MADURACIÓN - obslafe.es€¦ · • Placenta previa oclusiva • Prolapso – procúbito de cordón • Vasa previa ... • Hemorragia por Desprendimiento de placenta

MADURAC IÓN C E RVIC AL

cuándo y con qué

Javier ValeroHospital U y P La Fe

Actualización en Obstetricia y Ginecología La Fe

Madurac ión c érvix uterino :

• Proceso fisiológico cambios bioquímico-tisular cambios anatómico-funcional

• Etapa crítica del parto normal

• Cérvix uterino: 90% conectivo // 10% fibras musculares

• Cambios en el tejido conectivo (“remodelación” ): 1 - mediadores: hormonas (E,Pg,R), citoquinas, PG, NO- aumento H2O- disolución enzimática fibras colágeno (colagenasas)

armazón rígido armazón blando y distensible

reblandecimiento acortamiento

dilataciónprecoz-continuo tejido conectivo

Introduc c ión

1. Wing MD. Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction. UpToDate, 2013.

Finalización anticipada del embarazo (feto-madre):

Ø urgente: CESAREA Ø tiempo razonable: INDUCCIÓN

Inducción del parto: crear dinámica de parto antes del inicio espontáneo PARTO VAGINALPronóstico de éxito de la inducción: estado del cuello uterino: Indic e de B is hop2

Introduc c ión

2. Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol 1964; 24:266-8.

Indic e de B is hop: favorabilidad del cuello uterino: a > puntuación > prob de éxito 3§ Cérvix desfavorable: IB ≤ 6§ Cérvix favorable: IB ≥ 7

BAJA probabilidad de éxito (≈ 20%)

ALTA probabilidad de éxito (≈ inicio espontaneo)

MADURAC IÓN C E RVIC AL artific ia l o iatrógena (Calder 1973) 4:

Proceso mediante el cual y empleando agentes médicos o mecánicos se transforma el cuello uterino de duro, posterior, largo y cerrado en blando, centrado, corto y permeable.

• Parte intrínseca del concepto de INDUCCIÓN DEL PARTO

• FINALIDAD: mejorar las condiciones de favorabilidad del cuello uterino y :1. Reducir las tasas de fracaso de la inducción.2. Reducir el tiempo entre el inicio de la inducción y el momento del parto.

Introduc c ión

3. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.4. Calder AA, Embrey MP. Prostaglandins and the unfavorable cervix. Lancet 1973; 2:1322.

Madurac ión c ervic a l

¿Cuando?

INDIC AC IONE S :

• Embarazo prolongado• RPM• Compromiso fetal:

• Enfermedades maternas:

• Corioamnionitis• DPPNI• Muerte fetal AP• Electiva

CIREstado no tranquilizadorOligoamnios severoIsoinmunización fetal

THEDiabetesNefropatíaColestasis IHSAF

C ONT RAINDIC AC IONE S :

abs olutas• Placenta previa oclusiva• Prolapso – procúbito de cordón• Vasa previa• Situación transversa• Cs corporal o en T invertida previa• Histerotomía previa con entrada en cavidad• Rotura uterina previa• Herpes genital activo• Cancer cervical invasor• Otras: mioma previo, +´2 CST previas

re lativas• Malpresentación fetal: podálica• Gran multípara: ≥ 4 partos• Sobredistensión ut: hidramnios, gemelar• Macrosomía fetal (+´si CST previa)

IDP + IB ≤ 6 NO PV

¿ C uando ?

RE QUIS ITOS PRE VIOS : 5

• Indicación clara y definida.

• Información riesgos y beneficios (posibilidad de CST). Consentimiento informado.

• Protocolo sobre MC.

• Reflejar en la Hª clínica la indicación y técnica empleada.

• Condiciones médicas básicas:

- determinación precisa de la edad gestacional

- presentación fetal

- valoración del cérvix uterino y altura de la presentación (Bishop)

- estimación peso fetal por ecografía

- valoración clínica de la capacidad pélvica

• Personal adecuado: Matrona (capacitada y familiarizada) y Obstetra (disponible).

• Disponibilidad de Monitorización electrónica de FCF y dinámica; constantes maternas.

• Disponibilidad de Quirófano y personal: anestesista, pediatra, enfermería.

¿ C uando ?

