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Maladie de Parkinson et
Syndromes
Parkinsoniens
Le Syndrome Parkinsonien
Le syndrome parkinsonien est un syndrome moteur défini
par la présence :
D’une akinésie associée à au moins un des symptômes
suivants :
Rigidité extrapyramidale;
Tremblements de repos;
Instabilité posturale.
Affirmer le Syndrome
Parkinsonien : l’Akinésie
L’akinésie est le maître symptôme.
Caractérisée par un retard à l’initiation du mouvement et des anomalies de son exécution:
Bradykinésie (diminution de la vitesse);
Hypokinésie (diminution de l’amplitude);
Fatigue précoce et arrêt dans le mouvement.
Atteint toute la gamme des actes moteurs : marche, mimique, parole, …
Affirmer le Syndrome
Parkinsonien : la Rigidité
Plastique, en tuyau de plomb ou cédant par
à-coups.
Prédomine sur les fléchisseurs, participant
au schéma en flexion.
Sensibilisation par la manœuvre de Froment
Affirmer le Syndrome
Parkinsonien : le Tremblement
Lent (4-6 Hz);
Présent au repos, mais non exclusivement;
Son amplitude augmente aux émotions et au calcul
mental.
Affirmer le Syndrome Parkinsonien :
l’Instabilité Posturale
Anomalies du contrôle postural.
En l’absence de troubles vestibulaires, cérébelleux,
visuels ou proprioceptifs.
Autre symptômes Les Dyskinésies
Causes du Syndrome
Parkinsonien
Ces symptômes sont la conséquence :
D’une dégénérescence;
D’une destruction;
Ou d’une atteinte fonctionnelle de la voie dopaminergique nigrostriée.
Ou bien
D’une dégénérescence;
D’une destruction;
Ou d’une atteinte fonctionnelle du striatum et de ses voies de sortie.
Boucle Nigro-striée
Perte cellules dopaminergiques
0 100 ans
Do
pam
ine
1
2
Age
1- Vieillissement physiologique 2- Maladie de Parkinson
Seuil « moteur »
-5-7% par décennie
-12% par an dans la maladie de Parkinson
Système dopaminergique
100%
Démarche Diagnostique
Est-ce une Maladie de Parkinson ou un autre syndrome
parkinsonien?
Recueil d’arguments mettant en doute ou confortant le
diagnostic.
La MP : 2/3 à 3/4 des syndromes parkinsoniens.
Sa prévalence augmente avec l’âge.
Environ 1.5% des plus de 60 ans.
La maladie de Parkinson
Deuxième rang des maladies neurodégénératives après la maladie d’Alzheimer et au quatrième rang des maladies neurologiques en général.
Sa prévalence est de l’ordre de 84 à 160 pour 100 000 habitants et augmente avec l âge.
En France, on estime que le chiffre de patients oscille entre 70 000 et 100 000.
L’incidence est de l’ordre de 5 à 24 pour 100 000 habitants par an.
Très faible avant 40 ans, elle augmente rapidement jusqu’à 80 ans pour décroître ensuite.
Démarche Diagnostique
Le diagnostic de la maladie de Parkinson est clinique et basé sur l’évolution et la réponse au traitement.
Les autres causes :
Syndromes parkinsoniens iatrogènes (5 à 10%);
Syndromes parkinsoniens vasculaires (3 à 5%);
Syndrome parkinsonien et hydrocéphalie;
Atrophies multisystématisées, syndrome de Steele-Richardson-Olzewsky, dégénérescence cortico-basale et maladie d’Alzheimer (10 à 20%);
…
Syndrome Parkinsonien Iatrogène Première étiologie à rechercher (fréquence,
caractère le plus souvent réversible).
Éléments évocateurs:
Caractère symétrique;
Tremblement postural de haute fréquence (7-8hz);
Tremblement péri-oral fin;
Association à une akathisie ou à des dyskinésies tardives bucco-linguo-faciales.
Le sujet âgé est le plus à risque, même à doses « thérapeutiques »: délai d’apparition variable (1 mois à plusieurs années); persistance longtemps après arrêt de la drogue, plus d’1/3 des patients ont encore des signes 1 an après.
