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Making Good Decisions in Medical Coding and DRG Assignment

Joel Moorhead MD, PhD, CPC

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Goals

• Review principles of good decision‐making

• Identify and eliminate sources of bias

• Explore differences of opinion

– Hospitals

– Insurance companies / audit contractors

• View differences as learning opportunities

• Consider ways to resolve differences

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Are we more likely to be injured by … ?

• Falling Airplane Parts

or

• A Shark

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Decision‐Making ‐ 1

• 30 times more likely to be injured by falling airplane parts– Plous, Scott. The Psychology of 

Judgment and Decision McGraw‐Hill, 1993 

AVAILABILITY

• An Event is Judged to be More Likely if it …

– Is Easier to Imagine

– Is Familiar

– Took place recently

– Is Highly Emotional

• The first thing that comes to mind is often right, but not always

Decision‐Making ‐ 2

• Mental shortcuts (heuristics)–We may be more likely to use a code if we:

• Use that code frequently– But we may overlook important differences in current situation

• Thought of that code first– But further analysis might support different coding approach

–Mental shortcuts appeal to our “gut” instincts• Uncritical use of shortcuts → overconfidence

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ANCHORING AND ADJUSTMENT

• ANCHOR = intuitive first impression

• ADJUSTMENT = change d/t new info

• Effect on decisions– Initial impression often too extreme

– Insufficient adjustment to new information• Reluctance to change

– Overconfidence in intuitive decisions 

• “Assumptions are your windows on the world.  Scrub them off once in a while, or the light won’t come in.” Isaac Asimov (http://www.goodreads.com/quotes/tag/opinions)

MENTAL SHORTCUTS

• BENEFITS

– Speed of decision‐making

– Make information manageable 

– Often reliable and useful 

• RISKS– Unconscious

– Oversimplify complex situations

– Accuracy of decision depends on accuracy of cues

– Intuitive appeal makes us overconfident

– Often biased

MENTAL SHORTCUTS CAN INTRODUCE BIAS

• BIAS– Systematic error

• collecting and interpreting data

– Often unconscious

– Often consistently in one direction

• Analysis ‐ unbiasedexamination of each alternative

» Kahneman, Slovic, and Tversky, 1982

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DECISION STRATEGIES

• INTUITIVE– Unconscious

– May not be based on logic

– Often not systematic

– Subjective

– Not easily measured 

– Uses shortcuts uncritically

– Not based on probabilities

– Very important to making good decisions

• ANALYTICAL– Conscious

– Based on logic

– Systematic

– Objective

– Measurable

– Reduces bias

– Based on probabilities

– Very important to making good decisions

Systematic Decision‐Making

• Screening

– Groups

• Patient‐specific info

– Beyond screening

• Weight of Evidence

– Putting it all together

Screening

• Evaluating a large number of people

– identify those with a particular set of attributes or characteristics.

• http://www.businessdictionary.com/definition/screening.ht

• Insurance company criteria for “clinical validation” would reasonably be considered “screening”

– Selecting claims for further study

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Screening Tests ‐ Attributes

• Test with high sensitivitymeans– Few false negatives

• Negative test – usually disease‐free

• Test with high specificitymeans– Few false positives

• Positive test – patient usually has disease

• Identify patients that require individual attention

• Not intended to establish final diagnoses for individual patients

Predictive Value

• Measures ACCURACY test– Accurate measure of usefulness of a test in diagnosing disease in an individual patient.• Predictive Value ‐ Positive

– Percentage of patients with a positive test who actually have the disease

• Predictive Value ‐ Negative– Percentage of patients with a negative test who are disease‐free

• Predictive value depends on the Physician’s pre‐test suspicion that the patient has the disease

Predictive ValueDiagnosis, and Treatment

• Valid for insurance company to deny C diff colitis code based on negative lab test?