5. British Columbia Reproductive Care Program: Cervical Ripening & Induction of labour. Obstetric Guideline 1. 2005.

R IE S GOS : “ MC intervención activa durante el embarazo “ 3

• Riesgo de parto por cesárea (nulípara x 2 vs parto inicio espontaneo).• Compromiso fetal o RPBF (CTG).• Hiperdinamia uterina: taquisistolia, hipertonía.• Rotura uterina (especial CST previa). • RPM (incluso PC).• Parto inadvetido de RN pretérmino (ECO?).

¿ C uando ?

3. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.


¿Con qué?

MÉ TODOS DE MADURAC IÓN C E RVIC AL

A. Métodos de efic ac ia c ontras tada : recomendados

B . Métodos de efic ac ia no c ontras tada : NO recomendados

I. Métodos MecánicosII. Métodos Farmacológicos

1. Oxitocina2. Hialuronidasa3. Relaxina4. Donadores de Oxido Nítrico5. Estrógenos

6. Corticoides7. Homeoterapia 8. Acupuntura9. Relaciones sexuales10. Estimulación del pezón

¿ C on qué ?

Métodos de efic ac ia c ontras tada

I. Métodos Mec ánic os :

1. Dilatadores higroscópicos: • orgánicos: Tallos de laminaria• sintéticos: Dilapán, Lamicel

2. Sondas – balón: • Sonda de Foley• Sonda de doble balón (Cook)

3. Otros:

II. Métodos Farmac ológic os : Prostaglandinas

• PGE2 (Dinoprostona)• PGE1 (Misoprostol)

• Infusión extraamniótica de suero salino (EASI)• Despegamiento de las membranas (Hamilton)

Métodos de madurac ión c ervic a l

Métodos Mec ánic os : Dilatadores

higros c ópic osØ primeros utilizadosØ mecanismo de acción doble:

• S intétic os : Dila pán, L amic e l.

dilatación mecánicaliberación de PG

• Orgánic os : Ta llos de L aminaria (laminaria Japónica)

- altamente hidrófilos.- colocación intracervical.- mejor varios de pequeño calibre (2-3mm).- desinfección clorexidina.- lubricante hidrófilo.- taponamiento de gasas.- in situ 12-24h.- iniciar oxitocina inmediatamente

• S onda de Foley (16-18 F)

6. Gibson KS Mercer BM, Louis JM. Inner Thigh taping vs traction for cervical ripening with a foley catheter:a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2013; 209272. e1.7. Delaney S, Shaffer BL, Cheng YW et al. Labor induction with a Foley ballon inflated to 30ml compared with 60ml: a randomized controled trial. Obstet Gynecol 2010; 115:1239.8. Gelber S, Sciscione A. Mechanical methods of cervical ripening and labor induction. Clin Obstet Gynecol 2006; 49:642-57.

- intracervical con balón supra OCI.- llenado balón 30-80ml.- tracción suave balón apoya sobre OCI. opción: peso a los pies de la cama6 (NO parece mejorar MC o tiempo hasta parto)- tamaño del globo: las grandes pueden ser +´ efectivas (60ml vs 30ml)7 aunque otros no encuentran diff.8 - colocada hasta su extrusión o >>> 12 - 24h.- iniciar oxitocina inmediatamente.

Métodos Mec ánic os : S ondas - ba lón

• S onda de doble ba lón de C ook (Dispositivo madurador de Atad)9

9. Atad J, Hallak M, Ben-David Y et al. Ripening and dilatation of the unfavorable cervix for induction of labour by a double balloon device: experience with 250 cases. Obstet Gynaecol 1997; 104:29-32.

- diseño especial para MC (silicona, 40 cm long).- doble vía: verde-vaginal // roja-intrauterina- doble balón con capacidad max 80ml.- colocación similar foley: introducción, inflado balón uterino (30 ml), tracción, inflado balón vaginal (30ml): balones situados a cada lado del cérvix.- Inflado progresivo: 10ml/30´ max 80 ml.- permanece colocado 123 – 24 h5.- extracción: deshinchado 1º uterino 2º vaginal.- Iniciar oxitocina inmediatamente.

Métodos Mec ánic os : S ondas - ba lón

3. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.5. British Columbia Reproductive Care Program: Cervical Ripening & Induction of labour. Obstetric Guideline 1. 2005.

VE NTAJ AS : 1,3

• Menor coste frente algunos fármacos.• No requieren medidas especiales de almacenamiento (refrigeración, caducidad).• Práctica ausencia de riesgo de hiperdinamia uterina (taquisistolia, hipertonía).• Escasos efectos secundarios sistémicos.

Métodos Mec ánic os :

3. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.1. Wing MD. Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction. UpToDate, 2013.

