Click here to load reader
Upload
bayu-kkilla
View
16
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
bayu
Citation preview
Osteomyelitis Akut pada Pasien Usia Muda
Bayu Putra Killa
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Alamat Korespondensi: Jl Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510
e-mail: [email protected]
Pendahuluan
Sistem Muskuloskeletal merupakan gabungan dari sistem otot dan tulang. Kedua
sistem ini berperan sangat penting bagi tubuh manusia, karena dua organ ini sangat erat
kaitannya dalam fungsi keduanya yaitu dalam proses pergerakan. Adanya kelainan pada salah
satu struktur ini akan berpengaruh kepada hemostasis tubuh manusia. Karena selain
berdampak lokal juga dapat berdampak sistemik.
Infeksi tulang dapat disebabkan infeksi jaringan lunak di dekatnya atau yang berasal
dari penyebaran langsung, menyebabkan nyeri dan pembengkakan di daerah sekitar tulang
dan bisa terbentuknya abses di jaringan sekitar. Penderita yang mengalami infeksi pada sendi
buatan atau anggota gerak, biasanya memiliki nyeri yang menetap di daerah tersebut.
Oleh karena itu, dianggap penting bagi mahasiswa kedokteran untuk mempelajari dan
memahami mengenai penyakit-penyakit infeksi pada sistem muskuloskeletal, sehingga
kedepannya mahasiswa bisa memberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap penyakit
tersebut.
Anamnesis
Sebelum melangkah lebih lanjut sebaiknya dilakukan anamnesis pada pasien. Adapun
beberapa hal yang ditanyakan oleh dokter kepada pasiennya yaitu:1
Identitas: nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, status perkawinan, pendidikan,
dan pekerjaan. Pada umumnya, keluhan utama pada kasus osteomielitis adalah nyeri
hebat. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang nyeri klien, dokter dapat
menanyakan beberapa hal.
1
Hal yang menjadi factor presipitasi nyeri adalah proses supurasi pada bagian tulang.
Trauma, hematoma akibat trauma pada daerah metafisis, merupakan salah satu factor
predis posisi terjadinya osteomielitis hematogen akut.
Rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan bersifat menusuk.
Nyeri dapat reda dengan imobilisasi atau istirahat, nyeri tidak menjalar atau
menyebar.
Nyeri yang dirasakan pasien secara subjek antara 2-3 pada rentang skala pengukuran
0-4.
Berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah bentuk pada malam hari
atau siang hari.
Riwayat penyakit sekarang. Kaji adanya riwayat trauma faktur terbuka (kerusakan
pembuluh darah, edema, hematoma, dan hubungan fraktur dengan dunia luar sehingga
pada fraktur terbuka umumnya terjadi infeksi), riwayat operasi tulang dengan
pemasangan fiksasi internal dan fiksasi eksternal (invasi bakteri disebabkan oleh
lingkungan bedah) dan pada osteomielitis kronis penting ditanyakan apakah pernah
mengalami osteomielitis akut yang tidak diberi perawatan adekuat sehingga
memungkinkan terjadinya proses supurasi di tulang.
Riwayat penyakit dahulu. Ada riwayat infeksi tulang, biasanya pada daerah vertebra
torako-lumbal yang terjadi akibat torakosentesis atau prosedur urologis. Dapat
ditemukan adanya riwayat diabetes mellitus, malnutrisi, adiksi obat-obatan,
pengobatan dengan imunosupresif.
Riwayat psikososial spiritual. Pada kasus osteomielitis akan timbul ketakutan terjadi
kecacatan dan pasein harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu
penyembuhan tulang. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup pasien
seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu mtabolisme kalsium,
konsumsi alcohol yang dapat mengganggu keseimbangan, dan apakah pasien
melakukan olahraga. Dampak yang timbul pada pasien ostiomielitis yaitu timbul
ketakutan akan kecacatan akibat prognosis penyakitnya, rasa cemas, rasa tidak
mampu melaksanakan aktifitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang
salah (gangguan citra diri).
2
Pemeriksaaan Fisik
Pemeriksaan fisik dibagi menjadi dua yaitu pemeriksaan umum untuk mendapatkan
gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokal). Keadaan umum meliputi:1
Tingkat kesadaran (apatis, sopor, koma, gelisah, kompos mentis yang
bergantung pada keadaan pasien).
Kesakitan atau keadaan penyakit (akut, kronis, ringan, sedang, dan pada kasus
osteomielitis biasanya akut).