• If pre‐test suspicion high for C diff, consider empiric therapy regardless of test results– Negative predictive values for C diff colitis tests are not sufficiently high to exclude disease in patients with high pre‐test suspicion of disease

» Surawicz CM et. al. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of C diff Infections. Am J Gastroenterol 2013 (108):478‐498http://gi.org/guideline/diagnosis‐and‐management‐of‐c‐difficile‐associated‐diarrhea‐and‐colitis

• Diagnosis and treatment decisions are based on physician judgment in the real world– Not insurance company “criteria”

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Confirmation

• Comparing patient findings to screening criteria alone is still screening

• Final decision requires analysis of 

–Mitigating factors beyond screening criteria

–Ways that clinical indicators specific to the individual affect interpretation of criteria

• Decision based on “Weight of Evidence”

Weight of Evidence

• Respected way to make final decisions

• All evidence as a whole may justify a conclusion ...

– ... that none of the individual pieces of evidence alone can justify.

• Melnick, M., The weight of the evidence ‐ or ‐ More likely than not. Journal of Craniofacial Genetics, 1986. 6: p. 203‐206.

• Edwards, A., et al., Judging the 'weight of evidence' in systematic reviews: Introducing rigour into the qualitative overview stage by assessing signal and noise. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 2000. 6(2): p. 177‐184

Clinical Validation

• "Clinical validation is performed by a clinician (RN, CMD or therapist).” 

– “Clinical validation is beyond the scope of DRG (coding) validation, and the skills of a certified coder.” 

• “This type of review can only be performed by a clinician or may be performed by a clinician with approved coding credentials.” – 2013 CMS Statement of Work for the RAC ‐ DRG Validation vs. Clinical Validation 

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Validity of a Diagnosis Code

• Concurrent / Criterion validity

– Correlation between one measure and another that is assumed to be superior.• Highest standard ‐“Gold standard”

– Coyne KD et. al.; Heart Lung 1998;27:263‐73

Whose opinion is “superior?”

Hospital

• Physician makes clinical diagnosis – History, physical exam, 

diagnostic testing

• Multiple physicians agree with diagnosis– supported by clinical 

indicators in the EMR

– consistent with published medical literature

Insurance Company

• Auditor disagrees with physician’s diagnosis– “Not a valid diagnosis”

– Removes diagnosis

• Auditor assigns new dx– Contradicting the treating 

physician’s diagnosis

– based on criteria chosen by the insurance company

Insurance Companies versus Hospitals

• Adversarial process

– Playing fieldnot level

• Unbiased way to resolve conflict is needed.

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Valid Conflict Resolution

• #1  Impartial third party review– Administrative Law Judge (ALJ) is credibly impartial and valid

–What if hospital can only appeal to a vendor under contract to insurance company ‐impartial?• Obvious potential for bias

• #2  Agreement between hospital and audit contractor– Resolution of conflict by mutual agreement 

The Goal of Coding

• The most ACCURATE and SPECIFIC codes that are SUPPORTED  by 

–Medical record documentation and 

– Coding guidelines

• What this goal accomplishes

– Accurate numerical representation of …

• Severity of illness

• Complexity and risks of treatment

• Resources required to care for the patient23

Isn’t Accurate and Specific Coding Everyone’s Goal?

• Good data is good for everyone– Physicians

– Hospitals

– Coders and coding consultants

– Auditors

• Quality Improvement Organizations

• Insurers and  Audit Contractors– The Feds

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Accurate Coding

• Not arbitrary– Arbitrary 

• Not bound by rules• Unreasonable and 

unsupported

• Not capricious– Capricious 

• Erratic; inconsistent• Subject to change without 

reason

• Not biased– Bias

• Systematic error

• Not over‐coded• Not under‐coded

Decisions by Auditors

• Bias – Systematic errors– Making final decisions based on screening criteria ...

• Without credible analysis of clinical indicators ...– specific to the individual and ...

– outside of internal (screening) “criteria” ...