R IE S GOS - INC ONVE NIE NT E S :

• Infección materna y fetal: ligero de riesgo al introducir un cuerpo extraño:

Riesgo > para dilatadores higroscópicos10 que para los sonda-balón.11

• Hemorragia por Desprendimiento de placenta (posible riesgo en PL de inserción

baja).• Dolor: malestar materno por la manipulación del cuello.• Más frecuente necesidad de inducción posterior con oxitocina .


10. Chua S, Arulkumaran S, Vanaja K , et al. Preinduction cervical ripening: prostaglandin E2 gel vs hygroscopic mechanical dilator. J Obstet Gynaecol Res 1997; 23:171.11. Heinemann J, Gillen G, Sanchez-Ramos L, et al. Do mechanical methods of cervical ripening increase infectious morbidity? A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:177.

E VIDE NC IA DIS PONIBL E :

A. Dilatadores higros c ópic os

Ø Estudios controlados comparando con placebo:

- No el % de PV en las 24h (RR 0.90, 95% CI 0.64-1.26).

- No la tasa de CS (RR 1.00, 95% CI 0.76-1.30).

Ø Estudios randomizados comparando PG u Oxitocina asociados a DH vs PG u Oxitocina sola IGUAL resultado en tasa de CS.

Métodos Mecánicos

12. Jozwiak M, Bloemenkamp KWM, Kelli AJ, Irion O, Boulvain M. Mechanical methods for induction of labour (Review). The Cochrane Library 2012, Issue 3.

los DH aunque ayudan a dilatar el cérvix, No parecen ser útiles en mejorar el éxito de la inducción.

Cochrane 2012 (rev sist . 71 est random, n 9722)12

B . S ondas – ba lon12

Ø Comparando S-B vs PG :

Ø Principal VENTAJA S-B: hiperestimulaci n uterina ó :

Ø Principal RIESGO S-B: Infecci n intrauterina ó (cuerpo extraño) :

(Cochrane 201212) No evidencia aumento sig. de morbilidad materna o

fetal PERO esto no es tranquilizador pq generalmente excluidas gestantes con

riesgo alto de infección, como RPM.

Métodos Mecánicos

12. Jozwiak M, Bloemenkamp KWM, Kelli AJ, Irion O, Boulvain M. Mechanical methods for induction of labour (Review). The Cochrane Library 2012, Issue 3.

- tanto CON alter de la FCF (RR 0.19, 95% CI 0.08-0.43; 9 w, n 1931).- como SIN alter FCF (RR 0.78, 95% CI 0.26-2.33; 11 w, n 1578).

- MENOR % de PV a las 24h (RR 1.26, 95% CI 0.94-1.68).- SIMILAR % de CS (RR 1.01, 95% CI 0.90-1.13; 21 w, n 3202).- SIMILAR % cervix desfavorable tras 12-24h (RR 0.96, 95% CI 0.70-1.34; 2 w, n 219)- MAYOR % de estimulación con oxitocina (RR 1.51, 95% CI 1.15-1.97; 6 w, n 1931).

• Infus ión extraamniótic a de s uero s a lino (E AS I)

- colocación de sonda de foley (balón 30-80ml) en espacio extraamniótico.- perfusión continua de SF (ritmo 30-40 ml/h).3

EVIDENCIA: (Wing 2013) 1

aunque es efectivo como método de MC, No tiene claras ventajas sobre los otros.


3. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.1. Wing MD. Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction. UpToDate, 2013.

• Des pe gamiento de las membranas (Maniobra de Hamilton)

14. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Inducción del parto. Madrid: SEGO; 2013.13. Boulvain M, Stan C, Iron O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2005; : CD000451.

15. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Induction of labor. NICE clinical guideline 70 . July 2008.

- Despegamiento digital del polo inferior de la bolsa de la pared uterina, rotando 360⁰.- Mecanismo de acción: liberación local de PG (PGF2α – decidua).

E VIDE NC IA: Cochrane 200513 (metaanálisis 22 EC: compara DM con No tto (20 EC) y con PG (3 EC):

- % de PARTO en 48h (RR 0.77, 95% CI 0.70-0.84)- % de PARTO en 1 sem (RR 0.71, 95% CI 0.65-0.78)- riesgo de sobrepasar la sem 41 (RR 0.59, 95% CI 0.46-0.74)- inducción oxitocina (RR 0.72, 95% CI 0.52-1.00)

% de EVP y ECP SEGO14 y NICE15recomiendan DM sem 40


RIE S GOS :13• sangrado no complicado (34%) (RR 6.58, 95% CI 3.98-10.87).• dolor (69%).• fiebre, infección materna o neonatal (NO diff).

