Ossifying Fibroma (COF)

Definisi

Ossifying fibroma adalah tumor rahang yang bersifat jinak dan tumbuh lambat, dimana

secara klinis dan mikroskopis serupa tetapi tidak sama dengan cementifying fibroma.1

Para ahli menyatakan bahwa Cemento Ossifying Fibroma adalah suatu proses neoplastik

yang jarang ditemukan dan berasal dari elemen-elemen yang terdapat didalam jaringan

periodontal. Sebagai reaksi terhadap berbagai rangsangan yang terjadi pada sel jaringan

periodontal, maka jaringan periodontal akan memproduksi lesi yang terdiri dari sementum,

tulang lamelar, jaringan fibrous atau kombinasi ketiganya.5

Cemento ossifying fibroma adalah salah satu bentuk neoplasma fibro-osseus benigna

yang terdiri dari sel tulang yang abnormal dan sementum dalam jaringan ikat fibrous. Selama

perkembangannya cemento ossifying fibroma menunjukkan tiga tahap yang berbeda. Pada tahap

awal osteolytic stage, tumor ini hanya terdiri dari jaringan seluler dan tidak terdapat materi

kalsifikasi. Gambaran ini menunjukkan sementum yang immature dan tampak gambaran

radiolusen. Pada tahap kedua disebut cementoblastic stage, pada tahap ini sementum terdapat

pada massa fibrous, terkalsifikasi dan menunjukkan gambaran radiopak. Pada tahap akhir,

mature inactive stage semua massa terkalsifikasi dan berkapsul.8,9

Cemento ossifying fibroma sering menunjukkan variasi dalam gambaran klinis,

radiografis, dan histopatologis. Sebagian besar lesi ini tumbuh lambat dan tidak teridentifikasi

oleh pasien hingga menimbulkan bengkak pada wajah, sementara itu pada beberapa kasus

cemento ossifying fibroma bisa tumbuh dengan cepat dan menimbulkan gejala. Perawatan bedah

yang inadekuat bisa menyebabkan rekurensi, oleh karena itu diagnosis dan rencana perawatan

yang tepat dibutuhkan untuk mendapatkan hasil yang baik.4

Secara klinis tumor jinak berbentuk bulat, berkapsul, tumbuh lambat, ekspansif, serta

jarang ditemukan adanya ulserasi dan perdarahan, sedangkan secara mikroskopis berdiferensiasi

baik dan tidak menimbulkan metastase.

Etiologi

Faktor etiologi dari cemento ossifying fibroma belum jelas, namun beberapa ahli

mengemukakan bahwa kemungkinan berhubungan dengan trauma, iritasi lokal yang kronis,

infeksi, dan faktor herediter. Menurut penelitian, cemento ossifying fibroma ini diperkirakan

berasal dari jaringan ikat periodontal, berupa lapisan jaringan ikat fibrous yang mengelilingi akar

gigi. Jaringan ikat fibrous ini akan memproduksi lesi yang terdiri dari tulang dan sementum.5,10

Variasi dari ossifying fibroma yang sering ditemukan adalah juvenile active ossifying

fibroma yang mempunyai sifat agresif.

Klasifikasi

Ossifying fibroma diklasifikasikan sebagai salah satu lesi fibroosseus rahang yang

bersifat jinak dan secara historis telah disebut sebagai fibroosteoma, osteofibroma atau lesi

fibroosseus jinak yang berasal dari jaringan periodontal.1 Tumor jinak non odontogen lain yaitu :

fibrous dysplasia, osteoblastoma, chondroma, osteoma,central giant cell.

Pendapat lain menyatakan bahwa ossifying fibroma adalah suatu fibroma yang

menunjukkan aktifitas osteogenik.1

Patofisiologi

Para ahli menyatakan bahwa ossifying fibroma dan cementifying fibroma adalah suatu

proses neoplastik yang jarang ditemukan dan berasal dari elemen-elemen yang terdapat didalam

jaringan periodontal. Sebagai jawaban terhadap berbagai rangsangan yang terjadi pada sel

jaringan periodontal, maka jaringan periodontal akan memproduksi lesi yang terdiri atas

cementum, lamelar tulang, jaringan fibrous atau kombinasi dari cementum, lamelar tulang dan

jaringan fibrous. Jika lesi hanya mengandung spikule tulang dan jaringan fibrous maka dikenal

sebagai ossifying fibroma, jika lesi hanya mengandung cementum dan jaringan fibrous maka

dikenal sebagai cementifying fibroma, sedangkan jika lesi mengandung campuran dari cementum

dan tulang dalam stroma jaringan fibrous dikenal sebagai cemento-osssifying fibroma.1

