Alto 9 meses

2 a 4Frecuente Normal 3 meses

Usual Normal 6 mesesOcasional Normal 9 meses

Infrecuente Normal 12 meses

5 a 7


Ocasional Bajo 12 mesesInfrecuente Bajo 18 meses

8 a 10


Ocasional Mínimo 18 meses

Infrecuente Mínimo 24 meses



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8

1 a 2

Frecuente Alto 2 meses

Usual Alto 3 meses

Ocasional Alto 6 meses

Infrecuente Alto 9 meses

3a5

Frecuente Normal 3 meses

Usual Normal 6 mesesOcasional Normal 9 meses


6 a 7


Usual Bajo 9 meses



8 a 10

Frecuente Mínimo 12 meses

Usual Mínimo 15 meses



9

1

Frecuente Extremo 1 mes

Usual Extremo 2 meses

Ocasional Extremo 3 meses

Infrecuente Extremo 4 meses

2 a 3


Usual Alto 3 meses

Ocasional Alto 6 mesesInfrecuente Alto 9 meses

4 a 5


Usual Normal 6 meses

Ocasional Normal 9 meses



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9

6 a 7


Usual Bajo 9 meses

Ocasional Bajo. 12 meses


8 a 10





10

1 a 2

Frecuente Extremo 1 mes

Usual Extremo 2 meses

Ocasional Extremo 3 meses

Infrecuente Extremo. 4 meses

3 a 4


Usual Alto 3 meses

Ocasional Alto 6 meses

Infrecuente Alto 9 meses

5 a 6


Usual Normal 6 meses

Ocasional Normal 9 meses


7 a 8


Usual Bajo 9 meses



8 a 10






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Infrecuente Mínimo 24 mesesLos auditores internos de calidad son los responsables de elaborar los planes de auditoría, ejecutar y documentar las

oportunidades de mejora de cada proceso, además verificar el cumplimiento de los planes de mejoramiento

tendientes a intervenir las posibles desviaciones. Ver Procedimiento Auditoria Interna de Seguimiento (P_01_GC-1).

5.5.3 AUDITORIA EXTERNA

Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución, con base en acuerdos previamentepactados y con la intención de desarrollar compromisos conjuntos hacia el mejoramiento institucional.

Estos acuerdos podrán referirse a los niveles de calidad que se van a ofrecer a los usuarios, a los instrumentos e

indicadores que se van a utilizar para medir tales niveles, a los criterios, y métodos de evaluación, entre otros.

Se ha pactado que estos entes externos enviarán los planes de auditoría externa con ocho días de anticipación, los

cuales deben detallar el objetivo, los criterios, el equipo auditor y el cronograma, de esta forma la institución

garantizará que siempre habrá responsable disponible para recibir la auditoria y aclarar todas las inquietudes que se

vayan presentando.

Los planes de mejoramiento derivados de estas auditorías se consignan en el Formato Plan de Mejoramiento General

- (Auditorías Externas) (F_08_GC-1).

5.6 TIPOS DE ACCIONES DE AUDITORÍA

El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad define que la auditoria para el mejoramiento de la calidad se lleva a

cabo a través de tres tipos de acciones: Acciones Preventivas, de Seguimiento y Coyunturales, según la parte delciclo de mejoramiento donde actúan.



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5.6.1 ACCIONES PREVENTIVAS

Están definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos

prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención

de los usuarios para garantizar la calidad de la misma. Dentro de las acciones preventivas de la E.S.E San Juan de

Dios se encuentran la concertación, diseño, divulgación e implementación de la Políticas, modelos, programas,

manuales, procesos y procedimientos institucionales.

5.6.2 ACCIONES DE SEGUIMIENTO

Están definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoria, que deben realizar las

personas y la organización, durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios,

para garantizar su calidad.

Dentro de esta categoría se incluyen todas las actividades de control que se realizan para valorar la ejecución de los

procesos definidos como prioritarios, con el objeto de conocer su desempeño. Estas acciones son realizadas tantopor el personal que interviene en los procesos (autocontrol) como por los grupos de auditoria interna para velar que el

autocontrol se esté llevando a cabo.

