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Maladie de Horton
Professeur Daniel Adoue
Professeur Odile Beyne-Rauzy
Docteur Sylvie Ollier
Docteur Pierre Cougoul
Docteur Karen Delavigne
Docteur Julia Moeglin
Médecine Interne et Immunopathologie Clinique Faculté de Médecine
CHU Toulouse Purpan Toulouse Purpan
Bayar d Taylor Horton
Maladie de Horton
Des généralités connues de tous…
Pathologie inflammatoire du sujet âgé VS > 100
Vascularite des gros tronc d’étiologie inconnue
Carotide externe (extrémité céphalique)
Biopsie de l’artère temporale
Segmentaire et focale : négativité n’élimine pas
Complication thrombotique : urgence (cécité)
Symptome rhumatologique : PPR
Corticosensibilité
Très riche
Épidémiologie
Physiopathologie
Sémiologie
Thérapeutique
…..
Maladie de Horton
Des généralités
connues de
tous…
Quelle actualité ?
La maladie de Horton dans le
registre des vascularites systémiques
Classification et terminologie
Artérites à cellules géantes
(Horton et Takayasu)
Maladie de Horton : épidémiologie
Difficulté : critères diagnostiques
Histologie positive : problème des formes non
confirmées…
Critères ACR : sensibilité spécificité
Incidence : 4 -70 / 100000
Touche la femme âgée (70 ans)
Gradient Nord-Sud ?
Notion de pathologie cyclique ?
Maladie de Horton :
pathogénie et physiopathologie
Question : comment évoluer de l’artère normale à
la lésion typique de l’artérite à cellule géante ?
Intima
Media
Adventice
Prédisposition
génétique ?
gradient nord sud
rareté chez les
populations africaines,
arabes, hispaniques et
asiatiques
augmentation
significative (60 %) de
la prévalence des
allèles
HLADRB1*0401,
DRB1*0404 ou
DRB1*0408,
Rôle prépondérant de
l’immunité adaptative
Les allèles HLA en
cause sont en effet
responsables d’une
restriction des peptides
présentés aux LT CD4+
lors de l’interaction
CMH-II, peptide et
récepteur T (TCR).
Participation
immunologique ?
Prédisposition génétique ?
D’autres gènes ont été étudiés
polymorphismes des gènes du tumor necrosis factor
alpha (TNF- ), de l’interleukine-6 (IL-6), de la
corticotropine-releasing hormone (CRH), de
molécules d’adhésion cellulaire (ICAM-1), du
promoteur du gène de RANTES, du récepteur de
chémokine CCR5 ou du gène de l’antagoniste du
récepteur à l’IL-1 (IL-1Ra) sont liés à un risque accru
de développer une MH
= capacité à développer une réaction inflammatoire
Bases thérapeutiques ?
Facteur d’environnement ?
Gradient nord sud
Incidence cyclique
Facteur infectieux dans le déclenchement de la
maladie
ADN bactériens, viraux détecté, par PCR ou hybridation in
situ, au sein d’artères temporales de MH
Cytomégalovirus, Parvovirus B19, Herpès Simplex Virus et
Chlamydia pneumoniae
Données trop fragmentaires
pour servir de base thérapeutique…
L’observation histologique
artérite à cellules géantes
qui affecte les artères de gros calibre, principalement l’aorte et
les artères supra-aortiques,
qui possèdent une importante limitante élastique interne (LEI) et
des vasa vasorum, vaisseaux de très petit calibre cheminant dans
l’adventice pour assurer la vascularisation de la paroi artérielle.
avec un infiltrat inflammatoire granulomateux,
habituellement localisé à la jonction intima-média,
constitué de lymphocytes T (LT) en majorité CD4+, de
macrophages (MP) et de cellules géantes
multinucléées.
les lymphocytes B sont quasi-inexistants.
Modèle physiopathologique (modèles expérimentaux
L’état de base :
l’artère saine
Adventice : DC
myéloïdes
phénotype immature
S100+CD11c+CCR6+CD83
CMH-IIlow et TLR
Rôle de sentinelle en
phagocytent les
antigènes de
l’environnement
proche.
induction de tolérance
vis-à-vis de ces
antigènes et à
l’immunoprotection dont
bénéficie la paroi
artérielle.
