Upload
ardi-arfandy
View
50
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
makalah OGR kasus 3
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Kanker serviks atau kanker leher rahim merupakan penyebab kematian akibat kanker
yang terbesar bagi wanita di negara-negara berkembang. Secara global terdapat 600.000 kasus
baru dan 300.000 kematian setiap tahunnya, yang hampir 80% terjadi di negara berkembang.
Fakta-fakta tersebut membuat kanker leher rahim menempati posisi kedua kanker terbanyak pada
perempuan di dunia, dan menempati urutan pertama di negara berkembang. Saat ini, kanker leher
rahim menjadi kanker terbanyak pada wanita Indonesia yaitu sekitar 34% dari seluruh kanker
pada perempuan dan sekarang 48 juta perempuan Indonesia dalam risiko mendapat kanker leher
rahim.
Kanker leher rahim adalah tumor ganas yang terjadi pada area leher rahim yaitu bagian
rahim yang
menghubungkan rahim bagian atas dengan vagina. Kanker leher rahim biasanya menyerang
wanita berusia 35-55 tahun. 90% dari kanker serviks berasal dari sel skuamosa yang melapisi
serviks dan 10% sisanya berasal dari sel kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yang
menuju ke dalam rahim.
Kanker leher rahim terjadi jika sel-sel yang ada di daerah tersebut membelah secara tak
terkendali dan menjadi abnormal. Jika sel-sel tersebut terus membelah, maka akan terbentuk
suatu massa jaringan yang disebut tumor. Tumor dapat bersifat jinak atau ganas. Jika tumor
tersebut menjadi ganas, maka keadaanya disebut sebagai kanker leher rahim.
Penyebab langsung kanker leher rahim belum diketahui secara pasti, tetapi ada bukti kuat
bahwa kejadiannya berhubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, seperti perilaku seks
yang salah (berganti-ganti pasangan), higiene personal yang kurang, suami yang tidak dikhitan,
jumlah anak lebih dari dua, dan lain-lain. Kanker jenis ini jarang ditemukan pada perawan
(virgo). Insiden yang lebih tinggi terjadi pada mereka yang telah kawin.
BAB II
LAPORAN KASUS
Sesi I
Seorang wanita X 40 thn, P4 (semuanya lahir spontan), datang kepoliklinik kebidanan dan
kandungan dengan keluhan sering keputihan. Pasien mengeluh bahwa kurang lebih 2 bulan
terakhir sering keputihan yang baunya tidak seperti biasa dan mengeluarkan darah saat
senggama. Selama 3 hari ini pasien sering mengeluarkan darah spontan dari kemaluannya.
Sebelumnya pasien telah berobat ke dokter, dikatakandiberi obat untuk keputihan dan
perdarahan, namun sampai saat ini keluhan belum hilang.
Sesi 2
Data tambahan
Anamnesis Tambahan
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, sedangkan suami pasien adalah seorang supir truk
antar kota. Pasien sering ditinggal pergi ke luar kota oleh suaminya karena jenuh ia sering
merokok.
Pada Pemeriksaan fisik ditemukan
Keadaan umum sakit sedang, kompos mentis
Tada vital : Frekuensi Nadi 90x/menit, Suhu 36,5˚C
Status generalis
Mata : Konjungtiva agak pucat, sclera tak ikterik
Jantung :NJ I-II murni, gallop (-), murmur (-)
Paru : Vasikuler, ronki (-), wheezing (-)
Abdomen : lemas, akut abdomen (-), masa (-)
Ekstermitas : akral hangat, agak pucat, edema (-)
Status ginekologi :
Inspeksi : vulva dan uretra tenang, uretra tak tampak tanda radang
Inspeksi : tampak portio erosi arah jam 2, mudah berdarah, fluor (+), masa (-), dinding vagina
licin, masa (-), dilakukan pap smear, kemudian dilakukan test IVA hasil (+)
Vaginal toucher
Uterus bentuk dan ukuran normal, antefleksi, nyeri goyang (-)p Parametrium lemas, masa
adneksa (-)
Hasil pemeriksaan laboratorium
Hb 8g/dl, Leukosit 15.000 g/dl, Trombosit 270.000
Lima hari kemudian didapatkan hasil pap smear HSIL.
BAB III
PEMBAHASAN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. X
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 40 Tahun
Bangsa / suku : -
Agama : -
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Status pernikahan : -
Nama suami : -
Pekerjaan suami : Supir Truk
Alamat : -
KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan utama sering keputihan
KELUHAN TAMBAHAN
Keputihan dengan bau yang tidak seperti biasa.
Mengeluarkan darah saat senggama.
3 hari ini sering mengeluarkan darah spontan dari kemaluannya.
MASALAH DAN HIPOTESIS
Daftar masalah Dasar masalah Hipotesis
Usia 40 tahun Anamnsesis Factor resiko untuk karsinoma
serviks daya tahan menurun
Partus 4 kali Anamnsesis Factor resiko untuk kanker
serviks banyak partus
menyebabkan perlukaan
Sering keputihan Anamnesis Fisiologi : beberapa hari
sebelum dan sesudah haid
Infeksi pada daerah genitalia :
trikomoniasis, kandidiasis,
bacterial vaginosis, PID
Karsinoma serviks
Bau keputihannya tidak biasa Anamnesis Infeksi pada daerah genitalia :
trikomoniasis, kandidiasis,
bacterial vaginosis
Kanker serviks jaringan
nekrosis bau busuk
Perdarahan post coitus Anamnesis Trauma lecet pada vagina
PID
Kanker serviks
Perdarahan spontan Anamnesis dan
pemeriksaan fisik
Karsinoma serviks
Suami supir truk antar kota Anamnesis Factor resiko untuk PMS, infeksi
Ny. X merokok Anamnesis Factor resiko untuk karsinoma
serviks
ANAMNESIS TAMBAHAN
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Bagaimana konsistensi keputihannya? Warna dan baunya bagaimana? Disertai gatal atau
tidak?
