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Malattie dellMalattie dell’’apparato cardiovascolareapparato cardiovascolare
DISPNEA
È UN’ANORMALE E SGRADEVOLE CONSAPEVOLEZZA DEL PROPRIO
RESPIRO
È UNO DEI SINTOMI FONDAMENTALI DI ALTERAZIONE DELL’APPARATO
CARDIORESPIRATORIO
DISPNEE
• DISPNEA CARDIACA• DISPNEA POLMONARE• DISPNEA DISMETABOLICA • DISPNEA PSICOGENA
DISPNEA CARDIACA O POLMONARE
NELLO SOMPENSO CARDIACO E NELLE MALATTIE INTERSTIZIALI POLMONARI LA DISPNEA SI ACCOMPAGNA A UNA DIMINUZIONE DELLE RISSALANZA ( O
COMPLIANCE POLMONARE )
DISPNEA CARDIACA
• INSUFFICIENZA CARDIACA SINISTRA- ORTOPNEA - ASMA CARDIACA- DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA- EDEMA POLMONARE ACUTO
• INSUFFICIENZA CARDIACA DESTRA• VERSAMENTO PERICARDICO,
PERICARDITE• ANEURISMA AORTICO (ostruzione
tracheobronchiale)
• CARDIOPATIE CONGENITE
DISPNEA POLMONARE1. ORIGINE VENTILATORIA
- INSUFFICIENZA VENTILATORIA OSTRUTTIVA(ASMA BRONCHIALE, ENFISEMA POLMONARE)
- INSUFFICIENZA VENTILATORIA RESTRITTIVA(FIBROSI PARENCHIMALE O PLEURICA, DISORDINI NEUROMUSCOLARI)
2. ORIGINE ALVEOLO CAPILLARE- BLOCCO ALVEOLO-CAPILLARE ( PNEUMOPATIE
INTERSTIZIALI)- ALTERATO RAPPORTO VENTILAZIONE/ PERFUSIONE
(EMBOLIA POLMONARE)
ALTRE CAUSE DI DISPNEE
• DISPNEA PSICOGENA• DISPNEA DISMETABOLICA (sindrome da
iperventilazione,acidosi metabolica,anemia, tireotossicosi…)
Cuore e sistema vascolareCuore e sistema vascolare
Le valvole cardiacheLe valvole cardiache
Le valvole cardiacheLe valvole cardiachevalvola polmonarevalvola polmonare
valvola valvola aorticaaortica
Entrambe le valvole hanno unaEntrambe le valvole hanno unastruttura struttura tricuspidatatricuspidata…………
salvo malformazioni congenitesalvo malformazioni congenite
La struttura del cuoreLa struttura del cuore
Superficie Superficie diaframmaticadiaframmaticaSuperficie anterioreSuperficie anteriore
La vascolarizzazione del cuoreLa vascolarizzazione del cuoreAnatomia Anatomia coronaricacoronarica
Margine acutoMargine acuto
Margine ottusoMargine ottuso
tronco comunetronco comuneramo discendente anterioreramo discendente anterioreo interventricolare anterioreo interventricolare anteriore
ramo circonflessoramo circonflesso
coronaria destracoronaria destra
ramo interventricolareramo interventricolareposterioreposteriore
CruxCrux
vena cardiaca magnavena cardiaca magna
vena cardiaca mediavena cardiaca media
vena cardiaca posteriorevena cardiaca posteriore
seno seno coronaricocoronarico
Nodo Nodo senoseno--atrialeatriale
Nodo atrioNodo atrio--ventricolareventricolare
Fascio di Fascio di HisHis
La propagazione degli impulsiLa propagazione degli impulsi
Branca destraBranca destra
Branca sinistraBranca sinistra
Fibre di Fibre di PurkinjiePurkinjie
La cardiopatia La cardiopatia ischemicaischemicaCenni di Cenni di fisiopatolgiafisiopatolgia
Il cuore consuma una grande quantitIl cuore consuma una grande quantitàà di di ossigenoossigeno che estrae dal circolo che estrae dal circolo coronaricocoronarico
arteria arteria coronariacoronaria
capillaricapillarisenoseno
coronaricocoronarico
sOsO22
9090--95%95% 1010--15%15%
Per soddisfare un aumento del fabbisogno di ossigeno il cuore noPer soddisfare un aumento del fabbisogno di ossigeno il cuore non può n può aumentare laumentare l’’estrazione dal sangue ma estrazione dal sangue ma èè obbligato ad aumentare il flusso obbligato ad aumentare il flusso coronaricocoronarico e questo avviene attraverso una e questo avviene attraverso una vasodilatazione vasodilatazione coronaricacoronarica