» affecting probability of disease in the individual patient

• Arbitrary– Final decisions based on  internal “criteria” or published criteria 

different from hospital‐cited criteria but not more “authoritative”

• Without opportunity for discussion or fair hearing

• Capricious– Criteria inconsistent between auditors and review organizations

– Subject to change without explanation or discussion

Back to Basics

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PRIMARY SOURCES FORCODE ASSIGNMENT

• ICD‐10‐CM Official Guidelines – Conventions 

– Instructions in the Tabular List• Instructions take precedence over the Guidelines.  

(Chapter‐specific and General Coding Guidelines) (Coding Clinic 2Q 2007)

– Chapter‐specific guidelines• take precedence over General Coding Guidelines

(Coding Clinic 1Q 2003 ("Respiratory failure due to Pneumocystis carinii d/t AIDS”)

– General coding guidelines

• ICD‐10‐PCS Official Guidelines

Coding Clinics ‐ 1

• Secondary source

• ICD‐9 Alphabetic Index and Tabular List take precedence over advice in Coding Clinic

» Coding Clinic 1Q 2008, page 17

• Analysis of specific case may support coding different from Coding Clinic advice

– ICD‐10‐CM Official Guidelines

– Clinical findings specific to the patient

Coding Clinics ‐ 2

• Scope of authority– "The establishment of clinical parameters for code assignment is beyond the scope of authority of the Editorial Advisory Board for Coding Clinic for ICD‐9‐CM.” (Coding Clinic 1Q 2008 page 3 ("Excisional Debridement"))

– The information published in Coding Clinic should not be used as clinical criteria for code assignment.  Any clinical information is published in Coding Clinic as background material to aid the coder. Coding Clinic 3Q 2009 pages 20‐21 (”Respiratory Distress Syndrome of Newborn”)

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Words of Wisdom

• Differences of opinion in coding are common

• Reasonable to favor the opinion that is supported most strongly

• “All opinions are not equal.  Some are a very great deal more robust, sophisticated, and well supported in logic and argument than others.”

• Douglas Adams, the Salmon of Doubt (http://www.goodreads.com/quotes/tag/opinions)

Encoders

• Software programs– Speed code assignment and DRG calculation

• Not primary or secondary sources of authority for code selection

• Code assignment requires confirmation

• ICD‐10‐CM Steps to Correct Coding– Primary source for confirmation of code assignment

ICD‐10 Steps to Correct Coding• Step 1

– Review ICD‐10 Conventions and General Coding Guidelines

• Step 2– Look up the main term(s) in the Alphabetic Index and scan subterms

• Follow instructions in the Alphabetic Index to identify appropriate codes

• Step 3– Note parenthetical terms (nonessential modifiers)

• Assist code selection but do not affect code assignment

• Step 4– Pay close attention to instructions in the Index

• E.g. “see; see also; with; without; omit code; due to”• How to Use ICD‐10‐CM for Hospitals 2016. Steps to Correct 

Coding

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ICD‐10 Steps to Correct Coding• Step 5

– Do not code from the Alphabetic Index without verifying the accuracy of the code in the Tabular List• Locate the code in the alphanumerically arranged Tabular List

• Step 6– Read all the instructional material

• E.g. “Includes and Excludes notes, use additional code, code first underlying disease, instructions, code also, 4th/5th/6th/7th character requirements”

• Step 7– Consult the ICD‐10‐CM Guidelines

• Chapter‐specific Guidelines and General Guidelines

• Step 8– Confirm and assign the correct code

• How to Use ICD‐10‐CM for Hospitals 2016. Steps to Correct Coding

The Cubist Coder

• Cubism

– Subject is 

• broken up

• analyzed, and 

• re‐assembled in abstract form.

