Madrid 13 al 15 de octubre de 2005 Trastornos de ansiedad ... · rigidos a asegurar la adaptación y supervivencia.Ya Freud2 en su libro Inhibición,síntoma y angustiaen 1926,se

RESUMEN

Los trastornos de ansiedad (TA) son los trastornos psiquiátricosmás frecuentes en niños, con una prevalencia estimada que oscilasegún los estudios entre el 9-21%, significando un problema de saludimportante en la población infantojuvenil. Su evolución natural sin tra-tamiento puede derivar en serias repercusiones negativas en el fun-cionamiento académico, social y familiar de los niños, interfiriendo deforma importante en el desarrollo. Su identificación puede ser difícilpues, en ocasiones, son expresiones exageradas o temporalmenteinadecuadas de lo que se consideran reacciones normales y adaptati-vas: el miedo y la ansiedad. Los TA incluyen trastornos de inicio espe-cífico en la infancia y adolescencia (ej. el trastorno de separación) yotros cuya expresión sindrómica es semejante a los TA del adulto (ej.trastorno de pánico). Las manifestaciones de los TA son polimorfas ydesconcertantes en ocasiones (quejas físicas variadas, rechazo a ir alcolegio, comportamientos de apego excesivo a los padres o a losprincipales cuidadores, resistencia a ir a dormir, hiperactividad y opo-sicionismo, etc.). La consulta del pediatra es el lugar idóneo para esta-blecer un diagnóstico de presunción y proceder a la indagación y pos-terior confirmación de aquél. El pediatra debe estar familiarizado conel diagnóstico, las herramientas básicas de tratamiento y los procedi-mientos de derivación a salud mental. Las principales modalidades detratamiento en la práctica clínica son la terapia cognitivo-comporta-mental (TCC), las intervenciones informativas para familiares y el tra-tamiento farmacológico. Aunque se han producido importantes avan-ces en el desarrollo y aplicación de tratamientos para los TA, aún exis-te un número limitado de estudios que prueben la eficacia de los mis-mos.

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Viernes 14 de octubre de 2005Seminario:

“Ansiedad en niños y adolescentes; causas

y tratamiento”

Moderadora:Mar Duelo Marcos Pediatra, CS El Naranjo, Fuenlabrada, Madrid

� Trastornos de ansiedad en la infan-cia y en la adolescenciaAna María Ruiz SanchoPsiquiatra. Unidad de Adolescentes, Departa-mento de PsiquiatríaHospital General Universitario Gregorio Ma-rañón, Madrid.Begoña Lago PitaPsicóloga, Hospital de Día Montreal. Madrid

Textos disponibles en www.aepap.org

¿Cómo citar este artículo?

Ruiz Sancho AM, Lago Pita B.Trastornos de ansie-dad en la infancia y en la adolescencia. En: AEPaped. Curso de Actualización Pediatría 2005. Madrid:Exlibris Ediciones; 2005. p. 265-280.

Trastornos de ansiedad en la infancia y en la adolescencia

Ana María Ruiz Sancho Psiquiatra, Unidad de Adolescentes, Departamento de Psiquiatría.

Hospital General Universitario Gregorio Marañón, [email protected]

Begoña Lago Pita Psicóloga, Hospital de Día Montreal, Madrid.

Madrid 13 al 15 de octubre de 2005

www.aepap.org

INTRODUCCIÓN

Todos los seres vivos estamos dotados de un sistemabiológico que nos permite experimentar ansiedad otemor. La emoción del miedo puede funcionar comoseñal de alarma y como barrera contenedora paraimpedir que el niño se aventure en situaciones para lasque todavía no ha desarrollado las habilidades necesa-rias. Sentimientos tales como el miedo, la ansiedad, latristeza ocurren de forma normal en algún momentodel desarrollo. Las causas de las mismas, la forma en quese manifiestan y sus funciones adaptativas cambian con-forme el niño crece y pasa de la infancia a la adoles-cencia. En su forma mórbida o patológica constituye, enmuchos casos, una forma extrema de presentación delos miedos o vivencias normales en la infancia y, portanto, la forma en la que se presentan los trastornos deansiedad o afectivos están determinados por el mo-mento del desarrollo en el que aparecen.

Aunque en esta revisión hemos elegido separar lostrastornos de ansiedad de los afectivos, hemos de teneren cuenta que en la infancia y adolescencia ambos tiposde trastornos se solapan con frecuencia. De hecho,muchos libros de texto incluyen estos trastornos bajo ladenominación más genérica de trastornos emocionales,lo que es una constatación del hecho clínico al que nosreferimos.

En la Tabla I aparecen de forma resumida una relaciónde los temores del desarrollo1 según el momento evolu-tivo, acompañados de los trastornos de ansiedad más fre-cuentes en el mismo período. Por temores del desarrollonos referimos a miedos normales, presentes como expre-sión del funcionamiento de los sistemas de alarma di-rigidos a asegurar la adaptación y supervivencia.Ya Freud2

en su libro Inhibición, síntoma y angustia en 1926, se refirióa estos fenómenos tempranos y los consideró comoreacciones normales ante peligros reales dejando bienclaro que no obedecen a conflictos internos, es decir, noson expresión de una neurosis u otra patología.

La ansiedad patológica consiste en la aparición de unasensación de intenso malestar, sin causa objetiva que lojustifique, que se acompaña de sentimientos de apren-sión. La persona que tiene ansiedad teme volverse loca,morirse o realizar un acto incontrolable. Las respuestasde ansiedad incluyen síntomas cognitivos y somáticosque son característicos y que expresan la activación delsistema autonómico (inquietud psicomotriz, pilorección,taquicardia, taquipnea, sensación de muerte inminente,tensión, etc.). Los efectos a largo plazo de los síntomasde ansiedad persistente pueden ser variados y de con-secuencias casi irreparables, pues pueden derivar endaños en el desarrollo del concepto de sí mismo, en laautoestima, en el funcionamiento interpersonal y en laadaptación social.

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A C T U A L I Z A C I Ó N E N P E D I A T R Í A 2 0 0 5

Tabla I. Los temores del desarrollo y los trastornos de ansiedad en el niño y en el adolescente. Según momento evolutivo

Infantes (hasta 5 años)

Niños (5-12 años)

Adolescentes

Miedos y temores propios de la etapa evolutiva

• Estímulos discrepantes• Ansiedad ante el extraño• Ansiedad de separación• Otros (oscuridad, seres extraños...)

