Tema broja P R O B L E M R A N E

60 M E D I X • P R O S I N A C 2 0 0 3 . • G O D . I X • B R O J 5 1

O biteljski lijeËnik je po svojoj definiciji doktor u primarnojzdravstvenoj zaπtiti kojemu je zadaÊa sveobuhvatna skrbo pacijentima koji su ga izabrali. Zahtjevan posao brige

o bolesniku u svim fazama njegove bolesti podrazumijeva aktivnoukljuËivanje obiteljskih doktora u razumijevanje etiologije, tijekai lijeËenja kroniËne rane kod svojih pacijenata.1

Promjene sustava zdravstvene zaπtite u smislu zahtjeva za πtokraÊom hospitalnom skrbi znaËe vrlo rano pojavljivanje bolesnikau izvanhospitalnim uvjetima (vlastiti dom i ordinacija obiteljskemedicine). SljedeÊi vaæan faktor poveÊanja broja bolesnika s kro-niËnom ranom jest generalno produæeno oËekivano trajanje æivo-ta, sa sve veÊom gerontoloπkom patologijom.

Moderan koncept lijeËnika primarne zdravstvene zaπtite podra-zumijeva da lijeËnik mora biti spreman doËekati svoga pacijenta,znati dotadaπnji tijek lijeËenja i odmah se ukljuËiti u nastavak bilokroz rad svojega tima u ambulanti i kuÊnoj posjeti, bilo kao koor-dinator drugih sustava: patronaæna skrb i sustav kuÊne njege.

Ovakve trendove promjena u sustavu i patologiji izuzetno æivoprati pojava modernih suportivnih ovoja i obloga koji se moguprimijeniti na kroniËnoj rani. Na æalost, sustav i primarne i bol-niËke zdravstvene zaπtite nije u dovoljnoj mjeri prihvatio upotre-bu novih metodologija i materijala, unatoË dokazanim struËnim ifinancijskim prednostima.2-4

Vlastita istraæivanjaAnalizirani su sluËajevi 92 pacijenta s kroniËnom ranom na po-druËju grada Osijeka (GRAFIKON 1). U grupi analiziranih pacijenatanjih 24 (24,48%) hospitalizirano je u posljednjih 6 mjeseci, te semogu smatrati posthospitalnim pacijentima.

Ukupno su u tijeku postojanja dijagnoze “kroniËna rana” hos-pitalizirana 52 pacijenta (53,06%), i to 32 (61,15%) na kirurπkimodjelima, 16 (30,76%) na dermatologiji i 4 (7,69%) na ostalimodjelima.

Pri tome je bitno istaknuti sljedeÊe: na otpusnim pismima pre-poruke u pravilu glase “previjati dalje kod svoga lijeËnika” ili “pre-vijati kao ranije”. Ovakve preporuke ne daju mnogo moguÊnostiprimarnoj zdravstvenoj zaπtiti da nastavi kontinuiranu terapijukroniËne rane. Isto tako Povjerenstvu HZZO-a je mnogo teæedonijeti odobrenje o nabavi preparata ako to izriËito ne piπe uotpusnom pismu. VeÊina povjerenstava prihvaÊa i popratno miπl-jenje lijeËnika primarne zdravstvene zaπtite (GRAFIKON 2).

Na uzorku od 52 lijeËnika primarne zdravstvene zaπtite prov-jereno je zaπto ne propisuju i ne primjenjuju kod svojih pacijena-ta neka od novih supstancija i materijala koji im stoje na raspola-ganju unutar liste lijekova HZZO-a (GRAFIKON 3).

KroniËna rana u primarnojzdravstvenoj zaπtitimr. sc. Rudika GmajniÊ, dr. med.SpecijalistiËka ambulanta opÊe medicine, Dom zdravlja Osijek

KroniËne rane Ëine velik dio patologije u ambulantama primarne zdravstvene zaπtite. Skrb o kroniËnoj rani odnosisve veÊi dio radnog vremena, traæi sve viπe napisanih recepata i privremenog poveÊanog troπka. Iako se vlaænocijeljenje rane u medicini rabi veÊ tridesetak godina, joπ uvijek prevladava klasiËan pristup. Sustav koji nudidræavno osiguravajuÊe druπtvo destimulira i birokratski onemoguÊava potpunu i kompletnu primjenu novihobloga jer struka nije uspjela promovirati struËni stav o korisnosti kroz analize cost benefit, cost utility i costeffectiveness. Predstoji joπ mnogo struËnog rada i lobiranja da se popravi podatak o 63,26% kroniËnih rana kojese tretiraju na tradicionalni naËin