2. Seberapa banyak perdarahan yang keluar? Berapa pembalut yang dikeuarkan?
3. Apakah darah berwarna merah terang atau kehitaman?
4. Apakah anda mengalami DM atau penyakit lain?
5. Adakah gejala lain yang menyertai keluhan yang ada?
6. Apakah anda menggunakan kontrasepsi? Kontrasepsi apa yang dipakai?
Riwayat Keluarga
1. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama?
2. Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit kanker?
Riwayat Pengobatan
1. Apakah sebelumnya keluhan ini pernah diobati?
2. Apakah sebelumnya anda pernah melakukan operasi?
Riwayat Kebiasaan
1. Apakah anda mengonsumsi alkohol?
2. Makanan apa saja yang dikonsumsi? Cukup seimbang atau tidak?
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
1. Keadaan umum : sakit sedang.
2. Kesadaran : kompos mentis.
3. Tanda vital
a. Nadi : 90x/menit, regular, isi cukup
(Normal: 60-100x/menit)
b. Tekanan darah : 110/60 mmHg
c. Pernapasan : 24x/menit
(Normal: 16-20x/menit)
d. Suhu : 36,8oC
(Normal: 36,5oC-37,2oC)
4. Antropometri
a. BB : -
b. TB : -
c. BMI : -
d. Lingkar pinggang : -
5. Kulit : -
6. Kepala dan wajah
a. Kepala : -
b. Mata : konjungtiva agak pucat, sclera tidak ikterik.
c. Telinga : -
d. Hidung : -
e. Mulut : -
7. Leher
a. Kelenjar Tiroid : -
b. Kelenjar getah bening leher : -
8. Thorax
a. Jantung : BJ I dan II murni, gallop (-), murmur (-).
b. Paru : vesikuler, ronki (-), wheezing (-).
9. Abdomen : lemas, akut abdomen (-), massa (-)
10. Urogenital : -
11. Genitalia eksterna : -
12. Anus dan rectum : -
13. Ekstremitas : akral hangat, agak pucat, edema (-).
14. Pemeriksaan neurologi : -
Interpretasi Status Generalis:
Dari keadaan umum tampak sakit sedang, hal ini menunjukkan kesakitan yang sedang
dialami oleh pasien. Kesadaran pasien masih dalam kesadaran penuh (kompos mentis). Tanda
vital masih dalam batas normal, tidak ada demam menunjukkan keputihan yang terjadi bukan
disebabkan oleh infeksi. Pada mata, konjungtiva agak pucat menandakan sedikit anemis. Tetapi
perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan laboratorium darah untuk melihat Hb pada pasien. Pada
pemeriksaan thorax (jantung dan paru) dan abdomen tidak ada kelainan. Pada ekstremitas akral
yang hangat menandakan bahwa vaskularisasi pada akral pasien dalam batas normal.
Status Ginekologi
Inspeksi : vulva dan uretra tenang, uretra tak tampak tanda radang.
Interpretasi : menandakan bahwa kemungkinan infeksi pada saluran kemih dapat
disingkirkan
Inspekulo : tampak portio erosi arah jam 2, mudah berdarah, flour (+), masa (-),
dinding vagina licin, masa (-), dilakukan pap smear kemudian dilakukan
tes IVA hasil (+).
Interpretasi : tampak portio erosi arah jam 2, mudah berdarah menandakan bahwa
adanya portio yang terkikis yang kemungkinan karena adanya infeksi,
berdasarkan hasil diskusi kelompok kami infeksi juga dapat
menyebabkan menipisnya epitel pada portio sehingga mudah terjadi erosi
dan mudah berdarah. Dinding vagina licin serta massa (-) menandakan
bahwa keadaan daripada serviks dan vagina pasien masih dalam keadaan
normal dan tidak didapatkan adanya tumor pada vagina pasien.
Vaginal toucher: uterus bentuk dan ukuran normal, antefleksi, nyeri goyang (-),
parametrium lemas, massa adneksa (-).
Interpretasi : tidak ada kelainan bentuk uterus
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil Nilai normal Interpretasi
Hb 8 g/dL 12-16 g/dL Mengalamipenurunandisebabkanperdarahan yang
terjadisehinggamenyebabkanpasienmengalamianemia
Leukosit 15.000
g/dL
5000-10000
g/dL
Mengalamipeningkatankemungkinandisebabkanadanya
prosesinfeksi
Trombosit 270.000 150.000-
400.000
Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN
1. Pap Smear : HSIL
HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) menunjukkanhasil abnormal
padapemeriksaanpap smear, yaitumengarahpadalesi pre-kanker. Beberapakategoridari
HSIL, yaituCIN grade II, CIN grade III, atau CIS.1
2. Kolposkopi
Pemeriksaan tambahan yang kami anjurkan kepada pasien adalah melakukan
biopsi. Biopsi yang dilakukan dengan bantuan koloskopi. Tujuan dari pemeriksaan ini
adalah untuk mengetahui sampai batas jaringan mana yang terinvasi oleh virus tersebut
Kolposkopi dilakukan untuk mendeteksi adanya kanker serviks dan perubahan
yang dapat menyebabkan kanker serviks, dilihat dari batas jaringan yang terinvasi oleh
virus tersebut. Pemeriksaan ini dilakukan ketika pasien telah mendapat hasil yang
abnormal dari pemeriksaan pap smear. Selain itu juga dianjurkan pada pasien yang
mengalami perdarahan setelah melakukan hubungan sexual.
Hasil biopsi yang abnormal disebabkan adanya prerubahan yang dapat
menyebabkan kanker serviks. Perubahan ini disebut displasia, atau neoplasia intraepitel
servikal (CIN).
a. CIN I adalah ringan
b. CIN II adalah sedang
c. CIN III adalah dysplasia berat atau kanker serviks sangat dini yang disebut
karsinoma in situ
Hasil abnormal pada biopsy mungkin karena:
a. Kanker serviks
b. Serviks intraepitel neoplasia (perubahan pra kanker jaringan yang juga disebut
dysplasia serviks)
c. Servik skutil (infeksi HPV)2
DIAGNOSIS
Lesi pra karsinoma serviks
Diagnosis ini ditegakkan adanya kesamaan manifestasi klinis untuk mengarah ke
karsinoma serviks tapi belum sampai menjadi karsinoma serviks, yaitu sering keputihan dengan
bau tidak biasa dan adanya perdarahan spontan. Pada pemeriksaan ginekologis didapatkan hasil
adanya erosi pada porsio dan pada pemeriksaan IVA positif. Selain itu, pada pemeriksaan pap
smear didapatkan hasil HSIL (CIN II) yang berarti terjadi diskariosis sedang-berat. Untuk
semakin menunjang diagnosis kami maka kami menyarankan pasien untuk di biopsi untuk
melihat apakah sudah ada invasi ke pembuluh darah atau belum.