Syndrome Parkinsonien Iatrogène
Neuroleptiques;
Inhibiteurs calciques;
Alpha-méthyl-dopa;
Certains antidépresseurs;
Certains antiépileptiques;
Le lithium;
La cordarone;
…
0 100 ans
Système dopaminergique
100% 1
2
Age
1- Vieillissement physiologique
2- Maladie de parkinson
Seuil « d’insuffisance » Symptômes moteurs
Syndrome Parkinsonien
« Vasculaire »
Devant un syndrome parkinsonien 3 éléments
doivent être recherchés:
les facteurs de risques vasculaires;
les ATCD d’AVC;
les signes en faveur d’une maladie
cérébrovasculaire.
Syndrome Parkinsonien
« Vasculaire »
Trois situations:
Syndrome d’allure parkinsonienne noyé dans d’autres symptômes neurologiques (signes et déficits pyramidaux, syndrome pseudo-bulbaire, …);
Syndrome parkinsonien uni ou bilatéral proche d’une MP lié à des infarctus, des lacunes ou un état criblé des striatums (tremblement exceptionnels);
« Syndrome parkinsonien des MI ».
« Syndrome Parkinsonien » et
Hydrocéphalie
Signes classiques de l’HPN du sujet âgé.
Symptomatologie prédominant sur la marche
proche du syndrome parkinsonien « vasculaire ».
Marche d’origine frontale ou
fronto-sous-corticale Traînante, petits pas
Polygone normal ou élargi
Ballant du bras normal
Pas d’amimie
Instabilité posturale
Trouble de l’initiation de la marche
Peu de signe en position assise ou couchée
Signes associés: démence, incontinence urinaire
Ex: tumeurs, abcès, infarctus ou hémorragie, HPN, leucoencéphalopathie, …
Marche parkinsonienne Attitude générale rigide en
semi-flexion
Ballant diminué
Petit pas
Polygone normal ou rétréci
Trouble de l’initiation de la marche
Instabilité posturale
Amimie, autres signes parkinsoniens
Signes devant évoquer une
autre cause dégénérative
Instabilité posturale et chutes précoces;
Dysphagies, dysarthrie précoce, syndrome pseudobulbaire;
Dysautonomie sévère et précoce (initiale ou <2 ans);
Démence initiale ou précoce;
Signes pyramidaux;
Signes cérébelleux;
Signes d’atteinte de la corne antérieure;
Signes corticaux pariétaux asymétriques;
Troubles de l’oculomotricité-parésie vers le bas;
Tremblement myoclonique atypique;
Progression rapide;
Absence de réponse prolongée à la L-Dopa;
Dyskinésies dopa-induites absentes ou atypiques;
Perte rapide de la marche/station debout.
Comprendre la maladie
de Parkinson du sujet
âgé autour de 4 axes
1. Y-a-t-il un spécificité
chez le sujet âgé
Syndrome Parkinsonien et sujet
âgé
Maladie de Parkinson « vieillissante ».
Syndrome Parkinsonien à début tardif.
Syndrome parkinsonien et troubles
cognitifs.
Maladie de Parkinson
vieillissante
Difficultés thérapeutiques
Syndrome démentiel et symptômes pycho-
comportementaux
Rôle des comorbidités
Perte d’autonomie
…
Fin de vie
Résponse
suboptimale
ON-OFF
imprévisible Diagnostic
‘Lune de miel’ Complications motrices Symptômes
non dopaminergiques
Symptômes axiaux
Atteinte cognitive
~7 ans ~11 ans ~2 ans
Parkinson à début tardif
Résponse
suboptimale
ON-OFF
imprévisible Diagnostic
‘Lune de miel’ Complications motrices Symptômes
non dopaminergiques
Symptômes axiaux
Atteinte cognitive
~3 ans ~5 ans
Résponse
suboptimale
ON-OFF
imprévisible
Diagnostic
‘Lune
de miel’
Complications
motrices
Symptômes
non dopaminergiques
Symptômes axiaux
Atteinte cognitive
?