Tanda-tanda vital tidak normal terutama pada osteomielitis dengan
komplikasi septikimia.
a. B1 (Breathing). Pada inspeksi, didapat bahwa pasien osteomielitis tidak
mengalami kelainan pernapasan. Pada palpasi toraks, ditemukan taktil
fremitus seimbang kanan dan kiri. Pada auskultasi, tidak didapat suara
napas tambahan.
b. B2 (Blood). Pada inspeksi, tidak tampak iktus jantung. Palpasi
menunjukan nadi meningkat, iktus tidak teraba. Pada auskultasi,
didapatkan S1 dan S2 tunggal, tidak ada mundur.
c. B3 (Brain). Tingkat kesadaran biasanya kompos mentis.
d. Pemeriksaan reflex : Biasanya tidak terdapat reflex patologis.
e. B4 (Bladder). Pengkajian keadaan urine meliputi warna, jumlah,
karakteristik dan berat jenis. Biasanya pasien osteomielitis tidak
mengalami kelainan pada sistem ini.
f. B5 (Bowel). Inspeksi abdomen: bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.
Palpasi: turgor baik, hepar tidak teraba. Perkusi: suara timpani, ada
pantulan gelombang cairan. Auskultasi: peristaltik usus normal (20
kali/menit).
g. B6 (Bone). Adanya oteomielitis kronis dengan proses supurasi di tulang
dan osteomielitis yang menginfeksi sendi akan mengganggu fungsi
motorik pasien. Kerusakan integritas jaringan pada kulit karena adanya
luka disertai dengan pengeluaran pus atau cairan bening berbau khas.
h. Look. Secara umum, pasien osteomielitis kronis menunjukkan adanya
luka khas yang disertai dengan pengeluaran pus atau cairan bening yang
berasal dari tulang yang mengalami infeksi dan proses supurasi.
3
Manifestasi klinis osteomielitis akibat fraktur terbuka biasanya berupa
demam, nyeri, pembengkakan pada daerah fraktur, dan sekresi pus pada
luka.
i. Move. Pemeriksaan ini menentukan apakah ada gangguan gerak
(Mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan
pasif. Pemeriksaan yang didapat adalah adanya gangguan/keterbatasan
gerak sendi pada osteomielitis akut.
j. Pola tidur dan istirahat. Semua klien osteomielitis merasakan nyeri
sehingga dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur. Pengkajian yang
dilakukan adalah lama tidur, suasana, kebiasaan, dan kesulitan serta
penggunaan obat tidur.
Pemeriksaan Penunjang
Radiografi
Dalam osteomielitis pada ekstremitas, foto radiografi polos dan scintigrafi
tulang adalah alat pemeriksaan utama. Bukti radiograf dari osteomielitis tidak akan
muncul sampai kira-kira dua minggu setelah onset dari infeksi.1
Kuman biasanya bersarang dalam spongiosa metafisis dan membentuk
pus sehingga timbul abses. Pus menjalar ke arah diafisis dan korteks, mengangkat
periost dan kadang-kadang menembusnya. Pus meluas di daerah periost dan pada
tempat-tempat tertentu membentuk fokus skunder. Nekrosis tulang yang timbul dapat
luas dan terbentuk sekuester. Periost yang terangkat oleh pus kemudian akan
membentuk tulang di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal. Juga di dalam
tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula dan korteks, sehingga
tulang terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis. Tulang yang dibentuk di
bawah periost ini membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut
involukrum. Involukrum ini pada berbagai tempat terdapat lubang tempat pus keluar,
yang disebut kloaka.2
Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu, baru kemudian terlihat
daerah-daerah yang berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya
dekstruksi tulang, dan disebut rarefikasi.
4
Pada osteomielitis kronik tulang akan menjadi tebal dan sklerotik
dengan gambaran hilangnya batas antara korteks dan medula. Dalam tulang yang
terinfeksi akan terdapat sekuestra dan area destruksi. Kadang-kadang suatu
abses, dikenal dengan brodie’s abscess akan terlihat sebagai daerah lusen yang
dikelilingi area sklerotik.
Gambar 1: osteomyelitis2
Scintigrafi tulang
Untuk pencitraan nuclir, Technetium Tc-99m metilen difosfonat adalah agen
pilihan utama. Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama
sekali tidak spesifik.2
MRI (Magnetic resonance imaging)
Magnetic resonance imaging (MRI) sangat membantu dalam mendeteksi
osteomielitis. MRI lebih unggul jika dibandingkan dengan radiografi, CT scan dan
scintigrafi tulang MRI memiliki sensitifitas 90-100% dalam mendeteksi
osteomielitis. MRI juga memberikan gambaran resolusi ruang anatomi dari perluasan
infeksi.2
Gambar 2:pemeriksaan MRI pada osteomyelitis2
5
Ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan
Pemeriksaan ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan dapat
membantu menegakkan diagnosa osteomielitis. USG dapat menunjukkan perubahan
sedini mungkin 1-2 hari setelah timbulnya gejala. USG dapat menunjukkan
ketidakabnormalan termasuk abses jaringan lunak atau penumpukan cairan (seperti
abses) dan elevasi periosteal. USG juga dapat digunakan untuk menuntun
dalam melakukan aspirasi. Tapi, USG tidak digunakan untuk mengevaluasi cortex
tulang.
CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan
ketidaknormalan intrakortikal. CT scan mungkin dapat membantu dalam
mengevaluasi lesi pada tulang vetebra. CT scan juga lebih unggul dalam area dengan
anatomi yang kompleks, contohnya pelvis, sternum, dan calcaneus.2
Manifestasi klinis
Jika infeksi dibawa oleh darah, biasanya awitan mendadak, sering terjadi dengan
manifetasi klinis septikema (misalnya : menggigil, demam tinggi, tachycardia dan malaise
umum). Gejala sistemik pada awalnya dapat menutupi gejala local secara lengkap. Setelah
infeksi menyebar dari rongga sumsum ke korteks tulang, akan mengenai posterium, dan
jaringan lunak, dengan bagian yang terinfeksi menjadi nyeri, bengkak, dan sangat nyeri
tekan.2
Pasien menggambarkan nyeri konstan berdenyut yang semakin memberat
dengan gerakan dan berhubungan dengan tekanan pus yang terkumpul. Bila osteomielitis
terjadi akibat penyebaran dari infeksi di sekitarnya atau kontaminasi langsung, tidak akan
ada gejala septikemia. Daerah terinfeksi membengkak, hangat, nyeri, dan nyeri tekan.2
Pada pasein dengan osteomielitis kronik ditandai dengan pus yang selalu mengalir
keluar dari sinus atau mengalami periode berulang nyeri, inflamasi, pembengkakan dan
pengeluaran pus. Infeksi derajat rendah terjadi pada jaringan parut akibat kurangnya asupan
darah.
Working Diagnosis
6
Gambaran klinis osteomielitis akut sedikit berbeda dengan osteomielitis kronis. Pada
osteomielitis akut, gejala-gejala yang dapat dijumpai antara lain: 3
Demam tinggi (pada neonatus hanya 50%)
Iritabilitas
Kelemahan
Malaise
Pseudoparalisis (pada neonatus)
Nyeri pada daerah yang terkena
Edema lokal dan eritema pada daerah yang terkena
Gangguan pergerakan
Pada osteomielitis kronis, gejala-gejala yang dapat dijumpai antara lain:
Ulkus yang tak sembuh-sembuh, disertai pus
Kelemahan kronis
Malaise
Nyeri dan sulit menggerakkan daerah yang terkena
Demam pada beberapa kasus
Berbagai gejala klinis di atas perlu ditanyakan dalam anamnesis. Selain itu, dari
pemeriksaan fisik mungkin didapatkan tanda-tanda sebagai berikut:3
Demam
Edema
Hangat pada tungkai yang terlibat
Nyeri tekan
Fluktuasi
Luas gerak sendi berkurang
Fistula dengan pengaliran pus
Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan: 3
1. Pemeriksaan darah rutin:
leukosit meningkat, menandakan adanya infeksi, tetapi mungkin pula nilai
leukosit tetap normal
shift to the left
C-reactive protein umumnya meningkat, tetapi hasil ini tidak spesifik
LED 90% mengalami peningkatan, tetapi hasil ini juga tidak spesifik
2. Kultur:
7
kultur darah untuk menentukan jenis bakteri positif pada 50% penderita
osteomielitis hematogen, kemudian diikuti dengan uji sensitivitas
kultur/aspirasi dari lokasi infeksi (pada 25% kasus normal)
Dari pemeriksaan radiologis, didapatkan:3
1. Pemeriksaan foto polos dalam sepuluh hari pertama biasanya tidak ditemukan
kelainan radiologis yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan
jaringan lunak. Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah lewat sepuluh
hari (2 minggu) berupa proses osteolitik dan osteosklerotik, reaksi periosteal,
pembentukan sekuester dan involukrum, disertai pembengkakan jaringan lunak.
2. Pemeriksaan radioisotop dengan 99mtechnetium akan memperlihatkan adanya
penangkapan isotop pada daerah lesi.
3. Pemeriksaan ultrasonografi memperlihatkan adanya efusi pada daerah sendi.
Kriteria diagnosis yang umum digunakan di Indonesia ialah:3,4
1. Didapatkan pus pada aspirasi
2. Kultur darah atau tulang positif
3. Temuan pemeriksaan fisik klasik berupa nyeri tekan pada tulang dengan eritema
dan edema jaringan lunak
4. Hasil pencitraan positif
Diagnosis osteomielitis sudah dapat ditegakkan bila didapatkan positif 2 dari 4
kriteria di atas.