– Abstract form expresses the underlying reality of the subject

• Following rules of composition

• Coding follows similar process

– Documentation reassembled in form of letters and numbers

• Following rules that govern clinical classification

• Express underlying reality of the admission

• Complex, exacting, and knowledge‐dense work

• Price E, Robinson K. The coding masterpiece. Australian Health Information Management Journal 2011;40(1):14‐20

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Some Cases Worry the Cubist Coder

• This DRG doesn’t match the medical records.

• There must be a better way to code this!

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Case Examples

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Thoracic Outlet Syndrome ‐ 1

• 21 year old male, thoracic outlet syndrome with axillary vein compression. No nerve compression. Resection first rib performed, freeing axillary vein

– PDx:  G54.0 Brachial plexus disorders

• “Thoracic outlet syndrome” inclusion term

– Procedure:  0PT10ZZ Resection right rib

– DRG: 29  Spinal Procedures w/ CC

Hmmm ...

• G54.0 Brachial plexus lesion not accurate

– Brachial plexus bundle of nerves

– No nerve injury. Only vascular.

• Objective of procedure was Decompressionof axillary vein, not resection of rib

– Objective directs ICD‐10‐PCS code assignment.

• Can we do better than DRG 29 Spinal Procedures? (no spinal procedure done)

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Thoracic Outlet Syndrome ‐ 2

• Maybe better ...– PDx:  I87.1 Compression of vein

– Procedure:  05N70ZZ Release R axillary vein

– DRG: 253  Vascular Procedures w/ CC

• Improvements– New PDx more accurate

– New PPx captured objective of procedure

– New DRG identified procedure accurately

Patella Fracture ‐ 1

• 35 y/o ♀ R patellar fracture

• Op note:  ORIF fracture. Retinacular tears both sides as expected.

– Procedures: 0LQQ0ZZ Repair R knee tendon0QSDXZZ Reposition R patella 

– DRG: 501 Soft tissue procedures w/ CC

“Less is More” ...

• DRG 501 not accurate– Musculoskeletal procedure, not soft tissue

• Anatomy– Retinacula are part of quadriceps tendon

– Patella is encased within quadriceps tendon

• Surgeon documents tears “expected”– Expected ∼ Tendon repair could be considered Inherent/Integral to ORIF of patellar fracture• Reasonable to remove 0LQQ0ZZ Repair R knee tendon

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Patella Fracture ‐ 2

• Procedures

– 0QSDXZZ Reposition R patella 

• Tendon repair inherent/integral to ORIF– Tendon repair code removed

• DRG

– 516 Musculoskeletal OR procedure w/ CC

• Improvement

– Change in procedure coding resulted in more accurate DRG

Kudos to Coders

• Coders are highly skilled at very challenging work

• Hospital’s original coding of the case is reasonable “gold standard”– Assumption that auditor’s coding would be “superior” to the hospital’s original coding is unjust!

• Reasonable to appeal unjustified denials!

DenialsMACs – RACs ‐

Insurers

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Letters from Auditors

• Request for explanation – OIG

• Proposal for coding change – QIO

• Denial – Insurers / audit contractors

Requests for Explanation

• Office of the Inspector General (OIG) 

– Not really “denials”

– Request for explanation of coding and sequencing

• No “clinical validation” requests so far

– Low administrative burden for hospital

Coding Change / Denial Letters

Quality Organization

• Respectful review of medical records

• Proposed coding change

• Name and phone number of physician available for discussion 

• Invitation to peer‐to‐peer discussion with physician

• Low burden to hospitals

Insurance Auditor

• “The patient did not have pneumonia.”

• “The dx of pneumonia will be removed.”

• Auditor not identified by name or credentials

• No invitation to discussion

• High burden to hospitals

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Appealing 

Denials

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Congestive Heart Failure

• 50 year old patient with CHF– Cardiomegaly increased

– Ejection fraction <25%

– Malignant hypertension

– CXR:  pleural effusions, pulmonary edema

– Pro‐BNP 3,420 (↓ to 653 two days later)

• Physician– Acute on chronic systolic heart failure

• Insurance company– Our review fails to support picture of acute CHF

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Severe MalnutritionInsurance Company

• Diagnosis requires ...