LL’’ADPADP ((adenosinaadenosina) che si produce dal consumo di ATP ) che si produce dal consumo di ATP èè un potente un potente vasodilatatore vasodilatatore coronaricocoronarico. Pi. Piùù il miocardio lavora il miocardio lavora ⇒⇒ pipiùù consuma ATP consuma ATP ⇒⇒pipiùù produce ADP produce ADP ⇒⇒ pipiùù vasodilatavasodilata le coronarie le coronarie ⇒⇒ pipiùù aumenta il flussoaumenta il flussocoronaricocoronarico ⇒⇒ maggiore maggiore èè ll’’apporto di ossigenoapporto di ossigeno
Dispnea di origine cardiaca
-Da sforzo (classe funzionale NYHA)
-A riposo
-Dispnea parossistica notturna
-Ortopnea
Dispnea di origine cardiaca
-Da sforzo (classe funzionale NYHA)
-A riposo
-Dispnea parossistica notturna
-Ortopnea
La dispneaLa dispnea
Classificazione della New York Classificazione della New York HeartHeart AssociationAssociation (NYHA)(NYHA)
Classe NYHA IClasse NYHA I presenza di cardiopatia ma assenza di dispneapresenza di cardiopatia ma assenza di dispnea
Classe NYHA IIClasse NYHA II pazienti pazienti asintomaticiasintomatici a riposo; la dispnea comparea riposo; la dispnea compare
durante lo svolgimento delldurante lo svolgimento dell’’attivitattivitàà fisica ordinariafisica ordinaria
Classe NYHA IIIClasse NYHA III la dispnea compare per attivitla dispnea compare per attivitàà inferiori a quellainferiori a quella
ordinaria con limitazione dellordinaria con limitazione dell’’autonomia fisicaautonomia fisica
Classe NYHA IVClasse NYHA IV la dispnea compare a riposo e il paziente la dispnea compare a riposo e il paziente èè incapaceincapace
di svolgere qualsiasi attivitdi svolgere qualsiasi attivitàà
Dispnea
Cardiopatia ischemica (acuta e cronica)
Cardiomiopatie
Valvulopatie
AritmieCardiopatie congenite
Embolia polmonare
Tamponamento cardiaco
Dispnea
Cardiopatia ischemica (acuta e cronica)
Cardiomiopatie
Valvulopatie
AritmieCardiopatie congenite
Embolia polmonare
Tamponamento cardiaco
Aumento della pressione dei capillari polmonari(aumento della pressione telediastolica del VSX)
Dispnea
Cardiopatia ischemica (acuta e cronica)
Cardiomiopatie
Valvulopatie
AritmieCardiopatie congenite
Embolia polmonare
Tamponamento cardiaco
Aumento della pressione dei capillari polmonari
Aumento della pressione A.polmonare(sovraccarico ventricolo destro)
Dispnea
Cardiopatia ischemica (acuta e cronica)
Cardiomiopatie
Valvulopatie
AritmieCardiopatie congenite
Embolia polmonare
Tamponamento cardiaco
Aumento della pressione dei capillari polmonari
Aumento della pressione diastolica
CLASSIFICAZIONE DELLE CARDIOMIOPATIE
FORMA CARATTERISTICHE
Cardiomiopatia dilatativa Ingrandimento e ridotta contrattilità del ventricolo sinistro o di entrambi. Causata da fattori familiari/genetici; virali e/o immuni, alcoolico/tossica o da fattori sconosciuti, o è associata a malattie cardiovascolari riconosciute (forme secondarie).
Cardiomiopatia ipertrofica Ipertrofia ventricolare sinistra e/o destra, spesso asimmetrica e coinvolgente il setto interventricolare. In molti pazienti la causa è rappresentata da una mutazione in alcune proteine del sarcoplasma.
Cardiomiopatia restrittiva Limitato riempimento e ridotta ampiezza diastolica di uno o entrambi i ventricoli con funzione sistolica normale o quasi normale. E’ idiopatica o associata ad altre malattie (amiloidosi, malattia endomiocardiche).
Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro
Progressiva sostituzione fibroadiposa del miocardio ventricolare ed in qualche modo del sinistro. Comune forma familiare.
