Malattie dei reni e vie urinarie Windus D 2 edizione EMSI Roma · policistico, Sindrome di Alport ... Teoria del nefrone intatto Flusso Plasmatico Renale (FPR): 600 ml/min Velocità

Malattie dei reni e vie urinarieSchena et al 4° edizione 2008

Mc Graw-Hill

Manuale di nefrologia clinicaThe Washington Manual

Windus D 2° edizioneEMSI Roma

HARRISON

scaricato da www.sunhope.it

NEFROLOGIA

•Lezione 1 SEMEIOTICA CLINICA E FUNZIONALE DEL RENE•Lezione 2 EMATURIE E PROTEINURIE, SINDROME NEFROSICA E NEFRITICA, NEFROPATIA DIABETICA •Lezione 3 INSUFFICIENZA RENALE ACUTA•Lezione 4 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA•Lezione 5 DIALISI E TRAPIANTO•Lezione 6 MALFORMAZIONI E MALATTIE CISTICHE DEI RENI•Lezione 7 GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE E SECONDARIE 1 •Lezione 8 GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE E SECONDARIE 2•Lezione 9 SQUILIBRI IDRO-ELETTROLITICI ED ACIDO-BASE 1•Lezione 10 SQUILIBRI IDRO-ELETTROLITICI ED ACIDO-BASE 2•Lezione 11 CALCOLOSI•Lezione 12 IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE, INFEZIONI VIE URINARIE E PIELONEFRITE, NEFRITI INTERSTIZIALI

FUNZIONI DEL RENE

• REGOLATORIA• ESCRETORIA• ENDOCRINA• METABOLICA

URINE


FORMAZIONE DELLE URINE:

1) FILTRAZIONE GLOMERULARERisultato: filtrato isotonico, protein-free

2) RIASSORBIMENTO TUBULARE PROSSIMALERisultato: 1/3 del filtrato glomerulare[Na] uguale al plasma Zero glucosio o amminoacidi

3) ANSA DI HENLERisultato: fluido ipotonico, ipoosmoticoil 10% del filtrato glomerulare

4) TUBULO CONVOLUTO DISTALEAssorbimento di Na+ via aldosteroneSecrezione protoni, ammoniaca e potassio

5) SISTEMA DEI DOTTI COLLETTORISotto l’ influenza dell’ ADH, regola l‘osmolarità

GLOMERULO

TUBULO

IL RIASSORBIMENTO RENALE NETTO GIORNALIERO

FILTRATO ESCRETO % NETTO

ACQUA 180 L 0.5-3.0 L 98-99

NA+ 26000 mEq 100-250 mEq > 99

CL- 21000 mEq 100-250 mEq > 98

HCO3- 4800 mEq 0 100

K+ 800 mEq 40-120 mEq 85-95*

UREA 54 g 27-32 g 40-50

* Il K+ viene secreto nel tubulo collettore corticale


ERITROPOIETINA

Cellule endoteliali peritubulari

1,25 DIIDROSSICOLECALCIFEROLO

Tubulo convoluto prossimale

PROSTAGLANDINE CHININE

FUNZIONE ENDOCRINA


La renina è un enzima proteolitico

Aliskiren = inibitore diretto della renina


FUNZIONE METABOLICA

Per es. gluconeogenesi, degradazione di ormoni

LEZIONE 1

SEMEIOTICA CLINICA E FUNZIONALE DEL RENE


• ANAMNESI• SEGNI E SINTOMI URINARI • MISURA DELLA FUNZIONALITA’

RENALE• ESAME DELLE URINE• ESAME OBIETTIVO• DIAGNOSTICA STRUMENTALE

STORIA CLINICA

• Età, sesso• Luoghi di residenza• Occupazione• Abitudini di vita • Alimentazione • Alcolici• Fumo


• Azotemia e creatininemia elevate in passato• Proteinuria, ematuria, urine scure, edemi, IVU• Storia di Ipertensione Arteriosa• Storia di Diabete Mellito• Segni e sintomi delle vie urinarie• Oliguria, poliuria, nicturia• Malattie del collagene: lupus, sclerodermia,