Cemento ossifying fibroma ini bisa timbul dari setiap bagian tulang wajah dan tengkorak,

dimana lebih dari 70% kasus-kasus melaporkan bahwa cemento ossifying fibroma timbul pada

regio kepala dan leher terutama pada mandibula dan maksila. Lesi ini biasanya lebih banyak

ditemukan di daerah mandibula daripada maksila. Urutan prevalensi lokasi cemento ossifying

fibroma adalah posterior mandibula (61%), anterior mandibula (17%), posterior maksila (15%),

dan anterior maksila (7%) (tabel 1).2,7

Pada beberapa kasus dilaporkan bahwa cemento ossifying fibroma juga dapat ditemukan

pada tulang nasal, orbital, sinus ethmoid, sinus sphenoid, sinus maksilaris, oksipital, tulang

temporal, dan nasofaring. Pada tahun 1999, Kaufman dkk mendapatkan kasus cemento ossifying

fibroma yang berada pada aurikular telinga kanan.10,11

Hipotesis Barner menyatakan bahwa etiopatogenesis dari cemento ossifying fibroma pada

tulang mungkin disebabkan oleh iritasi (seperti pencabutan gigi) dimana dapat mengaktifkan

produksi jaringan baru dari sisa membran periodontal. Trauma seperti pencabutan gigi dapat

menyebabkan sisa jaringan periodontal melekat pada dinding alveolus yang bisa bertindak

sebagai asal mula dari perkembangan cemento ossifying fibroma.10,12

Cakir dan Karadayi juga menyatakan bahwa terbentuknya cemento ossifying fibroma

kadang-kadang tidak berhubungan dengan jaringan periodontal. Kemungkinan disebabkan oleh

sel-sel mesenkim primitif berdiferensiasi seperti membran periodontal untuk menghasilkan

materi-materi kalsifikasi yang menyerupai tulang dan sementum.2,12

Brademan dkk juga menjelaskan bahwa jaringan periodontal yang ektopik berdiferensiasi

dari sel mesenkim primitif pada tulang petrous yang mungkin bertindak sebagai penyebab

perkembangan cemento ossifying fibroma pada daerah nasofaringeal dan trauma seperti whiplash

mungkin merupakan salah satu faktor yang menginduksi proliferasi cemento ossifying fibroma.

Cemento ossifying fibroma yang terdapat pada sinus ethmoid mungkin juga disebabkan oleh

migrasi yang tidak sempurna dari mesenkim yang berdiferensiasi ke dalam jaringan

periodontal.10

Gambaran klinis

Cemento Ossifying Fibroma ini bisa timbul dari setiap bagian tulang wajah dan

tengkorak, dimana lebih dari 70% kasus-kasus melaporkan bahwa Cemento Ossifying Fibroma

timbul pada regio kepala dan leher terutama pada mandibula dan maksila. Lesi ini biasanya lebih

banyak ditemukan di daerah mandibula daripada maksila, pada daerah maksilla

lebih sering terjadi pada fossa canina dan daerah arcus zygomaticus. Bila ossifying fibroma

melibatkan  sinus  maxillaris,  maka  lesi  ini  dapat  mengisi  penuh  rongga  sinus  dan  meluas

pada dinding sinus. Sedangkan pada daerah mandibula

ossifying fibroma kebanyakan menyerang inferior dan premolar dan molar. Urutan prevalensi

lokasi Cemento Ossifying Fibroma adalah posterior mandibula (61%), anterior mandibula (17%),

posterior maksila (15%), dan anterior maksila (7%). 2,3

Secara klinis Cemento Ossifying Fibroma tanpa disertai rasa sakit, pertumbuhannya

lambat pada rahang, dan biasanya terjadi pada dekade kedua dan keempat. Jenis tumor ini

banyak dijumpai pada wanita dibandingkan dengan pria. Sebagian besar Cemento Ossifying

Fibroma terdapat pada regio premolar-molar dan tampak lebih agresif pada penderita usia muda.