¡NO en P Previa!

• Método actual más utilizado de MC.• Derivan del Ac Prostanoico se unen a receptor (cérvix y miometrio). • Inicialmente (años 60) vía IV: importantes efectos secundarios. • Administración LOCAL

efectos secundarios. pequeñas dosis grandes efectos sobre el cérvix.

• PG útiles en MC: - PGE2 (Dinoprostona)- PGE1 (Misoprostol)

Pros ta glandinas (PG)

Métodos Farmac ológic os : Pros ta glandinas

1. Pros ta glandina E 2 (Dinopros tona)

primera y más utilizada en MC.- aplicación INTRACERVICAL (especulo). NO intrauterina.!!- previamente: CTG 30´ (FCF y Din).- posterior a su colocación:3

• acostada ≈ 60´ y control ctes.• CTG al menos 30´ (ACOG 30´- 2h). - si no dinámica CTG / 4h ≈ 60´ (“ventana”). - si dinámica o alter FCF mantener monitorización.• dosis repetible a partir de las 6h (6-12h).• dosis máxima acumulada 1.5 mg (3 dosis) en 24 h.• admón de oxitocina a partir de 6h de la última dosis.• si hiperdinamia: remover gel remanente. NO útil lavados.

• gel: Prepidil® (2.5 ml de gel con 0.5 mg de PGE2)



• Dis pos itivo va gina l de liberac ión c ontrolada : Propes s ® (10 mg de PGE2)

- formulación de liberación lenta: 0.3mg/h ≈ 24 h.- colocación VAGINAL (no espéculo) en FSVP.- previamente: CTG 30´ (FCF y Din).- posteriormente: (= normas)3

• acostada ≈ 60´ y control ctes.• CTG al menos 30´ (ACOG 30´- 2h). - si no dinámica: monitorización / 4h ≈ 60´. - si dinámica o alter FCF: monitorización continua.• valoración del cérvix / 4h.• retirar si PAP, hiperdinamia, alter FCF, ó >>> 12h (otros 24h) traccionar de la cinta.• oxitocina a partir de 30´ de la extracción.



2. Pros ta glandina E 1 (Mis opros tol)

• comprimidos Vía ORAL: 200 mcg (Cytotec®) : trastornos digestivos.• comprimidos Vía VAGINAL: (Misofar®) :

- 25 mcg maduración cervical e inducción del parto.- 200 mcg maduración cervical en cirugía ginecol.

- Utilizada en America y Europa para MC, recientemente autorizada en España.- Agencia Española de Medicamentos y PS: 2 presentaciones con indicación ≠:

Mis opros tol:

- estable a temperatura ambiente.- vías: oral, sublingual, vaginal, rectal.- pocos efectos secundarios sistémicos.- no evidencia de afectación RN (= resto PG).


- Investigación: Dispositivo vaginal de liberación prolongada.

vía VAGINAL

• 2002.- FDA aprueba indicación MC - IDP en 3er trimestre embarazo.(SIN especificar dosis ni intervalo)

• 2009.- ACOG3 : misoprostol es seguro y eficaz cuando se usa adecuadamente: Via vaginal y bolsa íntegra

• efectos adversos dosis dependiente (a > dosis > % efectos adversos).• dosis: ACOG3 y WHO16 y otros17 recomiendan dosis bajas: 25mcg // repetible 4-6h.• oxitocina: a partir de 4 h tras última dosis.

• vía ORAL

• de absorción +´rápida (nivel sangre precoz), pero tb declinan +´rápido1.• dosis: tampoco hay consenso (dosis, intervalo, nº máximo de dosis).

Opción razonable: 50mcg // repetible 4-6h // máximo 6 dosis1. WHO16: 25mcg / 2h.

• vía SUBLINGUAL

No ventajas frente a vía VO.1

Métodos Farmac ológic os :

Mis opros tol

3. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.16. Tang J, Kapp N, Dragoman M de Souza JP. WHO recomendations for misoprostol use for obstetric and gynecologic indications. Int J Gynaecol Obstet 2013;121:186.17. Tan TC, Yan SY, Chua TM. A randomised controlled trial of low-dose misoprostol and dinoprostone vaginal pessaries for cervical ripening. BJOG 2010; 117:1270.