PATOGENESIS
HPV adalah anggota family Papovaviridae. HPV tidak memiliki virion envelope dengan
genom circular double-stranded DNA dengan 7.800 sampai 7.900 pasangan basa yang
terkandung dalam kapsid ikosahedral. HPV menginfeksi sel epitel pada kulit dan membran
mukosa. Genom HPV terdiri dari tiga region, yang pertama adalah upstream regulatory region
(URR) yang mengatur replikasi DNA dengan mengontrol transripsi early dan late region. Early
region mengkode untuk protein E1, E2, E3, E4, E5, E6, E7, dan E8 yang mempengaruhi
replikasi virus dan oncogenesis. Late region mengkodekan protein L1 dan L2, yang merupakan
protein kapsid mayor dan minor. 1,2
Tipe HPV dibagi menjadi tiga kelompok berdasarkan hubungan mereka dengan proses
neoplastik dan ganas. Risiko oncogenic rendah termasuk tipe 6, 11, 42, 43, dan 44 dan berkaitan
dengan kondiloma acuminatum dan beberapa kasus tingkat rendah lesi intraepitel skuamosa tapi
jarang menyebabkan kanker invasif. Risiko oncogenik tinggi termasuk tipe 16, 18, 31, 45, dan 56
dan biasanya terdeteksi pada wanita dengan high grade intraepithelial squamous lesion (HGISL)
dan kanker invasif. HPV tipe 33, 35, 39, 51, dan 52 dapat dianggap sebagai risiko onkogenik
menengah, karena mereka kadang-kadang dikaitkan dengan (HGISL) dan kanker invasif. Risiko
onkogenik dari jenis HPV tampaknya berhubungan dengan afinitas pengikatan E6 dan E7
terhadap p53 dan Rb. Protein E6 dan E7 dari HPV risiko tinggi mengikat dengan afinitas tinggi
untuk p53 dan Rb, sedangkan pada HPV risiko rendah protein mengikat dengan afinitas yang
sangat rendah. 3
Patogenesis kanker serviks dimulai dengan infeksi HPV pada epitel serviks selama
seksual hubungan seksual. Meskipun persentase yang tinggi dari perempuan muda yang aktif
secara seksual terinfeksi HPV infeksi, hanya sebagian sangat kecil terus mengembangkan kanker
serviks.
Diasumsikan bahwa siklus replikasi HPV dimulai dengan masuknya virus ke dalam sel-
sel dari lapisan basal epitel. Kemungkinan bahwa infeksi HPV dari lapisan basal memerlukan
abrasi ringan atau microtrauma dari epidermis. Setelah di dalam sel inang, HPV DNA
bereplikasi menuju ke permukaan epitel. Pada lapisan basal, replikasi virus dianggap tidak
produktif, dan virus menetapkan dirinya sebagai episom copynumber rendah dengan
menggunakan mesin replikasi DNA inang untuk mensintesis DNA-nya rata-rata sekali
per siklus sel. HPV risiko tinggi jenis dapat dibedakan dari yang berisiko rendah oleh HPV tipe
struktur dan fungsi dari E6 dan E7 produk.
Pada LGISL yang disebabkan
oleh HPV, DNA virus terletak
extrachromosomal dalam nukleus.
Pada HGISL dan kanker invasif,
HPV-DNA umumnya terintegrasi ke
dalam hostgenom. Integrasi HPV-
DNA mengganggu atau menghapus
region E2, yang mengakibatkan
hilangnyanya ekspresi dari E2. Hal ini
mengganggu fungsi E2, yang biasanya
turun-mengatur transkripsi dari E6
dan E7 gen, dan mengarah ke
peningkatan ekspresi gen E6 dan E7.
Fungsi E6 dan E7 produk selama infeksi HPV produktif adalah untuk menumbangkan cell
growth regulatory pathway dan memodifikasi lingkungan selular untuk memfasilitasi replikasi
virus. E6 dan E7 menderegulasi siklus pertumbuhan sel inang dengan cara mengikat dan
menonaktifkan dua protein penekan tumor (tumor suppression proteins): p53 dan pRb
(retinoblastoma gene products). E6 mengikat p53 supaya terdegradasi dengan cepat. Sebagai
akibatnya, aktifitas normal dari p53 yang mengatur penangkapan G1, apoptosis, dan perbaikan
DNA dibatalkan. E7 mengikat pRb yang menyebabkan terganggunya kompleks antara pRb dan
faktor transkripsi seluler E2f-1, mengakibatkan pembebasan E2f-1, yang memungkinkan
transkripsi gen yang produknya diperlukan untuk sel memasuki fase S dari siklus sel. Produk gen
E7 juga dapat mengaitkan dengan lainnya protein seluler mitotically interaktif seperti cyclin E.