• Acontecimientos misteriosos• Daños corporales• Adecuación (rechazo parental) y rendimientos• Relación con iguales

• Adecuación social• Hipocondriasis• Miedo a la muerte

Trastornos de ansiedad prototípicos

• Ansiedad generalizada

• Ansiedad de separación• Trastorno de ansiedad generalizada• Fobias especifícas

• Fobia social• Trastornos propios del adulto

Ya hemos mencionado que distinguir entre normal ypatológico es particularmente complicado en el caso delos trastornos de ansiedad debido a que ésta tiene fun-ciones adaptativas. En el caso de los niños, una regla deoro que nos ayuda a determinar el dintel diagnósticoentre la normalidad y la patología es la capacidad delniño para recuperarse de la ansiedad y permanecerlibre de ésta cuando la situación que la ha provocado hadesaparecido, lo que se denomina flexibilidad en laadaptación afectiva3 (Figura 1).

La respuesta ante una situación percibida como ame-nazante para la supervivencia está condicionada porfactores individuales. El llanto, la evitación, la huida, laconfrontación de la situación temida, los problemas físi-cos, el aislamiento social, etc., todas ellas vienen deter-minadas por diferencias interindividuales.

Las manifestaciones de ansiedad serán diferentes segúnla etapa del desarrollo. En los niños más pequeños sepresenta a menudo como actividad excesiva, comporta-mientos estridentes y de llamada de atención, dificultadesa la separación o en el momento de ir a dormir. La ansie-dad manifestada comportamentalmente puede conducira diagnósticos inadecuados de trastorno de déficit deatención con o sin hiperactividad (TDAH), trastorno de-safiante y oposicionista u otros problemas de conducta.Los chicos mayores o los adolescentes que son más ca-paces de describir sus vivencias subjetivas pueden deno-minarlas usando diferentes vocablos como miedo, ner-viosismo, tensión, rabia; también pueden presentar com-portamientos disruptivos o antisociales4.

También el ambiente influye en las respuestas deansiedad. Si el ambiente es comprensivo y es capaz deemplear estrategias que ayuden al niño, éste se verábeneficiado. Los ambientes que minimizan y culpan alniño del problema, o que le obligan a enfrentarse a lasituación cuando él no tiene recursos personales paramanejarla, estarán provocando un rechazo del niño acompartir sus problemas y a pedir ayuda y, por tanto,comprometerán su desarrollo. En personas que nopadecen un trastorno de ansiedad, la exposiciónrepetida a un estímulo potencialmente amenazantereduce su ansiedad. Sin embargo, en los sujetos conun trastorno de ansiedad, la exposición obligada, sinun apoyo terapéutico, puede resultar altamente per-judicial.

CLASIFICACIONES DE LOS TRASTORNOSDE ANSIEDAD

La clasificación de los trastornos de ansiedad en lainfancia aún no tiene un carácter definitivo. Las dosclasificaciones internacionales al uso, ICD-10 (Inter-national Clasification of Diseases)5 y DSM-IV (Diag-nostic and Statistical Classification of Diseases)6, rese-ñan que existen algunos trastornos de ansiedad deinicio en la infancia y en la adolescencia por 4 razo-nes básicas7:

1. La mayoría de los niños que sufren trastornosde ansiedad son sujetos normales en la vidaadulta y sólo una minoría terminará padeciendoalgún trastorno.

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T R A S T O R N O S D E A N S I E D A D E N L A I N F A N C I A Y E N L A A D O L E S C E N C I A

Figura 1. Características clínicas de la ansiedad patalógica

1) Grado de malestar subjetivo

2) Disfunción

3) Inflexibilidad

Dependientes de la etapa evolutiva

Independiente de la etapa evolutiva

2. Muchos trastornos emocionales pueden consi-derarse exageraciones de las respuestas norma-les del niño.

3. Los mecanismos etiopatogénicos pudieran serdiferentes.

4. Los trastornos emocionales de los niños se dife-rencian con menos claridad que los del adultoen entidades específicas.

La CIE-10 considera que los trastornos emocionalesde inicio en infancia y adolescencia son: ansiedad deseparación, ansiedad fóbica, hipersensibilidad social ytrastorno de rivalidad con los hermanos. La DSM-IVincluye en este grupo sólo el trastorno por ansiedad deseparación y el trastorno reactivo de la vinculación. Elresto de trastornos de ansiedad se delimitan según undiagnóstico sindrómico que es el mismo en los niños yadolescentes que en los adultos. Los trastornos de an-siedad incluyen el trastorno de pánico, las fobias, el tras-torno obsesivo compulsivo (TOC), las reacciones a es-trés agudo, el trastorno por estrés postraumático (TEP)y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG); éste últi-mo conocido previamente como trastorno por ansie-dad excesiva.Aparte quedan los síndromes de ansiedadsecundarios a una condición médica o al uso de sus-tancias.

En este artículo nos limitaremos a presentar de for-ma resumida los trastornos de ansiedad que considera-mos más relevantes en la clínica, bien por su frecuenciao por su especificidad. El TOC y el TEP se considerancomo entidades independientes que suelen merecerconsideración aparte en la mayoría de las revisiones ylibros de texto. De hecho, en la CIE-10 aparecen de for-ma independiente.

EPIDEMIOLOGÍA

Los estudios epidemiológicos sobre los trastornosde ansiedad cuentan con serias dificultades metodoló-gicas7. La primera y principal es la dificultad existentepara delimitar y definir lo que se está estudiando (ej.

¿qué es un caso?, ¿dónde está la normalidad y dóndela patología?) Esto se ve complicado porque los diag-nósticos dependen de la información proveniente defuentes dispares (niños versus padres versus profeso-res). Además, los resultados varían en función del dise-ño de los estudios epidemiológicos, que son variadostambién en cuanto a la calidad metodológica. En líne-as generales las tasas de prevalencia oscilan entre el 9-21%. Los resultados de algunos estudios indican queno todos los niños que presentan algún trastorno deansiedad se encuentran severamente limitados en sufuncionamiento diario1.

ETIOPATOGENIA

Como otros trastornos psiquiátricos, los trastornosde ansiedad son explicados aplicando el modelo cau-sal de vulnerabilidad-estrés. Según éste, el individuopodría presentar una serie de factores predisponenteso de riesgo para el padecimiento de los trastornos deansiedad que serían desencadenados por otros (facto-res desencadenantes). A continuación, resumiremosalgunos de estos factores; no obstante, conviene clari-ficar que los estudios epidemiológicos realizados hastael momento no confirman ninguno de ellos. El hallaz-go más replicado por todos los estudios es que lostrastornos de ansiedad son más prevalentes en las chi-cas por tanto, el sexo parece un factor intervinienteaunque no existe ninguna teoría psicopatológica queexplique esta diferencia de forma convincente. Tam-poco conocemos los caminos por los que los factoresde riesgo o predisponentes confluirían y terminarían ono produciendo los trastornos de ansiedad; además,los estudios necesitarían incluir la perspectiva del des-arrollo porque no todos los factores de riesgo o situa-ciones traumáticas tienen un mismo efecto patogené-tico según el momento del desarrollo en el que tienenlugar :

• Factores genéticos y constitucionales. Aunqueparece que los trastornos de ansiedad se agru-pan en determinadas familias, aún no se ha esta-blecido si la transmisión es genética o determi-nada por la crianza. Puede afirmarse que los fac-

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tores genéticos podrían ocupar un lugar desta-cado en la génesis de algunos (trastorno de pá-nico), estando otros, como la ansiedad generali-zada o la de separación, más condicionados porfactores ambientales7.