PGE 2 Dinoprostona (Cochrane 201218 rev sist, 63 est controlados randomizados n 10441 : compara PGE2 vaginal en gel, dispositivo, tabletas vs placebo o no tto en 3er trim embarazo).Ø PGE2 vaginal vs placebo:

- % de PV a las 24h: 98.9% vs 18.1% (RR 0.19, 95% CI 0.14-0.25).

- % de cérvix desfavorable a las 24 h: 21.6% vs 40.3% (RR 0.46, 95% CI 0.35-

0.62).

- % necesidad posterior de oxitocina: 35.1% vs 43.8% (RR 0.83, 95% CI 0.73-

0.94).

Ø Dispositivo - gel - tabletas :- MISMA eficacia en general.- Dispositivo: % de parto instrumental: 9.9% vs 19.5% (RR 0.51, 95% CI 0.35-

0.76).PGE2 vaginal es efectiva para MC–IDP: aumenta la % de parto vaginal en 24h y la favorabilidad del cérvix, sin aumentar las tasas de CS.

18. Kelly AJ, Malik S, Smith L, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2α) for induction of labor at term (Revieu). The Cochrane Library 2012, Issue 5.

E VIDE NC IA DIS PONIB L E :

Ø Misoprostol vaginal vs placebo o no tto :

Ø Misoprostol vaginal 25mcg vs PGE2 cervical, PGE2 vaginal u Oxitocina:

PGE 1 Mis opros tol (Cochrane 201319, 121 w, compara misoprostol vaginal vs

placebo, PGE2 u oxitocina para MC–IDP en 3er trimestre).

- MAYOR % de PV a las 24 h (RR 0.51, 95% CI0.37-0.71).- con MAYOR % de hiperdinamia uterina (RR 3.52, 95% CI 1.78-6.99).

• MAYOR % de PV a las 24 h.• MENOR necesidad de oxitocina posterior.• con MAYOR % de hiperdinamia uterina.• con MAYOR % de líquido amniótico meconial.

Misoprostol vaginal a dosis > 25mcg /4h fue más efectivo que los métodos convencionales, pero con más hiperestimulación uterina.A dosis 25mcg /4h su efectividad fue similar, pero se necesitan más estudios sobre su seguridad, dado que los ensayos revisados son pequeños para determinar el riesgo.


19. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour (Review). The Cochrane Library 2013, Issue 1.


Ø Cochrane 2004,20 la vía oral se ha & MENOR % de hiperdinamia con alter de FCF.Ø Kundodyiva21: (rev sist) misoprostol VO a dosis bajas (20μg/2h) fue TAN EFICAZ

como misoprostol vaginal y PGE2 vaginal, con MENOS % de hiperdinamia y

CS(PERO tamaño muestral insuficiente para garantizar su seguridad).

Ø Cochrane 201022 a igual dosis, misoprostol vaginal produce MAYOR eficacia clínica que vía oral.

Misoprostol vaginal vs oral

Se necesitan más datos para confirmar la eficacia y seguridad del misoprostol VO y SUBLINGUAL. Su utilización por estas vías es considerado experimental1.


22. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD000941.

20. Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD004221.21. Kundodyiva TW, Alfirevic Z, Weeks AD. Low-dose oral misoprostol for induction of labor: a systematic review. Obstet Gynecol 2009; 113: 374.


E F E C TOS S E C UNDARIOS Y C OMPL IC AC IONE S :23

1. Hiperdinamia uterina : taquis is tolia , hipertonía 3 • concepto no estandarizado.

• efecto 2º +´ frec :

• típicamente aparece 1h tras su colocación.

(hasta 9 ½ h con dispositivo)•¿Que hacer?:

- tipo- dosis- frecuencia- vía

- PGE2 cervical: 1%- PGE2 dispositivo: 5%- Misoprostol: 4-37%24

- retirar el producto: fácil con dispositivo (suele revertir la hiperdinamia). dificil con gel PGE2 y misoprostol (lavados no útiles).

- tocolítico (bolo): Ritodrine (Prepar®; dilución: 1ml+100 ml SF: sacar 2.5ml). Atosiban (Tractocile®; 6.75 mg en 1´).


TAQUISISTOLIA

3. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.24. SEGO. Inducción del parto. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Junio 2013.


24. SEGO. Inducción del parto. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Junio 2013.

E F E C TOS S E C UNDARIOS Y C OMPL IC AC IONE S :

2. Alterac iónes de la F C F (& hiperdinamia)3 • de cualquier tipo: D tardías, bradicardia, Ø variabilidad

• confiere > gravedad• frecuencia:

•¿Que hacer?:

- PGE2 : 1%- Misoprostol: 1.5-11%24

- cambio postural (decúbito lateral izq)- oxígeno (máscara 10 l/min)- tocolítico - CST si RPBF (trazado categoria III)

DIP II

BRADICARDIA

SILENTE


3. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bullettin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.