Wegener, S-H • Storia di malattie renali ereditarie: Rene

policistico, Sindrome di Alport• Tumori, amiloidosi

STORIA CLINICAEvidenza di una precedente malattia renale

• FANS• Penicillina• Aminoglicosidi• Abuso di droghe• Esposizione a metalli pesanti: piombo,

oro, cadmio• Farmaci che provocano peggioramento

della funzione renale: ACE-I, mezzi di contrasto

STORIA CLINICAFarmaci


SEGNI E SINTOMI

GENERALI: EDEMA, FEBBREURINARI:1) ANOMALIE DEL VOLUME URINARIO2) ALTERAZIONI URINARIE

MACROSCOPICHE (ES. URINE)3) DOLORE LOMBARE E COLICA4) DISTURBI DELLA MINZIONE

Anuria/Oliguria/Poliuria

Volume Urinario normale: 1 ml/min

ANURIA: < 100 ml / 24 oreOLIGURIA: 100-400 ml / 24 orePOLIURIA > 2500 ml / 24 h


Disuria = difficoltà minzione

Pollachiuria = aumento frequenza minzioni

Poliuria = aumento volume

Nicturia = aumentata e/o prevalente minzione notturna

MISURA FUNZIONALITA’RENALE


MISURA DEL FILTRATO GLOMERULARE

Xché ci dice quanti sono i nefroni

Teoria del nefrone intatto

Flusso Plasmatico Renale (FPR):

600 ml/min

Velocità di Filtrazione Glomerulare (GFR):

125 ml/min x 1.75 m2 di superficie corporea


CLEARANCE = UxV/P

Dove U = concentrazione urinaria in mg/dl

P = concentrazione plasmatica in mg/dl

V = volume urinario in ml/min

E’ LA QUANTITÀ DI SANGUE CHE VIENE DEPURATA DI UNA DATA SOSTANZA NELL'UNITÀ DI TEMPO

Per la misura della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) si usa la CLEARANCE DELL'INULINA

Sostanza di peso molecolare 5000 ESOGENA

Una sostanza completamente filtrata, non riassorbita, né secreta dai tubuli.

Si riduce nella vecchiaia


CLEARANCE DELLA CREATININA

Per scopi clinici si può usare la clearance dellacreatinina sostanza ENDOGENAoriginata dalla creatina e dalla fosfocreatinamuscolare

Filtrata, e secreta a livello distale (10-30%)

Nelle urine 20 mg/kg/die nelle femmine, 22 nei maschi adulti

123 ± 20 ml/min x 1,73 m2 nel maschio114 ± 6 ml/min x 1,73 m2 nella femmina

Correlazione tra creatininemiae clearance della creatinina


Valutazione del GFR

CREATININA: L’assunto è che in un individuo la produzione

e l’escrezione renale di creatinina è costante nelle 24h.

• Di facile e diffuso impiego in routine diagnostica.

• Andrebbe usato il metodo enzimatico,

molto più accurato del picrato alcalino.

• Calibrazione con standard IDMS

CREATININEMIA

Nel maschio 0.90-1.20 mg/dlNella femmina 0.80-1.00 mg/dl

Nel neonato 0.30 mg/dlA 10 anni 0.55 mg/dl


Valutazione del GFR

FORMULE

• metodo di Cockroft-Gault

(migliore nell’IRC avanzata; tende ad essere obsoleto)(140- età) x peso(kg): 72 x creatininemia (mg/dl) x 85% nelle donne

• MDRD equation (migliore negli stadi avanzati nell’IRC GFR<60)

• CKD-EPI Calculator

(è la più aggiornata, è più indicata negli stadi precoci dell’IRC).


CKD EPI & MDRD GFR Calculator - (With SI Units)4 variable MDRD CKD EPI Equation (with SI Units)using standardized serum creatinine, age, race, gender

by Stephen Z. Fadem, M.D., FACP, FASN and Brian Rosenthal

Serum creatinine mg/dL μmol/L 1.2

NOTE: CKD EPI GFR is only valid with creatinine methods are traceable to IDMSAge 70 yearsRace African American All other races*Gender Male FemaleTRACEABLE TO IDMS(What is this?) No Yes

CKD EPI Value: 46 mL/min/1.73 m2 in a 70 year old non African American female.

MDRD GFR: 44 mL/min/1.73 m2 in a 70 year old non African American female.

CKD EPI & MDRD GFR Calculator - (With SI Units)4 variable MDRD CKD EPI Equation (with SI Units)using standardized serum creatinine, age, race, gender

by Stephen Z. Fadem, M.D., FACP, FASN and Brian Rosenthal

Serum creatinine mg/dL μmol/L 2.0

NOTE: CKD EPI GFR is only valid with creatinine methods are traceable to IDMSAge 70 yearsRace African American All other races*Gender Male FemaleTRACEABLE TO IDMS(What is this?) No Yes

CKD EPI Value: 25 mL/min/1.73 m2 in a 70 year old non African American female.