• Temperamento: los niños que son inhibidoscomportamentalmente, tímidos o tendentes a laretracción en los primeros años tienen más ten-dencia a desarrollar trastornos de ansiedad pos-teriormente8.

• Estilos parentales: la sobre-protección que, enocasiones, es debida a las propias ansiedadesparentales, tales como ansiedad de separación,viene a contribuir a la génesis en el niño de unsentido de sí mismo como alguien indefenso,que está en peligro y desprovisto de los recur-sos personales para protegerse, defenderse nisobreponerse a las situaciones difíciles. Por suparte, las actitudes parentales críticas o los esti-los educativos excesivamente punitivos pue-den ser intimidatorios e interferir en el desa-rrollo de un concepto de sí, seguro y capaz.Algunos miedos específicos pueden ser trans-mitidos por los padres e incorporados por loschicos a través de mecanismos identificatoriosbásicos1.

• Acontecimientos vitales estresantes: algunosmiedos pueden ser iniciados por algún aconteci-miento inusualmente aterrorizador (la expe-riencia de una tormenta). Además, la elabora-ción cognitiva (explicación) que de una expe-riencia atemorizante haga el niño influirá en queéste pueda desarrollar un trastorno de ansiedaden el futuro1.

• Los ambientes sociales desfavorables (grandesadversidades, económicas o condiciones de vi-da, etc.) generan un clima de inseguridad cróni-ca que puede contribuir al desarrollo de un tras-torno de ansiedad1.

SÍNDROMES CLÍNICOS

Trastorno de ansiedad de separación

Consiste en una ansiedad excesiva cuando el niñotiene que separarse de sus padres o de las figuras vin-culares principales. Se diagnostica cuando la ansiedad esmuy intensa o no es apropiada para la etapa del desa-rrollo.

La ansiedad de separación es un fenómeno normal apartir de los 4-5 meses.A partir de los tres años los niñostienen la capacidad de percibir que separarse no es parasiempre ya que pueden tener una representación mentalde la madre durante su ausencia. En condiciones norma-les las manifestaciones normales de ansiedad de separa-ción van disminuyendo entre los 3-5 años.

Los sistemas clasificatorios coinciden en cuáles sonlos síntomas que caracterizan este trastorno:

• Preocupación o malestar excesivos al separarsede su hogar o de las figuras vinculares principa-les.

• Miedo a perder a los padres o a que les pase al-go malo, miedo a que ocurra algo que pueda re-sultar en una separación (miedo a ser secuestra-do o a extraviarse).

• Resistencia a ir a la escuela o a cualquier otro si-tio (no poder dormir alejado de sus padres ofuera de su casa).

• Resistencia a estar solo.

• Tener pesadillas repetidas con contenidos deraptos, accidentes, pérdidas.

Las preocupaciones excesivas dan lugar a un típicomodelo de relación inadaptado cuya expresión puedevariar con la edad (en los niños pequeños tiene un ca-rácter más vago e inespecífico) y que implica: síntomassomáticos en forma de dolores abdominales, vómitos,

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cefaleas, náuseas, palpitaciones, temblor, vértigos, lipoti-mias, síntomas conductuales en forma de evitación delas situaciones temidas y búsqueda de proximidad, cog-niciones anormales en forma de temores exagerados aque puedan ocurrir catástrofes9.

Son niños pegajosos en el contacto que suelen seguira las figuras vinculares principales en todo momento. Susmiedos tienen repercusión funcional en forma de bajorendimiento académico y menor implicación en activida-des extraescolares que los niños normales.

Es un trastorno que suele iniciarse antes de los 6años, tiende a disminuir a partir de los 12 y se descartaque exista después de los 18 años.Afecta a un 3-5% delos niños y a un 2-4% de los adolescentes.

Suele asociarse a otros trastornos de ansiedad comola ansiedad excesiva o generalizada o las fobias especí-ficas.Algunos de estos niños son más temerosos a situa-ciones vitales variadas a pesar de que estos temores noconstituyan entidades diagnósticas específicas.

La evolución del trastorno es variable y depende de laedad de comienzo y la presencia o ausencia de otros fac-tores asociados. Suele tener un curso con exacerbacionesen situaciones de presión o transición. Hay un grupo deniños en los que el trastorno tuvo un inicio más precozque termina remitiendo sin secuela. No obstante, la evo-lución del trastorno puede derivar en otros trastornospsiquiátricos, especialmente la depresión pre-puberal. Dehecho, es el trastorno de ansiedad más frecuentementeasociado con este trastorno1. También puede derivar endesarrollos anómalos de la personalidad10; una gran canti-dad de pacientes adultos con trastorno límite de la per-sonalidad, uno de los trastornos de personalidad másrelevante en la clínica, manifiestan haber tenido síntomasde ansiedad de separación desde su más tierna infancia.

Se consideran factores de peor pronóstico el iniciomás tardío, la existencia de psicopatología en la familia,cuando el niño presenta un absentismo escolar de másde un año y cuando el trastorno se asocia a otros tras-tornos psiquiátricos.

Trastorno por hipersensibilidad social en infancia

El síntoma predominante es la tendencia del niño a evi-tar el contacto con personas desconocidas, lo que inter-fiere en su vida social. La anomalía debe presentarse almenos durante 6 meses para realizar el diagnóstico9.

La necesidad de eludir el contacto con desconocidosse acompaña del deseo de tener relaciones personalescon los familiares y amigos, relaciones que suelen serentrañables y cariñosas. La ansiedad del niño hace quese muestre tímido y aturdido frente a personas pococonocidas siendo incluso incapaz de hablar o saludar.Tí-picamente, el niño se siente muy angustiado cuando losfamiliares le presionan para que tenga dichos contactos.

Es un trastorno que suele comenzar a partir de losdos años y medio, cuando desaparece la ansiedad anteel extraño. Lo más frecuente es que aparezca al iniciode la escolarización. Los trastornos específicos del desa-rrollo del lenguaje pueden predisponer al padecimientodel trastorno11.

