68e Congrès de la Société francaise de médecine interne, Saint-Malo, 12–14 décembre 2013 / La Revue de médecine interne 34S (2013) A80–A180 A113

Cas no 1.– Patiente de 35 ans ex-toxicomane à l’héroïne sous bupre-norphine adressée au service des urgences pour une ischémiebrutale de la main droite. A l’arrivée, elle nie toute injectionintra-artérielle ou sous-cutanée et prétend ne prendre que lebuprenorphine per os. Le mari de la patiente avoue que sa femmes’injecte en intraveineux et intra-artériel des comprimés pillés debuprenorphine. L’examen clinique révèle une cyanose de toute lamain droite avec une ischémie du 2e et 3e doigt et un déficit sensiti-vomoteur. La main gauche est également cyanosée mais son déficitsensitivomoteur.L’echo-doppler artériel et veineux du membre supérieur et destroncs supra-aortique est sans particularités. L’angioscanner dumembre supérieur montre une visualisation suspendue des artèresdigitales et palmaires en regard des interphalangiennes des 2e, 3e

et 4ème doigts. Les suites du scanner est marqué par l’apparitiondes troubles cardiaques à type de torsade de pointe sur des extra-systoles à couplage extrêmement court. Le bilan biologique montreune hyperleucocytose isolée, des d-dimers à 1270, une créatininekinase à 2146 avec des troponine à 0,16 ng/ml sans troubles hydro-électrolytiques. Le bilan de thrombophilie est négatif. Les sérologiesvirales sont négatives. L’échographie cardiaque est normale.Cas no 2.– Patient de 22 ans, adressé par le médecin traitant pourbilan de tuméfaction inguinale droite faisant suspecter une masseganglionnaire. L’examen clinique montre qu’il s’agit une tumé-faction pulsatile de type anévrysmal associé à une fébricule. Lepatient nie toute toxicomanie mais son amie révèle que le patientest un cocaïnoman qui s’injecte en intra-artériel de la cocaïne etdes comprimés pillés de buprenorphine. On note une hyperleu-cocytose majeure et un syndrome inflammatoire élevé. Le bilaninfectieux est négatif. L’echo-doppler artériel confirme un ané-vrysme de scarpa.Cas no 3.– Patiente de 35 ans ex-toxicomane à l’héroïne, sous bupre-norphine depuis plusieurs années, aux antécédents d’hépatite Cet cholécystectomie pour hydropyocholecyste, adressée pour unepanuvéite sévère de l’œil droit avec un foyer maculaire faisant sus-pecter une toxoplasmose. À l’arrivée, l’interrogatoire insisté révèledes injections répétées des comprimés pillés de buprenorphine.L’examen clinique outre d’une uvéite douloureuse de l’œil droit,montre une hypertrophie des 2 mains due à la toxicomanie. Lasérologie de toxoplasmose est cicatricielle, négative pour le cyto-mégalovirus, la bartonella, le VIH et l’hépatite B. La charge viralede l’hépatite C est positive. L’antigénémie de Candida est posi-tive avec une PCR positive de Candida albicans sur l’aspiration del’humeur aqueuse, négative pour la toxoplasmose. Les anticorpsanti-nucléaires sont positifs à 1/2560 avec des anti Ku positifs sansatteinte musculaire. L’IRM cérébrale et l’échographie cardiaquesont normales.Résultats.–Cas no 1.– Une héparinothérapie et ilomédine est introduit(28 jours) avec une évolution peu favorable marquée par la nécrosedes phalanges distales des 5 doigts de la main droite ayant faitl’objet d’une amputation des 3 phalanges sur 5. La main gauche estguérie de même que les troubles cardiaques.Cas no 2.– Opéré de son anévrysme avec succès.Cas no 3.– Traitement de 6 semaines par pyriméthamine, doxycy-cline, acide folique, caspofungine (15 jours) relayé par fluconazoleper os (6 semaines) et une injection hebdomadaire intraoculaired’amphotéricineB (X5) avec bonne évolution. Les 3 patients ontrecu un suivi psychique pour le sevrage.Conclusion.– Les injections intraveineuses ou intra-artérielles descomprimés écrasés de buprenorphine, largement pratiquées chezles toxicomanes en cours de sevrage, sont responsables des compli-cations sévères et parfois fatales. Il faut y penser devant touteinfection atypique et devant toute atteinte artérielle, veineuse ouneurologique. Cependant, il n’existe pas de traitement standardisémais il reste diversifié selon le type de chaque complication.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.193