– BMI <16

–Weight loss >25%

– Characteristic signs and symptoms

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Severe MalnutritionConsensus Criteria

• Energy intake ≤ 50% estm energy requirement– ≥5 days

• Weight loss– ≥2% over one week– ≥5% over one month– ≥7.5% over three months

• Loss of subcutaneous fat – moderate• Loss of  muscle mass / temporal wasting – moderate• Fluid accumulation ‐ moderate to severe

– White JV et. Al. Consensus Statement AND/ASPEN: Identification and Documentation of Adult Malnutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition May 2012;36(3):275‐283.

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Problems with Insurance Criteria

• BMI

– Nutritional edema false elevates BMI

– Patients of any weight and body habitus can have severe malnutrition

• 25% weight loss?

–Where did that come from?

Insurance / Contractor DenialsProblem Summary

• Auditors working for insurers and contractors

• Making final decisions

• Based on screening or internal criteria.

• Non‐physicians making clinical judgments ...

• ... that disagree with clinical diagnoses made by attending physicians, operating surgeons, and specialist consultants ...

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Problem Summary ‐2

• Without prior discussion of those cases with hospital representatives and physicians.

• And rejecting appeals of those decisions by internal company review only

• Without provision for impartial third party review or physician peer‐to‐peer discussion.

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Problem Summary ‐ 3

• Medicare has a 5‐step appeal process

– Administrative law judge (ALJ) is level three• Two additional impartial levels beyond ALJ

• What about insurance companies and audit contractors?

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DenialsAudit‐Proofing

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Clinical Validation Denials

Common Reasons

• Criteria for dx not met– Diagnosis not valid

• Ac Resp failure

• AKI

• Sepsis

• Encephalopathy

– Severity of dx lower• Malnutrition

• PDx not supported– Payor chooses another

• Procedure overcoded– Excisional debridement

Recent Additions

• The QUERY did not state clinical indicators– Medical records did

• Dx did not affect care– BMI >40

– Stage 3 decubitus

• Abbreviations– AKI ~ insufficiency

• Inherent/Integral– Secondary diagnoses

– Complications

What Doctors Can Do ‐ 1

• Document underlying causes

– Diabetes / HTN / other multi‐system illness

• May trigger Etiology/Manifestation convention

• Hypertensive heart and chronic kidney disease

• Resist abbreviations

– “AKI could mean ‘Acute Kidney Insufficiency’”

• Insurance Denial 

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What Doctors Can Do – 2

• Document all procedures performed– Include instruments used in performance of procedure

• Clarify significance of surgical / postoperative events and findings– Expected consequence of procedure?

– Unavoidable event due to complexity of patient and procedure?

– Complication?

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What Doctors Can Do ‐ 3

• If your patient does not meet published criteria, document in the medical record– Patient circumstances and characteristics that support the clinical diagnosis

– Strengths and weaknesses of diagnostic tests that make the test itself a guide to diagnosis • Test result is not a substitute for physician clinical judgment

– Examples:  • Sepsis

• Acute pancreatitis

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Sepsis

• 2001 Intl Sepsis Definitions Conference– 24 criteria grouped in five organ systems

• Levy MM et. al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conference. (Intensive Care Med 2003;29:530‐538)

• Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis‐3)–Multi‐organ‐system failure ‐ Six parametersResp, Coag (platelets), Liver (bilirubin), CV (MAP), CNS (GCS), Renal (Cr, urine o/p)• Singer et. al.  JAMA 2016;315(8):801‐810

Sepsis

• Physician documentation explaining diagnosis of sepsis in patient who did not meet 2001 criteria ...

– WBC count WNL ‐ may have underlying immunodeficiency• Facial abscess last month, multiple active infections this admission. 