Differential Diagnosis
Soft Tissue Infection
Infeksi bakteri pada kulit dapat diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder. Infeksi
bakteri primer biasanya disebabkan oleh satu spesies bakteri dan daerah melibatkan kulit
yang sehat pada umumnya (misalnya, impetigo, erisipelas). Infeksi sekunder, bagaimanapun,
mengembangkan di daerah-daerah yang sebelumnya rusak kulit dan sering polymicrobic.
Kondisi yang dapat mempengaruhi pasien untuk pengembangan infeksi jaringan lunak dan
kulit meliputi:3
Dengan konsentrasi tinggi bakteri
Kelembaban kulit yang berlebihan
Suplai darah yang tidak memadai
8
Ketersediaan nutrisi bakteri, dan
Kerusakan pada lapisan kornea memungkinkan untuk penetrasi bakteri.
Sebagian besar infeksi jaringan lunak dan kulit disebabkan oleh organisme gram
positif dan secara kurang umumnya,-negatif bakteri gram hadir pada permukaan kulit.
Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes account bagi mayoritas infeksi jaringan
lunak dan kulit.3
1. Erisipelas
Erisipelas adalah suatu infeksi pada lapisan dangkal kulit dan kulit limfatik.
Infeksi ini hampir selalu disebabkan oleh β-hemolityc streptokokus, dengan S.
pyogenes (Group A streptokokus) bertanggung jawab untuk sebagian besar infeksi.
Para ekstremitas bawah adalah situs yang paling umum untuk erisipelas. Pasien sering
mengalami seperti gejala flu (demam dan malaise) sebelum tampilan lesi. Daerah
yang terinfeksi itu menyakitkan, seringkali rasa sakit seperti terbakar. Erisipelas lesi
yang terang merah dan pembengkakan dengan limfatik melesat dan jelas batas-
batasnya margin terangkat.3
2. Impetigo
Impetigo adalah infeksi kulit dangkal yang terlihat paling sering di anak-anak. Hal
ini sangat menular dan menyebar melalui kontak dekat. Kebanyakan kasus
disebabkan oleh S. pyogenes, namun S. aureus baik sendiri atau dalam kombinasi
dengan S. pyogenes telah muncul sebagai penyebab utama dari impetigo.3
3. Selulitis
Selulitis adalah proses penyebaran infeksi akut,yang awalnya mempengaruhi
epidermis dan dermis dan selanjutnya dapat menyebar dalam fasia dangkal. Proses ini
ditandai oleh peradangan, tetapi dengan sedikit atau tanpa nanah atau nekrosis
jaringan lunak. Selulitis paling sering disebabkan oleh S. pyogenes atau oleh
Staphylococcus aureus. Selulitis akut dengan flora aerobik-anaerobik dicampur
umumnya terjadi di diabetes, di mana kulit dekat situs traumatik atau sayatan bedah,
di situs dari insisi bedah pada perut atau perineum, atau ketika pertahanan tuan rumah
dikompromikan.3
Selulitis ditandai dengan eritema dan edema pada kulit. Lesi, yang mungkin
bisa bertambah luas, sangat menyakitkan dan nonelevated dan membentuk margin
yang buruk. Tender limfadenopati terkait dengan keterlibatan limfatik adalah umum.
Malaise, demam, dan menggigil juga sering hadir. Biasanya ada sejarah pendahuluan 9
luka dari trauma minor, maag, atau operasi. Sebuah Gram noda Pap diperoleh dengan
injeksi dan aspirasi dari 0,5 mL saline (menggunakan-gauge jarum kecil) ke tepi maju
dari eritematosa lesi dapat membantu dalam membuat diagnosis mikrobiologis, tetapi
sering menghasilkan hasil negatif. Darah budaya berguna sebagai bakteremia
mungkin ada dalam 30% dari kasus.3
Septic Arthritis
Septic arthritis adalah infeksi yang sangat menyakitkan pada sendi. Bakteri atau jamur
dapat menyebar dari daerah lain dalam tubuh ke dalam sendi. Kadang-kadang bakteri hanya
menginfeksi sendi saja tanpa mengganggu daerah tubuh lain.