Dapat terjadi  pada semua umur, namun biasanya ditemukan pada remaja muda, dengan

frekuensi wanita lebih banyak terkena daripada pria. Kadang- kadang tampak asimetri wajah dan

displacement gigi.3,4

Gambaran HPA

Ossifying fibroma mengandung dua daerah sel yang kaya dan sel miskin menempel

dengan baik pada tulang yang tidak berbentuk jelas. Trabekuler juvenile osifing fibroma

menunjukkan trabekula tulang yang tipis dan berbatas jelas dengan osteoblas yang bergabung

dengan stroma seluler.

Ossifying fibroma dapat juga mengandung lebih banyak elemen-elemen tulang yang

berkontur halus berbentuk seperti sementum. Pada pembesaran yang lebih besar, osteoblas yang

berbentuk bulat mengelilingi trabikula tulang pada ossifying fibroma menunjukkan sifat yang

menonjol.13

Gambaran radiografi

Seringkali  ditemukan  pada  pemeriksaan  radiografik  gigi  rutin  yang  menampakkan

kerusakan  pada  rahang.  Gambaran  radiografik  ossifying  fibroma  pada  tahap  awal pembentu

kan lesi adalah radiolusen unilocular pada tulang.  

Tatalaksana

Penatalaksanaan Cemento Ossifying Fibroma tergantung hasil pemeriksaan klinis,

histopatologis dan radiografis dari aktifitas kerusakan tulang. Cemento Ossifying Fibroma dapat

dirawat dengan bedah enukleasi atau kuretase karena lesi ini mempunyai massa berkapsul

sehingga dapat dipisahkan dengan mudah dari tulang normal sekitarnya. Bahkan meskipun

Cemento Ossifying Fibroma mencapai ukuran besar, dapat dipisahkan dari jaringan sekitarnya

sehingga dapat diambil secara keseluruhan. Rekonstruksi pasca enukleasi dapat dengan

pemasangan kawat (kirschner wire), bridging plate atau dengan autoplantasi dari tulang iga atau

tulang pinggul.4,5,6,7

Diagnosa  banding  

Diagnosa banding dari ossifying fibroma adalah lesi-lesi yang

memberikan gambaran  radiografik radiolusen- radiopak, seperti: ameloblastoma, cementoma,

myxoma, dan calcifying cysts.

Prognosis

Prognosis dari ossifying fibroma dapat dikatakan baik apabila pada saat pembedahan,

massa tumor terangkat seluruhnya. Namun, jika pengangkatan massa tumor tidak sempurna,

maka prognosis dikatakan buruk.

Daftar pustaka

1. http://www.digilib.ui.ac.id/opac/themes/libri2/detail.jsp?id=80232

2. Ong AH, Siar CH. Cemento-ossyfying fibroma with mandibular fracture. Case report

in young patient. Aus Den J 1998; 43: 229-33.

3. Sarwar HG, Jindal MK, Ahmad SS. Cemento ossifying fibroma-a rare case. J ind soc

pedo and prev dent 2008;26:126-43

4. Kamadjaja DB. Cemento ossifying fibroma of the jaws. Den J majalah kedokteran

gigi 2009; 42: 164-71.

5. Widiyanti E. Penatalaksanaan cemento ossifying fibroma mandibula dengan

enukleasi dan pemasangan bridging plate. Maj Ked Gi 2009; 16(1): 51-6.

6. Gaillard F. Cemento ossifying fibroma. 2010 <http://radiopaedia.org/cases/cemento-

ossifying-fibroma> (2 September 2010).

7. McDonald-jankowski DS. Cemento-ossifying fibroma of the jaws in Hongkong

Chinese. Dento maxillofacial radiology 1998; 27: 298-304.

8. Chuang MC, Nieh S, Wang HW. Cemento-ossifying fibroma of the spheno-ethmoid

sinus with compressive optic neuropathy. J Med Sci 2004; 24: 145-8.

9. White SC, Pharoah MJ. Oral radiology principles and interpretation fifth edition.

United States: Mosby, 2004: 498-501.

10. Jung SL, Choi KH, Park YH, Song HC, Kwon MS. Cemento-ossifying fibroma

presenting as a mass of the parapharingeal and masticator space. Am J Neuroradial

1999; 20: 1744-6.

11. Longobardi G, Pagano I, Sisalli U, Foresti M, Poddi V. Case report exstraosseus

cemento-ossifying fibroma of the cheek. Sholarly research exchange 2009: 1-3.

12. Jayachandran S, Sachdeva S. Cemento-ossifying fibroma of mandible: report of two

case. JIAOMR 2010; 22(1): 53-6.