Remarque : pas de
TCD4
La rupture de tolérance et l’activation des
cellules dendritiques résidantes de l’adventice
Signal « Danger», Toll
Like Receptor (TLR),
DC phénotype mature
S100+CD11c+CCR7+CD83+C
D80/86+CMHIIhigh
production de cytokines
et chémokines
Forte expression HLA et
molécules de co-
stimulation
recrutement et
polarisation des LT.
Signal « Danger » ?
Infection , auto-antigène
Le recrutement
et polarisation LT CD4+
LT CD4+ recrutés / DC
Infiltration de l’adventice, via
les vasa vasorum // ICAM-1
nécessaires à la diapédèse
restriction oligoclonale du
répertoire du gène du TCR
suggérant l’existence d’une
présentation antigénique
Polarisation des LT: :
IL-12 polarisation LTh1
producteurs d’IFN- .
IL-1 , IL-6 et IL-23, polarisation
LTh17 producteurs d’IL-17.
Infiltration et activation
macrophagique produisent de grandes quantité
d’IL-1 , d’IL-6, d’IFN- .
génération des cellules géantes
signes généraux de la MH
boucles d’amplification
Le remodelage
vasculaire
Média : facteurs de
croissance macrophages,
cellules géantes
VEGF
néoangiogenèse
recrutement des cellules
inflammatoires,
PDGF
migration et la prolifération
des cellules musculaires
lisses
hyperplasie intimale
Métalloprotéases, monoxyde
d’azote et radicaux libres
oxygénés
Destruction de la média et la
limitante élastique interne.
Et le rôle de l’âge ?
Tous les acteurs
cellulaires impliqués dans
la MH sont affectés par le
vieillissement :
diminution du nombre de LT
naïfs, enrichissement en LT
mémoires et effecteurs,
diminution de la diversité du
répertoire T, accumulation
tissulaire de LT CD4+CD28
et CD8+CD28 (LT
sénescents), expression TLR
des DC diminuée….
Production spontanée de
cytokines pro-inflammatoires
(IL-1 , IL-6 et TNF- )
«inflam-aging », serait à
l’origine d’un état
inflammatoire chronique
facilitant le développement
de maladies auto-immunes
et de l’athérosclérose au
cours du vieillissement
Et le rôle de l’âge ?
Maladie de Horton
développement
d’une réaction
immunitaire non
contrôlée,
médiée par les DC
et es LT,
dans un tissu
normalement
immuno-protégé
qu’est la paroi
artérielle.
Les modifications artérielles
liées au vieillissement :
dégénérescence de la média,
dépôts calciques,
hyperplasie intimale,
altération des fibres élastiques,,
des protéines de la matrice
combinées à l’état pro-
inflammatoire,
favoriseraient la présentation
d’auto-antigènes aux LT par les
DC et donc le déclenchement de
la MH
Résultat : une artérite avec des
spécificités histologiques
Preuve
diagnostique
segmentaire et
focale
Non
indispensable
Maladie de Horton : sémiologie
Clinique
Expressions
habituelles
Notion de
vascularite
systémique
Extrême
polymorphisme
Para-clinique
Biologie
Imagerie
Echo-doppler
TEP FDG
Maladie de Horton : sémiologie clinique
signes généraux et fonctionnels
Forme type Altération de l’état
général
Céphalées temporales
Claudication de machoire
Arthro-myalgies des racines (PPR)
Chez un sujet de plus de 70 ans
Altération de l’état général Fièvre prolongée
état sub-fébrile
plateau
autres formes
Anorexie : Amaigrissement
Asthénie
Maladie de Horton : sémiologie clinique
signes généraux et fonctionnels
Céphalées
Temporales
à rythme inflammatoire
Peu accessible aux
antalgiques
Etat« d’hyper-
sensibilité / artère
temporale
Signe du peigne, du
chapeau…
Claudication de
mâchoire
Signe quasi-
pathognomonique
seuls diagnostics
différentiels : l’amylose
et les glycogénoses
Arthro-myalgies des
racines douleurs à rythme
inflammatoire
articulaires et musculaires
focalisées sur les racines
tableau de la Pseudo Polyarthrite Rhizomélique (PPR)
Attention : problème de conception et de nosographie : La maladie de Horton a une
expression rhumatologique : la PPR
La PPR est aussi une affection autonome (sans maladie de Horton
avec une physiopathologie « artérielle » particulière
Maladie de Horton : sémiologie clinique
signes généraux et fonctionnels
Maladie de Horton
sans expression clinique
à type de PPR
Pseudo
Polyarthrite
Rhizomélique
PPR évoluant dans le cadre
d’une maladie de Horton
Maladie de Horton
avec PPR comme symptômes
Maladie de Horton / PPR
Maladie de Horton : sémiologie clinique
signes généraux et fonctionnels
Atteintes
fonctionnelles « de
type vasculaire »
symptômes vasculaires
aspécifiques
(claudication,
ischémie)
suivant la topographie
Claudication de la
mâchoire
Toute autre topographie
Problème
ophtalmologique
Amaurose
Cécité brutale
Diplopie …
Accidents secondaires
ou révélateurs
CAT…..