Pada septic arthritis, kuman menyusup ke dalam sendi dan menyebabkan nyeri yang
parah disertai pembengkakan. Biasanya kuman hanya menyerang satu sendi. Bakteri paling
sering menyerang lutut, meskipun sendi lain juga dapat terkena, termasuk pinggul,
pergelangan kaki, siku, pergelangan tangan, dan bahu.4
Anak-anak dan orang dewasa paling mungkin terserang septic arthritis. Jika diobati
dalam seminggu setelah gejala pertama muncul, kebanyakan penderitanya dapat benar-benar
pulih. Septic arthritis biasanya menyebabkan ketidaknyamanan dan kesulitan menggerakkan
sendi yang terkena. Tanda dan gejalanya antara lain:4,5
1. Demam
2. Nyeri parah pada sendi yang terkena, terutama ketika menggerakkan sendi
3. Pembengkakan sendi yang terkena
4. Hangat di daerah sendi yang terkena
Septic arthritis terjadi ketika ada infeksi di tempat lain di tubuh, kemudian menyebar
melalui aliran darah ke sendi. Luka tusuk, suntikan obat atau pembedahan yang dilakukan di
dekat sendi juga memungkinkan bakteri masuk ke dalam ruang sendi.3
Lapisan sendi (sinovium) memiliki sedikit perlindungan dari infeksi. Setelah
mencapai sinovium, bakteri masuk dengan mudah dan dapat mulai menghancurkan tulang
rawan. Peradangan, tekanan sendi meningkat, dan berkurangnya aliran darah dalam sendi
10
Tuberkulosis Tulang
Tuberkulosis sebagai suatu penyakit sistemik yang dapat menyerang berbagai organ
termasuk tulang dan sendi. Lesi pada tulang dan sendi hampir selalu disebabkan penyebaran
hematogen dari kompleks primer pada bagian tubuh lain. Biasanya tejadi 6 – 36 bulan setelah
infeksi primer, tetapi dapat saja timbul bertahun – tahun kemudian. Faktor predisposisi
tuberkulosis adalah:5
1. Nutrisi dan sanitasi yang jelek
2. Ras: banyak ditemukan pada orang – orang Asia, Meksiko, Indian dan Negro
3. Trauma pada tulang dapat merupakan lokus minoris
4. Umur: terutama ditemukan setelah umur satu tahu, paling sering pada umur 2 – 10
tahun
5. Penyakit sebelumnya, seperti morbili dan varisella dapat memprovokasi kuman
6. Masa pubertas dan kehamilan dapat mengaktifkan tuberkulosis
Patologi:5
Kompleks Primer
Lesi primer biasanya pada paru – paru, faring atau usus dan kemudian melalui
saluran limfe menyebar ke limfonodulus regional dan disebut primer kompleks.
Penyebaran Sekunder
Bila daya tahan tubuh penderita menurun, maka terjadi penyebaran melalui
sirkulasi darah yang akan menghasilkan tuberkulosis milier dan meningitis. Keadaan
ini dapat terjadi setelah beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian dan bakteri
dideposit pada jaringan ekstra – pulmoner.
Lesi Tersier
Tulang dan sendi merupakan tempat lesi tersier dan sebanyak 5 % dari
tuberkulosis paru akan menyebar dan akan berakhir sebagai tuberkulosis sendi dan
11
tulang. Pada saat ini kasus – kasus tuberkulosis paru masih tinggi dan kasus
tuberkulosis tulang dan sendi juga diperkirakan masih tinggi.
Predileksi:5
Tuberkulosis sendi dan tulang terutama mengenai daerah tulang belakang (50 – 70 %)
dan sisanya pada sendi – sendi besar seperti panggul, lutut, pergelangan tangan, sendi bahu
dan daerah persendian kecil.
Tumor
Tumor tulang disebabkan oleh suatu persoalan dengan sel-sel yang membentuk
tulang. Lebih dari 2,000 orang-orang didiagnosis di Amerika setiap tahun dengan suatu tumor
tulang. Tumor-tumor tulang terjadi paling umum pada anak-anak dan remaja-remaja dan
lebih kurang umum pada orang-orang dewasa yang lebih tua. Tumor yang melibatkan tulang
pada dewasa-dewasa yang lebih tua adalah paling umum akibat dari penyebaran metastasis
dari tumor yang lain.5
Gejala dapat bervariasi berdasarkan jenis tumor tulang, tetapi rasa sakit (nyeri) adalah
gejala yang paling sering dialami. Tumor tulang yang paling sering terjadi adalah pada tulang
panjang dari tubuh (lengan dan kaki), jadi ini adalah tempat yang paling umum untuk nyeri.
Perlu diingat bahwa tidak semua tumor bersifat kanker tulang, ada beberapa yang jinak.
Gejala lain dari tumor tulang meliputi:5
Peradangan sendi
Patah tulang karena kelemahan tulang. Gejala tidak spesifik seperti demam,
penurunan berat badan yang tidak disengaja, kelelahan, dan anemia juga bisa gejala
kanker tulang.
Beberapa kondisi turun temurun dapat meningkatkan risiko tumor tulang. Contoh
kondisi turun-temurun yang dapat meningkatkan risiko tumor tulang meliputi:12
Multiple exostoses
Rothmund-Thomson syndrome
Hereditary retinoblastoma
Li-Fraumeni syndrome 12
Pengobatan terapi radiasi sebelumnya telah dikaitkan dengan tumor tulang. Hubungan
ini kuat jika terapi radiasi yang diberikan selama masa kanak-kanak. Namun bukan berarti
bahwa terapi radiasi sebagai pengobatan tumor berbahaya atau tidak aman. Bagi kebanyakan
orang yang memiliki tumor, manfaat terapi radiasi memiliki risiko yang jauh melebihi
apapun.5
Ada banyak tipe-tipe yang berbeda dari tumor tulang. Tumor-tumor tulang yang
paling umum termasuk osteosarcoma, Ewing's sarcoma, chondrosarcoma, malignant fibrous
histiocytoma, fibrosarcoma, dan chordoma.
