Macrosomie (hors diabète) et déclenchement: controverse

Contre le déclenchement du travail

Eric Verspyck, Rouen, France22e Journées Scientifiques du Réseau Sécurité Naissance-Naître

Ensemble, Novembre 2018

Objectif et résultatsInduction of labour or expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Boulvain M et Rozenberg P, The Lancet 2015 (GROG) (Essai DAME)

– 19 maternités (15 maternités françaises), 2002-2009

– Dépistage en deux temps, randomisation 37-39 SA

– 407 patientes déclenchées vs 411 patientes avec expectative

– Réduction délai inclusion-accouchement de 10 jours ≠ 287 g

– Réduction significative du taux de DDE sérieuses (1 % vs 4 %, RR 0.32) sans augmentation du taux de césariennes (Grade A)

Pour le déclenchement (Grade A)Induction of labour at or near term for suspected fetal macrosomia (Review) Cochrane 2016

• 4 essais randomisés (590 vs 600; Boulvain 70 %)

• Critères de jugements maternels– Césarienne 0,91 (0,76-1,09), Extraction instrumentale 0,86 (0,65-1,13)

– Augmentation des déchirures du 3e et 4e degré 3,70 (1,04-13,17)

• Critères de jugements néonatals– Réduction du taux de DDE 0,60 (0,37-0,98)

– Réduction des fractures de clavicules 0,20 (0,04-079)

– Pas de différences sur asphyxie et traumatismes sévères

Objectifs d’une politique de dépistage suivi d’un déclenchement pour suspicion

de macrosomie à terme

• Dépistage de la macrosomie doit être fiable en population générale (sensibilité et spécificité)

• Le déclenchement doit être acceptable pour les patientes et les praticiens (col et terme)

• Le déclenchement ne doit pas être délétère pour la mère et enfant (excès de césarienne, maturité)

• Le déclenchement doit apporter un bénéfice(réduction de la morbidité néonatale)

Dépistage de la macrosomie (> 4000 g) non diabétique

• Dépistage successif en deux temps (clinique puis échographique): seuils ? Courbes HU ? RPC 2015 (DDE)

• Dépistage médiocre de l’examen clinique pour dépister la macrosomie à terme (peu d’études, anciennes, rétrospectives): VPP 40-53 %. Chauhan AJOG 2005

• Dépistage médiocre de l‘échographie: VPP entre 23-68 % et VPN entre 91-99 %. Melamed UOG 2011

Performance réelle du dépistage des LGA en France

• Performance du dépistage non rapporté dans DAME

• Etude de Venditelli F, BMC 2014, pas de dépistage organisé– Base Audipog 1994-2008; 295 588 (singleton à terme)– Evaluer le bénéfice maternel du déclenchement versus expectative en

cas de suspicion de LGA > 97e percentile– Au total 3077 fœtus dépistés LGA dont 829 vrais positifs et 7372

nouveau-nés LGA (soit 2.5 % de la population)

SOIT une sensibilité de 11.2 % et VPP de 27 %

• Thèse Valérie Stéphanie 2016, dépistage organisé- 2010-2014, Bicêtre et Poissy, LGA > 95e percentile- Groupe 1 : suspicion LGA avec déclenchement (296 dont 177 avec LGA),

groupe 2 : LGA (953)

SOIT sensibilité de 21,9 % et VPP de 59 %

DAME (Déclenchement acceptable)Assessed for eligibility ?

Excluded ?

1. Nombre de patientes éligibles ? Patientes éligibles attendues seraient pour

les maternité françaises et pour une durée d’inclusion de 5 ans (5 % de 180000 naissances) de 9000 alors que le nombre de patientes randomisées étaient de 698 soit 7.75 % randomisées

2. Nombre de patientes exclues ?Fréquence de refus du protocole ?Autres raisons ?

3. Biais ou explications possibles Défaut d’inclusionSélection des patientes avant randomisationProblème de faisabilité en pratiqueFaible sensibilité

Essais randomisés (biais attendus)

• Liées à certaines caractéristiques maternelles manquantes dans l’étude– Pas d’information sur le score de Bishop– Pas d’information sur les méthodes de déclenchement

• Liées à ce type d’essai (déclenchement vs expectative)– Connaissance en pré-randomisation du status cervical (biais d’inclusion)

– Délais d’attente généralement court dans bras expectative avec des taux élevés de déclenchements (10 jours en moyenne de prolongation, 28.3 % de déclenchements dans essai DAME, biais sur le succès de la voie basse)

– Délais d’induction du travail généralement non respectés dans le groupe déclenchement (4.9 jours +/- 4.1 dans essai DAME, biais sur le succès VB)

– Essai non en aveugle (excès possible d’interventions en défaveur du groupe expectative, dans essai DAME biais possibles sur la pratique de l’extraction instrumentale et manœuvres pour DDE)

DAME : absence de réduction de la morbidité maternelle

Groupe expectative: 32 % césariennes !