Cardiomiopatie non classificate Malattie che non rientrano in nessuna delle precedenti categorie. Ad esempio: disfunzione sistolica con minima dilatazione, malattia mitocondriale e fibroelastosi.
CLASSIFICAZIONE CARDIOMIOPATIECLASSIFICAZIONE CARDIOMIOPATIE
CLASSIFICAZIONE CARDIOMIOPATIECLASSIFICAZIONE CARDIOMIOPATIE
Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on theDefinition and Classification of Cardiomyopathies
(Circulation 1996; 93: 841-2)
Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on theDefinition and Classification of Cardiomyopathies
(Circulation 1996; 93: 841-2)
La definizione di cardiomiopatia specifica è ora usata per descrivere malattie miocardiche associate ad affezioni cardiache specifiche o sistemiche.
La definizione di cardiomiopatia specifica è ora usata per descrivere malattie miocardiche associate ad affezioni cardiache specifiche o sistemiche.
CARDIOMIOPATIE SPECIFICHEReport of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Def inition
and Classification of Cardiomyopathies (Circulation 1996; 93 :
841-842)
CARDIOMIOPATIE SPECIFICHEReport of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Def inition
and Classification of Cardiomyopathies (Circulation 1996; 93 :
841-842)
� Cardiomiopatie ischemiche: miocardiopatia dilatativa con alterata funzione contrattile non riconducibile total mente all’estensione della coronaropatia o danno ischemico.
� Cardiomiodiopatie valvolari: disfunzione ventricolare sproporzionata rispetto al sovraccarico esistente.
� Cardiomiopatia ipertensiva: spesso si presenta con ipertrofia ventricolare sinistra insieme ad un quadro d i miocardiopatia dilatativa o restrittiva con insufficienz a cardiaca.
� Cardiomiopatia infiammatoria: definita da miocardite insieme a disfunzione cardiaca.
� Cardiomiopatie ischemiche: miocardiopatia dilatativa con alterata funzione contrattile non riconducibile total mente all’estensione della coronaropatia o danno ischemico.
� Cardiomiodiopatie valvolari: disfunzione ventricolare sproporzionata rispetto al sovraccarico esistente.
� Cardiomiopatia ipertensiva: spesso si presenta con ipertrofia ventricolare sinistra insieme ad un quadro d i miocardiopatia dilatativa o restrittiva con insufficienz a cardiaca.
� Cardiomiopatia infiammatoria: definita da miocardite insieme a disfunzione cardiaca.
CARDIOMIOPATIA INFIAMMATORIAReport of the 1995 WHO/ISFC Task Force on
the Definition and Classification of Cardiomyopathies (Circulation 1996; 93; 841-
842).
CARDIOMIOPATIA INFIAMMATORIAReport of the 1995 WHO/ISFC Task Force on
the Definition and Classification of Cardiomyopathies (Circulation 1996; 93; 841-
842).
La cardiomiopatia infiammatoria è definita da miocardite in
associazione a disfunzione cardiaca.
� Miocardite è una malattia infiammatoria del miocardio e
presenta un quadro istologico caratteristico.
� Sono note cause idiopatiche, autoimmuni ed infettive .
� Malattia infiammatoria miocardica è coinvolta nella
patogenesi della cardiomiopatia dilatativa e di altre
cardiomiopatie.
La cardiomiopatia infiammatoria è definita da miocardite in
associazione a disfunzione cardiaca .
� Miocardite è una malattia infiammatoria del miocardio e
presenta un quadro istologico caratteristico.
� Sono note cause idiopatiche, autoimmuni ed infettive .
� Malattia infiammatoria miocardica è coinvolta nella
patogenesi della cardiomiopatia dilatativa e di altre
cardiomiopatie.