Maladie de Horton : sémiologie clinique
signes généraux et fonctionnels
Cas des membres
L’atteinte artérielle des
membres est
classiquement
considérée comme peu
fréquente (3 à 16 %)
Mais les séries
autopsiques décrivent
des lésions chez 90 à
100 % des patients
> 50 % membre supérieur
Survenue
parfois mode de
révélation
mais préférentiellement
lors de la décroissance
ou après l’interruption
de la corticothérapie
chez les patients ayant
une maladie de Horton
connue
Maladie de Horton : sémiologie clinique
signes généraux et fonctionnels
Expression clinique Claudication ou douleur des
membres (70%)
Phénomène de Raynaud
(15 %)
Ischémie digitale (12%)
Ulcère de membre
inférieur (8 %)
Trouble trophique (4 %)
Fréquente
association à une
aortite
Aortite = recherche
d’une atteinte
artérielle des
membres
Toute atteinte
artérielle impose la
recherche d’une
aortite
Maladie de Horton : sémiologie clinique
signes physiques
Les modifications de
l’artère temporale
douleur au contact
induration irrégulière
état inflammatoire
nécrose du scalp en
regard
Maladie de Horton : sémiologie clinique
signes physiques
Autres signes
cliniques :
Vasculaires
Non spécifiques
Anomalies des pouls
Souffles artériels
Signes de souffrance
organique
thrombose
Les complications
ischémiques et
thrombotiques
L’œil
Les autres
topographies
Maladie de Horton : sémiologie clinique
signes physiques : ischémie thrombose
L’atteinte
ophtalmologique
Gravité : en cas de
cécité, la
récupération sera
improbable
Urgence de
prévention
Pathogénie
Complications ophtalmologiques : signes fonctionnels
Amaurose 6%
Diplopie 10 %
Vision trouble 13%
Cécité12-19%
L’amaurose et le déficit
altitudinal transitoire
pourraient s’expliquer par
une hypoperfusion
transitoire de la tête du
nerf optique, en relation
avec une sténose d’une
ou plusieurs artères
ciliaires postérieures.
La diplopie transitoire,
pourrait s’expliquer par la
présence d’anastomoses
entre les branches
musculaires de l’artère
ophtalmique et des
branches de la carotide
externe qui re-
perfuseraient les artères
musculaires.
Maladie de Horton : : complications
ophtalmologiques
Neuropathies
ischémiques
antérieures
aiguës et
occlusions
artérielles
rétiniennes
90 % des cas de
BAV dans la
neuropathies optiques
ischémiques antérieures
(NOIAA), cause classique de
BAV dans la MH,
neuropathies optiques ischémiques
postérieures.
Les neuropathies optiques
ischémiques des vascularites
sont dites « artéritiques ».