Grafikon 1. Distribucija pacijenata prema tipu kroniËnerane; N = 98

DijabetiËko stopalo

Venski ulkus

Ostalo

Dekubitalnarana

3%4%

26%

67%

Grafikon 2. NaËin opskrbe kroniËne rane; N = 98

"Novi" preparatiCaltostat, Granuloflex,Combiderm

betadin,rivanol, H202,antibiotske kreme,gaza

37%

63%

Grafikon 3. Razlozi nepropisivanja novih obloga;N = 52; 1) visoka cijena optereÊuje limit za potroπnjulijekova ∑ boje se sankcija HZZO-a; 2) novi oblozi nisudobri; 3) nisu informirani o upotrebi novih obloga;4) Povjerenstvo HZZO-a ne odobrava nabavu;5) pacijenti ne prihvaÊaju nove obloge

1

2

3

4

5

2%2%8%

15%

73%

P R O B L E M R A N E Tema broja

61M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E » N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R

RaspravaProuËavajuÊi uzorak koji je obuhvatio veÊi broj rada kuÊnih njegai lijeËnika primarne zdravstvene zaπtite u gradu Osijeku i okolici,te njihovih pacijenata, dobiveni su rezultati kojima struka ne moæebiti zadovoljna.

Prevelik je dio pacijenata s kroniËnom ranom (63,26%) o Ëijojse rani skrbi na tradicionalan naËin. Postoji niz relevantnih i dos-tupnih studija, osigurano je mnogo predavanja, a farmaceutskekuÊe zasigurno marketinπki obrauju lijeËnike. Pozitivna listaHZZO-a priznaje dovoljnu paletu proizvoda, a PovjerenstvoHZZO-a u velikoj veÊini udovoljava traæenjima lijeËnika.

Temeljem navedenog moæe se zakljuËiti da nema zapreka πirokojuporabi novih obloga, a ipak nije tako. Razlozi tome su:

• HZZO stavlja obloge na pozitivnu listu, odobrava njihovuuporabu, ali ipak kontrolira pojedinaËnu potroπnju svakogatima i sankcionira je te tako destimulira lijeËnika da sagledadugoroËne koristi za pacijente i druπtvo, pa i svoje jer susvakodnevni problemi i πtednja prioritetni,

• nedovoljno je praktiËnog znanja lijeËnika u primarnojzdravstvenoj zaπtiti ∑ predavanja su u pravilu ex catedra,

• nema moguÊnosti struËne kontrole koja bi nadzirala radtimova primarne zdravstvene zaπtite i kontrolirala primjenunauËenog (najveÊi struËni nedostatak zakupljivanja!?)

• novi marketinπki pristupi farmaceutskih tvrtki zakupcimapokazali bi bolje rezultate,

• nedostaje edukacija pacijenata,• bolniËki odjeli u vrlo maloj mjeri upotrebljavaju nove obloge,• dugoroËni cost benefit, cost utility, cost effectiveness lijeËnici

ne vide i ne osjeÊaju financijski.5

Dakle,postoji cijeli niz snaænih argumenata i zapreka koje treba svla-dati da bi se i u praksi potvrdile nedvojbene prednosti novih obloga.

PraktiËne preporukeKao doprinos ponovnom upoznavanju lijeËnika PZZ s osnovamaetiologije, protokola i moguÊnostima u modernoj, kvalitetnoj isvrsishodnoj skrbi o kroniËnoj rani istiËe se sljedeÊe:

A) StruËni protokolPrije pristupanja odreivanju i aplikaciji vrste i tipa oblogatreba napraviti:6-8

1. klasifikaciju rane2. procjenu i status rane3. odabir obloga ∑ za koje je nuæno dobro poznavati meha-nizam djelovanja, indikacije i naËin primjene. Oblog moraimati odobrenje (kliniËko) za primjenu4. protokol za praÊenje rane ∑ u koji detaljno treba upisivatisve podatke. Samo tako se dobiva realna slika o postupcimakoji se provode tijekom cijeljenja rane.