Hasilnya adalah stimulasi selular DNA sintesis dan proliferasi sel. Selanjutnya, produk gen E5
menginduksi peningkatan aktivitas mitogen-activated protein kinase, dengan demikian
meningkatkan respon seluler terhadap pertumbuhan dan faktor diferensiasi. Hal ini menghasilkan
proliferasi terus menerus dan diferensiasi host cell menjadi terhambat. Inaktivasi p53 dan protein
pRb dapat menimbulkan tingkat proliferasi meningkat dan genom ketidakstabilan. Akibatnya,
kerusakan DNA host cell semakin banyak yang tidak dapat diperbaiki, menyebabkan sel-sel
kanker berubah. 4,5
PATOFISIOLOGI
merokok
Non seksual dan kontak seksual
Lesi intraepitel skuamosa
HPV berkembang jd Ca
Infeksi HPV
Faktor lingkungan
Perdarahan post coitus dan perdarahan spontan
Kondisi host
Metaplasia
menurun
Tipe dan durasi virus
Pap smear HSIL
HPV tipe 16 & 18 ; durasi 2 bulan
Leukosit 15.000 ↑↑
IVA (+)
Flour albus
Konjungtiva pucat
Hb ↓↓
Ekstremitas pucat
Leukosit ↑↑
PENATALAKSANAAN
Terapi karsinoma serviks dilakukan bila mana diagnosis telah dipastikan secara
histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim yang sanggup melakukan
rehabilitasi dan pengamatan lanjutan (tim kanker / tim onkologi). Pemilihan pengobatan kanker
leher rahim tergantung pada lokasi dan ukuran tumor, stadium penyakit, usia, keadaan umum
penderita, dan rencana penderita untuk hamil lagi. Lesi tingkat rendah biasanya tidak
memerlukan pengobatan lebih lanjut, terutama jika daerah yang abnormal seluruhnya telah
diangkat pada waktu pemeriksaan biopsi. Pengobatan pada lesi prekanker bisa berupa kriosurgeri
(pembekuan), kauterisasi (pembakaran, juga disebut diatermi), pembedahan laser untuk
menghancurkan sel-sel yang abnormal tanpa melukai jaringan yang sehat di sekitarnya dan
LEEP (loop electrosurgical excision procedure) atau konisasi.
1. Pembedahan
Pada karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar),
seluruh kanker sering kali dapat diangkat dengan bantuan pisau bedah ataupun melalui
LEEP (loop electrosurgical excision procedure) atau konisasi. Dengan pengobatan
tersebut, penderita masih bisa memiliki anak. Karena kanker bisa kembali kambuh,
dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan ulang dan Pap smear setiap 3 bulan selama 1
tahun pertama dan selanjutnya setiap 6 bulan. Jika penderita tidak memiliki rencana
untuk hamil lagi, dianjurkan untuk menjalani histerektomi. Pembedahan merupakan
salah satu terapi yang bersifat kuratif maupun paliatif. Kuratif adalah tindakan yang
langsung menghilangkan penyebabnya sehingga manifestasi klinik yang ditimbulkan
dapat dihilangkan. Sedangkan tindakan paliatif adalah tindakan yang berarti
memperbaiki keadaan penderita. Histerektomi adalah suatu tindakan pembedahan yang
bertujuan untuk mengangkat uterus dan serviks (total) ataupun salah satunya (subtotal).
Biasanya dilakukan pada stadium klinik IA sampai IIA (klasifikasi FIGO). Umur pasien
sebaiknya sebelum menopause, atau bila keadaan umum baik, dapat juga pada pasien
yang berumur kurang dari 65 tahun. Pasien juga harus bebas dari penyakit umum (resiko
tinggi) seperti penyakit jantung, ginjal dan hepar
2. Terapi penyinaran (radioterapi)
Terapi radiasi bertujuan untuk merusak sel tumor pada serviks serta mematikan
parametrial dan nodus limpa pada pelvik. Kanker serviks stadium II B, III, IV sebaiknya
diobati dengan radiasi. Metoda radioterapi disesuaikan dengan tujuannya yaitu tujuan
pengobatan kuratif atau paliatif. Pengobatan kuratif ialah mematikan sel kanker serta sel
yang telah menjalar ke sekitarnya atau bermetastasis ke kelenjar getah bening panggul,
dengan tetap mempertahankan sebanyak mungkin kebutuhan jaringan sehat di sekitar
seperti rektum, vesika urinaria, usus halus, ureter. Radioterapi dengan dosis kuratif
hanya akan diberikan pada stadium I sampai III B. Apabila sel kanker sudah keluar ke
rongga panggul, maka radioterapi hanya bersifat paliatif yang diberikan secara selektif
pada stadium IV A. Terapi penyinaran efektif untuk mengobati kanker invasif yang
masih terbatas pada daerah panggul. Pada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi
untuk merusak sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Ada dua jenis
radioterapi yaitu radiasi eksternal yaitu sinar berasal dari sebuah mesin besar dan
penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit, penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5
hari/minggu selama 5-6 minggu. Keduannya adalah melalui radiasi internal yaitu zat
radioaktif terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan langsung ke dalam serviks.
Kapsul ini dibiarkan selama 1-3 hari dan selama itu penderita dirawat di rumah sakit.
Pengobatan ini bisa diulang beberapa kali selama 1-2 minggu. Efek samping dari terapi
penyinaran adalah iritasi rektum dan vagina, kerusakan kandung kemih dan rektum dan
ovarium berhenti berfungsi
3. Kemoterapi
Kemoterapi adalah penatalaksanaan kanker dengan pemberian obat melalui infus,
tablet, atau intramuskuler. Obat kemoterapi digunakan utamanya untuk membunuh sel
kanker dan menghambat perkembangannya. Tujuan pengobatan kemoterapi tegantung
pada jenis kanker dan fasenya saat didiag nosis. Beberapa kanker mempunyai
penyembuhan yang dapat diperkirakan atau dapat sembuh dengan pengobatan
kemoterapi. Dalam hal lain, pengobatan mungkin hanya diberikan untuk mencegah
kanker yang kambuh, ini disebut pengobatan adjuvant. Dalam beberapa kasus,
kemoterapi diberikan untuk mengontrol penyakit dalam periode waktu yang lama
walaupun tidak mungkin sembuh. Jika kanker menyebar luas dan dalam fase akhir,
kemoterapi digunakan sebagai paliatif untuk memberikan kualitas hidup yang lebih baik.
Kemoterapi secara kombinasi telah digunakan untuk penyakit metastase karena terapi
dengan agen-agen dosis tunggal belum memberikan keuntungan yang memuaskan.
Contoh obat yang digunakan pada kasus kanker serviks antara lain CAP
(Cyclophopamide Adremycin Platamin), PVB (Platamin Veble Bleomycin) dan lain –
lain.6
KOMPLIKASI
Jika dibiarkan kemungkinan besar akan menjadi kanker serviks dan apabila tidak
dilakukan tatalaksana dengan cepat maka bisa menyebabkan kematian.