Osteosarcoma adalah tumor tulang ganas utama yang paling umum. Tumor ini paling
umum mempengaruhi laki-laki yang berumur antara 10 dan 25 tahun, namun dapat lebih
kurang umum mempengaruhi dewasa-dewasa yang lebih tua. Seringkali terjadi di tulang-
tulang yang panjang dari lengan-lengan dan kaki-kaki pada area-area dari pertumbuhan yang
cepat sekitar lutut-lutut dan bahu-bahu (pundak) dari anak-anak. Tipe tumor ini seringkali
adalah sangat agresif dengan risiko penyebaran ke paru-paru. Angka kelangsungan hidup dari
lima tahun adalah kira-kira 65%.
Ewing's sarcoma adalah tumor tulang yang paling agresif dan mempengaruhi orang-
orang yang lebih muda yang berumur antara 4-15 tahun. Ia adalah lebih umum pada laki-laki
dan adalah sangat jarang pada orang-orang yang berumur lebih dari 30 tahun. Tumor ini
paling umum terjadi pada pertegahan dari tulang-tulang panjang dari lengan-lengan dan kaki-
kaki. Angka kelangsungan hidup tiga tahun adalah kira-kira 65%, namun angka ini adalah
jauh lebih rendah apabila telah menyebar ke paru-paru atau jaringan-jaringan lain dari tubuh.
Chondrosarcoma adalah tumor tulang yang paling umum kedua dan bertanggung
jawab pada kira-kira 25% dari semua tumor-tumor tulang yang ganas. Tumor-tumor ini
timbul dari sel-sel tulang rawan (cartilage cells) dan dapat tumbuh dengan sangat agresif atau
relatif perlahan. Tidak seperti banyak tumor-tumor tulang lain, chondrosarcoma adalah paling
umum pada orang-orang berumur diatas 40 tahun. Tumor ini sedikit lebih umum pada laki-
laki dan dapat secara potensial menyebar ke paru-paru dan simpul-simpul getah bening.
Chondrosracoma paling umum mempengaruhi tulang-tulang dari pelvis dan pinggul-pinggul.
Kelangsungan hidup lima tahun untuk bentuk yang agresif adalah kira-kira 30%, namun
angka kelangsungan hidup untuk tumor-tumor yang tumbuhnya perlahan adalah 90%.
13
Fibrosarcoma adalah jauh lebih jarang daripada tumor-tumor tulang lainnya. Tumor
ini paling umum pada orang-orang yang berumur 35-55 tahun. Umumnya mempengaruhi
jaringan-jaringan lunak dari kaki dibelakang lutut. Sedikit lebih umum pada laki-laki
daripada wanita-wanita.
Sebagai tambahan pada tumor tulang, ada beragam tipe-tipe dari tumor-tumor tulang
yang jinak. Ini termasuk osteoid osteoma, osteoblastoma, osteochondroma, enchondroma,
chondromyxoid fibroma, dan giant cell tumor (yang mempunyai potensi untuk menjadi
ganas). Seperti dengan tipe-tipe lain dari tumor-tumor jinak, ini tidak bersifat kanker.
Ada dua tipe lain dari tumor yang relatif umum yang berkembang didalam tulang-tulang:
lymphoma dan multiple myeloma. Lymphoma, suatu tumor yang timbul dari sel-sel sistim
imun, biasanya mulai di simpul-simpul getah bening namun dapat mulai di tulang. Multiple
myeloma mulai di tulang-tulang, namun biasanya tidak dipertimbangkan sebagai suatu tumor
tulang karena ia adalah suatu tumor dari sel-sel sumsum tulang dan bukan dari sel-sel tulang.
Patofisiologi
Staphylococcus aurens merupakan penyebab 70% sampai 80% infeksi tulang.