• Pour rappel: caractéristiques maternelles– Patientes âgées de 29.2 ans

– Patientes avec IMC moyen de 25.6

– Patientes multipares dans la moitié des cas

– Patientes non diabétiques

– Patientes sans utérus cicatriciel

– PDN moyen de 4118 grammes (40% < 4000 g et 60% > 4000 g)

• Enquête périnatale française de 2010– 14 844 naissances, PDN > 4000 g (7%), > 4500 g (0.7 %)

– Taux de césarienne de 26.6 % si PDN > 4000 g

– Taux de césarienne de 16 % si PDN entre 3500-4000 g

J Ultrasound Med 20102088 patientes avec EPF par Hadlock3 jours avant accouchement

RR 2.5

Thèse de Valérie Stéphanie

• Excès de césarienne dans le groupe 1 déclenché (suspicion LGA) versus groupe 2 (LGA non dépistés) :

29,4 % vs 14,6 %, p < 0,001

• Groupe 1 : 60% multipares, pas de diabète ni d’ATCD de césarienne, Age moyen 31 ans, IMC moyen 26 kg/m2

• Groupe 2 : PDN > 4000g (89%), > 4500g (15 %)

Population cible: quelle macrosomie ?

• Seuil de poids de naissance associé à un excès de complications périnatales et maternelles

– Asphyxie néonatale, lésions du plexus brachial, autres traumatismes, infection néonatale, hospitalisation en réanimation, décès périnatal

– Césarienne, lésions périnéales grade 3 et 4, sepsis, hémorragie du post-partum

• Pas de consensus international pour retenir un seuil (ACOG 2000 : PDN > 4500 grammes)

USA, 1999-2001, terme 37-44 SA5,983,409 naissances

Macrosomes > 4500 g

• Enquête périnatale française de 2010:

- 14844 naissances : > 4000 g (7%), > 4500 g (0.7 %)

• Etude de Boulvain 2015:

– Groupe expectative: > 4000 g (60 %), > 4500 g (15 %)

DAME : réduction du taux de DDE sérieuse

Dystocie des épaules sérieuse: 5 (1%) vs 16 (4%)

• Autres manœuvres que Mc Roberts DDE (toutes) 15 (4 %) 32 (8 %)

Mc Roberts 14 20

Rotation 3 7

Jacquemier 2 5

Autres 4 8

Standardisation des manœuvres (Mac Roberts en première ligne : résout 50-60 % des DDE) ACOG 2002, RCOG 2012, CNGOF 2015

• Délai extraction tête-épaules > 60 secondes ?* Critère objectif ? Ou subjectif ?* Manœuvre dépendante ?* Risque d’asphyxie quand délai > 5 minutes

Nombre de sujets à traiter

• DDE : 8 % versus 4 % (réduction de 4 %) soit 25 déclenchements pour éviter une DDE

DAME, Lancet 2015

• Risque d’élongation du plexus brachial (5 % des DDE associée à la macrosomie) soit 500 déclenchements

Nesbitt, AJOG 1997

• Risque d’élongation définitive du plexus brachial (5 % des paralysies du plexus brachial) soit 10000 déclenchements

Herbst, AJOG 2005

DAME : absence de réduction de l’asphyxie néonatale

DAME : augmentation de l’ictère néonatal(Terme de naissance ? Durée hospitalisation ?)

Conclusion (conséquences attendues)

Augmentation prévisible des soins et interventions

– Augmentation du nombre d’échographies (chiffre théorique de 10 %, caractéristiques maternelles ?)

Données Lilloises non publiées

– Augmentation du nombre de consultations (surveillance du Bishop pour proposer un éventuel déclenchement)

Laughon SK, Obstet Gynecol 2011

– Augmentation du nombre de césarienne (liée à l’induction du travail sur col défavorable, liée à la crainte de la dystocie)

Melamed N, J Ultarasounf Med 2010

– Augmentation du nombre d’ictères néonatals DAME, Lancet 2015

Conclusion (Cochrane 2016)

• Although some parents and doctors may feelthe evidence already justifies induction, others may justifiably disagree

• Further trials of induction shortly before termfor suspected macrosomia are needed.

• Such trials should concentrate on refining the optimum gestation of induction, and improving accuracy of the diagnosis of macrosomia.

En pratique et en attendant

• La plupart des DDE resteront imprévisibles

– 50 % des DDE surviennent chez des non macrosomes

– La majorité des macrosomes ne seront pas dépistés

– La connaissance des manœuvres reste essentielle

• En cas de suspicion de macrosomie (cas épisodiques)

– Un déclenchement raisonnable peut être discuté ?

– S’assurer de la disponibilité d’éventuels renforts et d’une bonne analgésie à l’accouchement