PROGNOSIS
Ad vitam: Dubia ad bonam
Pada pasien ini sudah ditemukan lesi prekanker dimana jika dilakukan penatalaksaan
yang tepat, lesi tersebut tidak akan berubah menjadi keganasan yang mengancam keselamatan
jiwa pasien.
Ad fungsionam: Dubia ad malam
Pada pasien ini telah terjadi gangguan fungsi karena telah terjadiya keputihan yang lama
dan perdarahan setelah senggama dan perdarahan spontan yang sudah mengganggu aktivitas
sexual dan kehidupannya sehari-hari.
Ad sanationam: dubia ad malam
Pada pasien ini didapatkan adanya kemungkinan kambuhnya lesi tersebut. Didukung
dengan faktor resiko dari pasien ini yaitu merokok dan mempunyai suami supir truk antar kota.
Sebagian residif terjadi dalam waktu 2 tahun setelah diagnosis.
BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
Kanker serviks atau sering dikenal dengan kanker mulut rahim/kanker serviks adalah kanker
yang terjadi pada serviks uterus, suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang merupakan
pintu masuk ke arah rahim yang terletak antara rahim (uterus) dengan liang senggama (vagina).
Gambar organ reproduksi wanita:
Menurut Globacan (2002) di seluruh dunia setiap tahun ada 493.243 wanita terdiagnosa kanker
serviks, 273.505 meninggal. Di dunia, lebih dari 700 wanita meninggal setiap hari karena kanker
serviks. Di Indonesia, kanker serviks menempati urutan pertama kanker pada wanita.
Setiap hari di Indonesia ada 40 orang wanita terdiagnosa dan 20 wanita meninggal karena kanker
serviks. Karena kanker serviks merupakan penyakit yang telah diketahui penyebabnya dan telah
diketahui perjalanan penyakitnya. Ditambah juga sudah ada metode deteksi dini kanker serviks
dan adanya pencegahan dengan vaksinasi, seharusnya angka kejadian dan kematian akibat
kanker servik dapat diturun. Banyaknya kasus kanker serviks di Indonesia disebabkan
pengetahuan tentang kanker servik yang kurang sehingga kesadaran masyarakat untuk deteksi
dini pun masih rendah.
Etiologi
Hingga saat ini Human Papilloma Virus (HPV) merupakan penyebab 99,7% kanker serviks.
Virus papilloma ini berukuran kecil, diameter virus kurang lebih 55 nm. Terdapat lebih dari 100
tipe HPV, HPV tipe 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 dan 58 sering ditemukan pada kanker
maupun lesi pra kanker serviks. HPV tipe 16 dan 18 merupakan 70 % penyebab kanker serviks.
Sebenarnya sebagian besar virus HPV akan menghilang sendiri karena ada system kekebalan
tubuh alami, tetapi ada sebagian yang tidak menghilang dan menetap. HPV yang menetap inilah
yang menyebabkan perubahan sel leher rahim menjadi kanker serviks. Perjalanan kanker serviks
dari infeksi HPV, tahap pre kanker hingga menjadi kanker serviks memakan waktu 10 – 20 thn.
Perkembangan Ca Cervix
Dari infeksi virus HPV sampai menjadi kanker serviks memerlukan waktu bertahun-tahun,
bahkan lebih dari 10 tahun. Pada tahap awal infeksi virus akan menyebabkan perubahan sel-sel
epitel pada mulut rahim, sel-sel menjadi tidak terkendali perkembangannya dan bila berlanjut
akan menjadi kanker.
Pada tahan awal infeksi sebelum menjadi kanker didahului oleh adanya lesi prakanker yang
disebut Cervical Intraepthelial Neoplasia (CIN) atau Neoplasia Intraepitel Serviks (NIS). Lesi
prakanker ini berlangsung cukup lama yaitu memakan waktu antara 10 - 20 tahun. Dalam
perjalanannya CIN I (NIS I) akan berkembang menjadi CIN II (NIS II) kemudian menjadi CIN
III (NIS III) yang bila penyakit berlanjut maka akan berkembang menjadi kanker serviks.
Konsep regresi spontan serta lesi yang persiten menyatakan bahwa tidak semua lesi pra kanker
akan berkembang menjadi lesi invasive atau kanker serviks, sehingga diakui masih banyak faktor
yang mempengaruhi. CIN I (NIS I) hanya 12 % saja yang berkembang ke derajat yang lebih
berat, sedangkan CIN II (NIS II) dan CIN III (NIS III) mempunyai risiko berkembang menjadi
kanker invasif bila tidak mendapatkan penanganan.
Klasifikasi Histopatologi
2 bentuk kanker serviks yang paling sering dijumpai yaitu karsinoma sel skuamosa dan
adenokarsinoma. 85% merupakan karsinoma skuamosa (epidermoid), 10% merupakan jenis
adenokarsinoma dan 5% merupakan adenoskuamosa, clear cell, small cell dan verucous.
Penularan Infeksi HPV
Setiap orang bisa terinfeksi HPV baik pada wanita maupun pria, infeksi HPV ditularkan melalui
kontak kelamin, bukan hanya melalui hubungan seks. Infeksi ini mudah menular sehingga semua
wanita yang sudah melakukan hubungan seks berisiko terkena kanker leher rahim. Resiko
menderita kanker leher rahim meningkat pada wanita perokok, berganti-ganti pasangan seksual,
menikah usia muda dan penderita dengan penurunan kekebalan tubuh/HIV+ (AIDS).
Gejala
Infeksi HPV tidak menimbulkan gejala, bahkan orang tidak menyadari bahwa dia sudah
terinfeksi bahkan sudah menularkannya kepada orang lain.
Pada tahap/stadium awal (prekanker) tidak ada gejala yang jelas, setelah berkembang menjadi
kanker timbul gejala-gejala keputihan yang tidak sembuh walaupun sudah diobati, keputihan
yang keruh dan berbau busuk, perdarahan setelah berhubungan seks, perdarahan di luar siklus
haid dan lain-lain. Pada stadium lanjut dimana sudah terjadi penyebaran ke organ-organ sekitar
mungkin terdapat keluhan nyeri daerah panggul, sulit BAK, BAK berdarah dan lain-lain7.