Con base en los resultados de las acciones de seguimiento se identifican brechas de desempeño sobre las cuales la

organización formula los planes de mejoramiento.

5.6.3 ACCIONES COYUNTURALES

Están definidas como el conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las

personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos

durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata

de los problemas detectados, y a la prevención de su recurrencia. Este tipo de acciones se consideran alertas que



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indican la necesidad de tomar intervenciones inmediatas de la institución. Dentro de las acciones coyunturales de la

E.S.E San Juan de Dios se encuentran:

A. Plan de Mejoramiento la E.S.E San Juan de Dios, ha desarrollado una metodología para desarrollar los

planes de mejora basado en un análisis de las causas que originan el problema y el desarrollo de soluciones

factibles y centradas en el usuario.

B. Análisis a Escucha Activa del Usuario: El programa de escucha activa busca que la organización detecte

oportunidades de mejora para los procesos de atención en todos los niveles, e igualmente identifique

usuarios que fueron atendidos superando sus expectativas. Contempla además el trámite que se debe

efectuar para resolver inquietudes o reclamaciones de tal forma que los usuarios perciban el interés

institucional por alcanzar los más altos estándares de calidad. El análisis de las causas de las reclamaciones

y el diseño de planes de mejoramiento son los que permiten mejorar la prestación de servicios.

C. Análisis de los eventos adversos: se ha definido la metodología del Protocolo de Londres como estrategiapara realizar el análisis y mejoramiento de los eventos adversos presentados.

5.7 ESTRATEGIAS PARA EL DESPLIEGUE DEL PAMEC

Se han desarrollado estrategias lineamientos sinérgicos que permiten orientar los esfuerzos de la organización en la

implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. Se presentan, a continuación, las

estrategias aplicadas.

5.8 ESTRATEGIAS DE DIVULGACIÓN Y CAPACITACIÓN

Capacitación permanente a los funcionarios de la E.S.E.

Participación activa de los funcionarios en el Comité de Calidad.



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Retroalimentación con el personal auditado sobre los planes de mejoramiento.

5.9 ESTRATEGIAS DE MONITOREO Y EVALUACIÓN

El Comité Calidad realiza el monitoreo del funcionamiento del PAMEC en la institución y hace seguimiento a las

acciones de mejoramiento realizadas y cumplimiento de planes de mejoramiento y los cronogramas de trabajo

establecidos para cada grupo de estándares de acreditación.

Anualmente, se realiza una jornada de trabajo en la cual se evalúa el impacto del PAMEC como herramienta de

mejoramiento continuo y se implementan los correctivos que sean necesarios.

5.10 MECANISMOS DE MEJORA DEL PAMEC

La organización cuenta con un modelo de mejoramiento que busca estar presente en el día a día empresarial, para

garantizar que el sistema de calidad avance ininterrumpidamente y logre cada vez mejores desempeños.

El PAMEC actúa de igual forma dentro del modelo de mejoramiento, debido a que es sensible ante cualquier cambioque se presente en las entradas del proceso de atención y por lo tanto es dinámico y garantiza su mejoramiento

continuo. Ver Anexo 4. Plan de Acción del Programa de Auditoria para el mejoramiento de la calidad 2013.

5.11 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

Dentro los objetivos primordiales de la implementación del Programa de Auditorías para el Mejoramiento de la Calidad

–PAMEC, se tiene la generación de una cultura de autorregulación y auto organización en todos los niveles, no sólo

como producto de la ejecución de las auditorías internas de calidad, si no de la realización de acciones provenientesde las diferentes fuentes de mejoramiento.

En este orden de ideas, uno de los caminos que sigue la organización, ante la generación de nuevas mejoras en sus

actividades diarias, es la estandarización de los procesos de forma tal que dicho mejoramiento no se disipe o sea

considerado como casuístico.



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A continuación se exponen estrategias que la E.S.E San Juan de Dios lleva a cabo con el fin de mantener y mejorar

los procedimientos ya establecidos que conduzcan a la calidad esperada.