OpÊa klasifikacija rane:1. mjesto rane i naËin na koji se moæe nanijeti obloga2. veliËina i dubina rane3. uËestalost potrebe mijenjanja obloga (sekrecija, infekcija...)4. izgled i ugodnost noπenja zavoja5. gdje i tko Êe mijenjati oblog?6. dostupnost obloga odgovarajuÊe veliËine

Procjena i status rane trebali bi sadræavati:1. tip rane ∑ dekubitus, ulkus (vrsta ulkusa ∑ venski, arterij-ski, mijeπani, reumatoidni, dijabetiËki, ostali)2. lokalizaciju rane3. naznaku je li recidiv4. starost rane5. veliËinu rane ∑ duæina, dubina, πirina6. bol ∑ jaka, srednja, slaba7. znakove infekcije8. prisutnost krusta9. eksudat (nema ga, oskudan, umjeren, obilan)- tip eksudata (serozan, sukrvav, gnojan)- boja eksudata (bistar, gnojan...)10. miris (zadah)11. nekroza (nema je, malo, srednje, jako, cijela rana)12. fibroze13. granulacije14. epitelizacije15. boju dna rane16. okolica rane (intaktna, upaljena, ekskoracije).

Potrebno je i zabiljeæiti obradu rane:1. dekontaminacije rane (fizioloπka, povidon jodid, oktenidin...)2. kirurπko lijeËenje (nekrektomija, debridman, lapizacija...)3. internistiËko lijeËenje (simptomatsko, ciljano, suportivno)4. uzorak za bakteriologiju (tkivo, aspirat, punktat, hemo-kultura, bris)5. prekrivanje rane ∑ odgovarajuÊi oblog.

Slika 1. KroniËna dekubitalna rana na sakrumu, u fazisaniranja uz primjenu Granugela i Granuflexa

Slika 2. KroniËna dekubitalna rana glutealne regije u fazisuhe-crne nekroze- tretirano kremama i gazom

Slika 3. DijabetiËko stopalo ∑ 4. stupanj: kombinacijaeksudacije i suhe nekroze sa djelomiËnom amputacijom∑ tretirano Betadinom, antibiotskom masti i gazom

Slika 4. Hipostatski tip ulcerozne kroniËne rane napotkoljenici u fazi lijeËenja Granulatom

Tema broja P R O B L E M R A N E

62 M E D I X • P R O S I N A C 2 0 0 3 . • G O D . I X • B R O J 5 1

Dakle, tek nakon iscrpne obrade bolesnikovog opÊeg statusa i sta-tusa rane, uz poznavanje naËina i mehanizama djelovanja suportivnihovoja, pristupa se izboru adekvatne obloge (TABLICA 1).9-11

B) Izvod iz propisaOdobrenja za primjenu pomagala moguÊa su po Ëlanku 59

Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima HZZO-a, kojiglasi: “Na prijedlog izabranog doktora i uz suglasnost kontroloraZavoda osigurana osoba ima pravo na hidrokoloidne i alginatneobloge kod kroniËnih rana dekubitalnog i potkoljeniËnog vrijeda,dijabetiËkog stopala, opeklina.” (TABLICA 2).

C) ©ifre i dijagnozeDekubitus - L 89Ulcus cruris - I 97 (ulkus nogu nesvrstan drugdje)

Ili - I 83 (varikozne vene nogu)Opekline - T 20 ∑ glave i vrata

- T 21 ∑ trupa- T 22 ∑ rame i ruke- T 23 ∑ πake i zapeπÊe- T 24 ∑ kuk i noga- T 25 ∑ gleæanj i stopalo- T 30 ∑ nespecifiËne tjelesne regije

DijabetiËko stopalo - I 73 ∑ ostale bolesti perifernih krvnih æila

D) TehniËki protokol postupanja1) LijeËnik primarne zdravstvene zaπtite napiπe doznaku zapreparat2) Uz doznaku se obvezno prilaæe povijest bolesti od lijeËni-ka primarne zdravstvene zaπtite (ili specijalista)3) Povjerenstvo podruËnog ureda HZZO-a daje suglasnost4) Doznaku ovjeriti5) Preuzeti preparat6) Preparat pravilno primijeniti!