MDRD GFR: 25 mL/min/1.73 m2 in a 70 year old non African American female.


LA CONSIDERAZIONE + IMPORTANTE

E’ SE IL GFR E’ STABILE OPPURE NO

TREND

E POI SE C’E’ ALBUMINURIA

Clearance renale & GFR


UREA

UREA = CO(NH)2 PM 60 AZOTEMIA O UREA: 20 – 40 mg/dlBUN = Blood Urea Nitrogen (Azoto Ureico): 8–21 mg/dl

BUNDividi per 2.14 (2 atomi di azoto) 60:28 = 2.14BUN ad Azotemia Moltiplica per 2.146

UREA

L ’ urea origina nel fegato dagli aminoacidi provenienti dal tessuto muscolare, dallo stomaco, dall’intestino (ciclo di Krebs-Henseleit)

L’urea entra nel sangue, una parte si perde per via extrarenale (ad esempio le feci, i gas intestinali, il sudore < di 2 g/die)

Il resto arriva al rene dov’è filtrata e riassorbita


UREA

• LA CLEARANCE DELL’UREA E’ CIRCA LA META’ DI QUELLA DELLA CREATININA

• FARE UNA MEDIA TRA LE DUEQUANDO IL GFR E’ RIDOTTO(XCHE’ LA CREATININA E’ SECRETA,L’UREA E’ RIASSORBITA)

UREA è influenzata dalla dieta, dallo stato di idratazione, dal catabolismo (terapie con diuretici, corticosteroidi), emorragie intestinali, funzione epatica

CREATININA è influenzata dalla dieta, ma è + costante,e dalla massa muscolare, oltre che dal sesso e dall’età


Frazione di FiltrazioneGFR: Flusso renale plasmatico125: 654 = 0,192 = 19 x 100da 654 ml di plasma si formano 125 ml di filtrato cioè il 19.2%, valori normali 16-22% aumenta nello scompenso cardiaco: si riduce più il flusso renale che il filtrato

IL GFR NON CI DICE NULLA CIRCA LA CAUSA DEL DANNO RENALE:

L’ESAME DELLE URINE

E’

UNA PICCOLA BIOPSIA RENALE


L’ESAME DELLE URINEprime urine emesse al mattino

ESAME MACROSCOPICO CARATTERI FISICI: ASPETTO, ODORE, COLORECARATTERI CHIMICI: pH, peso specifico, osmolalità, glucosio, proteinuria, chetoni, bilirubina, urobilinogeno, nitriti, leucociti

ESAME MICROSCOPICO o del sedimento: emazie, leucociti, cellule epiteliali, cilindri, flora microbica, cristalli, miceti

SOSTANZE CHE COLORANO

BIANCO PUS FOSFATICHILO

GIALLO BILIRUBINA CAROTE(ARANCIO) UROBILINA RABARBARO

URINE CONC.NITROFURANTOINARIBOFLAVINA

ROSA EMOGLOBINA BARBABIETOLE(ROSSO) MIOGLOBINA FENACETINA

EMAZIE FENOFTALEINAPORFIRINA METILDOPAPORFOBILINA FENOTIAZIDE

SENNA

NERO BILIRUBINA CLOROCHINA(BRUNO) MELANINA FERRO

MIOGLOBINA LEVODOPAFENOLO METRONIDAZOLOAC. OMOGENT.

BLU PSEUDOMONAS COMPLESSO B(VERDE) BILIVERDINA AMITRIPTILINA

TRIAMTERENEBLU DI METILENEINDOMETACINA


Peso specifico = Densità urine/ densità acquaurinometro o rifrattometro

Valore normale = 1001-1030 (1016-1024)

Dipende dal numero dei soluti, peso e temperatura.

Osm (mosm/ Kg H2O) = (PS - 1000) x 40000

40 mosm/ Kg = PS 1.0011200 mosm/ Kg = PS 1.030

Proteine, mannitolo, mezzi contrasto possono elevare il PS senza alterare l’ osmolarità.

pH = vn 4.5-6

CAUSE DI URINE ACIDE O ALCALINE

ACIDE: dieta ricca di proteine, acidosi metabolica o respiratoria, febbre, disidratazione, deplezione di potassio, calcolosi uratica, TBC.

ALCALINE: dieta vegetariana, contaminazione o infezioni con batteri ureasi +, alcalosi metabolica o respiratoria, diuresi da acqua, acidosi tubulare renale, farmaci (acetazolamide, diuretici tiazidici).


• Proteine = assenti (< 150 mg/24 h)• Chetoni, glucosio, nitriti, bilirubina,

urobilinogeno, emoglobina = assenti

ESAME MICROSCOPICO:sedimento, quindi cristalli, cellule e cilindri.