SPECIFIC CARDIOMYOPATHIES Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies(Circulation 1996; 93: 841-2)
SPECIFIC CARDIOMYOPATHIES Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the
Definition and Classification of Cardiomyopathies(Circulation 1996; 93: 841-2)
� Cardiomiopatia metabolica ( endocrina, malattie da accumulo familiare, carenze nutrizionali, amiloide)
� Malattie sistemiche (connettivopatie, infiltrazioni e granulomi)� Distrofie muscolari (Duchenne, Becker type, distrofie miotoniche)� Malattie neuromuscolari (Friedeich’s ataxia, Noonan’s syndrome,
lentiginosis)� Ipersensibilità e reazioni tossiche (alcool, catecolamine,
antracicline, irraggiamento)� Cardiomiopatia peripartum
� Cardiomiopatia metabolica ( endocrina, malattie da accumulo familiare, carenze nutrizionali, amiloide)
� Malattie sistemiche (connettivopatie, infiltrazioni e granulomi)� Distrofie muscolari (Duchenne, Becker type, distrofie miotoniche)� Malattie neuromuscolari (Friedeich’s ataxia, Noonan’s syndrome,
lentiginosis)� Ipersensibilità e reazioni tossiche (alcool, catecolamine,
antracicline, irraggiamento)� Cardiomiopatia peripartum
CARDIOMIOPATIA DILATATIVACARDIOMIOPATIA DILATATIVA
CARDIOMIOPATIA DILATATIVACARDIOMIOPATIA DILATATIVA
CARDIOMIOPATIA IPERTROFICACARDIOMIOPATIA IPERTROFICA
02
C02
LL’’edema polmonare acutoedema polmonare acuto
alveoloalveolo
bronchiolobronchioloterminaleterminale
capillare polmonarecapillare polmonare
parete alveolareparete alveolare
ariaaria
sanguesangue
interstiziointerstizio
endotelio capillareendotelio capillare
•• forze idrostaticheforze idrostatiche
•• forze forze oncoticheoncotiche
•• forze interstizialiforze interstiziali
•• drenaggio linfaticodrenaggio linfatico
LL’’edema polmonare acutoedema polmonare acuto
parete alveolareparete alveolare
ariaaria
sanguesangue
interstiziointerstizio
endotelio capillareendotelio capillare
pressione idrostaticapressione idrostatica88--10 10 mmHgmmHg
pressione interstizialepressione interstiziale+1/+1/--3 3 mmHgmmHg
pressione pressione oncoticaoncotica25 25 mmHgmmHg
il drenaggio linfaticoil drenaggio linfatico
interviene solo ininterviene solo in
condizioni di riposo percondizioni di riposo per
garantire la rimozionegarantire la rimozione
di liquidi dallo spaziodi liquidi dallo spazio
interstizialeinterstiziale
parete alveolareparete alveolare
ariaaria
sanguesangue
interstiziointerstizio
endotelio capillareendotelio capillare
pressione idrostaticapressione idrostatica33 33 mmHgmmHg
pressione interstizialepressione interstiziale+1/+1/--3 3 mmHgmmHg
pressione pressione oncoticaoncotica25 25 mmHgmmHg
il liquido incomincia ail liquido incomincia a
filtrare attraverso lofiltrare attraverso lo
spazio interstiziale espazio interstiziale e
si accumula nellsi accumula nell’’alveoloalveolo
LL’’edema polmonare acutoedema polmonare acuto
parete alveolareparete alveolare
ariaaria
sanguesangue
interstiziointerstizio
endotelio capillareendotelio capillare
liquidoliquido
COCO22
OO22
XX
Si verifica Si verifica ipossiemiaipossiemia ⇒⇒ stimolo dei centri del respiro stimolo dei centri del respiro ⇒⇒ dispnea e tachipneadispnea e tachipnea
I muscoli respiratori aumentano il lavoro e in condizioni di I muscoli respiratori aumentano il lavoro e in condizioni di ipossiemiaipossiemia produconoproducono
acido lattico acido lattico ⇒⇒ acidosi metabolicaacidosi metabolica ⇒⇒ eccesso di eccesso di HH++
HH++ + HCO+ HCO33-- ⇒⇒ HH22COCO33 ⇒⇒ HH22O + COO + CO22
Nel sangue i Nel sangue i bicarbonatibicarbonati si riducono e il paziente tenta di compensare con unasi riducono e il paziente tenta di compensare con una
iperventilazioneiperventilazione
Quando subentra la fatica respiratoria Quando subentra la fatica respiratoria ⇒⇒ perdita della perdita della iperventilazioneiperventilazione ⇒⇒
ipercapniaipercapnia ⇒⇒ ulteriore stimolo dei ulteriore stimolo dei chemocettorichemocettori e dei centri del respiroe dei centri del respiro
LL’’edema polmonare acutoedema polmonare acuto
LL’’edema polmonare acutoedema polmonare acutoPresentazione clinica e obiettivitPresentazione clinica e obiettivitàà