Estandarización de procesos.

Como primera medida, la organización, apoyada en el Comité de Calidad, debe programar jornadas de trabajo que

tengan como objetivo principal el análisis de las oportunidades de mejora priorizadas, de forma tal que se puedan

definirse y establecerse los estándares a incluir dentro de los procesos y procedimientos institucionales. Esta tarea

debe llevarse a cabo de tal forma que no sólo sea visto el proceso en cuestión como un elemento aislado, sino

teniendo en cuenta su interrelación e interdependencia con los demás procesos.

Dentro del ciclo planear, hacer, verificar y actual (PHVA), la estandarización de procesos se convierte en la piedra

angular, desde la concepción del proceso mismo, pasando por su ejecución y puesta en marcha, verificación y toma

de decisiones frente a los estándares establecidos. Ver Figura 1. Estandarización en el ciclo PHVA.

En la etapa de la planeación, la estandarización de procesos debe fundamentarse en metodologías claras para el

levantamiento de enfoques (procedimientos, diagramas de proceso, caracterizaciones, registros y guías entre otros),

de tal forma que se logre un leguaje unificado entre los colaboradores.



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Figura 1. Estandarización en el ciclo PHVA

Ministerio de la Salud.

En la fase actuar, la revisión, mejoramiento e inclusión de nuevos estándares, se realiza conforme las metodologías

previamente establecidas. Vale la pena resaltar, que la Institución procura por que dichos estándares sean lo más

simples posibles a la hora de ejecutarlos (tanto en su lenguaje como operación), estos son concertados por los

colaboradores que intervienen en el proceso, y por último, basados en la práctica real más no ideal del mismo.



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Anexo 1. Características de Calidad de los procesos prioritarios 2013.

PROCESO SUBPROCESO TIPO DE COMPONENTEDE LA ATENCIÓN

CARACTERÍSTICA DE CALIDAD AEVALUAR

Consulta Externa N/A Administrativo / AsistencialAccesibilidad, Oportunidad, Pertinencia

Seguridad

Hospitalización N/AAdministrativo / Asistencial Accesibilidad

Oportunidad PertinenciaSeguridad

Atención alUsuario-

N/A Administrativo / Asistencial Satisfacción del usuario, Oportunidad

AyudasDiagnósticas

Laboratorio Administrativo AsistencialContinuidadSeguridad

OportunidadImagenología

AsistencialContinuidad

AsistencialContinuidad

Satisfacción del usuario, SeguridadOportunidad

Administrativo / Asistencial Continuidad

Promoción yPrevención.

Vacunación

Asistencial Oportunidad

Higiene oralAsistencial Pertinencia, Oportunidad

Planificaciónfamiliar

Asistencial OportunidadAccesibilidad, seguridad

Crecimiento ydesarrollo Asistencial Pertinencia

Atencion al joven

AsistencialAccesibilidad

Atencion al

adulto mayor

Asistencial

Oportunidad, Accesibilidad

Deteccion decancer

Asistencial Oportunidad, Seguridad

Controlprenatal y

Asistencial Oportunidad, Accesibilidad



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Anexo 2. Frecuencia en la realización de las auditorías internas para los procesos prioritarios

PROCESO CRITICIDAD ESTABILIDAD FRECUENCIA RIESGO PERIODICIDAD

Consulta externa 10 8 a 10 frecuente Mínimo 12 meses

Ayudas diagnósticas 9 1 Infrecuente Extremo 4 meses

Urgencias 9 2 a 3 Ocasional Alto 6 meses.

Hospitalización 10 8 a 10 frecuente Mínimo 12 mesesAtención al usuario 9 2 a 3 Ocasional Alto 6 meses

Promoción y prevención 3 1 a 3 frecuente Bajo 6 meses

Servicio farmacéutico 9 1 Infrecuente Extremo 4 meses

Odontología 9 2 a 3 Ocasional Alto 6 meses.