Teoretske postavke

Vlaæno cijeljenje rane. Interaktivne obloge za rane su pomoÊ-na ljekovita sredstva koja ne sadræavaju aktivne supstancije.

Pravilnom uporabom one omoguÊuju vlaæno cijeljenje rane bezmaceriranja okolne koæe.

Tri osnovna tipa obloga razlikuju se prema svojoj sposobnostistvaranja ili apsorbiranja vlage na rani:

1. sredstva koja stvaraju dodatnu vlagu ∑ hidrogeli2. sredstva koja stvaraju i apsorbiraju vlagu ∑ hidrokoloidi3. sredstva koja apsorbiraju viπak vlage s rane ∑ alginati i hidrofiber.

Osnovni principi u tretmanu infekcije rane1. Debridman, adekvatna toaleta rane i sistemski antibiotici2. Ne upotrebljavati lokalne antiseptike tipa povidon jodid,

jodofor, natrij hipoklorid, hidrogen peroksid kako bi sereducirao broj bakterija u rani

3. Uz prisustvo neugodnog mirisa koristiti obloge s aktivnimugljenom ili alginate. Alginatima se mogu tamponirati iduboki defekti ili kaviteti. Izmjena obje vrste obloga morabiti tijekom infekcije svakodnevna. Tek smirivanjem infek-cije obloge smiju stajati na rani i dulje.

Primjena obloga kada je rana u fazi granulacije.Granulacijskotkivo bræe Êe se stvarati u uvjetima hipoksije. Hipoksija stimuliraangiogenezu, pa je stoga u proliferativnoj fazi cijeljenja rane indi-cirana hidrokoloidna obloga. U ovoj fazi cijeljenja hidrokoloidnaobloga moæe stajati na rani do sedam dana, πto podrazumijevamoguÊnost previjanja samo jedanput na tjedan.

Primjena obloga u fazi epitelizacije. Za ovu fazu cijeljenja, ukojoj se potreba za kisikom poveÊava, ne preporuËuje se upotrebaokluzivnih obloga. Epitelizacija je senzibilan proces koji ovisi otoliko mnogo faktora da je brzina kojom se odigrava posve indi-vidualna i vremenski teπko predvidiva.

Primjena obloga prilikom jake eksudacije rane.Kod rana kojejako eksudiraju obloga mora apsorbirati svu produkciju sekreta izrane. Hidrokoloidi imaju insuficijentan kapacitet apsorpcije zaveÊinu eksudirajuÊih dekubitusa. Zato se prednost mora dati algi-natima ili hidrofiber vlaknima. Specijalna struktura obloge, po sas-tavu karboksimetilceluloza, omoguÊuje veliki kapacitet apsorpcijesekreta iz rane.12-17 Vrlo je jednostavna za primjenu, a dodatno seizrauje i sa slojem srebra koje ima baktericidno djelovanje, pa jetime idealno rjeπenje za inficiranu ranu.

Stupanj Eksudacija PreporuËljiva oblogaOpis rane Cilj postupka

1,2 Nije prisutna Granuflex extra thinPromjena u boji koæe, crvenilo Prevencija produbljenja defekta, zaπtitafragilne koæe i koπtanih prominencija

2 Slaba do srednja Granuflex, CombidermEpitelizacija, granulacija s pojavom epiderma Zaπtita i poticanje zacjeljivanja, te stvaranjeepiderma

3,4,5 Srednja, slabija, jaka Granugel + Carboflex iliKaltostat

Infekcija sa ili bez vidljivog gnoja LijeËenje infekcije, kontrola sekreta i mirisa

3,4,5 Srednja do jaka Granugel + Katostat iliCarboflex

Fibrinske naslage bez infekcije ∑ duboke »iπÊenje rane, zaπtita zdravog tkiva, upijanjesekreta i kontrola mirisa

4,5 Nema sekrecije ilisrednje do slaba

Jaka

Granugel + Granuflexextra thin, Granugel +Granuflex, Granugel +Kaltostat ili Carboflex

Crna nekroza Zaπtita daljnjeg produbljenja defekta,rehidracija tkiva, debridman nekroze,debridman i zaπtita tkiva,Debridman, upijanje sekreta

Klasifikacija dekubitusa1. stupanj: hiperemija ∑ crvenilo koje pobijeli na pritisak2. stupanj: hiperemija ∑ crvenilo koje se ne povlaËi i dulje od 30 minuta nakon

pritiska

3. stupanj: povrπinski defekt koæe ∑ nestanak epidermisa sve do dermisa4. stupanj: dublji defekt koæe ∑ defekt kroz dermis sve do potkoænog tkiva5. stupanj: duboki defekt ∑ inficirana nekroza koja prodire sve do fascije

muskulature, pa i do kosti.