Organisme patogenik lainnya sering dijumpai pada osteomielitis meliputi Proteus,
Pseudomonas dan Ecerichia coli. Terdapat peningkatan insiden infeksi resisten penisilin,
nosokomial, gram negatif dan anaerobic. Awitan osteomielitis setelah pembedahan ortopedi
dapat terjadi dalam 3 bulan pertama (akut fulminan stadium I) dan sering berhubungan
dengan penumpukan hematoma atau infeksi superfisial. Infeksi awitan lambat (stadium 2)
terjadi antara 4 sampai 24 bulan setelah pembedahan. Osteomielitis awitan lama (stadium 3)
biasanya akibat penyebaran hematogen dan terjadi 2 tahun atau lebih setelah pembedahan.4,5
Pada perjalanan alamiahnya, abses dapat keluar spontan; namun yang lebih sering harus
dilakukan insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam dindingnya
terbentuk daerah jaringan mati, namun seperti pada rongga abses pada umumnya, jaringan
tulang mati (sequestrum) tidak mudah mencair dan mengalir keluar. Rongga tidak dapat
mengempis dan menyembuh, seperti yang terjadi pada jaringan lunak. Terjadi pertumbuhan
tulang baru (involukrum) dan mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi proses
penyembuhan, namun sequestrum infeksius kronis yang tetap rentan mengeluarkan abses
kambuhan sepanjang hidup pasien. Dinamakan osteomielitis tipe kronik.5
14
Klasifikasi Klinis
Osteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis,
yaitu osteomielitis akut, sub akut, dan kronis. Hal tersebut tergantung dari intensitas proses
infeksi dan gejala yang terkait.5
Osteomielitis Akut
Nyeri daerah lesi
Demam, menggigil, malaise, pembesaran kelenjar limfe regional
Sering ada riwayat infeksi sebelumnya atau ada luka
Pembengkakan local
Kemerahan
Suhu raba hangat
Gangguan fungsi
Anemia, leukositosis
Osteomielitis Subakut
Dibandingkan dengan oseomyelitis hematogenous akut, osteomielitis
subakut memiliki onset yang lebih mendadak dan kurang memiliki gejala
yang jelas, sehingga membuat diagnosis menjadi sulit. Osteomielitis subakut
ini cukup sering ditemukan. Jones et al melaporkan bahwa 35% pasien
mereka dengan infeksi tulang memiliki osteomielitis subakut.
Osteomielitis Kronis
Ada luka, bernanah, berbau busuk, nyeri
Gejala-gejala umum tidak ada
Gangguan fungsi kadang-kadang kontraktur
LED meningkat
Epidemiologi
Anak laki-laki menderita tiga kali lebih banyak dari pada anak perempuan. Tulang
panjang yang sering terkena infeksi adalah femur, tibia, humerus, radius ulna, fibula, dan
15
daerah yang terkena adalah daerah metafise. Hal ini mungkin disebabkan keunikan pembuluh
darah dan aliran darah yang lambat pada daerah tersebut selama masa anak-anak.3,4,5
Pada awal era penggunaan terapi dengan antibakteri, terdapat penurunan yang tajam
dari insiden penyakit ini, dan beberapa klinisi optimis penyakit ini akan musnah, akan tetapi
insiden penyakit ini kembali ke level sebelumnya. Hal ini disebabkan oleh timbulnya strain
bakteri yang resisten terhadap antibiotic ( khususnya staphylococcus ) dan kegagalan banyak
klinisi untuk mengerti dan menggunakan prinsip-prinsip terapi bedah dan antibakteri pada
infeksi tulang dan sendi.
Etiologi
Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus
infeksi di tempat lain (mis. Tonsil yang terinfeksi, lepuh, gigi terinfeksi, infeksi saluran
nafas atas). Osteomielitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi ditempat di mana
terdapat trauma dimana terdapat resistensi rendah kemungkinan akibat trauma subklinis (tak
jelas).5
Osteomielitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak (mis.
Ulkus dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang
(mis, fraktur ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang (mis. Fraktur terbuka,
cedera traumatik seperti luka tembak, pembedahan tulang.5
Pasien yang beresiko tinggi mengalami osteomielitis adalah mereka yang nutrisinya
buruk, lansia, kegemukan atau penderita diabetes. Selain itu, pasien yang menderita
artritis reumatoid, telah di rawat lama dirumah sakit, mendapat terapi kortikosteroid jangka
panjang, menjalani pembedahan sendi sebelum operasi sekarang atau sedang mengalami
sepsis rentan, begitu pula yang menjalani pembedahan ortopedi lama, mengalami infeksi
luka mengeluarkan pus, mengalami nekrosis insisi marginal atau dehisensi luka, atau
memerlukan evakuasi hematoma pascaoperasi.4,5
Komplikasi
Komplikasi osteomielitis dapat terjadi akibat perkembangan infeksi yang tidak
terkendali dan pemberian antibiotik yang tidak dapat mengeradikasi bakteri penyebab.
16
Komplikasi osteomielitis dapat mencakup infeksi yang semakin memberat pada daerah
tulang yang terkena infeksi atau meluasnya infeksi dari fokus infeksi ke jaringan sekitar
bahkan ke aliran darah sistemik. Secara umum komplikasi osteomielitis adalah sebagai
berikut:3
1. Kematian tulang (osteonekrosis)
Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah dalam tulang,
menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis pada area yang luas,
kemungkinan harus diamputasi untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi.