E F E C TOS S E C UNDARIOS Y C OMPL IC AC IONE S :

3. Rotura uterina :

4. Morbilidad perinata l:

5. E fec tos s is témic os :

6. Prec auc ión: glaucoma, hepatopatía, nefropatía, asma (PGE2: broncodilatador).

• excepional. Secundario a la hiperdinamia. +´en multíparas.3 • tamaño insuficiente de las muestras de estudio.1• asociado a cicatriz uterina previa.

• NO reportado > morbilidad perinatal.1• SÍ % LA meconial & misoprostol.23

1. Wing DA. Techniques for ripening the unfaborable cervix prior to induction. UpToDate 2013.

• poco frec con dosis bajas de PG: 5%.1• incluyen: nauseas, vómitos, diarrea, fiebre (no tto profilactico).3• excepcional: CID (1-10/10000); anafilaxia (1/10000).



3. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bullettin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.


de efic ac ia no c ontras tada :

NO rec omendados1. OXITOC INA: Cochrane 200125 (oxitocina vs PGE2 para MC):

- > % de mujeres SIN cambios cervicales a las 12-24h (RR 2.67, 95% CI 1.21-5.88) - > % de CS (RR 2.08, 95% CI 1.14-3.81)

2. PGE 2 vía oral, IV, extraamniótica

3. RE L AXINA: - relaxina porcina purificada en gel intracervical o vaginal (1-4 mg): NO util- relaxina humana recombinante: en estudio26

25. Kelly AJ, Tan B. Intravenous oxitocin alone for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rew. 2001 (3): CD00324626. Brennand JE, Calder AA, Leitch CR, et al. Recombinant human Relaxin as a cervical ripening agent. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:775.



NO rec omendados

4. HIALURONIDAS A: fisiológicamente al inicio del parto

- admón inyección intracervical.

- Cochrane 200626 (vs placebo): mejora condiciones cervicales (RR 0.62, 95% CI 0.52-0.74). - No recomendable por método invasivo.5. DONANTE S DE OXIDO NITRIC O (ON): Nitroglicerina, Mononitrato de

isosorbide

- ON embarazo: producción de PG y tromboxano: Induce MC

- Bullarbo27 NTG vs PGE2 vag:

- No recomendable por No demostrar superioridad y tener > efectos 2os .

- > tiempo entre MC y parto- < % hiperdinamia- > % efectos 2os : cefalea, palpit, N, V.

26. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Hyaluronidase for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rew 2006; : CD003097.27. Bullarbo M. Outpatient vaginal administration of the nitric oxide donor isosorbide mononitrate for cervical ripening and labor induction postterm: a randomiced controlled study. Am J Obstet Gynecol 2007; 196(1):50-2.

6. E S TROGE NOS :

- el cociente sérico E/Pg : producción local PG y provocando MC - escasa evidencia y resultados ≈ placebo15

7. C ORTIC OIDE S : S DHE A

- SDHEA vía IV se transforma en estrógenos (unidad feto-placentaria) MC - Admón iv 2 veces/sem desde sem 38 vs placebo28: resultados No satisfactorios

8. HOME OTE RAPIA : plantas género Caulophyllum (dinámica uterina y MC)

- No aconsejable por escasa evidencia (Cochrane 2003)29

29. Smith CA. Homoeopathy for induction of labour. Cochrane Database Syst Rew 2003; (4): CD003399.

9. AC UPUNTURA: la estimulación neuronal de acupuntura ayudaría a MC

- No útil como método de MC : No recomendado (Cochrane 2004)30

30. Smith CA, Crowther CA. Acupunture for induction of labour. Cochrane Database Syst Rew 2004;(1):CD002962.



NO rec omendados

15. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Induction of labor. NICE clinical guideline 70 . July 2008.28. Mackenzie IZ. Induction of labour at the star of the new millennium. Reproduction 2006; 131:989-998.

10. RE L AC IONE S S E XUAL E S :

- semen: fuente de PG // orgasmo: liberación de oxitocina papel en MC.

- Cochrane 200131 : relaciones sexuales 3 días consecutivos vs abstinencia:

No diff: I Bishop / I Apgar / % finalización en parto a 72h.