Patofisiologi kanker serviks
Karsinoma serviks adalah penyakit yang progresif, mulai dengan intraepitel, berubah
menjadi neoplastik, dan akhirnya menjadi kanker serviks setelah 10 tahun atau lebih. Secara
histopatologi lesi pre invasif biasanya berkembang melalui beberapa stadium displasia (ringan,
sedang dan berat) menjadi karsinoma insitu dan akhirnya invasif. Berdasarkan karsinogenesis
umum, proses perubahan menjadi kanker diakibatkan oleh adanya mutasi gen pengendali siklus
sel. Gen pengendali tersebut adalah onkogen, tumor supresor gene, dan repair genes. Onkogen
dan tumor supresor gen mempunyai efek yang berlawanan dalam karsinogenesis, dimana
onkogen memperantarai timbulnya transformasi maligna, sedangkan tumor supresor gen akan
menghambat perkembangan tumor yang diatur oleh gen yang terlibat dalam pertumbuhan sel.
Meskipun kanker invasive berkembang melalui perubahan intraepitel, tidak semua perubahan ini
progres menjadi invasif. Lesi preinvasif akan mengalami regresi secara spontan sebanyak 3 -
35%.
Bentuk ringan (displasia ringan dan sedang) mempunyai angka regresi yang tinggi.
Waktu yang diperlukan dari displasia menjadi karsinoma insitu (KIS) berkisar antara 1 – 7 tahun,
sedangkan waktu yang diperlukan dari karsinoma insitu menjadi invasif adalah 3 – 20 tahun
(TIM FKUI, 1992). Proses perkembangan kanker serviks berlangsung lambat, diawali adanya
perubahan displasia yang perlahan-lahan menjadi progresif. Displasia ini dapat muncul bila ada
aktivitas regenerasi epitel yang meningkat misalnya akibat trauma mekanik atau kimiawi, infeksi
virus atau bakteri dan gangguan keseimbangan hormon. Dalam jangka waktu 7 – 10 tahun
perkembangan tersebut menjadi bentuk preinvasif berkembang menjadi invasif pada stroma
serviks dengan adanya proses keganasan. Perluasan lesi di serviks dapat menimbulkan luka,
pertumbuhan yang eksofitik atau dapat berinfiltrasi ke kanalis serviks. Lesi dapat meluas ke
forniks, jaringan pada serviks, parametria dan akhirnya dapat menginvasi ke rektum dan atau
vesika urinaria. Virus DNA ini menyerang epitel permukaan serviks pada sel basal zona
transformasi, dibantu oleh faktor risiko lain mengakibatkan perubahan gen pada molekul vital
yang tidak dapat diperbaiki, menetap, dan kehilangan sifat serta kontrol pertumbuhan sel normal
sehingga terjadi keganasan. Berbagai jenis protein diekspresikan oleh HPV yang pada dasarnya
merupakan pendukung siklus hidup alami virus tersebut. Protein tersebut adalah E1, E2, E4, E5,
E6, dan E7 yang merupakan segmen open reading frame (ORF). Di tingkat seluler, infeksi HPV
pada fase laten bersifat epigenetic. Pada infeksi fase laten, terjadi terjadi ekspresi E1 dan E2
yang menstimulus ekspresi terutama terutama L1 selain L2 yang berfungsi pada replikasi dan
perakitan virus baru. Virus baru tersebut menginfeksi kembali sel epitel serviks. Di samping itu,
pada infeksi fase laten ini muncul reaksi imun tipe lambat dengan terbentuknya antibodi E1 dan
E2 yang mengakibatkan penurunan ekspresi E1 dan E2. Penurunan ekspresi E1 dan E2 dan
jumlah HPV lebih dari ± 50.000 virion per sel dapat mendorong terjadinya integrasi antara DNA
virus dengan DNA sel penjamu untuk kemudian infeksi HPV memasuki fase aktif. Ekspresi E1
dan E2 rendah hilang pada pos integrasi ini menstimulus ekspresi onkoprotein E6 dan E7. Selain
itu, dalam karsinogenesis kanker serviks terinfeksi HPV, protein 53 (p53) sebagai supresor tumor
diduga paling banyak berperan. Fungsi p53 wild type sebagai negative control cell cycle dan
guardian of genom mengalami degradasi karena membentuk kompleks p53-E6 atau mutasi p53.
Kompleks p53-E6 dan p53 mutan adalah stabil, sedangkan p53 wild type adalah labil dan hanya
bertahan 20-30 menit.
Apabila terjadi degradasi fungsi p53 maka proses karsinogenesis berjalan tanpa kontrol
oleh p53. Oleh karena itu, p53 juga dapat dipakai sebagai indikator prognosis molekuler untuk
menilai baik perkembangan lesi pre-kanker maupun keberhasilan terapi kanker serviks (Kaufman
et al, 2000). Dengan demikian dapatlah diasumsikan bahwa pada kanker serviks terinfeksi HPV
terjadi peningkatan kompleks p53-E6. Dengan pernyataan lain, terjadi penurunan p53 pada
kanker serviks terinfeksi HPV. Dan, seharusnya p53 dapat dipakai indikator molekuler untuk
menentukan prognosis kanker serviks. Bila pembuluh limfe terkena invasi, kanker dapat
menyebar ke pembuluh getah bening pada servikal dan parametria, kelenjar getah bening
obtupator, iliaka eksterna dan kelenjar getah bening hipogastrika. Dari sini tumor menyebar ke
kelenjar getah bening iliaka komunis dan pada aorta. Secara hematogen, tempat penyebaran
terutama adalah paru-paru, kelenjar getah bening mediastinum dan supravesikuler, tulang, hepar,
empedu, pankreas dan otak.8
Diagnosis
Pap smear merupakan salah satu cara deteksi dini kanker leher rahim, test ini mendeteksi adanya
perubahan-perubahan sel leher rahim yang abnormal, yaitu suatu pemeriksaan dengan
mengambil cairan pada laher rahim dengan spatula kemudian dilakukan pemeriksaan dengan
miroskop.