– Leukopenia and thrombocytopenia last month• Suspicious for an undiagnosed underlying myelodysplastic 

syndrome, bone marrow insufficiency/failure, or hematologic malignancy.

– Rx carvedilol which may be blunting the tachycardic response that we typically see in the setting of sepsis.

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Acute Pancreatitis

• Diagnosis of acute pancreatitis is most oftenestablished by two of three criteria ...

– Abdominal pain consistent with the disease

– Amylase and/or lipase > 3x upper limit of normal

– Characteristic findings on abdominal imaging• Strong recommendation, moderate quality of evidence

– American College of Gastroenterology Guideline, 20 July 2013

• Mitigating factors?

– Diabetes, anatomical factors, previous surgery?

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Possible Futures …• Bundled payments

– One payment for physician + facility

– Hospitals contract with physicians to share risk

• Linking physician and facility reimbursement– Payment of Physician claim may depend on payment of Facility claim• Ambulatory surgery center

• Hospital

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“Related” Claims

• HHS / CMS Pub 100‐18 Medicare Program Integrity, Transmittal 505, 2/5/2014– If documentation associated with one claim is used to validate another claim, those claims may be considered “related.”• “An inpatient claim is … determined to be not reasonable and necessary, and therefore the physician claim can be determined to be not reasonable and necessary.”

• A diagnostic test claim is … determined to be not reasonable and necessary, and therefore the professional component can be determined to be not reasonable and necessary.”

• Interests of BOTH physicians and hospitals likely to depend on accurate documentation

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“Related Claims” Nightmare

• 3‐day hospital admission: Acute Pancreatitis– Acute pancreatitis 

• Rejected as Principal Diagnosis (PDx)

– “Not a valid diagnosis” – Insurance Auditor

– Unspecified Abdominal Pain

• Assigned by Insurance auditor as new PDx

• 3‐day admission for “unspecified abdominal pain”– “Not medically necessary” – RAC auditor

• Entire admission could be denied as not MN

• Claims for all physician services could be rejected

– Admission not MN, ∴ Physician services not MN

What Hospitals Can Do ‐ 1• Work with Physicians on Consensus Guidelines 

• Sepsis• Pancreatitis• Acute renal failure (AKIN / KDIGO?) w/ ATN/AIN?• Acute resp failure (pO2? pCO2? pH? BiPAP/vent? ↑ flow O2?)• Encephalopathy (distinguish from AMS, delirium, dementia)• Malnutrition• COPD• UTI• Pneumonia

– infiltrate may not appear on CXR if pt has COPD, dehydration, fibrosis

• Example ...“Pneumonia is a clinical diagnosis.– May be supported by one or more of the following clinical 

indicators • and the judgment of the physician(s) caring for the patient.”

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Myth vs. Fact – ICD‐10

• Myth– Physicians will be asked to order medically‐unnecessary tests

• Facts – Not appropriate to order medically‐unnecessary diagnostic test to assign a code when a clinical diagnosis has been established• Code condition to highest degree of certainty

– http://www.cms.gov/Medicare/Coding/ICD10/downloads/ICD‐10MythsandFacts.pdf

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Physician Consensus Guidelines

• Facility‐specific GuidelinesCoders work together with medical staff

– Guidelines that promote complete documentation for coding

– Must be applied consistently to all records coded.

– Guidelines do not replace physician documentation to support code assignment.• Coding Clinic 3Q 2000 p 6

What Hospitals Can Do ‐ 2

• Appeal all unjust denials through level of impartial 3rd party review !

– Respectful professional discussion

– Administrative Law Judge (ALJ) hearing

• If discussion does not resolve differences

• Accept only impartial 3rd party review!– Not “reconsideration”

– Not referral to 3rd party under contract to insurance company

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Denial Letters

QIO

• Respectful review of medical records

• Proposed coding change

• Invitation to peer‐to‐peer discussion with physician 

• Name and phone number of physician available for discussion 

Audit contractor

• “The patient did not have pneumonia.”

