FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA

NuevasNuevasPerspectivas.Perspectivas.

FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA

• Padecimiento muy común (2% de la Padecimiento muy común (2% de la población en general).población en general).

• Afecta preferentemente a las Afecta preferentemente a las mujeres.mujeres.

• Mal entendido.Mal entendido.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA FIBROMIALGIA.FIBROMIALGIA.

Características definitorias: Dolor generalizado, hipersensibilidad en sitios anatómicos específicos.

Características asociadas: fatiga, insomnio, rigidez matinal, parestesias, cefalea, ansiedad, intestino irritable, síndrome seco, fenómeno de Raynaud.

Wolfe et al Arthritis Rheum 1990;33:160

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

• PREDISPOSICIÓN GENÉTICA AL DOLOR PREDISPOSICIÓN GENÉTICA AL DOLOR CRÓNICO.CRÓNICO.

Mutación del gene de la enzima Catecol-Mutación del gene de la enzima Catecol-O-metil transferasa.O-metil transferasa.

( ( Zubieta et al Science 2003;299:1240)Zubieta et al Science 2003;299:1240)

• FACTORES DISPARADORES.FACTORES DISPARADORES. Trauma físico (región cervical) Trauma físico (región cervical) (Buskila, All Allaf)(Buskila, All Allaf)

Trauma emocional (abuso sexual) Trauma emocional (abuso sexual) (Walker)(Walker)

Infecciones (Enfermedad de Lyme, Infecciones (Enfermedad de Lyme, hepatitis C) hepatitis C) (Steere, Rivera)(Steere, Rivera)

PATOGENIA

• No hay alteraciones musculares consistentes.• Intrusión de ondas alfa en los estadíos de sueño

profundo.• Disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal con

una respuesta deficiente de cortisol. • Niveles bajos de hormona del crecimiento. • Percepción aumentada del segundo dolor. • Hipoperfusión talámica.• Ansiedad, depresión

CITOCINAS EN EL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

(Russell)

Giovenco et al. J Rheumatol 1999;26:1564

Substancia p

Factor de crecimiento neural

SISTEMASISTEMA

NERVIOSONERVIOSO

AUTÓNOMO.AUTÓNOMO.

ABATIMIENTO DEL TONO SIMPÁTICO, ANTE ABATIMIENTO DEL TONO SIMPÁTICO, ANTE EL RETO ORTOSTÁTICOEL RETO ORTOSTÁTICO

Poder de la banda de baja frecuencia (0.05-0.150 Hz) que mide el tono

simpático.

Posición

Supina De pie

Pacientes 0.23 ± 0.13 0.18 ± 0.10

Controles 0.18 ± 0.09 0.25 ± 0.12

Martínez-Lavín et al J Rheumatol 1997;24:714

ESTUDIOS CONTROLADOS DE VARIABILIDAD DE LA ESTUDIOS CONTROLADOS DE VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA (VFC) EN FIBROMIALGIA.FRECUENCIA CARDIACA (VFC) EN FIBROMIALGIA.

Hiperactividad Hiperactividad simpáticasimpática

Ámbito de frecuencia Ámbito de frecuencia en varones.en varones.

Cohen et al.Cohen et al.J RheumatolJ Rheumatol2001;28:5812001;28:581

Hiperactividad Hiperactividad simpática. simpática.

Ámbitos frecuencia y Ámbitos frecuencia y tiempo durante 24 tiempo durante 24 hrs.hrs.

Raj et al.Raj et al.J. Rheumatol J. Rheumatol 2000;27:26602000;27:2660

Hiperactividad Hiperactividad simpáticasimpática

Ámbito de Ámbito de frecuencias durante frecuencias durante 20 min.20 min.

Cohen et al. Cohen et al. Semin A & R Semin A & R 1999;29:217 1999;29:217

Hiperactividad Hiperactividad simpática.simpática.

Análisis en el ámbito Análisis en el ámbito del tiempo y frec. del tiempo y frec. durante 24 hrs.durante 24 hrs.

Martínez-Lavín et al. Martínez-Lavín et al. Arthritis Rheum Arthritis Rheum 1998,42:1966 1998,42:1966

Clin Exp Rheumatol 2003;21(4):529-30.

RETO ORTOSTÁTICO EN PACIENTES CON FMRETO ORTOSTÁTICO EN PACIENTES CON FM

Abatimiento del tono Abatimiento del tono simpáticosimpático

Ortostatismo activoOrtostatismo activoRaj et alRaj et alJ Rheumatol J Rheumatol 2000;27:26602000;27:2660

Abatimiento del tono Abatimiento del tono simpáticosimpático

Ortostatismo activoOrtostatismo activoKelemen et alKelemen et alJ Rheumatol J Rheumatol 1998;25:8231998;25:823

Hipotensión Hipotensión ortostáticaortostática

Mesa basculanteMesa basculanteBou Holaigah et alBou Holaigah et alClin Exp Rheumatol Clin Exp Rheumatol 1997:15;2391997:15;239

Abatimiento del tono Abatimiento del tono simpáticosimpático

Ortostatismo activoOrtostatismo activoMartínez-Lavín et alMartínez-Lavín et alJ Rheumatol J Rheumatol 1997:24;7141997:24;714

HIPERACTIVO

DOLOR MEDIADO POR EL SIMPÁTICO.