PGIRSS 7 2 a 4 Usual Normal 6 meses.

atención alrecién nacidoAtención

OdontológicaN/A Administrativo / Asistencial Oportunidad, Accesibilidad, pertinencia,

continuidad

ServicioFarmacéutico

N/A Administrativo / Asistencial Pertinencia, Seguridad



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Ciclo 1 Año 2013

Propósito de laauditoria:

Verificar el cumplimiento de los procesos prioritarios frente a los estándaresestablecidos por el Sistema de Gestión Integral de la Calidad

N° Proceso

I TRIM II TRIM III TRIM IV TRIM

E n e r o

F e b r e r o

M a r z o

A b r i l

M a y o

J u n i o

J u l i o

A g o s t o

S e p t i e m b r e

O c t u b r e

N o v i e m b r e

D i c i e m b r e

2 T R I M E S T R E

Consulta externaAyudas diagnósticas

urgencias 1Hospitalización

Atención al usuarioPromoción y prevención

Servicio farmacéutico 2

3 T R I M E S T R E

Consulta externa 3Ayudas diagnósticas

(laboratorio)4

urgenciasHospitalización 5Atención al usuario

Promoción y prevenciónServicio farmacéutico

Odontología

4 T R I M

E S T R E

Consulta externaAyudas

diagnósticas(Imagenología)9

urgenciasHospitalización

Atención al usuario 6Promoción y prevención 8

Servicio farmacéutico 7Odontología 10



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Anexo 4. Plan de acción del PAMEC

ACTIVIDAD FECHA DE

TERMINACIÓN

RESPONSABLE EJECUTADO OBSERVACION

SI NO

1.ESTABLECIMIENTO DE RECURSOSY LINEAMIENTOS

PAMEC

1.definicion del responsablePAMEC y el equipo PAMEC

1 de mayo comité de calidad

2. definición de metas 2013

de los indicadores PAMEC

1 de junio Gerencia

2. IDENTIFICACIÓNDE LOS

PROCESOSPRIORITARIOS

1. priorización de procesosPAMEC


2. aprobación por el Comitéde calidad

24 de mayo. comité de calidad

3. FINALIZACIÓNDE

ESTANDARIZACIÓN DE LOS

PROCESOS

PRIORITARIOS

1. revisión y estandarizacióny caracterización de procesos

Constante responsable deáreas

2. aprobación y divulgaciónde los procesos

10 de abril responsable delproceso

4. DEFINICIÓN DELA CALIDADOBSERVADA

1. definición de cronogramade auditorias


2 ejecución del plan deauditorias

a partir del 10 de junio

equipo auditor



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Versión Fecha Descripción Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

1 2013-07-11 Desarrollodocumental

ORIGINAL FIRMADO

YEISON USMA J.Asesor de Calidad

ORIGINAL FIRMADO

BEATRÍZ OSORIOLOAIZA

Rep. De la DirecciónS.I.G.C

ORIGINAL FIRMADO

JUAN DE JESÚSARROYAVE OCAMPO

GerenteComité de Calidad.

FASE ACTIVIDAD FECHA DETERMINACIÓN

RESPONSABLEEJECUTAD

O OBSERVACIONESSI NO

5. PLAN DEACCIÓN DE

MEJORA

1. capacitación en eldesarrollo de planes de

mejoramiento14 de junio. Comité de calidad

2. acompañamiento enla elaboración deplanes de mejora

Bajo demanda. Comité de calidad

3. seguimiento a laejecución de planes de

mejoraConstante Comité de calidad

4 .divulgación de planesde mejora

1 semana despuésde la entrega delinforme final de

auditoria.

Responsable delproceso

5. entrega plan demejoramiento a control

interno.

1 semana despuésde la entrega delinforme final de

auditoria

6. MONITOREO YEVALUACIÓN DEL

PAMEC

1. seguimiento alPAMEC

Mensual Comité de calidad

2. formulación delPAMEC 2014 ciclo 2

enero de 2014 comité de calidad

Documents

m_01_gc-1_-programa-de-auditoria-para-el-mejoramiento-de-la-calidad-pamec-.pdf