Saat ini telah ada teknik thin prep (liquid base cytology) adalah metoda pap smear yang
dimodifikasi yaitu sel usapan serviks dikumpulkan dalam cairan dengan tujuan untuk
menghilangkan kotoran, darah, lendir serta memperbanyak sel serviks yang dikumpulkan
sehingga akan meningkatkan sensitivitas. Pengambilan sampel dilakukan dengan mengunakan
semacam sikat (brush) kemudian sikat dimasukkan ke dalam cairan dan disentrifuge, sel yang
terkumpul diperiksa dengan mikroskop.
Pap smear hanyalah sebatas skrining, bukan diagnosis adanya kanker serviks. Jika ditemukan
hasil pap smear yang abnormal, maka dilakukan pemeriksaan standar berupa kolposkopi.
Kolposkopi merupakan pemeriksaan dengan pembesaran (seperti mikroskop) yang digunakan
untuk mengamati secara langsung permukaan serviks dan bagian serviks yang abnormal. Dengan
kolposkopi akan tampak jelas lesi-lesi pada permukaaan servik, kemudian dilakukan biopsy pada
lesi-lesi tersebut.
IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) tes merupakan alternatif skrining untuk kanker serviks. Tes
sangat mudah dan praktis dilaksanakan, sehingga tenaga kesehatan non dokter ginekologi, bidan
praktek dan lain-lain. Prosedur pemeriksaannya sangat sederhana, permukaan serviks/leher
rahim diolesi dengan asam asetat, akan tampak bercak-bercak putih pada permukaan serviks
yang tidak normal. Penanganan kanker serviks dilakukan sesuai stadium penyakit dan gambaran
histopatologimnya. Sensitifitas pap smear yang dilakukan setiap tahun mencapai 90%.
Gambar teknik Pap Smear:
Keterangan :
1. Vagina dibuka dengan spekulum agar mulut rahim kelihatan;
2. Dilakukan usapan pada mulut rahim dengan spatel;
3. Spatel dioleskan ke obyek glas, kemudian diperiksa dengan mikroskop;
4. Metode berbasis cairan : usapan pada mulut rahim dilakukan dengan citobrush (sikat) >
sikat dimasukkan ke dalam cairan fiksasi,dibawa ke laboratorium > diperiksa dengan
miroskop.7
Pengobatan Kanker Serviks
Tiga jenis utama dari pengobatan untuk kanker serviks adalah operasi, radioterapi, dan kemoterapi.
Stadium pra kanker hingga 1A biasanya diobati dengan histerektomi. Bila pasien masih ingin
memiliki anak, metode LEEP atau cone biopsy dapat menjadi pilihan.
Untuk stadium IB dan IIA kanker serviks:
Bila ukuran tumor < 4cm: radikal histerektomi ataupun radioterapi dengan/tanpa kemo Bila ukuran tumor >4cm: radioterapi dan kemoterapi berbasis cisplatin, histerektomi,
ataupun kemo berbasis cisplatin dilanjutkan dengan histerektomi
Kanker serviks stadium lanjut (IIB-IVA) dapat diobati dengan radioterapi dan kemo berbasis
cisplatin. Pada stadium sangat lanjut (IVB), dokter dapat mempertimbangkan kemo dengan
kombinasi obat, misalnya hycamtin dan cisplatin.
Jika kesembuhan tidak dimungkinkan, tujuannya pengobatan adalah untuk mengangkat atau
menghancurkan sebanyak mungkin sel-sel kanker. Kadang-kadang pengobatan ditujukan untuk
mengurangi gejala-gejala. Hal ini disebut perawatan paliatif.
Faktor-faktor lain yang mungkin berdampak pada keputusan pengobatan Anda termasuk usia
Anda, kesehatan Anda secara keseluruhan, dan preferensi Anda sendiri. Seringkali cukup bijak
untuk mendapatkan pendapat kedua (second opinion) yang memberikan Anda perspektif lain
dari penyakit Anda.
Pembedahan untuk Kanker Serviks
Ada beberapa jenis operasi untuk kanker serviks. Beberapa melibatkan pengangkatan rahim
(histerektomi), yang lainnya tidak. Daftar ini mencakup jenis operasi yang paling umum untuk
kanker serviks.
Cryosurgery
Sebuah probe metal yang didinginkan dengan nitrogen cair dimasukkan ke dalam vagina dan
pada leher rahim. Ini membunuh sel-sel abnormal dengan cara membekukan mereka.
Cryosurgery digunakan untuk mengobati kanker serviks yang hanya ad adi dalam leher rahim
(stadium 0), tapi bukan kanker invasif yang telah menyebar ke luar leher rahim.
Bedah Laser
Sebuah sinar laser digunakan untuk membakar sel-sel atau menghapus sebagian kecil dari
jaringan sel rahim untuk dipelajari. Pembedahan laser hanya digunakan sebagai pengobatan
untuk kanker serviks pra-invasif (stadium 0).
Konisasi
Sepotong jaringan berbentuk kerucut akan diangkat dari leher rahim. Hal ini dilakukan dengan
menggunakan pisau bedah atau laser tau menggunakan kawat tipis yang dipanaskan oleh listrik
(prosedur ini disebut LEEP atau LEETZ). Pendekatan ini dapat digunakan untuk menemukan
atau mengobati kanker serviks tahap awal (0 atau I). Hal ini jarang digunakan sebagai satu-
satunya pengobatan kecuali untuk wanita dengan kanker serviks stadium dini yang mungkin
ingin memiliki anak. Setelah biopsi, jaringan (berbentuk kerucut) diangkat untuk diperiksa di
bawah mikroskop. Jika batas tepi dari kerucut itu mengandung kanker atau pra-sel kanker,
pengobatan lebih lanjut akan diperlukan untuk memastikan bahwa seluruh sel-sel kankernya
telah diangkat.
Radioterapi untuk Kanker Serviks
Radioterapi adalah pengobatan dengan sinar berenergi tinggi (seperti sinar-X) untuk membunuh
sel-sel kanker ataupun menyusutkan tumornya. Sebelum radioterapi dilakukan, biasanya Anda
akan menjalani pemeriksaan darah untuk mengetahui apakah Anda menderita Anemia. Penderita
kanker serviks yang mengalami perdarahan pada umumnya menderita Anemia. Untuk itu,
transfusi darah mungkin diperlukan sebelum radioterapi dijalankan.