Trastorno de ansiedad fóbica

La CIE-10 ha conservado el trastorno de ansiedadfóbica como un diagnóstico específico de la infancia. Pa-ra llegar a este diagnóstico los niños deben manifestarmiedo persistente o recurrente, evolutivamente en unfase apropiada, pero en un grado anormal y asociado adeterioro funcional significativo que debe estar presen-te más de cuatro semanas9.

Es normal en niños que éstos presenten temores re-lacionados con el sueño y el ir a dormir. Los niños pue-den manifestarse reticentes a ir a su habitación solos oa permanecer en cama. Cuando están en cama puedenexperimentar miedo a ser abandonados, miedo a ladro-nes, etc. Son frecuentes la aparición de ilusiones per-ceptivas (errores de reconocimiento de un estímuloreal)12, por ejemplo, el movimiento de una cortina esinterpretado como un ladrón o un atracador. Depen-diendo de la reacción de los padres, estos miedos se

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perpetuarán si se establece una ganancia secundaria.Los miedos y los comportamientos manipulativos estánestrechamente relacionados.

Hablamos de fobias cuando los miedos irracionalesante determinadas situaciones y objetos se acompañande una evitación del estímulo fobígeno y además inter-fiere con el normal funcionamiento diario. La confron-tación con estos objetos o situaciones produce unagran ansiedad y la evitación ya mencionada. Esta ansie-dad es indistinguible de la que aparece en otros tras-tornos. Aparte de la fobia escolar, las fobias específicasson relativamente raras. Ejemplos de estímulos fobíge-nos incluyen: animales, alturas, rayos, oscuridad, volar,dentista, espacios cerrados (claustrofobia). Las fobias ala sangre, daño corporal, insectos y a la oscuridad sue-len aparecer antes de los 7 años.

Al hacer el diagnóstico hay que tener en cuenta que,a diferencia de los adultos o adolescentes, los niños nosuelen pensar que esos miedos son irracionales. Enmuchos casos, las fobias específicas pasan desapercibi-das durante la infancia y terminan siendo diagnosticadasen el adulto de forma retrospectiva.

Los valores de prevalencia en la niñez y adolescenciase estiman en alrededor de un 2%.

Para el tratamiento suelen emplearse métodos con-ductuales como la desensibilización en vivo. Según éstase anima al niño a producir una lista jerárquicamente or-ganizada de situaciones temidas y se procede a la expo-sición progresiva, primero con situaciones menos ansió-genas, para ir subiendo hacia las que producen más an-siedad. Los métodos operantes pueden ser empleadospara reforzar y premiar los esfuerzos para mantener lasadquisiciones realizadas por el niño. A la vez se puedeanimar al niño a practicar la relajación con maniobras deexposición imaginada.

Trastorno de evitación escolar: fobia escolar

Consiste en un temor irracional a la escuela que pro-duce un absentismo a clase total o parcial.

La falta de asistencia a la escuela puede ser un moti-vo suficiente para remitir a un niño a salud mental; mu-chos de estos niños pueden tener síntomas ansiosos.Pero la fobia escolar, como tal, no es trastorno muycomún. Las cifras de prevalencia son, como en otrostrastornos de ansiedad, muy variables.Algunas de éstasafirman que se presentan en alrededor de en un 1%de la población comunitaria, aunque pueden ser másfrecuentes formas más leves de cierta resistencia an-siosa a acudir al colegio que no se traduce en pérdi-das de colegio.

Generalmente, la instauración del problema es gra-dual, agravándose las dificultades a lo largo de semanasy meses. Los signos y síntomas generalmente se incre-mentan desde que el niño se despierta por la mañana.

Afecta sobre todo a niños entre 11 y 14 años, peropuede observarse entre 5-15 años de edad. Es fre-cuente que aparezcan picos en momentos de transiciónescolar primaria-secundaria. Afecta a niños y niñas porigual.

El niño puede expresar de forma directa el miedo,pero lo más frecuente es que no vaya al colegio porotros motivos: síntomas físicos que parezcan una enfer-medad que les haga imposible levantarse por la maña-na (dolor abdominal, de cabeza, náuseas, dolores en laspiernas, palpitaciones, etc.). Cuando se investiga es fre-cuente que estos síntomas no aparezcan los fines desemana o en períodos vacacionales. El niño puede sercapaz de salir por las tardes a jugar con los niños. Enocasiones, el inicio de los síntomas puede tener lugardespués del padecimiento de una enfermedad aguda ocualquier otro motivo que requiera un período de au-sencia del colegio, también puede ocurrir después deun cambio de colegio. El inicio agudo es más frecuenteen niños más pequeños.

La intensidad es variable, puede tener una instaura-ción aguda o insidiosa mezclándose con otros síntomasfísicos o afectivos. En algunos casos, los menos, puedeser tan grave que puede incluso hacerse necesario elingreso para desactivar la situación.

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Cuando se realiza la historia clínica encontramos quela mayoría de los niños son chicos “buenos”, callados,que no han presentado ningún problema en el colegioni con los deberes.Algunos de ellos pueden haber teni-do dificultades escolares. Es bastante frecuente que lamadre de estos niños sea una mujer más bien ansiosa oquizás deprimida que durante años ha podido teneruna relación muy cercana con el niño en cuestión. Enalguna ocasión, el niño puede tener un lugar especial enla familia o ser “el elegido o mimado”. Por ejemplo,puede tratarse del benjamín de la familia, o puedehaber otro antecedente tal como un nacimiento muyprematuro. El padre puede estar ausente o bien ser unapersona pasiva que tiene dificultades para “estar pre-sente” o desempeña un rol secundario en la crianza.

En el examen psiquiátrico, muchos de los niños reú-nen los criterios para uno o más de los trastornos deansiedad, siendo el más frecuente el trastorno de ansie-dad de separación. De hecho, la clasificación americanano reconoce el trastorno de evitación escolar comouna entidad independiente, sino que se considera ex-presión del trastorno de ansiedad de separación. Sinembargo, existen casos de fobia escolar sin que existael precedente de ansiedad de separación y aparececomo un temor específico a acudir al colegio. Cuandose investiga, puede encontrarse que existen factores enla escuela que pudieran hacerla más estresante para elniño, tal como un profesor muy duro o rígido o acosopor parte de iguales. En ocasiones el sistema escolarpuede ser muy laxo a la hora de registrar las ausenciaso puede que existan preocupaciones excesivas relativasa enfermedades somáticas mínimas entre el profesora-do.