Leucociti ed emazie si evidenziano per HPF (400x).

Urine non refrigerate, vanno analizzate subito per la degenerazione di cellule cilindri cristalli.


Cellule per HPF

Cellule tubulari 0-1WBC 0-4RBC 0-5

CILINDRI

• IALINI• GRANULOSI• EMATICI• CEREI• LEUCOCITARI• TUBULARI

Cilindri per cover slip

Ialini 0-17Granulosi 0-5Totale 0-60


CRISTALLIUrine Acide- Acido urico (amorfi, romboidi, rosette,

aghiformi)- Cistina (esagonali)- Ossalato di Calcio (a busta da lettere)- Sulfamidici (aghiformi)- Mezzi di contrasto (aghiformi)Urine Alcaline- A coperchio di bara (triplofosfato di ammonio

e magnesio)- Granulari (carbonato di calcio)- Giallo-bruni con e senza spine (biurato di

ammonio)











FARMACOLOGICHE

Diuretici dell’ansa(cilindruria)

ALTERAZIONI SEDIMENTO

FISIOLOGICHEEsercizio fisico (microematuria)

1) Cilindri ematici x GN, vasculiti

2) Cristalli esagonali x cistinuria

3) Inclusioni nucleari in cellule x CMV

4) Corpi ovali grassosi x proteinuria

5) Cilindri con leucociti x pielonefrite

ALTERAZIONI DEL SEDIMENTO PATOGNOMONICHE DI MALATTIA RENALE


URINE

• SODIURIA• POTASSIURIA• CITRATURIA • OSSALATURIA• CREATININURIA


SALINA + SANGUESangue (ml di sangue/L di salina)

0.5 1 4 5 7 10

Proteine - - - -/tracce tracce/+ +

Sangue +++ +++ +++ +++ +++ +++

ESAME OBIETTIVO




SEGNO DELLA FOVEA

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

• DIRETTA ADDOME• ECOGRAFIA, +- mz.contr, doppler arterie e vene

renali• SCINTIGRAFIA SEQUENZIALE (MAG III X IL

FLUSSO PLASMATICO RENALE O DTPA X IL GFR)

• SCINTIGRAFIA STATICA (DMSA X CICATRICI)• UROGRAFIA (?)• TAC E RM (GADOLINIO ?)


ECOGRAFIA

• ESAME DI ELEZIONE PER ESCLUDERE L’OSTRUZIONE

• CISTI E RENE POLICISTICO• PIELONEFRITE• ASCESSI RENALI• DIMENSIONI RENI



L’ECOGRAFIA NELLA DIAGNOSTICA DELLA CALCOLOSI RENALE:

MOLTO BENE X CALCOLI SITUATI NELLA PELVIRENALE, PRIMO TRATTO E ULTIMO TRATTO URETEREE VESCICAMA NON NELL’URETERE

TAC

• ESAME DI ELEZIONE (GOLD STANDARD) PER CALCOLOSI (SPIRALE SENZA MDC)

• MASSA RENALE SE ECO NON DIRIMENTE (anche per stadiare un K)

• TROMBOSI VENA RENALE• RENE POLICISTICO



RISONANZA MAGNETICA

• ESAME DI ELEZIONE (GOLD STANDARD) PER TROMBOSI VENA RENALE

• MASSA RENALE (CARCINOMA)se TAC controindicata o eco e TAC non

dirimenti

RISONANZA MAGNETICA

• AngioRM: IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE

• PROBLEMA DEL GADOLINIONO = SE GFR < 30Ni = GRF tra 30 e 60


DIRETTA ADDOME

• EVIDENZIERA’ I CALCOLI A BASE DI CALCIO, STRUVITE, CISTINA

• NON QUELLI DI ACIDO URICO

• MENTRE L’ECO EVIDENZIERA’ TUTTI I CALCOLI


UROGRAFIA

• ESAME DI ELEZIONE (GOLD STANDARD) PER NECROSI DELLA PAPILLA

• PROBLEMA DEL MDC


SCINTI STATICA (DMSA)

• ESAME DI ELEZIONE (GOLD STANDARD) PER SCARS E REFLUSSO

SCINTI DINAMICA

•MISURA GROSSOLANA DELLA PERFUSIONE RENALE•MISURA SEPARATA DEL GFR (DTPA) E DEL FPR (MAG3)•GIUNTOPATIE •IPERTENSIONE RENOVASCOLARE (TEST CON ACE INIBITORE)



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