2. Arthritis septic
Dalam beberapa kasus, infeksi dalam tulang bisa menyebar ke dalam sendi di
dekatnya.
3. Gangguan pertumbuhan
Pada anak-anak lokasi paling sering terjadi osteomielitis adalah pada daerah
yang lembut, yang disebut lempeng epifisis, di kedua ujung tulang panjang pada
lengan dan kaki. Pertumbuhan normal dapat terganggu pada tulang yang terinfeksi.
4. Kanker kulit
Jika osteomielitis menyebabkan timbulnya luka terbuka yang menyebabkan
keluarnya nanah, maka kulit disekitarnya berisiko tinggi terkena karsinoma sel
skuamosa.
Dalam kepustakaan lain, disebutkan bahwa osteomielitis juga dapat menimbulkan
komplikasi berikut ini :
1. Abses tulang
2. Bakteremia
3. Fraktur
4. Selulitis
17
Prognosis
Setelah mendapatkan terapi, umumnya osteomielitis akut menunjukkan hasil yang
memuaskan. Prognosis osteomielitis kronik umumnya buruk walaupun dengan pembedahan,
abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau tahun setelahnya. Amputasi mungkin
dibutuhkan, khususnya pada pasien dengan diabetes atau berkurangnya sirkulasi darah. Pada
penderita yang mendapatkan infeksi dengan penggunaan alat bantu prostetik perlu dilakukan
monitoring lebih lanjut. Mereka perlu mendapatkan terapi antibiotik profilaksis sebelum
dilakukan operasi karena memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan osteomielitis.
Farmakologi dan Non Farmakologi
Daerah yang terkena harus diimobilisasi untuk mengurangi ketidaknyamanan dan
mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan rendaman salin hangat selama 20 menit
beberapa kali per hari untuk meningkatkan aliran daerah.6
Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses infeksi, Kultur darah
dan swab dan kultur abses dilakukan untuk mengidentifikasi organisme dan memilih
antibiotika yang terbaik. Kadang, infeksi disebabkan oleh lebih dari satu patogen. Begitu
spesimen kultur telah diperoleh, dimulai pemberian terapi antibiotika intravena, dengan
asumsi bahwa dengan infeksi staphylococcus yang peka terhadap penisilin semi sintetik atau
sefalosporin. Tujuannya adalah mengontrol infeksi sebelum aliran darah ke daerah tersebut
menurun akibat terjadinya trombosis.6
Pemberian dosis antibiotika terus menerus sesuai waktu sangat penting untuk mencapai
kadar antibiotika dalam darah yang terus menerus tinggi. Antibiotika yang paling sensitif
terhadap organisme penyebab yang diberikan bila telah diketahui biakan dan sensitivitasnya.
Bila infeksi tampak telah terkontrol, antibiotika dapat diberikan per oral dan dilanjutkan
sampai 3 bulan. Untuk meningkatkan absorpsi antibiotika oral, jangan diminum bersama
makanan.6
Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang yang terkena
harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi
secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi antibiotika dianjurkan.13
Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan ajuran terhadap debridemen bedah.
Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli bedah dapat
mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan
18
rongga yang dalam menjadi cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan
kartilago yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang
permanen.6
Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau dipasang
tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari.
Dapat dipasang drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris.
Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi
samping dengan pemberian irigasi ini. Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft
tulang kanselus untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga
dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot
diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah
mikro ini akan meningkatkan asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan
memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat
dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen bedah dapat
melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna
atau alat penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang.6
Kesimpulan
Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi yang disertai dengan destruksi tulang yang
disebabkan oleh organisme pyogenik .biasanya pasien datang dengan gejala
nyeri,demam,gangguan mobillitas tubuh,oedem dll.
Penyakit ini disebabkan oleh banyak mikroorganisme namun S, aureus adalah bakteri yang
paling sering menyebabkan penyakit ini.
Daftar Pustaka
1. Sudoyo AW, Setiyohadi D, Alwi I, dkk. Buju ajar ilmu penyakit dalam. Edisi V
Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.2445-9.
2. Rasad S, Kartoleksono S, Ekayuda I. Infeksi tulang dan sendi. Jakarta;
1995.h.62-72.
3. Siregar, Pahurum UT. Osteomielitis. Jakarta: Binarupa Aksara; 2008.h.122-30.
4. Yatim F. Penyakit tulang dan persendian. Jakarta: Pustaka Populer Obor;
2006.h.66-9.
19
5. Tambayong J. Patofisiologi. Jakarta: EGC; 2000.h.127-33.
6. Schmitz G, Lepper H, Heidrich M. Farmakologi dan toksikologi. Jakarta: EGC;
2008.h.533-4.
20