3,4,5 Srednja do jaka Kaltostat, Combiderm,Granuflex pasta +Granuflex

Granulacije, svi slojevi koæe s potkoænimtkivom

Upijanje i kontrola sekrecije, poticanjegranulacije

Tablica 1. Protokol obloga

P R O B L E M R A N E Tema broja

63M E D I X • S P E C I J A L I Z I R A N I M E D I C I N S K I D V O M J E S E » N I K • W W W . M E D I X . C O M . H R

ZakljuËakUnatoË viπestruko dokazanim struËnim cost benefit, cost utility i costeffectiveness razlozima, primjena novih obloga u tretmanu kroniËnerane nije u zadovoljavajuÊoj mjeri zauzela svoje mjesto u svakod-nevnoj praksi.18-20 NajveÊi razlozi tome su otpori i nedovoljno znan-je medicinskog osoblja, te financijski uËinci. LijeËnici, uglavnom ustatusu zakupaca, niti su stimulirani, niti mogu imati izravne koristiod dugotrajnih financijskih uπteda, te kratkoroËno πtede. U takvomsustavu struka i struËna kontrola imaju toliko mali udio i moguÊnos-ti da postaje zabrinjavajuÊe. Ustanove za kuÊnu njegu kao træiπnisuparnik pojavljuju se kao vredniji partneri farmaceutskim kuÊa-ma u promociji novih obloga. Birokratski sustav propisivanja iodobravanja uporabe novih preparata deklarativno ne brani njihovuprimjenu, ali praktiËno izdavanje doznaka traje dugo, izdaju se zaprekratka vremenska razdoblja, te osiguravatelji povratnim kon-trolama, limitima i sankcijama destimuliraju njihovu primjenu.Posebno se to odnosi na njihov broj sati koji se odobre ustanova-ma kuÊne njege za skrb o pacijentima s kroniËnom ranom. Broj satije premalen, 1-2 puta tjedno, i odobrenje prestaje prije no πto se ranasanira.

Stoga pacijenti nakon πto kuÊna njega viπe nema odobrenje zarad mogu uËiniti sljedeÊe:

• sami doÊi u ambulantu na previjanje• previjati se sami kod kuÊe• previjanje povjeriti obitelji• platiti kuÊnu njegu• povremeno oËekivati da previjanje obavi njihov odabrani

lijeËnik u kuÊnoj posjeti.

Iz navedenog je jasno da kliniËki teæi pacijenti, loπijeg ekonom-skog i socijalnog statusa zapravo nemaju nikakvo rjeπenje veÊ uglav-nom dolaze u fazu pogorπanja i recidiva kroniËne rane.

L I T E R ATU RA1. American Academy of Family Physicians. Information from your Family Doctor.

American Family Physician 2000; 1:3-6.2. Turner TD. Hospital usage of absorbent dressig. Pharm Journal 1979; 222:421-2.3. Thomas S. Use of calcium alginate dresing. Pharm Journal 1985; 235:188-90.4. Ratliff CR. Two case studies of Marjolin's ulcers in patients referred for management

of cronic pressure ulcers. WOC Department, University of Virginia Health System,Charlottesville, Virginia, USA. Crr8m@Virginia.edu

5. Weston-Davies WH et al: The Assessment of Cost Effectivness in the Management ofVenous Leg Ulcers. Surgical Efficiency and Economy (abstract) 1987.

6. HanËeviÊ J i sur. DijabetiËko stopalo. Zagreb: Medicinska naklada, 2002:193-203.7. Thorfinn J, Sjoberg F, Lidman D. Sitting pressure and perfusion of buttock skin in

paraplegic and tetraplegic patients, and in healthy subjects: a comparative study.Department of Plastic Surgery, Hand Surgery and Burns, University Hospital,Linkoping, Sweden.