En la valoración y manejo de este problema, hay quetener en cuenta que al comienzo puede simular cual-quier enfermedad (úlcera, migrañas, gastroenteritis,infecciones virales crónicas). Debe primeramente des-cartarse la presencia de una enfermedad física, aunqueen ocasiones ésta puede coexistir con la fobia escolar.

Una vez establecida la naturaleza del problema, con-viene reunirse con toda la familia, incluyendo al padre, e

investigar la forma en que se ha instaurado el trastorno.Conviene indagar y hacer explicita la naturaleza exclusi-va de la relación entre el niño y la madre y cualquierdificultad que se detecte en la capacidad del padre parahacer valer su rol en la familia. También conviene exa-minar la hostilidad más o menos encubierta que pue-dan sentir madre-hijo por la excesiva dependencia mu-tua. Conviene también establecer un contacto con lostutores o profesores para informar de la situación.

Trastorno de rivalidad entre hermanos

Se diagnostica cuando existe un grado importante deperturbación emocional que aparece cuando nace unhermanito. Generalmente consiste en la aparición, enlos seis meses después del nacimiento del hermano, desentimientos negativos anormalmente intensos haciaéste expresados en forma de rabietas, agresiones al her-mano, comportamientos negativistas o de llamada deatención a uno o a los dos padres. A veces, los padrescon sus respuestas intervienen en la perpetuación ycronificación del problema.

Síndromes de relaciones sociales9

La CIE-10 incluye una categoría para los trastornosde funcionamiento social con inicio específico en la in-fancia. Esta categoría está formada por un grupo hete-rogéneo de trastornos que como común denominadortienen el funcionamiento anómalo en el ámbito de lasrelaciones sociales. Incluyen trastornos como el mutis-mo selectivo y los trastornos reactivo y desinhibido dela vinculación en la infancia. La DSM-IV no reconoce es-tas categorías aunque sí considera que existen modelosde interacciones sociales anómalos en la infancia querequieren atención clínica.

Fobia social

Se presenta cuando el adolescente tiene una ansie-dad excesiva relativa a la posibilidad de que pudiera ha-cer algo o actuar de una forma que pudiera resultar hu-millante o vergonzante. Incluye el temor a hablar, comero escribir en público, ir a fiestas públicas o hablar a figu-

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ras de autoridad. Cuando ha de confrontar tales situa-ciones, el adolescente experimentará síntomas intensosde ansiedad.

Los chicos pueden intentar enfrentarse a estos temo-res usando estrategias positivas (estrategias cognitivas:convencerse de que no pasa nada...) o negativas (evi-tando las situaciones). Puede ocurrir que la situación clí-nica se vea agravada por un sentimiento de vergüenzapor los síntomas. Suelen ser chicos que piensan que losdemás los valoran negativamente, juzgándolos de raros,escasamente atractivos o estúpidos.

Los estudios epidemiológicos estiman una frecuenciade presentación en poblaciones comunitarias de un 1%.No obstante, se piensa que las cifras reales son muchomás elevadas, pues la fobia social es un trastorno quepor su propia naturaleza tiende a pasar desapercibido ydiagnosticarse muchos años después de que aparecie-sen los primeros síntomas.

Típicamente comienza en la adolescencia, aunque seha diagnosticado en niños de hasta 8 años. Suele ini-ciarse de forma gradual y es frecuente que vaya prece-dida de una historia previa de timidez o inhibición so-cial. Las manifestaciones clínicas pueden variar entreniños más pequeños y los adolescentes. En los casos deniños más pequeños pudiera ser difícil de diferenciar deotros trastornos de ansiedad (rabietas, se “cuelgan delos padres”).

El pronóstico de la fobia social es reservado, es decir,la mayoría de los investigadores coinciden en que unavez que se ha adquirido, dura toda la vida si no se trataadecuadamente. La fobia social está cargada de conse-cuencias funcionales de gran trascendencia a corto,medio y largo plazo: abandono de estudios, inhibiciónen el funcionamiento social, desarrollo de abuso ydependencia de drogas, etc.

El tipo de tratamientos de fobia social que hasta aho-ra se ha demostrado efectivo es el tratamiento cogniti-vo-conductual. Generalmente incluyen técnicas de re-estructuración cognitiva (dirigida a la disminución y eli-

minación del temor a la evaluación negativa), habilida-des sociales, técnicas para el control de la ansiedad (re-lajación, respiración controlada y la distracción) y expo-sición situacional (simulada, en vivo o en imaginación).De todas las técnicas que se emplean, se considera queésta última, la exposición es la más útil. En el caso defobia social, se puede utilizar el ensayo anticipado de lasituación.

Trastorno de ansiedad generalizada

Se caracteriza por una ansiedad y preocupaciónexcesivas y descontroladas que se presentan la mayorparte de los días y durante al menos varias semanasseguidas.

Las preocupaciones patológicas se acompañan devarios síntomas expresión de la hiperactivación simpáti-ca (taquicardia, taquipnea, sudoración, sequedad deboca, etc.) En los niños, el espectro de síntomas es amenudo más limitado que en adultos. En ellos, son fre-cuentes la necesidad constante de seguridad y las que-jas somáticas vagas e inespecíficas recurrentes. Un sín-toma característico es la llamada ansiedad flotante, quees una ansiedad que es generalizada y persistente y noestá restringida a una situación particular. Las preocupa-ciones son múltiples y variables; son niños “preocupo-nes” que sufren constantemente de temores poco rea-listas referidos a su competencia, desempeños pasadoso por el futuro. También se preocupan mucho por lapuntualidad; posibles eventos futuros o las situacionesnovedosas son también fuente de preocupación poten-cial para estos críos.

A veces es un problema distinguirlo de la depresiónpues se asocian o solapan frecuentemente.

Aunque en la infancia no existen diferencias genéri-cas, en la adolescencia parece ser un trastorno más pre-valente entre chicas. Se recomienda cuidado a la horade diagnosticar el trastorno en niños menores de 7 u 8años de edad, pues a esa edad ocurren cambios cogni-tivos que pueden condicionar la aparición de preocu-paciones y temores.

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Aunque la medicación puede producir cierto alivio,especialmente en aquellos casos más graves, las princi-pales modalidades de tratamiento son psicosociales/psi-coterapéuticas.

Los objetivos del tratamiento deben incluir la reduc-ción del estrés innecesario, la educación de la familia ydel niño y la mejora de los mecanismos naturales deafrontamiento de ambos. La reducción de situacionesestresantes puede ser complicada cuando el niño tienemiedo a circunstancias ordinarias o necesarias de la vidadiaria que son imposibles de retirar. Pero supongamosun niño que tiene una enfermedad física, en muchasocasiones puede estar temeroso como consecuenciade la visión escasamente realista que pudiera tener dela evolución de su enfermedad. Una sencilla interven-ción informativa dirigida a que los niños comprendanmejor puede ser suficiente para eliminar una fuente detensión para el menor que puede derivar con el tiem-po en un trastorno más grave.