Pada kanker serviks stadium awal, biasanya dokter akan memberikan radioterapi (external
maupun internal). Kadang radioterapi juga diberikan sesudah pembedahan. Akhir-akhir ini,
dokter seringkali melakukan kombinasi terapi (radioterapi dan kemoterapi) untuk mengobati
kanker serviks yang berada antara stadium IB hingga IVA. Yaitu, antara lain bila ukuran
tumornya lebih besar dari 4 cm atau bila kanker ditemukan telah menyebar ke jaringan lainnya
(di luar serviks), misalnya ke kandung kemih atau usus besar.
Radioterapi ada 2 jenis, yaitu radioterapi eksternal dan radioterapi internal. Radioterapi eksternal
berarti sinar X diarahkan ke tubuh Anda (area panggul) melalui sebuah mesin besar. Sedangkan
radioterapi internal berarti suatu bahan radioaktif ditanam ke dalam rahim/leher rahim Anda
selama beberapa waktu untuk membunuh sel-sel kankernya. Salah satu metode radioterapi
internal yang sering digunakan adalah brachytherapy.
Brachytherapy untuk Kanker Serviks
Brachytherapy telah digunakan untuk mengobati kanker serviks sejak awal abad ini. Pengobatan
yang ini cukup sukses untuk mengatasi keganasan di organ kewanitaan. Baik radium dan cesium
telah digunakan sebagai sumber radioaktif untuk memberikan radiasi internal. Sejak tahun 1960-
an di Eropa dan Jepang, mulai diperkenalkan sistem HDR(high dose rate) brachytherapy.
HDR brachytherapy diberikan hanya dalam hitungan menit. Untuk mencegah komplikasi
potensial dari HDR brachytherapy, maka biasanya HDR brachytherapy diberikan dalam
beberapa insersi. Untuk pasien kanker serviks, standar perawatannya adalah 5 insersi. Waktu
dimana aplikator berada di saluran kewanitaan (vagina, leher rahim dan/atau rahim) untuk setiap
insersi adalah sekitar 2,5 jam. Untuk pasien kanker endometrium yang menerima brachytherapy
saja atau dalam kombinasi dengan radioterapi external, maka diperlukan total 2 insersi dengan
masing-masing waktu sekitar 1 jam.
Keuntungan HDR brachytherapy adalah antara lain: pasien cukup rawat jalan, ekonomis, dosis
radiasi bisa disesuaikan, tidak ada kemungkinan bergesernya aplikator. Yang cukup memegang
peranan penting bagi kesuksesan brachytherapy adalah pengalaman dokter yang menangani.
Kemoterapi untuk Kanker Serviks
Kemoterapi adalah penggunaan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Biasanya obat-
obatan diberikan melalui infuse ke pembuluh darah atau melalui mulut. Setelah obat masuk ke
aliran darah, mereka menyebar ke seluruh tubuh. Kadang-kadang beberapa obat diberikan dalam
satu waktu. 9
Pencegahan
Menjaga perilaku seksual yang sehat dan melakukan skrining dan deteksi dini secara teratur
merupakan langkah terbaik yang dapat dilakukan. Sekarang telah dikembangkan vaksin untuk
mencegah kanker leher rahim, untuk menimbulkan kekebalan yang cukup diperlukan
3 kali penyuntikan vaksin.7
BAB V
KESIMPULAN
Berdasarkan data yang diperoleh diagnosis untuk Ny. X adalah Lesi Pra Karsinoma
Serviks yang dilihat dari kesamaan manifestasi klinis untuk mengarah ke karsinoma serviks tapi
belum sampai menjadi karsinoma serviks, yaitu sering keputihan dengan bau tidak biasa dan
adanya perdarahan spontan. Pada pemeriksaan ginekologis didapatkan hasil adanya erosi pada
porsio dan pada pemeriksaan IVA positif. Selain itu, pada pemeriksaan pap smear didapatkan
hasil HSIL (CIN II) yang berarti terjadi diskariosis sedang-berat.. Ditambah dengan hasil
anamnesis Ny. X yang menyatakan bahwa dirinya merokok dan suaminya adalah supir truk antar
kota yang dimana hal-hal tersebut merupaka faktor resiko terjadinya Ca Cervix. Untuk
memastikan diagnosis dapat dilakukan biopsi servix untuk mlihat apakah sudah ada invasi ke
pembuluh darah atau belum. Tatalaksana pada lesi prekanker bisa berupa kriosurgeri
(pembekuan), kauterisasi (pembakaran, juga disebut diatermi), pembedahan laser dan LEEP
(loop electrosurgical excision procedure) atau konisasi
DAFTAR PUSTAKA
1. Stoppler MC. Pap Smear. Available at: www.medicinenet.com. Accessed on July 14,
2012
2. Medline Plus. Coloscopy – directed biopsy. Available at : www.nln.nih.gov. Accessed on
July 14, 2012
3. Giuntoli II RL, Bristow RE. Cervical Cancer. In: Gibss RS, Karlan BY, Haney AF,
Nygaard IE (editors). Danforth’s Obstetric and Gynecology. 10th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins; 2008.p.972-7
4. Gómez DG, Santos JL. Human Papillomavirus Infection and Cervical Cancer:
Pathogenesis and Epidemiology. Guadalajara: Formatex; 2007
5. Lea JS. Cervical Cancer. In: Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman BL,
Bradshaw KD, Cunningham FG (editors). William’s Gynecology. New York: McGraw-
Hill; 2008.
6. Haffner LJ, Schust DJ. At a Glance Sistem Reproduksi : Kanker serviks. Ed 2.
Jakarta:Erlangga;2008. P.94-5.
7. Rini. Kanker Serviks. Available at: http://www.suaradokter.com/2009/07/kanker-serviks/.
Accessed on15th July 2012
8. Kanker Seviks. Available at :
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21557/4/Chapter%20II.pdf. Accessed on
15th July 2012
9. Ca Cervix. http://www.cancerhelps.com/pencegahan-kanker-serviks.htm. Accessed on 15
July 2012