~7 ans ~11 ans ~2 ans
Maladie de Parkinson et
Démence
Facteurs de risque:
âge du patient;
âge de début de la maladie (prévalence de la démence de 32% si après 70 ans, et 8% si avant 70 ans).
Cette prévalence passe 3 ans après à 83% chez les plus âgés et 32% chez les plus jeune.
Résponse
suboptimale
ON-OFF
imprévisible Diagnostic
‘Lune de miel’ Complications motrices Symptômes
non dopaminergiques
Symptômes axiaux
Atteinte cognitive
~3 ans ~5 ans
Résponse
suboptimale
ON-OFF
imprévisible
Diagnostic
‘Lune
de miel’
Complications
motrices
Symptômes
non dopaminergiques
Symptômes axiaux
Atteinte cognitive
?
~7 ans ~11 ans ~2 ans
2. Les traitements
Traitements: Différents
mécanismes d’actions
Remplacer le neurotransmetteur manquant, la dopamine, soit
:
par apport d'un précurseur de la dopamine, c'est la Lévodopa
par libération de dopamine, c'est l'amantadine
par inhibition de la dégradation de la dopamine, ce sont les inhibiteurs
de la COMT et les inhibiteurs de la MAO-B
par fixation sur les récepteurs de la dopamine, donc jouant le même
rôle que la dopamine, ce sont les agonistes dopaminergiques
Rééquilibrer les niveaux entre l'acétylcholine et la dopamine:
ce sont les anticholinergiques.
Les différents traitements
La Lévodopa (L-dopa) : Modopar®, Sinemet®.
Les agonistes dopaminergiques : apomorphine, bromocriptine, lisuride, pergolide, piribédil, ropinirole, pramipexole…
Amantadine.
Les inhibiteurs de la COMT : entacapone, tolcapone.
Les anticholinergiques : bipéridène, trihexyphénidyle, …
Les inhibiteurs de la MAO-B : sélégiline, razagiline.
Stratégie thérapeutique
La logique de l’économie de la L-Dopa: Razagiline seul;
Agoniste seul;
Agoniste avec faible dose de L-Dopa;
L-Dopa + ICOMT;
L-Dopa + razagiline;
…
Pour retarder les fluctuations motrices.
Dépend de « l’âge » du patient.
En théorie on peut presque tous
voir
On peut ainsi voir des ordonnances avec:
Modopar 125 dispersible 1 au réveil
Sinemet 250 1 à 8-12-16-18 h
Sinemet 200LP 1 à 22 h
Comtan 1 à 8-12-16-18 h
Mantadix 1 matin et midi
Requip LP 8mg 1 matin
3. Comprendre les
fluctuations motrices
4. Avoir une vision
pharmacologique
Traitements : au début
Parkinson = 0
Dyskinésie = 0
Parkinson = 0
Dyskinésie = +
Parkinson = - (Akinésie)
Dyskinésie = 0
Taux plasmatique
Temps
Taux cérébral
Traitements : évolution
Parkinson = 0
Dyskinésie = 0
Parkinson = 0
Dyskinésie = +
Parkinson = - (Akinésie)
Dyskinésie = 0
Taux plasmatique
Temps
Taux cérébral
Traitements : évolution
Parkinson = 0
Dyskinésie = 0
Parkinson = 0
Dyskinésie = +
Parkinson = - (Akinésie)
Dyskinésie = 0
Taux plasmatique
Temps
L-Dopa
Modopar:
62.5 (50 mg)
125 (100 mg)
250 (200mg)
125 LP (100
mg)
125 Dispersible
(100 mg)
Sinemet:
100 (100 mg)
250 (250 mg)
100LP (100 mg)
200LP (200 mg)
Traitements Taux plasmatique
Temps
Dispersible
LP
Standard
ICOMT: entacapone
Quelques situations
Première situation
Mr M. 81 ans.
Maladie de Parkinson depuis 8 ans.
ATCD: HTA, AIT
Traitement:
Sinemet 100: 1 matin midi et soir
Deroxat 20: 1 le matin
Kardegic 75: 1 le midi
Amlor 5: 1 le matin
Que proposez-vous?