Trastorno de pánico

Es un trastorno psiquiátrico común cuya principalmanifestación consiste en crisis de angustia recurrentese inesperadas. Por crisis de angustia entendemos aque-llos episodios de miedo intenso o malestar que tienenun inicio brusco, alcanzan un pico de intensidad en 10minutos, y se acompañan de al menos 4 de 13 síntomassomáticos o cognitivos entre los que se encuentran pal-pitaciones, temblor, temor a morir o perder el control,etcétera.

Hasta hace poco, se debatía la existencia o no de estetrastorno en niños en la adolescencia. Cada vez se reco-nocen más, existiendo estudios que indican que un 16%de los jóvenes entre 12 y 17 años podrían haber sufri-do alguna crisis de angustia. Habría también un predo-minio en mujeres.

En adolescentes las crisis de pánico pueden estar de-sencadenadas por separaciones o situaciones de miedotales como caminar solos, por la noche.También puedenocurrir inesperadamente sin aparente causa. Al principio,

las crisis no se acompañan de conductas evitativas, es al-go más tarde en la evolución natural de las mismas.

EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Frecuentemente, los trastornos de ansiedad suelenpresentarse en la consulta del pediatra en forma dequejas somáticas de índole neurológico, cardiovascularo gastrointestinal. Identificar y delimitar estos trastornospuede llegar a ser una tarea ardua y difícil pues los niñossuelen experimentar solamente el componente físicode la ansiedad. De hecho, los niños raramente descri-ben su malestar como ansiedad directamente. Cuantomás pequeño es el niño, más limitada es su capacidadpara simbolizar sus estados subjetivos y expresarlosverbalmente. Es muy importante que los pediatras ten-gan siempre presente la ansiedad como el motivo sub-yacente de las quejas físicas de los pequeños en Aten-ción Primaria (AP); esto puede ayudar a evitar deriva-ciones a veces innecesarias, mal dirigidas y muy costo-sas.Al mismo tiempo, es preciso descartar las causas físi-cas, medicaciones o la posible ingesta de drogas deabuso que podrían ser responsables de los síntomaspor los que se consulta (Tabla II).

Hoy por hoy, el diagnóstico de los trastornos de ansie-dad es clínico pues, aunque se han desarrollado instru-mentos de medida en forma de escalas y entrevistas diag-nósticas, que podrían apoyar al clínico en su trabajo diario,éstas tienen poco valor en la práctica. Las escalas autoapli-cadas y entrevistas no diferencian entre los diversos tras-tornos de ansiedad y entre síntomas de ansiedad y depre-sión. Pueden tener utilidad a la hora de valorar los cambiosque ha producido un tratamiento en un paciente dado9.

Uno de los problemas más importantes con el quenos enfrentamos al hacer un diagnóstico es el de la co-ocurrencia. Se sabe que la tasa de co-ocurrencia devarios trastornos de ansiedad en niños y adolescenteses alta. Ésta es mayor especialmente en el caso de losniños con TAG, quienes pueden presentar algún otrotrastorno de ansiedad simultáneamente hasta en el 90%de los casos.

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La asociación de síntomas de ansiedad y depresión esimportante también. Esta asociación se incrementa conla edad.

Algunos autores sugieren que existe una frecuenteasociación de trastornos de ansiedad y TDAH, aunqueésta no se ha demostrado tan claramente. En nuestraexperiencia, lo que sucede con frecuencia es que losniños con trastorno de ansiedad son diagnosticadosequivocadamente como TDAH, cuando no se analizaadecuadamente el problema que subyace a la expre-sión comportamental que motiva la consulta.

En la Tabla III ofrecemos de forma resumida síntomasy comportamientos alterados de los niños y adolescen-tes con trastornos de ansiedad.

TRATAMIENTO

Existen numerosos tipos de intervenciones para eltratamiento de los trastornos de ansiedad en niños yadolescentes. Éstas suelen incluir tanto intervencionespsicosociales como psicofarmacológicas12. En la mayoríade los casos se propone proceder secuencialmente conintervenciones de carácter psicosocial y recurrir a lamedicación sólo en aquellos casos más graves en los

que el tratamiento psicoterapéutico se muestra insufi-ciente1; éstas deben incluir :

1. Actividades destinadas a disminuir todas las si-tuaciones estresantes que se hubiesen identifi-cado en el proceso de evaluación (disfunción fa-miliar u otro tipo de situación de desventajasocial). Aunque estas intervenciones en ocasio-nes no son suficientes, merecen ser tenidas encuenta y puestas en práctica, pues, en caso deno hacerlo, el pronóstico del trastorno será mássombrío. Muchas de las actividades son de tipoinformativo y educativo.

2. Mejorar la comunicación, tanto individual comode los miembros de la familia entre sí; fomentarla expresión de sentimientos y la comunicaciónde estados afectivos de una forma modulada.

3. Métodos cognitivo-conductuales.

4. Métodos físicos de tratamiento, medicación.

En la Tabla IV ofrecemos un esquema que puede guiarel proceso de toma de decisiones a la hora de evaluary tratar dichos trastornos en AP pediátrica.

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Tabla II. Enfermedades médicas u otras condiciones que pueden cursar con síntomas de ansiedad(1)

• Enfermedades cardiovasculares (prolapso de la válvula mitral, taquicardia supraventricular paroxística)• Feocromocitoma• Hipo e hipertiroidismo• Enfermedad de Cushing• Enfermedad de Wilson• Epilepsia• Hipoglucemia• Vértigo o enfermedad vestibular• Corea de Huntington• Esclerosis múltiple• Asma• Fármacos (bloqueantes de los canales del calcio, broncodilatadores, estimulantes alfa-adrenérgicos, esteroides, teofilina)• Sustancias abuso (alcohol, opiáceos, cocaína, cafeína, anfetaminas, etc.)

(1)Esta lista contiene algunas de las entidades médicas que pueden cursar con síntomas de ansiedad o semejantes no pretendiendo ser exhaustiva.

Algunas de las intervenciones psicológicas como laTCC se basan en modelos teóricos de los trastornosde ansiedad; otras, como las medicaciones, en los resul-tados de la experiencia y eficacia demostrada en pobla-ciones adultas (ISRS, inhibidores selectivos de la recap-tación de serotonina)3.

A pesar de la variedad de tratamientos disponiblespara los trastornos de ansiedad en niños y adolescen-tes, hay muy pocos estudios controlados que demues-tren la eficacia de los mismos12.