à opposer aux formes « non
artéritiques »,
Maladie de Horton : : complications
ophtalmologiques
Maladie de Horton : : complications
ophtalmologiques
NOIAA
ischémie de la tête du nerf optique, réalisant un
œdème papillaire
Maladie de Horton : : complications
ophtalmologiques
Neuropathie optique
Occlusion artère centrale rétine
Le syndrome
inflammatoire VS (souvent >100)
Fibrinogène
Facteur de
thrombose
Et ses signes indirects
anémie
hypoalbuminémie
La maladie de Horton
est l’une des
affections les plus
inflammatoire qui soit
observée
Le syndrome
inflammatoire de la
PPR isolée est plus
limité (VS 40 à 60)
Maladie de Horton :
sémiologie biologique
Liste non exhaustive
Générale isolée
Respiratoire :
forme tussigène fébrile
Hépatique
Digestive
artérite mésentérique
Maladie de Horton : sémiologie clinico-
biologique : les formes atypiques
Psychiatrique
Endocrinienne
diabète insipide
Neurologique
confusion
myélite transverse
Cardiologique
péricardite
Liste non exhaustive
ORL
Dysfonction audio-
vestibulaire
90 % / vestibule
(corticosensible)
Perte auditive minime
Gynécologique
ovarite
Urinaire
Polymorphisme
topographie vasculaire
Diagnostic aisé si
forme associée ou
secondaire
Difficile si primitif
Recherche des
signes associés
Place du
syndrome
inflammatoire
1% des maladies de
Horton sont à VS
normale.
Maladie de Horton : sémiologie clinico-
biologique : les formes atypiques
Atypie : expression identique sur une branche de la
distribution vasculaire de la carotide externe
Céphalées
postérieures
(nuque)
Nécrose linguale
Maladie de Horton : sémiologie clinico-
biologique : les formes atypiques
Maladie de Horton : sémiologie clinico-
biologique : les formes atypiques
Manifestations pleuro-
pulmonaires
rares (de 8 à 20 %)
peu connues
classiquement,
rarement révélatrices
mais survenue isolée
comme première
expression reste
possible et de diagnostic
difficile…
Forme tussigène
fébrile
manifestation inaugurale
la plus fréquente
toux sèche, quinteuse,
irritative, diurne et
nocturne, insomniante,
parfois émétisante et
résistant aux antitussifs.
Parfois associée à des
douleurs pharyngées, une
raucité de la voix
Possibilité
exceptionnelle
d’accès dyspnéiques
paroxystique
EFR : syndrome
obstructif ou hyper-
réactivité bronchique
non spécifique
atteinte spécifique
artérielle inflammatoire
bronchique
Tableau d’embolie
pulmonaire
exceptionnels
recherche de TVP et bilan
de thrombophilie négatifs
examen histologique (post-
mortem)
artérite à cellules géantes
infiltrant les trois tuniques de
l’artère pulmonaire en regard
du thrombus.
Maladie de Horton : sémiologie clinico-
biologique : les formes atypiques
Maladie de Horton : sémiologie clinico-
biologique : les formes atypiques
Imagerie thoracique
Atteinte pleurale
liquide exsudatif à cellularité mixte
Atteinte interstitielle à prédominance basale
Atteinte macronodulaire
parfois pseudotumorale unique ou
multiple,rarement excavé.
Maladie de Horton : sémiologie clinico-
biologique : les formes atypiques
Endoscopie : aspécifique
Biopsies
peu rentables / endoscopie
Inflammation aspécifique
granulome inflammatoire polymorphe. de localisation
périvasculaire ++ ou paroi bronchique et interstitium alvéolaire (?)
biopsie chirurgicale de lésions nodulaires
granulomes avec des cellules géantes et des lésions de nécrose
entourant des vaisseaux de toutes tailles [23]. Sendino et al. ont
observé,
examen autopsique, un aspect typique de la MH au niveau
des vaisseaux péribronchiques
Grande sensibilité
aux stéroïdes
test thérapeutique
et diagnostique
mais formes
résistantes
Prednisone
Métylprednisolone
Base vascularité :
place des examens
paracliniques
Imagerie (AT et
autres)
Écho-doppler
IRM
TDM
TEP FDG
Maladie de Horton : sémiologie clinico-
biologique : les formes atypiques
Place de l’écho-doppler
artériel (AT et autres) ?