• “The dx of pneumonia will be removed.”

• No invitation to discussion

• Auditor not identified by name or credentials

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Why so different?

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Why such different opinions?

• We see things the way we are,not the way they are.  Anais Nin

• Differences in:

– Training and Experience

– Natural preferences

– Incentives and Goals

• How do we make decisions when we see things so differently?

Reaching Agreement

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Reaching Agreement ‐ 1

• Reaching agreement on a treatment plan– Discuss of patient’s explanatory model– Discuss of physician’s explanatory model

• Non‐technical• Time for response to patient questions

– Compare patient and physician models– Mutually accepted explanation of illness

• Acknowledge different views• Develop therapeutic alliance

– Mutually‐accepted treatment plan» Based on Kleinman, A. (1978). "Clinical relevance of anthropological and cross‐cultural research: Concepts and strategies." Am J Psychiatry 135: 427‐431.

Reaching Agreement ‐ 2• Reaching agreement on a coding approach

– Meeting #1• Discussion of person 1’s coding approach• Discussion of person 2’s coding approach

– If no agreement» Agree to meet again» Research

– Meeting #2• Organized analysis of approaches• Comparison of Person 1’s and Person 2’s approaches

– Assess strength of support for each coding approach– If no agreement, consider for a day or two

– Meeting #3• Present new information

– Avoid arguing over information presented previously

• Reach agreement– One coding approach significantly better supported

• Agree to disagree– Both coding approaches reasonable

Words of Wisdom

• Albert Einstein on Physicist Nils Bohr

– “He utters his opinions like one perpetually groping and never like one who believes himself to be in possession of the truth."http://www.goodreads.com/quotes/tag/opinions?page=8

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Building a Knowledge Base

• Wikipedia– User‐created– Edited by users– Updated continuously

• Consider creating a user‐created database of clinical and coding wisdom.

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Consider when working for change  consider all …

• Politics – politics = the way that groups make decisions

• Money

• Talent

• Religious and cultural beliefs

• Justice/Merit

• Logic / Makes sense

Communicating ‐ 1

• Listen before speaking

• Friendly tone inviting open discussion

• Respect 

– All points of view

– Cultural norms

– Power relationships

– Organizational realities

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Communicating ‐ 2

• Avoid argument

– Restate – don’t repeat

– Adjourn if progress stops• If anyone repeats something already said, stop.

• Agree on research to be done before next meeting

• Schedule next meeting

• Package message for audience

Example

What is Paroxysmal Tachycardia?

• Feels like stepping on the brake and the car not slowing down.

Package Message for Audience

Data Frame of Reference

• Goal = Accurate data

• Reaching Agreement

– Current practices efficient

• Few disagreements

• Accurate data

– Resolution ‐‐ Telephone discussion of proposed coding change before denial or if needed after denial

• Agreement is reasonable proxy for accuracy

Financial Frame of Reference

• Goal = Financial ?

• Reaching Agreement

– Current practices inefficient

• Many disagreements

• Inaccurate data 

– Resolution ‐‐ Telephone discussion before denial letter ever written

• Efficiency of resolution by TC cannot be doubted

• Agreement is reasonable proxy for accuracy

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Conclusions• Valid decisions are unbiased.

– ... to the greatest extent possible.

• Differences are learning opportunities.– Open discussion resolves differences.

• Accurate data is good for everyone.– Agreement between hospital and payor– Impartial third party review

• Resolve disagreements with payors– Respectful discussion; if no resolution ...– Pursue appeals to Administrative Law Judge hearing

• Respectful persistence builds relationships.– Message in listener’s frame of reference

• Review and revise form of message frequently

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Questions?

Joel Moorhead, MD, PhD, CPCChief Medical OfficerFairCode Associates

jmoorhead@faircode.com

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