En lo que al uso de fármacos se refiere, existen nu-merosos ensayos clínicos positivos con varios tipos decompuestos (benzodiacepinas, antidepresivos y otramiscelánea formada por beta-bloqueantes, antihistamí-nicos y antiepilépticos)3 Los ISRS han mostrado su se-guridad y eficacia en el tratamiento del TAG,TOC,TEP,fobia social y trastorno de pánico en adultos. Sin embar-go, sólo existe un estudio controlado del efecto benefi-cioso (ya desde la tercera semana) y seguridad de la flu-voxamina en un muestra de niños que tenían diferentestipos de trastornos de ansiedad3. A pesar de que la

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Tabla III. Cuándo considerar evaluación por psiquiatra infantojuvenil

En niños pequeños

• Quejas físicas frecuentes y variadas para las que no se encuen-tra enfermedad causal.

• Cambios importantes en el rendimiento académico o malascalificaciones, a pesar de que el niño hace un esfuerzo notable.

• Mucha preocupación o ansiedad excesiva, lo que puede manifestarse en su negativa para asistir a la escuela, al acostarsea dormir o al participar en aquellas actividades normales para un niño de su edad.

• Hiperactividad, inquietud, movimiento constante más allá del juego regular.

• Pesadillas persistentes.• Desobediencia o agresión persistente (de más de 6 meses)

y conducta provocativa hacia las figuras de autoridad.• Rabietas frecuentes e inexplicables.

En pre-puberes y adolescentes

• Quejas físicas frecuentes y variadas para las que no se encuentra enfermedad causal.

• Mucha preocupación o ansiedad excesiva, manifestada abiertamente por el chico.

• Rendimientos inadecuados a pesar de que el chico hace esfuerzos, quejas de dificultades de concentración y atención.

• Dificultad para enfrentarse a actividades propias de su edad y evitación de las mismas (actividades extraescolares).Aislamiento social y búsqueda de actividades lúdicas solitarias.

• Uso/abuso de drogas.• Pesadillas persistentes.• Ataques de rabia, actitudes de mal humor e irritabilidad crónicas.

Tabla IV. Toma de decisiones en la evaluación y tratamiento de los trastornos de ansiedad en AP pediátrica(1)

1) Determinar el rol de la ansiedad en el motivo de consulta.2) Determinar el grado de disfunción, malestar subjetivo y el impacto que tiene la ansiedad en el niño y en su familia.3) Realizar un diagnóstico diferencial (descartar una enfermedad médica, determinar si se trata de otro trastorno psiquiátrico y evaluar

si se trata de la expresión de un estrés ambiental (familiar, escolar o situación de maltrato).4) Identificar si existen entidades diagnósticas co-ocurrentes.5) Determinar la gravedad y la urgencia del tratamiento, estableciendo las metas a corto, medio o largo plazo.Valorar cuáles

son los riesgos-beneficios de las distintas opciones de tratamiento.6) Iniciar intervenciones psicoterapéuticas para ansiedad leve, moderada o de carácter situacional:

• TCC.• Intervenciones de apoyo dirigidas a abordar las circunstancias familiares y sociales de desventaja o estrés.

7) Iniciar farmacoterapia asociada con intervenciones psicosociales para ansiedad moderada a severa.8) Considerar derivación a salud mental.

(1)Adaptado de 4.

experiencia clínica en adultos y en niños y los estudioscontrolados en adultos apoyan el uso de este grupo defármacos en el tratamiento de trastornos de ansiedaden la población infantojuvenil, el empleo de los ISRS ennuestro país (así como en EE.UU. y países de la UniónEuropea) está siendo limitado y puesto en cuestión porlas autoridades sanitarias. De hecho, la única indicaciónaprobada oficialmente por el momento es el uso de lafluvoxamina y la sertralina en el tratamiento del TOC.

Las benzodiacepinas son fármacos que se usan enniños para resolver de forma aguda problemas deansiedad. No obstante, los riesgos (dependencia) deestos compuestos junto al perfil de seguridad de losISRS debilitan las posibilidades terapéuticas de los mis-mos.

La forma de tratamiento psicológico más empleadoen la práctica clínica es el TCC. Una reciente revisiónsistemática de la eficacia de la TCC en el tratamientode los trastornos de ansiedad en niños y adolescentesconcluye que la TCC es útil cuando se aplica a niñosmayores de 6 años. Aún queda por demostrar queestos resultados sean extensibles a niños más peque-ños y generalizables a todo tipo de niños. De hecho,un tercio de los niños que iniciaron el tratamientoseguían presentando síntomas compatibles con el TApor el que fueron tratados, después de finalizada laterapia.Tampoco se conoce si los resultados positivosde la TCC se prolongan a largo plazo. En cualquiercaso, es una alternativa de intervención ampliamenteutilizada y la única, hasta el momento, que haya sidotestada siguiendo los criterios de calidad de la medici-na basada en pruebas13.

PROPUESTA DE ABORDAJE PSICOLÓGICODE LOS PROBLEMAS DE ANSIEDAD14,15

Evaluación del problema

• Motivación. Cuando un niño empieza a manifes-tar signos de ansiedad, hay que intentar ayudar-le a expresar abiertamente el motivo de su an-siedad. Para ello, es necesario mantener una

actitud empática, escuchando sus dificultades ynunca recriminarle su falta de éxito en sus inten-tos de solucionarlo. Hay que intentar normalizarsus sentimientos, transmitirle que cualquiera ensu lugar se sentiría igual, de tal manera que ledamos la oportunidad de hablar sin vergüenza ycon sinceridad del problema. Si le hacemos sen-tirse culpable por sus miedos o problemas, o lehacemos ver nuestra decepción, probablementeno se atreverá a hablarlo de nuevo y habremosperdido la oportunidad de intervenir en lasfases iniciales del trastorno. Los médicos defamilia y pediatras son modelos directos de con-ducta para los padres y, por ello, es importanteque se dedique un tiempo a saber cómo es elniño psicológicamente, cómo se enfrenta a lassituaciones y valorar su experiencia.

• Fase evolutiva en la que se encuentra el niño.Cuando un niño viene a nuestra consulta aque-jado de problemas de ansiedad, en primer lugarse considerará la fase evolutiva en la que seencuentra, según su edad cronológica, y se deci-dirá si la ansiedad experimentada correspondea un estadio normal de desarrollo o no. Se ten-drán en cuenta, además, la frecuencia, la intensi-dad y la duración de la respuesta de ansiedad,de tal manera que, aunque la respuesta sea nor-mal dentro del desarrollo, podría ser excesiva enestos tres aspectos.