Sensibilisation si faible
suspicion de MH
Biopsies « orientées »
État des lieux des gros tronc
(sauf aorte thoracique)
Signe du halo
substitut de BAT ?
Opérateur
dépendant
Schmidt
New Engl J Med 1997
Maladie de Horton : sémiologie
radiologique : l’écho-doppler / AT
Maladie de Horton : sémiologie
radiologique : l’écho-doppler / AT
Schmidt New Engl J Med 1977
227 patients 554 contrôles
Maladie de Horton : sémiologie
radiologique : l’IRM /TDM/ gros troncs
Lésions artérielles au niveau des gros vaisseaux
(aorte, artères des membres inférieurs ou
supérieurs) et des vaisseaux supra-aortiques
épaississement de la paroi artérielle prenant le
contraste sur les séquences pondérées T1 associé à
un œdème en T2
bilan lésionnel
valeur diagnostique ?
Evaluation du caractère hyper-
métaboliques des parois artérielles
Gros troncs
Pas de définition suffisante / artère
temporale
Corrélées à l’état inflammatoire ?
spécifique
Maladie de Horton : sémiologie
radiologique : l’examen TEP FDG
Blockmans D Repetitive 18F-
fluorodeoxyglucose positron
emission tomogra-phy in giant
cell arteritis: a prospective
study of 35 patients. Arthritis
Rheum 2006;55:131-7
Sensibilité 56 %
Spécificité 98%
Valeurs prédictives
positive 93 %
Valeurs prédictives
négative 80 %
Besson FL, Diagnostic performance of 18F-
fluorodeoxyglucose positron
emission tomography in giant cell
arteritis: a systematic review and
meta-analysis. Eur J Nucl Med Mol
Ima-ging 2011;38:1764-72
Sensibilité 80 %
Spécificité 89%%
Valeurs prédictives
positive 85 %
Valeurs prédictives
négative 88 %
Maladie de Horton : sémiologie
radiologique : l’examen TEP FDG
Apport spécifique
ou non (?) de la
radiologie
conventionnelle
Echographie
articulaire / PPR
Bursite et synovite
Angiographie (pré-
opératoire)
Maladie de Horton : sémiologie
radiologique : l’exploration classique
Aortite
Prévalence ...... : selon le moyen utilisé : angio-Scanner,
IRM et TEP FDG
Critères non définis
signes d’inflammation concentriques et étendus de la paroi
aortique,: épaississement de la paroi (> 3 mm)
Problème : intrication de l’athérome (épaississements, de prises
de contraste et de fixations).
Questions associées
aortite : traitement spécifique ?
aortite : quelle surveillance ?
place des différents examens d’imagerie vasculaire
adaptation du traitement à ces examens ?
Maladie de Horton : le problème de
l’aortite
Maladie de Horton : sémiologie
radiologique : l’imagerie / gros troncs
Question : bilan systématique ? Risque de développer une pathologie anévrismale
ou une dissection aortique thoracique x 17 , une
pathologie anevrismale abdominale x 9
Incidence and predictors of large-artery complication
(aortic aneurysm, aortic dissection, and/or large artery
stenosis) in patients with giant cell arteritis. A population
based study over 50 years. Arthritis Rheum
2003;12:3522–31.
Pathologie anévrismale tardive (> 5 ans)
Dissection précoce (< 2 ans)
Maladie de Horton : le diagnostic de
certitude : l’histologie artérielle
Pourquoi l’artère
temporale ?
Distribution de la maladie
vers les branches de la
carotide externe
Anatomie fonctionnelle
particulière de cette
artère (termino-terminale
sur le vertex et
distribution en filet)
Résultats Pan-artérite segmentaire et
focale
Lésions de la limitante
élastique
Infiltrat inflammatoire
Granulomatose
cellules géantes
Distribution
segmentaire et focale
La preuve histologique n’est pas obligatoire
La négativité de l’examen n’élimine pas le diagnostic
40% « faux négatifs »
Manque de sensibilité
longueur du
prélèvement
place des BAT
d’emblée bilatérales ?
impact d’un traitement
préalable ?