CA071Maladie sérique après traitement parinfliximabM. Penhoat a, J. Graveleau a, E. Lestang a,C. Trang b, L. Katchakourian a, A. Masseau a,A. Néel a, A. Bourreille b, M. Hamidou a

a Médecine interne, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, Franceb Gastro-entérologie, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France

Introduction.– La maladie sérique est une réactiond’hypersensibilité, liée à la production d’anticorps anti-antigènesexogènes avec dépôts de complexes immuns dans les tissus. Ellese caractérise cliniquement par un tableau systémique, associant :– des critères majeurs : survenue 5 à 14 jours après l’injection duproduit, fièvre, douleurs articulaires, anticorps hétérologues ;– des critères mineurs : rash cutané fugace, trismus, protéinurie,baisse du complément.Ces manifestations sont non spécifiques et la maladie sérique resteun diagnostic d’élimination.Patients et méthodes.– Nous rapportons une observation de mala-die sérique probable après traitement par anticorps monoclonalchimérique anti-TNF alpha.Observation.– Un patient de 46 ans était suivi depuis 2005 pourune rectocolite hémorragique (RCH) sévère. Après échec del’azathioprine, il avait été traité par 5 cures d’infliximab en 2008,avec une réponse complète et une tolérance parfaite. En mai2013, sans aucun traitement, il présentait une rechute de sa MICI,et l’infliximab 5 mg/kg était réintroduit en monothérapie sansprémédication. Dix jours après la première perfusion, il était hospi-talisé pour fièvre à 39 ◦C, éruption cutanée maculo-papuleuse desmembres inférieurs et de l’abdomen et douleurs articulaires desmains, coudes, genoux, chevilles, avec un trismus. La CRP était à182 mg/L, l’hémogramme normal sans éosinophilie ou syndromemononucléosique, et le bilan infectieux et auto-immun négatif.Les fractions C3 et C4 du complément étaient normales. Le bilanétiologique négatif, la survenue retardée des signes cliniques etla localisation des douleurs au niveau des articulations temporo-maxillaires nous ont fait évoquer une maladie sérique. L’évolutionclinique était spontanément favorable en 4 jours, avec normalisa-tion de la CRP en 10 jours. L’infliximab n’a pas été réintroduit, et ilétait traité par adalimumab avec une bonne tolérance.Conclusion.– Quelques observations de maladie sérique ont étérapportées avec les biothérapies par anticorps polyclonaux (princi-palement avec le sérum anti-lymphocytaire de cheval ou de lapin,anti-thymocyte globulin) ou monoclonaux (rituximab, infliximab,natalizumab). Elle pourrait être liée à la production d’anticorpsanti-médicament.L’infliximab est un anticorps monoclonal chimérique (murin-humain), qui a l’AMM dans la polyarthrite rhumatoïde, lesspondylarthropathies, la maladie de Crohn, la RCH et le psoriasis.Les cas de maladie sérique après infliximab sont rares (moins de2 %) et rapportés le plus souvent dans le traitement des MICI etdu psoriasis. La fréquence réelle est probablement sous-estimée,des formes mineures (« serum sickness like ») n’étant pas déclarées.Comme chez notre patient, la survenue est souvent stéréotypée,lors de la réintroduction du médicament après au moins un and’interruption. Contrairement aux réactions à la perfusion et auxréactions d’hypersensibilité, souvent immédiates, ces manifesta-tions surviennent de manière retardée plusieurs jours après laperfusion, et peuvent mimer une complication infectieuse ou auto-immune de l’anti-TNF ou une poussée de la maladie sous-jacente.Elles sont le plus souvent modérées, transitoires et s’améliorentspontanément ou sous corticothérapie brève. Une réintroductionultérieure de l’infliximab serait possible avec une prémédication(corticoïdes, antihistaminiques). Elle ne nous semble pas prudented’autant que le switch est possible pour un anticorps monoclonalanti-TNF humain.Vu l’essor des biothérapies dans les maladies auto-immunes, cettecomplication rare est à connaître des internistes.