• Realidad de la situación amenazante. Una vezque se ha decidido que la respuesta de ansiedadestá impidiendo el normal desarrollo del niño y,antes de realizar una intervención terapéutica, loprimero que hay que analizar es si la amenaza esreal. Un caso ilustrativo es el de un niño de doceaños con miedo a dormir solo, rechazado y ridi-culizado por ello, hasta que se descubrió que elorigen de su miedo eran los ratones que se oíanpor la noche en su habitación. O el caso de unniño con dolor de estómago y de cabeza cadavez que iba a visitar a su padre, regañado por-que se consideraba que era una excusa para no

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ir, hasta que declaró que su padre le pegaba. Enestos casos, es posible que, eliminando la situa-ción amenazante, se elimine la ansiedad.

• Historia y características personales. Se conside-rarán otros aspectos que puedan estar confor-mando la respuesta de ansiedad. Las caracterís-ticas físicas como el tamaño y la fuerza o lashabilidades motoras, las experiencias vitalespasadas de éxito o frustración, las experienciasafectivas y de relación con los padres, su capaci-dad cognitiva o sus habilidades sociales sonaspectos a tener en cuenta a la hora de evaluarla respuesta de ansiedad de un niño ante unasituación determinada. No todos los niños res-ponden igual ante la misma situación. Un niñodelgado y de corta estatura se sentirá constan-temente amenazado por el tamaño y la fuerzade los demás; un niño con torpeza motora queno tiene éxito jugando al fútbol se sentirá frus-trado y amenazado en la situación de juego; unniño con problemas de lectura sentirá comouna tortura el momento de leer delante de laclase; un niño con historia de abandono puedesentir angustia en una situación de separación;un niño con sobrepeso, en la clase de gimnasia,se puede sentir expuesto a la crítica y al fracaso,etcétera.

Es fundamental, pues, valorar la historia personaldel niño, así como si la ansiedad está relaciona-da con un déficit en habilidades específicas, co-mo las habilidades motoras, de lenguaje, cogniti-vas, académicas y sociales. Será importante, tam-bién, analizar si hay situaciones similares en lasque el niño muestra una competencia acorde asu edad.

• Historia familiar y respuesta ante las dificultadesdel niño. Se analizarán los antecedentes familiaresde ansiedad, los modelos de respuesta ante situa-ciones potencialmente amenazantes y la respues-ta de las personas al cuidado del niño. Se obser-vará si minimizan el problema (“yo también era

así y ahora estoy bien”), si ridiculizan al niño (“esole pasa porque es un blando”), si lo sobreprote-gen, si hay diferencias de respuesta entre lospadres, el estilo y calidad de la relación afectivaentre los distintos miembros de la familia, etc.

Por otro lado, se valorarán los recursos de la familiapara ayudar al niño: qué estrategias están teniendo éxitoy cuáles no, qué voluntad tiene la familia de ayudar, quédisponibilidad, el nivel de cuidado físico y afectivo.

Intervención terapéutica

La intervención terapéutica va dirigida al trabajo conel niño y con las personas que están a su cuidado, comofamilia y colegio.

INTERVENCIÓN CON LAS PERSONAS AL CUIDADO DEL NIÑO

La familia y el colegio son, normalmente, quienes pue-den ayudar al niño en la situación natural que reprodu-ce ansiedad.

• Entrenar a los padres en respuestas adecuadasde empatía y no intentar solucionar el problemaen el momento, ni minimizar su importancia.

• Entrenar a los padres en cómo contarle al niñomaneras constructivas y realistas de enfrentarseal problema.

• Ayudar a los padres a que se frenen en su inten-to de controlar al niño, de culparlo por lo quesiente o de desvalorizarlo.

• Entrenar a los padres en cómo dar seguridad asu hijo, de que encontrarán la manera de que sesienta mejor.

• Participar en sesiones de terapia de familia paraidentificar y resolver conflictos entre los distin-tos miembros de la familia.

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• Colaborar con el colegio para que refuerce suscapacidades y siga las instrucciones del terapeu-ta.

INTERVENCIÓN CON EL NIÑO

La ansiedad produce una reacción psico-biológicaen la que prácticamente todos los sistemas orgánicosestán afectados: el fisiológico (sudor, taquicardia, ma-reo); el cognitivo-afectivo, como anticipación de lo queva a ocurrir (voy a hacer el ridículo, me van a pegar);el motivacional (deseo de evitar la situación); el emo-cional (el sentimiento subjetivo de miedo); el conduc-tual (inhibición, indecisión). Así, se crea una imagen desí mismo en la situación temida y un pensamiento ne-gativo acerca de lo que puede pasar. Por tanto, la inter-vención va a ir dirigida a disminuir la respuesta fisioló-gica, mejorar la respuesta cognitivo-afectiva y modificarla conducta.

1. Disminución de la respuesta fisiológica a travésde:

– Ejercicios de relajación y desensibilización,como juegos, cuentos.

– Ejercicios de dramatización (role-play).

– Realizar actividades que puede disfrutar.

– Escribir sobre la ansiedad específica.

2. Mejorar la respuesta cognitivo-afectiva, ayudán-dole a:

– Aumentar la confianza en él mismo y en suscapacidades, identificando situaciones a lasque el niño se enfrenta con éxito, remarcan-do sus habilidades, utilizando frases que sir-van de refuerzo de las propias capacidades.

– Cambiar el estilo cognitivo de considerar lasituación como algo amenazante a conside-rarla como un problema a resolver.

– Establecer una conexión entre la ansiedad ylos pensamientos o deseos que la desenca-denan, así como identificar preocupaciones ycreencias.

– Atribuir sus emociones a él mismo y no alambiente o a algo externo para que vea queél está creando sus propios sentimientos.

– Cambiar preguntas de por qué a cómo.

– Cambiar declaraciones de “esta situaciónme pone ansioso” a “yo me estoy poniendoansioso a mí mismo”.

– Provocar esos sentimientos en situaciónnatural para hacer conscientes los pensa-mientos.

– Acompañarlo en la situación que le produ-ce ansiedad para ayudarlo a descubrir suspensamientos.

3. Modificar la conducta a través de:

– Desarrollar la auto-observación de los ante-cedentes, la conducta y los pensamientosmediante registros de conducta.

– Entrenarlo en estrategias de afrontamientode la situación específica (habilidades socia-les, técnicas de estudio, relajación, hábitos dehigiene). Por ejemplo, para disminuir la ansie-dad frente a un examen se puede entrenaren técnicas y planificación del estudio, relaja-ción, concentración, alimentación, sueño.

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Madrid 13 al 15 de octubre de 2005 Trastornos de ansiedad ... · rigidos a asegurar la adaptación y supervivencia.Ya Freud2 en su libro Inhibición,síntoma y angustiaen 1926,se