PazientePaziente ansioso, agitato, sofferente, manifesta ansioso, agitato, sofferente, manifesta ““fame dfame d’’ariaaria””
CuteCute pallida, sudata, a volte cianotica, spesso edematosa, a voltepallida, sudata, a volte cianotica, spesso edematosa, a voltemarezzatamarezzata
PressionePressione variabile, il pivariabile, il piùù delle volte aumentatadelle volte aumentata
RespiroRespiro affannoso, frequente, spesso superficiale, narici dilatate,affannoso, frequente, spesso superficiale, narici dilatate,labbra semichiuse, tosse frequente con escreato roseolabbra semichiuse, tosse frequente con escreato roseo
PosizionePosizione seduta, arti superiori estesi con estremitseduta, arti superiori estesi con estremitàà appoggiateappoggiateal piano del lettoal piano del letto
PolsoPolso il piil piùù delle volte celere, raramente lento, di ampiezza variabiledelle volte celere, raramente lento, di ampiezza variabile
Rumori inspiratoriRumori inspiratori umidi (rantoli), talvolta accompagnati da umidi (rantoli), talvolta accompagnati da rumorirumoriespiratoriespiratori secchi (sibili, gemiti) e/o umidi (ronchi) secchi (sibili, gemiti) e/o umidi (ronchi) –– ““marea montantemarea montante””
Toni cardiaciToni cardiaci concitati, concitati, tachicardicitachicardici o o tachiaritmicitachiaritmici
•• dispnea e dispnea e ortopneaortopnea
Lo scompenso cardiaco a bassa portataLo scompenso cardiaco a bassa portata
I sintomi e i segni di I sintomi e i segni di compromissionecompromissione del ventricolo destro del ventricolo destro
•• turgore delle giugulariturgore delle giugulari
•• epatomegaliaepatomegalia dolente, itterodolente, ittero
•• turbe digestive, senso di gonfiore o tensione addominaleturbe digestive, senso di gonfiore o tensione addominale
•• edemi decliviedemi declivi
•• versamento versamento asciticoascitico
•• aumento del peso corporeoaumento del peso corporeo ritenzione idricaritenzione idrica
Lo scompenso cardiacoLo scompenso cardiacoCause favorenti o scatenanti il passaggio di classeCause favorenti o scatenanti il passaggio di classe
•• infezioniinfezioni particolarmente pericolose quelle renali eparticolarmente pericolose quelle renali epolmonari polmonari –– febbre = aumento del consumo difebbre = aumento del consumo diossigenoossigeno
•• ischemiaischemia miocardicamiocardica ulteriore ulteriore compromissionecompromissione della performance deldella performance delacutaacuta o dei ventricolio dei ventricoli
•• anemiaanemia ridotto trasporto di ossigeno e tachicardiaridotto trasporto di ossigeno e tachicardiariflessariflessa
•• gravidanzagravidanza aumento del consumo di ossigeno e ritenzioneaumento del consumo di ossigeno e ritenzioneidricaidrica
•• stress fisici o emozionalistress fisici o emozionali
•• aritmiearitmie sia sia tachiaritmietachiaritmie che che bradiaritmiebradiaritmie ( ( flutterflutter eefibrillazione fibrillazione atrialeatriale !!!!!! )!!!!!! )
•• crisi ipertensivecrisi ipertensive incremento improvviso dellincremento improvviso dell’’afterloadafterload
•• endocarditiendocarditi improvvisa disfunzione di una valvolaimprovvisa disfunzione di una valvola
LL’’edema polmonare acutoedema polmonare acutoIndagini e reperti strumentaliIndagini e reperti strumentali
EmogasanalisiEmogasanalisi ↓↓ pHpH, , ↓↓ pOpO22, , ↑↑ pCOpCO22, , ↓↓ HCOHCO33--, , ↑↑ lattatilattati, , ↓↓ sOsO22%%
ElettrocardiogrammaElettrocardiogramma ricerca della eventuale causa di EPA o analisi dellericerca della eventuale causa di EPA o analisi delle
conseguenze (conseguenze (tachiaritmietachiaritmie, , bradiaritmiebradiaritmie, sofferenza, sofferenza
ischemicaischemica))
EcocardiogrammaEcocardiogramma analisi delle cause di scompenso, valutazione delleanalisi delle cause di scompenso, valutazione delle
dimensioni e della funzione delle camere cardiache,dimensioni e della funzione delle camere cardiache,
valutazione della funzione degli apparati valutazione della funzione degli apparati valvolarivalvolari,,
misurazione misurazione DopplerDoppler delle pressioni di riempimentodelle pressioni di riempimento
RxRx ToraceTorace