Intérêt dans les rechutes
non
Que demander au chirurgien 2-3 cm
Lie JT. ArthritisRheum1990
3-5 cm Salvarani C N Engl J Med 2002
0,4 cm Chambers WA J Clin Neuro
Ophthalmol 1988
1 cm Taylor-Gjevre J Rheum2005
BAT de 2539 patients pas de relation entre longueur de BAT et positivité la longueur idéale reste incertaine Calamia et al. (abstract)
Maladie de Horton : le diagnostic de
certitude : l’histologie artérielle
Homme 76 ans
Tableau de maladie
de Horton
mais neuropathie
périphérique
BAT ?
Vascularite nécrosante et BAT 1,4% des patients
suspects de GCA
4,5% si AT inflammatoire
Série de 27 patients PAN = 13
SCS = 6
Wegener = 3
PAM = 3
Cryoglobulinémie = 1
Vascularite rhumatoïde = 1
La BAT : d’autres problèmes de
diagnostic différentiel, de nosographie :
Généreau , Arthritis Rheum 1999
La BAT : d’autres problèmes de
diagnostic différentiel, de nosographie :
Femme 82 ans
LLC connue
Tableau de Horton
BAT ?
Pathologie de
rencontre ?
Syndrome para-
néoplasique ?
PPR
Maladie de Horton : la problématique
des critères diagnositques
Critère formel
histologique
non obligatoire
Diagnostic bio-
clinique sur
ensemble de
critères
ACR (1990) : 3/5 âge au début de la maladie ≥ 50 ans
Céphalées d’apparition récente (
nouveau début ou type nouveau de
céphalées)
Anomalie de l’artère temporale à la
palpation
induration ou diminution du pouls non due
à l’artériosclérose des artères cervicales
VS > 50 mm à la 1ère heure
Biopsie d’artère temporale
caractéristique (C. géantes)
Sensibilité 93,5 %
Spécificité 91,2 %,
Critiques
Maladie de Horton : la problématique
des critères diagnostiques
Symptômes spécifiques à la maladie de
Horton
Artère temporale cliniquement anormale
rigidité, inflammation, présence de nodules
ou rigidité inflammatoire du cuir chevelu
Problèmes visuels
cécité, diplopie, vision trouble
y compris les accidents visuels survenant durant
la première semaine de traitement
Maladie de Horton : la problématique
des critères diagnostiques
Critères d’exclusion
toute maladie maligne présente au moment du
diagnostic, sauf si elle a été diagnostiquée plus d’un
an avant
toute maladie infectieuse (virale, bactérienne ou
parasitaire
une sérologie positive isolée n’étant pas un critère
d’exclusion si les conditions d’inclusion sont remplies),
PR, LED, PAN diagnostiqués sur les critères de
l’ACR
Commentaire global
choix des critères
retard / évolution des examens paracliniques
notion de critère de classification pour les
études non strictement applicable aux critères diagnostique
Apport de chaque signe en terme de
sensibilité, spécificité, VPN, VPP….
en étudiant de même tout nouvel examen
Maladie de Horton : la problématique
des critères diagnostiques
Maladie de Horton : le traitement :
les bases Corticothérapie
Durée de vie courte
Pas d’administration
alterne
Principes
traitement d’attaque
0,5 à 0,7 mg/kg / formes
non compliquées
1 mg/kg / complications
Réponse « spectaculaire »
test diagnostique
1 mois
plus court ?
décroissance rapide
4 à 6 semaines
0,2 à 0,3 mg/kg
Plateau (1 mois)
décroissance lente
2,5 mg / mois
10 mg/j,
1 mg / mois
dose dite « d’entretien (entre
5 et 10 mg/j
dose d’entretien
applications variables…
sevrage généralement entre la
deuxième et la troisième
année,
surveillance pour dépister les
rechutes,
Maladie de Horton : le traitement : les
bases
Formes compliquées (neuropathie optique
ischémique antérieure aiguë, accident vasculaire
cérébral, etc.),
1 mg/kg par jour de prednisone (voie orale) ou de
méthyl-prednisolone IV
Usage répandu des « bolus » de corticoïdes
intraveineux (500 mg à 1 g/j de méthylprednisolone
pendant 1 à 3 jours)… Aucune donnée de la littérature…..