- No recomendable por escasa evidencia.11. E S TIMUL AC ION DE L PE ZÓN:

- produce liberación de oxitocina papel en MC.

- Cochrane 200532 : estimulación pezón vs no estim (6 EC controlados aleat:

n719)

· > % partos en 72h (93.6% vs 62.7% RR 0.67, CI 0.60-0.74)

· PERO NO signif con cérvix desfavorable

· No diff tasa de CS o LA meconial

· No casos de hiperestimulación uterina

· < % hemorragias pp

- ACOG3: son necesarios más estudios y No usar en embarazos de alto riesgo.



NO rec omendados

31. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Sexual intercourse for cervical ripening and induction induction of labour. Cochrane Database Syst Rew 2001;(2):CD003093.32. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and induction induction of labour. Cochrane Database Syst Rew 2005;(3):CD003392.



Situacionesespeciales


S ituac iones es pec ia les

• Cesárea anterior• Rotura prematura de membranas• Feto muerto anteparto

S ituac iones es pec ia lesRotura prematura

membranas

• 1ª o 2ª causa de MC.

• ACOG3: - PG:

- Mecánicos: hay escasa evidencia para aconsejar sobre su uso en RPM.

• NICE15: En RPM a término 2 conductas: MC-IDP con PGE2 vaginal o pauta expectante 24h.

. En RPM a término, seguir las MISMAS pautas que con bolsa íntegra.

. La PGE2 vaginal es segura y efectiva.

. No hay evidencia de que las PG el riesgo de infección.

3. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.15. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Induction of labor. NICE clinical guideline 70 . July 2008.

S ituac iones es pec ia lesFeto muerto anteparto

• ACOG3: - < sem 28: MISOPROSTOL vaginal es el +´ eficaz (200-400mcg/4-6h).

- > sem 28: las MISMAS pautas que con feto vivo.

• NICE15: con feto muerto puede utilizarse PGE2 vaginal o MISOPROSTOL vaginal.

3. ACOG Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.15. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Induction of labor. NICE clinical guideline 70 . July 2008.

Frec uencia :

• Incidencia de Cs: Cochrane 301333: 25-50% (Melchor 13.1%).• La probabilidad de Cs es > en partos inducidos que en espontáneos.1• el éxito de TOLAC: - 80% en parto de inicio espontáneo.

- 68% en inducidos.• Grobman 200734: (observacional prospectivo: n 12.000 TOLAC):

compara parto de inicio espontáneo vs inducido:- > % cst repetida en parto inducido- 2 factores signif la probabilidad de éxito vaginal:

33. Jozwiak M, Dodd JM. Methods of term labor induction for women with a previous caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2013; CD009792.1. Wing DA. Cervical ripening and induction of labor in women with a prior cesarean delivery. UpToDate 2013.

34. Grobman WA, Gilbert S, Landon MB, et al. Outcomes of induction of labor after one prior cesarean. Obstet Gynecol 2007; 109:262.

. parto vaginal previo

. cérvix favorable (IB > 6)

S ituac iones es pec ia lesC es área anterior

C arac terís tic as : riesgo de rotura uterina : factores 1

• Parto espontáneo vs parto inducido :

S ituac iones es pec ia lesC es área anterior

35. McDonagh Ms, Osterweil P, Guise JM. The benefits and risks of inducing labour in patients with prior cesarean delivery: a siystematic review. BJOG 2005; 112:1007.36. Landon MB, Hauth JC, Leveno et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004; 351:2581.

- McDonagh 200535 (rev sist): > riesgo en inducido (OR 6.15, 95% CI 0.74-51.4). - Landon 200436 (prospectivo): . > riesgo en inducido (OR 2.86, 95% CI 1.75-4.67)

. riesgo absoluto de rotura: . inducidos: 1.0%. espont: 0.4%

• Estado del cérvix (Bishop):Harper 201237: estudio casos-controles

- cérvix favorable: = riesgo en parto inducido y espontáneo (HR 1.5, 95% CI 0.97-2.36)

- cérvix desfavorable: > riesgo en parto inducido (HR 4.09, 95% CI 1.82-9.17)

37. Harper LM, Cahill A, Boslaugh et al. Association of induction of labor and uterine rupture in women attempting VBAC: a survival analysis. Am J Obstet Gynecol 2012; 20651.e1.