• El área dolorosa se

acompaña de alteraciones

en el tono simpático.

• El dolor mejora con el

bloqueo de las vías

simpáticas.

FIBROMIALGIA > DISTROFIA SIMPÁTICO-FIBROMIALGIA > DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEJAREFLEJA

• 1 Inicio post-traumático1 Inicio post-traumático• 2 Hiperactividad simpática2 Hiperactividad simpática• 3 Dolor crónico no-nociceptivo3 Dolor crónico no-nociceptivo• 4 Alodinia (hiperalgesia)4 Alodinia (hiperalgesia)• 5 Parestesias5 Parestesias• 6 Inestabilidad vasomotora6 Inestabilidad vasomotora• 7 Respuesta al bloqueo simpático7 Respuesta al bloqueo simpático• 8 Componente emocional 8 Componente emocional

Martínez-Lavín et al. Martínez-Lavín et al. Clin Exp Rheumatol 2001:19;1-3Clin Exp Rheumatol 2001:19;1-3

COMPONENTE EMOCIONAL EN LA COMPONENTE EMOCIONAL EN LA FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA

Hiperactividad AnsiedadHiperactividad Ansiedadsimpática. simpática.

Predisposición genética, traumaPredisposición genética, trauma

Activación de Activación de Dolor/hipersensi-Dolor/hipersensi-

los receptores del bilidadlos receptores del bilidaddolor dolor

DOLOR NEUROPÁTICODOLOR NEUROPÁTICO

Agresión inicial. (metabólica, traumática, Agresión inicial. (metabólica, traumática, tóxica, compresión, infección, tóxica, compresión, infección,

autoinmune)autoinmune)

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Mediada por el Mediada por el simpáticosimpático

Indepandiente Indepandiente del simpáticodel simpático

PATOGENIAPATOGENIA

Dolor Dolor independiente independiente de estìmulosde estìmulos

Hiperalgesia, Hiperalgesia, alodiniaalodinia

ParestesiasParestesias CUADRO CUADRO CLÍNICOCLÍNICO

Dolor neuropático.Dolor neuropático.SÍNDROMESÍNDROME

Modificado de Woolf. Lancet 1999;353:1959

DOLOR NEUROPÁTICO. DOLOR NEUROPÁTICO. CARACTERÍSTICAS CLÍNICASCARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Dolor independiente de estímulos.Dolor independiente de estímulos.

Hiperalgesia, alodinia.Hiperalgesia, alodinia.

Parestesias.Parestesias.

Modificado de Woolf. Lancet 1999;353:1959

Cuestionario LANSS en fibromialgia Cuestionario LANSS en fibromialgia (Bennett. Pain 2001;92:147)(Bennett. Pain 2001;92:147)

• Ámbito disestésico: ¿ percibe su dolor como sensaciones extrañas y

desagradables en su piel ? Palabras como piquetes o punzadas pueden describir esta sensación.

FM= 95% AR= 30%

• Ámbito de dolor inducido: ¿ su dolor hace que la piel afectada tenga una sensibilidad

anormal al tacto ?. El tener sensaciones desagradables cuando se golpea ligeramente la piel o dolor cuando usa ropa ajustada puede describir esta sensibilidad anormal FM = 95% AR 35%

Cuestionario LANSS en fibromialgiaCuestionario LANSS en fibromialgia

• Ámbito paroxístico: ¿ su dolor aparece súbitamente y en brotes sin razón

aparente cuando usted está tranquilo ? Palabras como choques eléctricos, calambres o saltos describen esta sensación. FM= 90% AR= 15%

• Ámbito térmico: ¿ siente su dolor asociado a un cambio anormal en la

temperatura de la piel ?. Palabras como caliente o ardoroso describen estas sensaciones.

FM = 90% AR 20%

Martínez-Lavín et al Semin Arthritis Rheum. 2003 Jun;32(6):407-11.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

• EXPLICACIÓN. Rx integral, individualizado.

• Tratamiento no-farmacológico. Evitar substancias simpatico-miméticas Ejercicio aeróbico graduado Terapia cognoscitivo-conductual Agua mineral• Terapia farmacológica. Evitar polifarmacia Benzodiacepinas (vgr. clonacepán) para ansiedad o insomnio Interruptor de receptores beta-adrenérgicos (vgr.propranolol) Expansión de volumen sanguineo con fludrocortisona Medicamentos antineuropáticos (canales NA, N-MDA, GABA)

Martínez-Lavín. Rheum Dis Clin N Am 2002;28:379

Martínez-Lavín et al. Arthritis Rheum

2000;43:708

FRIDA’S DIARY

CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:

• La disautonomia es frecuente en los pacientes La disautonomia es frecuente en los pacientes con FM.con FM.

• Incesante Incesante hiperactividadhiperactividad simpática con simpática con concomitante concomitante hiporreactividadhiporreactividad al estrés. al estrés.

• Explicación coherente para las Explicación coherente para las manifestaciones multisistémicas del manifestaciones multisistémicas del síndrome.síndrome.

• El dolor y la alodinia - mantenidos por la El dolor y la alodinia - mantenidos por la actividad simpática (inducido por actividad simpática (inducido por norepinefrina).norepinefrina).

• El dolor tiene características neuropáticas.El dolor tiene características neuropáticas.• La disautonomía demanda un tratamiento La disautonomía demanda un tratamiento

integral.integral.