A114 68e Congrès de la Société francaise de médecine interne, Saint-Malo, 12–14 décembre 2013 / La Revue de médecine interne 34S (2013) A80–A180

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.194

CA072Démyélinisation post-rituximabN. Hokayem a, D. Chahwan b, F. Haddad c,S. Koussa d, G. Maalouly c

a Médecine interne, Hôtel-Dieu de France, Beyrouth, Libanb Médecine interne, hôpital Saint-Antoine, Parisc Médecine interne, université Saint-Joseph, faculté de médecine,Beyrouth, Liband Neurologie, université Saint-Joseph, faculté de médecine, Beyrouth,Liban

Introduction.– Rares sont les cas décris dans la littérature où l’ontrapporte une démyélinisation du système nerveux central suivantune thérapie par l’anti-CD20 rituximab. Cette complication rareinduite par le rituximab est à considérer chez chaque patient rece-vant cette thérapie, suggérant donc une bonne surveillance cliniquepour tout éventuel événement neurologique.Patient et méthodes.– Cas clinique.Observation.– Nous rapportons le cas d’une patiente de 20 ans,se présentant pour ptosis, diplopie verticale, et asthénie. Sessymptômes ont débutés 3 semaines après une deuxième curede rituximab pour un purpura thrombopénique immunologiqueréfractaire. Son examen clinique révèle un ptosis, un déficit del’oculomotricité avec strabisme divergent et nystagmus multidi-rectionnel de l’œil gauche. Le reste de l’examen neurologique estnormal. L’IRM cérébrale révèle plusieurs anomalies du signal de lasubstance blanche à l’étage sustentoriel et dans la région mésen-céphalique identifiables sur les séquences Flair et T2, dont uneprésente une prise de contraste après injection, située en des-sous et légèrement en dehors de la tête du noyau caudé droit.Le bilan sanguin de routine met en évidence une thrombopénieà 75 000/mm3, sans autres anomalies détectables. Les ANA, antiADN double brin et les anticorps antiphospholipides sont néga-tifs. L’analyse des urines est normale. L’analyse du LCR est sansparticularités. La biopsie ostéomédullaire ne montre égalementpas d’anomalies cellulaires. Le CT scan thoracique ne montre pasde maladie interstitielle. Aucun changement inflammatoire n’estretrouvé à la biopsie des glandes salivaires. La patiente recoit de lacorticothérapie intraveineuse à fortes doses avec amélioration cli-nique significative. Elle est ensuite renvoyée à domicile avec unedose journalière de 0,5 mg/kg de prédnisone. Un suivi de 12 moistémoigne d’une rémission clinique complète sans rechute et unerésolution totale de la démyélinisation cérébrale sur les IRMs decontrôle.Discussion.– Les lésions de démyélinisation chez cette patiente, sontconsidérées comme une complication de son traitement par l’anti-CD20 rituximab. Nous basons notre hypothèse sur la séquencetemporelle des événements, le manque d’explication alternative,la plausibilité biologique et l’analogie avec d’autres situationsou le traitement par rituximab a été incriminé dans de mul-tiples atteintes neuromusculaires et neurologiques auto-immunes.Le traitement du PTI par le rituximab repose sur l’activité anti-CD20 entraînant une déplétion des lymphocytes B, mais aussi uneperte de la fonction immunorégulatrice de ces cellules. Le déséqui-libre résultant entre les populations lymphocytaires B et T, peutdéclencher une réaction auto-immune cellulaire des lymphocytesT contre les antigènes du système nerveux central pouvant êtreen cause de la démyélinisation. Les diagnostics différentiels discu-tés comme le neuro-lupus, le neuro-Sjögren et la neuro-sarcoïdose,sont éliminés suite à la négativité des examens biologiques,histologiques et radiologiques correspondants. Un processus lym-phoprolifératif cérébral, généralement un lymphome à cellule B,est peu probable suite a une thérapie ablative de cellules B. Finale-ment la sclérose en plaque est peu probable vu la rémission cliniquecomplète et la résolution radiologique totale des lésions.