L’analyse de l’état moteur doit
se faire sur 24H
6h - lever
7h – petit déjeuner
8h - traitement
…
Coucher
Parkinson = 0
Dyskinésie = 0
Parkinson = 0
Dyskinésie = +
Parkinson = - (Akinésie)
Dyskinésie = 0
Taux plasmatique
Temps
Parkinson = 0
Dyskinésie = 0
Parkinson = 0
Dyskinésie = +
Parkinson = - (Akinésie)
Dyskinésie = 0
Taux plasmatique
Temps
Pour ce patient
6h - lever
7h – petit déjeuner
8h - traitement
…
Coucher
Pour ce patient
6h - lever
7h – petit déjeuner
8h - traitement
…
Coucher
100 mg 100 mg 100 mg
Que proposez-vous?
Traitements : la posologie Taux plasmatique
Temps
Le dispersible
Le LP Taux plasmatique
Temps
LP
Standard
ICOMT: entacapone
Pour ce patient: l’idéal
6h - lever
7h – petit déjeuner
8h - traitement
…
Coucher
Pour ce patient: l’idéal
6h - lever
7h – petit déjeuner
8h - traitement
…
Coucher
Deuxième situation
Homme de 79 ans
Maladie de Parkinson diagnostiquée il y a 4 ans
Traitement:
Modopar 125 dispersible 1 à 7h
Sinemet 250: 1 à 7h, 12h, 19h
Sinemet 200 LP: 1 à 22h
Pour ce patient
7h - lever
7h30 – petit déjeuner …
Coucher
100 mg
250 mg 250 mg 250 mg
200 mg
Disp
STD
LP
Que proposez-vous?
Troisième situation
Homme de 79 ans
Maladie de Parkinson depuis 1 ans.
Traitement:
Modopar 250: 1 matin midi et soir.
Motilium 10: 2 matin midi et soir.
Citalopram 20: 1 cp le matin.
Pour ce patient
7h - lever
…
Coucher
200 mg 200 mg 200 mg STD
Que proposez-vous?
Quatrième situation
Femme de 77 ans.
Parkinson depuis 10 ans
Traitement:
Modopar 125 dispersible: 1 à 7h
Stalevo 100: 1 à 7, 10, 13, 16, 19h
Parlodel 7.5 mg à 7, 13, 19h
Azilect 1 mg: 1 le matin
Pour ce patient …
100 mg
100 mg 100 mg 100 mg
Disp
STD
ICOMT
100 mg 100 mg
1 1 1 1 1
IMAO 1
Pour ce patient
6h - lever
…
Coucher
7.5 mg
Agoniste
7.5mg 7.5 mg
Cinquième situation
Homme de 78 ans
ATCD: HTA, dyslipidémie, IDM
Consulte pour tremblement de la main gauche.
Traitement:
Plavix
Crestor
Zestoretic
Stilnox
Vastarel
Lasilix
Que proposez-vous?
En pratique
Devant un syndrome parkinsonien, notamment chez le sujet âgé:
Médicaments?
Facteurs de risque vasculaire?
Imagerie cérébrale.
En pratique
Avant 70 ans tout est possible.
En première intention L-Dopa ou agoniste
dopaminergique, IMAO seule après 70 ans: fonction
de « l’âge physiologique ».
Si Hallucinations: L-Dopa seule.
Si Troubles cognitifs: L-Dopa seule.
Le traitement médical actuel a donc
pour principaux objectifs de:
Corriger les symptômes moteurs et non moteurs (dépression,
apathie, troubles du sommeil, douleurs, troubles cognitifs,
dysautonomie), et d’éviter les complications, en particulier
prévenir les chutes ;
Atténuer le plus longtemps possible les conséquences des
symptômes sur la vie personnelle, sociale et professionnelle
du patient et des accompagnants proches ;
Améliorer le vécu de la maladie (soutien psychologique
systématiquement proposé dès l’annonce du diagnostic) ;
Limiter au maximum les effets indésirables du traitement ;
Améliorer la qualité de vie.
Des questions ?