13. World Health Organization Classification of Tumours (2005) Pathology and Genetics

of tumours of the head and neck. IARC , Lyon.

LAPORAN KASUS CEMENTO-OSSIFYING FIBROMA

I. Identitas

Nama : Tn. Azan Muhammad Nehru

Umur : 43 tahun

Pekerjaan : Designer

Jenis kelamin : Laki-laki

Bangsa/Asal Daerah : -

Alamat : Jl. Mesjid No. 14 jakarta Selatan

II. Keluhan Utama

Pasien A datang dengan keluhan adanya pembengkakan pada bagian dagu sebelah kiri dan kanan

sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit

Pasien datang ke dokter gigi untuk menambal gigi sebelah kiri 5 tahun yang lalu, kemudian

terjadi pembengkakan pada gusi sebelah kiri awalnya, dan 2 tahun kemudian pembengkakan makin

membesar dan meluas sampai kebagian kanan, yang membuat pasien merasa nyeri. Pasien juga

menceritakan bahwa gigi sebelah kiri pasien sempat ada yang putus sendiri sebanyak 1 gigi, dan terdapat

gigi yang goyang sebanyak 1 gigi sebelah kiri dan 2 gigi sebelah kanan. Pasien datang ke RS oleh karena

pembengkakan juga disertai dengan adanya pengeluaran pus dan darah yang membuat pasien merasa

tidak nyaman sejak 1 bulan yang lalu.

III. Pemeriksaan Klinis

Keadaan umum pasien : Baik

Kesadaran pasien : Kompos mentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Suhu : 36oC

Frekuensi Nadi : 70x/menit

Frekuensi Nafas : 16x/menit

Status Lokalis

a. Pemeriksaan Ekstra Oral

Inspeksi

Lokasi/region : Mandibular kiri

Bentuk kelainan : Pembengkakan

Warna : Merah muda

Palpasi

Suhu : Hangat

Batas : Tegas

Mudah digerakan : Tidak

Permukaan : Rata

Konsistenssi : Keras

Nyeri tekan : Ada

Fluktuasi : Tidak ada

Ukuran : 10x5x3,5 cm

Pembesaran KGB : Tidak ada

b. Pemeriksaan Intra Oral

Inspeksi

Trismus : Minimal

Kelainan : Pembengkakan region 3

Lokasi : 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 (44 s/d 35)

Warna : Tidak merah

Palpasi

Suhu : Hangat

Batas : Tegas

Permukaan : Rata

Mudah digerakan : Tidak

Konsistensi : Keras

Fluktuasi : Tidak ada

Nyeri Tekan : (+)

Ukuran : 6x2x2 cm

c. Keterangan

Bibir atas : Normal

Bibir bawah : Normal

Oral Hygiene : Kurang

Gingiva : Pembengkakan

Oklusi : Depan edge to edge belakang open bite

Palatum : Sedang

Mukosa pipi kiri dan kanan : Cheek biting

Lidah : Normal

Dasar Mulut : Normal

d. Status Lokalis Gigi

Gigi 33 34 35 migrasi

Gigi 46 sisa akar

IV. Pemeriksaan Penunjang

CT Scan Mandibula tanpa dan dengan kontras (14/3/2013)

Kesan : Sugestif hypertrophy os.mandibula sinistra

Penebalan jaringan lunak subcutis mandibular sinistra

Foto Panoramic

Kesan : Tampak gambaran radio opak bulat dari regio corpus kiri sampai symphisis.

Rontgen Foto Thorax PA (23/03/2013)

Kesan : Kp. Duplek lama; radiologis tenang

Jantung normal

Patologi Anatomi

FNAB : Sediaan apus FNAB dari massa tumor mandibular sukar didapat, terdiri dari sel

eritrosit dan sel PMN. Kemungkinan keganasan belum dapat disingkirkan.

Saran: Biopsi Terbuka

Biopsi Terbuka : Cemento Ossifying Fibroma

V. Diagnosis

Ossifying fibroma pada mandibula regio corpus kiri sampai symphisis.