8. Odierna E, Zeleznik J. Pressure ulcer education: a pilot study of the knowledge andclinical confidence of geriatric fellows. Division of Geriatrics, Albert Einstein Collegeof Medicine, Montifiore Medical Center, Bronx, New York, USA.

9. Clarkson A. Managing a necrotic heel pressure ulcer in the community. Market HillSurgery, Market Hill, Royston, Herts.

10. Iwamoto SI, Ikeda M, Kawasaki T, Monden M. Treatment of Varicose Veins: AnAssessment of Intraoperati and Postoperative Compression Sclerotherapy.Department of Surgery and Clinical Oncology, Graduate Scholl of Medicine, OsakaUniversity, Osaka, Japan.

11. Adam DJ, Bello M, Hartshorne T, London NJ. Role of superficial venous surgery inpatients with combined superficial and segmental deep venous reflux. UniversityDepartment of Surgery, Leicester Royal Infimary, Leicester, U.K.

12. Young MJ. The use of alginates in the management of exudating, infected wounds:case studies. Dermatol Nurse 1993; 5(5):359-363, 356.

13. Lithner F. Adverse adhesive hydrocolloid dressing (letter). Diabetes Care 1990; 13:814-5.14. American Journal of Surgery 1989; 158(6):520-24.15. Foster AVM et al. J Wound Care 1994; 3(5):224-8.16. Johnson A. Nursing Times 1992; 88(4)55-8.17. Foster L, Moore P. The application of cellulose-based dressing in the management of

acute surgical wounds. J Wound Care 1997; 6:469-73.18. Leung RS, Bowman ME, Parker JD, Newton GE, Bradley TD. Avoidance of the left

lateral decubitus position during sleep in patients with heart failure: relationship tocardiac size and function. Sleep Research Laboratory of the Toronto RehabilitationInstitute, Ontario Canada

19. Graumlich JF, Blough LS, McLaughlin RG, Milbrandt JC, Calderon CL, Agha SA,Scheibel LW. Healing pressure ulcers with collagen or hydrocolloid: a randomized,controlled trial. Department of Biomedical and Therapeutic Sciences and Medicine,University of Illinois College of Medicine, Peoria, Illinois 61605, USA. jfg@uic.edu

20. Broadbent I. Relieving pressure. Barnes Hospital, London

Tablica 2. Izvod iz Pravilnika o izmjenama i dopunama Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima HZZO-a(Narodne novine br. 77 od 31. srpnja 2000.)

©ifra Naziv pomagala Propisuje SuglasnostEPSM293 Kaltostat 5x5cm Izabrani doktor Kontrolor 10 Kom 1 mj.EPSM30H Kaltostat 7,5x12 cm Izabrani doktor Kontrolor 10 Kom 1 mj.EPSM12L Kaltostat 10x20cm Izabrani doktor Kontrolor 10 Kom 1 mj.EPSM13J Kaltostat 2 gr.za kavitete Izabrani doktor Kontrolor 10 Kom 1 mj.EPSM14H Kaltostat Foretex 10x10cm Izabrani doktor Kontrolor 10 Kom 1 mj.EPSM15F Carboflex 10x10 cm Izabrani doktor Kontrolor 20 Kom 1 mj.EPSM16D Granuflex 10x10 cm Izabrani doktor Kontrolor 10 Kom 1 mj.EPSM17B Granuflex 15x15 cm Izabrani doktor Kontrolor 10 Kom 1 mj.EPSM189 Granuflex Bordered 6x6cm Izabrani doktor Kontrolor 10 Kom 1 mj.EPSM20L Granuflex Bordered 10x13cm Izabrani doktor Kontrolor 10 Kom 1 mj.EPSM23F Granuflex ExtraThin 10x10cm Izabrani doktor Kontrolor 10 Kom 1 mj.EPSM24D Granuflex ExtraThin 15x15cm Izabrani doktor Kontrolor 10 Kom 1 mj.EPSM25B Granugel 15 gr. Izabrani doktor kontrolor 10 Kom 1 mj.EPSM269 Granuflex pasta 30 gr. Izabrani doktor Kontrolor 5 Kom 1 mj.EPSM277 Combiderm 10x10cm Izabrani doktor Kontrolor 10 Kom 1 mj.EPSM285 Combiderm 14x14cm Izabrani doktor kontrolor 10 Kom 1 mj.

M