Conclusion.– La démyélinisation post-rituximab est le diagnosticde prédilection dans ce cas, dont l’intérêt nous servira à se méfierdu potentiel rare du rituximab à induire une démyélinisation dusystème nerveux central.Pour en savoir plusBosch et al. Nat Rev Neurol 2011;7:165–72.Stübgenn et al. J Neurol Sci 2010;288:178–81.Stübgenn et al. J Neuroimmunol 2008;204:1–12.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.195

CA073Un nouveau cas de pneumopathieinduite par le rituximabC. Larroche a, P.-Y. Brillet b, U. Warzocha a,S. Abad a, R. Dhôte a

a Service de médecine interne, hôpital Avicenne, Bobigny, Franceb Service de radiologie, hôpital Avicenne, Bobigny, France

Introduction.– Nous présentons un cas de pneumopathie organiséeinduite par le rituximab, chez un patient traité pour une anémiehémolytique auto-immune.Patients et méthodes.– Un patient âgé de 80 ans est hospitalisé pourune pâleur et une asthénie en rapport avec une anémie hémoly-tique auto-immune à anticorps chaud et une embolie pulmonaire. Ilest traité par méthylprednisolone puis prédnisone 1 mg/kg/j, rituxi-mab 1 gramme j1-j15, recoit 4 culots globulaires, et est anticoagulé.Huit semaines plus tard, il est hospitalisé pour dyspnée, toux sècheet fièvre à 39 ◦C.Résultats.– On entend des crépitants aux 2 bases. L’hémolyse estcompensée sous 10 mg/j de prédnisone. La procalcitonine, BNP ettroponine sont normales, la CRP est à 74 mg/l, les gaz du sangretrouvent une pO2 à 63 mmHg, pCO2 37, pH 7,46, saturation 92 %.Un verre dépoli diffus des deux champs apparaît au scanner tho-racique, associé à quelques condensations, réticulations fines etbronchectasies par traction. Les épreuves fonctionnelles respira-toires montrent un syndrome restrictif et une diminution de laDLCO. Le LBA retrouve 820 000 cellules avec 14 % de lymphocyteset un rapport CD4/CD8 à 0,20. Le patient recoit une antibiothérapiepar ceftriaxone et spiramycine sans changement. La corticothérapieest augmentée à 40 mg/j (0,6 mg/kg par jour) avec une améliora-tion progressive de la dyspnée, une disparition de la toux, et uneamélioration scanographique et EFR. Le diagnostic proposé est unepneumopathie organisée au rituximab.Conclusion.– Environ 50 cas de pneumopathie organisée reliée aurituximab sont publiés dans la littérature depuis 2003, essentielle-ment chez des patients traités pour lymphome. Cet effet secondairerare existe aussi chez des patients atteints de maladies auto-immunes. Il faut y penser car une corticothérapie précoce peutaméliorer les patients.Pour en savoir plusLioté H, Lioté F, Séroussi B, et al. Rituximab-induced lung disease:a systematic literature review. Eur Respir J 2010;35:681–7.Child N, O’Carroll M, Berkahn L. Rituximab-induced interstitiallung disease in a patient with immune thrombocytopenia purpura.Intern Med J 2012;42:e12–4.Burton C, Kaczmarski R, Jan-Mohamed R. Interstitial pneumonitisrelated to rituximab therapy. N Engl J Med 2003;348:2690–1.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.10.196

CA074Corticothérapie et choriorétinopathieséreuse centraleS. Le Burel a, M. Maréchal b, J.-P. Renard b,S. Cremades a

a Médecine interne oncologie, hôpital d’instruction des armées Bégin,Saint-Mandé, France