Ikhtisar Klinis : Pembengkakan Mandibula sejak 4 tahun yang lalu

Regio 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 , asimetri wajah

Intra Oral Multiple Fistul

VI. Prognosis : dubia ad bonam

VII. Rencana Terapi :

- Reseksi mandibula : idealnya dengan bone graft dari 4-6

- Rekonstruksi mandibula

VIII. Medikamentosa yang diberikan oleh dokter

- Gentamycin 80 VI

- Tramal amp VI

- Ceftriaxone 1gr V

- Vitamin C X

- Adona Forte 100 V

VIII. Follow Up Post Op

Hari : Jumat, 19 April 2013

Waktu : 20:15

TTV :

- KU : Kompos mentis

- TD : 120/70 mmHg

- Nadi : 100x/menit

- RR : 18

- Suhu : 37,1˚C

Keluhan : tidak bisa membuka mulut, sakit menelan, nyeri di bekas operasi, tidak

bisa berbicara, badan terasa lemas. Tidak ada nanah atau darah yang keluar dari mulut.

Hari : Sabtu, 20 April 2013

Waktu : 08:30

TTV :

- KU : compos mentis

- TD : 100/60 mmHg

- Nadi : 95x/menit

- RR : 18x/menit

- Suhu : 36,5˚C

Keluhan : tidak bisa membuka mulut, sakit menelan, masih nyeri di bekas operasi

namun sudah berkurang dibanding kemarin, tidak bisa berbicara, badan terasa lemas. Ada

darah dengan konsistensi kental yang keluar dari pinggir bibir kemarin sekitar pk. 21:00

selama kurang lebih 30 menit baru berhenti setelah diberi Adonai oleh perawat.

Hari: Senin, 22 April 2013

Waktu : 07.00

Keadaan Umum : compos mentis

Keluhan :

Rasa sakit berkurang, tidak keluar darah lagi, ditransfusi

darah krn hasil lab tanggal 21/04/2013 adalah sbb:

- Hb = 8,9 gr/dL

- Ht = 26%

Diet : cair TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein)

XII. Laporan operasi

- Asepsis ekstraoral dan intraoral

- Pasang duck operasi

- Anestesi lokal intraoral

- Incisi marginal gingiva (intraoral) buka dengan rasparatorium

- Undermine, kalau ada perdarahan di-couter

- Ekstraksi gigi yang rusak: 6 kanan, 7 kiri

- Anestesi ekstraoral

- Insisi klasik sebelumnya di-marking 2 cm di bawah mandibular

- Undermine

- Pembuangan lesi tumor

- Grinding haluskan tulang mandibula

- Pasang bridging plate

- 3 screw kanan, 2 screw kiri

- Jahit otot intraoral

- Hecting mukosa

- Hecting subcutis

- Pasang perban

XIII. Diskusi

KESIMPULAN

Cemento ossifying fibroma adalah salah satu bentuk neoplasma fibro-osseus benigna

yang terdiri dari sel tulang yang abnormal dan sementum dalam jaringan ikat fibrous.

Perkembangan cemento ossifying fibroma ada tiga tahap yakni, osteolytic stage (tahap

awal) dimana tumor ini hanya terdiri dari jaringan seluler dan tidak terdapat materi

kalsifikasi. Pada tahap kedua disebut cementoblastic stage dimana sementum terdapat

pada massa fibrous, terkalsifikasi. Pada tahap akhir, mature inactive stage semua massa

terkalsifikasi dan berkapsul.

Secara klinis tumor jinak berbentuk bulat, berkapsul, tumbuh lambat, ekspansif, serta

jarang ditemukan adanya ulserasi dan perdarahan, sedangkan secara mikroskopis

berdiferensiasi baik dan tidak menimbulkan metastase.

Faktor etiologi dari cemento ossifying fibroma belum jelas, namun beberapa ahli

mengemukakan bahwa kemungkinan berhubungan dengan trauma, iritasi lokal yang

kronis, infeksi, dan faktor herediter.

Trauma seperti pencabutan gigi dapat menyebabkan sisa jaringan periodontal melekat

pada dinding alveolus yang bisa bertindak sebagai asal mula dari perkembangan cemento

ossifying fibroma.

Gambaran radiografik pada tahap awal adalah radioluscent, namun pada tahap akhir

gambarannya tampak radiopaque, seperti pada pasien Tn. A.

Tatalaksananya ialah enukleasi atau kuretase (reseksi tumor). Rekonstruksi pasca

enukleasi dapat dengan pemasangan kawat (kirschner wire), bridging plate atau dengan

autoplantasi dari tulang iga atau tulang pinggul. Tatalaksana tergantung sesuai tahap

perkembangan cemento ossifying fibroma.

Prognosisnya bonam apabila semua tumor telah diangkat semua, jika ada yang tersisa

maka prognosisnya ad malam.