• Parto vaginal previo:con PV previo: = riesgo en parto inducido y espontáneo (RR 0.78, 95% CI 0.42-1.37)

1. Wing DA. Cervical ripening and inductiol of labor in women with a prior cesarean delivery. UpToDate 2013.

MAYOR riesgo en parto inducido

MAYOR riesgo con c rvix desfavorableé

MENOR riesgo con parto vaginal previo37

C irc uns tanc ias es pec ia les

C es área anterior

• Método de maduración cervical - IDP: - Lydon-Rochelle 200138 estudio cohorte de base poblacional (n 20.095):

. Parto espontáneo: 5.2‰

. Parto sin PG: 7.7 ‰

. Parto con PG 24.5 ‰

¿oxitocina?¿tipo de PG?

- Landon 200439 estudio prospectivo (17898 TOLAC vs 15801 ERCS):. Parto espontáneo: 4 ‰. Parto con oxitocina: 11 ‰. Parto sin PG (mecánicos): 9 ‰. Parto con PG: 14 ‰

38. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR et al. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001; 345:3.39. Landon MB, Hauth JC, Leveno et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004; 351:2581.

¿ tipo de PG ?¿ Uso secuencial PG + oxitocina ?

NS

SIG

NS

- Misoprostol: Wing 198840 ensayo aleatorio: INTERRUMPIDO problemas seguridad MAYOR riesgo de rotura uterina

40. Wing DA, Lovett K, Paul RH. Disruption of prior uterine incision following misoprostol for labor induction in woman with previous cesarean delivery. Obstet Ginecol 1998; 91:828.


Recomendaciones

• La sonda de Foley es un alternativa razonable y efectiva para la MC (nivel A).• PGE2 vaginal en mujeres con RPM parece ser segura y efectiva (nivel A).• Misoprostol es efectivo para MC e IDP. Dosis de 25mcg debe considerarse la dosis

inicial. La frecuencia de repetición no debe superar cada 3-6h (nivel A). • Dosis superiores de misoprostol se han asociado a un mayor riesgo de

complicaciones como taquisistolia uterina con deceleraciones de la FCF (nivel B).

• El uso de misoprostol en mujeres con cesárea previa o cirugía mayor uterina se ha asociado a un mayor riesgo de rotura uterina, por lo que debe evitarse en el tercer trimestre del embarazo (nivel A).

Madurac ión C ervic a lRec omendac iones



• La sonda de Foley puede usarse con seguridad para MC en mujeres con cesárea previa que intentan el parto vaginal (II-B).• PGE2 vaginal puede usarse en mujeres con RPM a término (I-A).• PGE2 cervical y vaginal está asociada a un mayor riesgo de rotura uterina y no debe

usarse en mujeres con cesárea previa, excepto en circunstancias excepcionales tras

adecuado consejo.• Misoprostol puede considerarse como un agente seguro y efectivo de inducción del

parto en pacientes con bolsa íntegra (I-A).• Misoprostol no debe usarse en casos de cesárea previa por el riesgo aumentado de

rotura uterina (II-3D).5. British Columbia Reproductive Care Program: Cervical Ripening & Induction of labour. Obstetric Guideline 1. 2005.

41. Leduc D, Biringer A, Lee L , Dy J. SOGC Cinical Practice Guideline No. 296: Induction of labour. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35(9).


• Los métodos mecánicos no deben ser usados de forma rutinaria.

• Antes de la inducción formal, entre la semana 40-41, se debe ofrecer a la mujer el despegamiento de membranas, y puede repetirse si el parto no inicia espontáneamente.

• PGE2 vaginal es el método preferido de MC-IDP, a no ser que hayan contraindicaciones (hiperdinamia).• Misoprostol sólo debe usarse en mujeres con feto muerto intraútero.

15. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Induction of labor. NICE clinical guideline 70 . July 2008.


Resumen

• La sonda de Foley es una alternativa razonable y efectiva para la MC, en especial en mujeres con cesárea previa que intentan el parto vaginal.

• PGE2 vaginal es segura y efectiva en gestantes a término, tanto con bolsa íntegra como

con bolsa rota, pudiendo usarse en estas pacientes para MC.• Misoprostol vaginal a dosis de 25 mcg / 4-6h puede considerarse como un agente

seguro y efectivo de MC - IDP en pacientes con bolsa íntegra.• En pacientes con CST previa no debe usarse PGE2 ni misoprostol para MC - IDP por el

riesgo aumentado de rotura uterina.• NICE:

- Los métodos mecánicos no deben ser usados de forma rutinaria.- El despegamiento de las membranas es útil para disminuir los EVP.- Misoprostol sólo debe usarse en mujeres con feto muerto intraútero.

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