La rapidité avec laquelle le traitement est institué après apparition des
symptômes est en revanche déterminante
premières heures suivant un accident ischémique oculaire pour
espérer une récupération significative
Cadre / traitement de fond
Etude française (Chevalier J. Rheumatol 2000)
164 patients
(A) MP 240 mg/j et prednisone 0,7 mg/kg/j
(B) prednisone 0,7 mg/kg/j
(C) MP 240 mg/j et prednisone 0,5 mg/kg/j
doses cumulées de CS à 1 an identiques
même proportion de sujets CS-résistants
même proportion d’effets secondaires
Maladie de Horton :
le traitement : la place des bolus
Maladie de Horton :
le traitement : la place des bolus Cadre / traitement de fond
Etude Mayo Clinic (Mazlumzadeh
Arth Rheum 2006)
27 patients, sans atteinte visuelle
Méthylprednisolone 15 mg/kg/j pdt
3j vs sérum physiologique
Prednisone 40 mg/j
Critère :
prednisone <5 mg/j à 36, 52 et
78 semaines
rémission à 36, 52 et 78
semaines
Seuls
l’azathioprine, le
méthotrexate,
l’hydroxy-
chloroquine et les
anti-TNF ont fait
l’objet d’études
randomisées, en
double insu versus
placebo, avec des
effectifs
significatifs.
Azathioprine
Pas d’épargne corticoïde
Méthotrexate
Méta-analyse
risque de rechute clinique réduits
seconde rechute clinique (PPR)
réduction des doses cumulées de
corticoïdes
pas de différence significative des
effets indésirables des corticoïdes.
Hydroxychloroquine et anti TNF
Pas d’impact
Maladie de Horton : le traitement :
les bases
Tocilizumab surexpression de l’IL-6
dans des sections
d’artères temporales
anticorps monoclonal
humanisé, antagoniste
du récepteur de l’IL-6,
indiqué dans le
traitement de la
polyarthrite rhumatoïde
Etat de cortico-
résistance
échecs ou contre-
indications aux
méthotrexate,
azathioprine, infliximab
schéma d’administration
était classiquement d’une
perfusion de 8 mg/kg
toutes les quatre
semaines.
rémission et une diminution
de la posologie de
prednisone
Maladie de Horton : le traitement :
les bases
Maladie de Horton :
le traitement : le méthotrexate
Diminue la fréquence des
rechutes ?
Dose cumulée de CT inférieure ?
Diminution de la morbidité des CT ?
Etudes
contradictoires
Non significatives ?
(Hoffman, 2002 ; Jover, 2001; Mahr, 2007)
Maladie de Horton : le traitement :
les antipaludéens de synthèse
Etude française…
L’hydroxychloroquine ne permet pas de
retarder la première rechute ni d’atteindre
plus rapidement une posologie de 5 mg/j de
prednisone
IL NE FAUT PLUS PRESCRIRE
D’HYDROXYCHLOROQUINE A VISEE
D’EPARGNE CORTISONIQUE DANS LA
MALADIE DE HORTON
Aspirine à faible
dose OUI
En fonction des
facteurs de risque CV
Nesher Arthritis 2004
Hoffman Arthritis 2006
Liozon éditorial RMI
Anticoagulation Pas de preuve d’un
apport thérapeutique
Même en cas de
thrombose artérielle
Et en particulier
ophtalmologique
Maladie de Horton : le traitement :
les antipaludéens de synthèse
A court terme
risque
d’amaurose
définitive
généralement
par
neuropathie
optique
ischémique
antérieure
5 à 20 %
A long terme
n’affecte pas la survie à long
terme
un ratio de mortalité 1,034
discrète surmortalité dans
l’année qui suit le diagnostic,
complications cardiovasculaires
aortite : 10–20 %
AVC : 5–10 % des cas),
infarctus du myocarde,
souvent associés à une
athéromatose et à une HTA.
Maladie de Horton : le pronostic
Co-morbidités
cortico-induites
des infection
ostéoporose
diabète
troubles cognitifs
dénutrition
Merci de votre
attention
Daniel Adoue
Maladie de Horton : le pronostic