EDEMA POLMONARE
Malattie delle strutture cardiacheMalattie delle strutture cardiacheLe miocarditiLe miocarditi
MiocarditeMiocarditeacutaacuta
facile facile affaticabilitaffaticabilitààdispnea da sforzo o a riposodispnea da sforzo o a riposoedemi decliviedemi decliviipotensioneipotensionetachicardia/palpitazionitachicardia/palpitazioni
sintomi di insufficienzasintomi di insufficienzacardiaca acutacardiaca acuta
(cellule infiammatorie a(cellule infiammatorie astretto contatto dellestretto contatto dellecellule cellule miocardichemiocardiche,,
infiltrazione interstiziale)infiltrazione interstiziale)
guarigione completaguarigione completa
guarigione clinicaguarigione clinica
remissione dei sintomiremissione dei sintomi
fase di latenzafase di latenza cardiomiopatiacardiomiopatia dilatativadilatativa
sintomi di scompenso sintomi di scompenso cardiaco cronicocardiaco cronico
(accumulo di tessuto(accumulo di tessutofibroso interstiziale efibroso interstiziale esostituzione di miocardio sostituzione di miocardio con tessuto cicatriziale)con tessuto cicatriziale)
Malattie delle strutture cardiacheMalattie delle strutture cardiacheLe miocarditiLe miocarditi
Inquadramento clinicoInquadramento clinico
valutazione dei sintomi ed esame obiettivovalutazione dei sintomi ed esame obiettivo
ECGECG valutare valutare tachiaritmietachiaritmie e disturbi della conduzionee disturbi della conduzione
ecocardiogrammaecocardiogramma valutare conseguenze funzionali della miocarditevalutare conseguenze funzionali della miocardite
RxRx ToraceTorace valutare conseguenze anatomiche della miocardite valutare conseguenze anatomiche della miocardite e conseguenze sul circolo polmonaree conseguenze sul circolo polmonare
indagini di laboratorioindagini di laboratorio valutare esami di routine e indagini valutare esami di routine e indagini sierologichesierologiche
scintigrafia e test dascintigrafia e test da valutare conseguenze funzionali della miocarditevalutare conseguenze funzionali della miocarditesforzo sforzo cardiopolmonarecardiopolmonare
cateterismocateterismo cardiacocardiaco valutare le conseguenze funzionali e monitorarevalutare le conseguenze funzionali e monitoraree e coronarografiacoronarografia ll’’andamento funzionale della miocardite. Escludereandamento funzionale della miocardite. Escludere
la natura la natura ischemicaischemica delle alterazioni della cinesidelle alterazioni della cinesi
biopsia biopsia miocardicamiocardica ricerca dellricerca dell’’agente causale e valutazione delleagente causale e valutazione delleconseguenze conseguenze anatomoanatomo--patologichepatologiche della miocarditedella miocardite
Malattie delle strutture cardiacheMalattie delle strutture cardiacheLe endocarditiLe endocarditi
processi processi infettivoinfettivo--infiammatoriinfiammatori delldell’’endocardio che si localizzano endocardio che si localizzano prevalentemente a livello degli apparati prevalentemente a livello degli apparati valvolarivalvolari modificandone omodificandone ocompromettendone il normale funzionamentocompromettendone il normale funzionamento
EziologiaEziologia
•• StreptococcusStreptococcus viridansviridans o o fecalisfecalis sia su valvole native che su protesisia su valvole native che su protesi
•• Stafilococchi coagulasi +Stafilococchi coagulasi + soprattutto nei tossicodipendentisoprattutto nei tossicodipendenti
•• Stafilococchi coagulasi Stafilococchi coagulasi -- soprattuttosoprattutto sulle protesisulle protesi
•• Bacilli Bacilli GramGram –– e funghie funghi soprattutto sulle protesisoprattutto sulle protesi
•• IgnotaIgnota
PatogenesiPatogenesi
Malattie delle strutture cardiacheMalattie delle strutture cardiacheLe endocarditiLe endocarditi
Condizioni Condizioni predisponentipredisponenti •• valvulopatievalvulopatie preesistentipreesistenti
•• cardiopatie congenitecardiopatie congenite
•• cardiopatie acquisitecardiopatie acquisite
•• interventi interventi cardiochirurgicicardiochirurgici
Eventi causaliEventi causali •• infezioni extracardiacheinfezioni extracardiache
•• condizioni di condizioni di immunodepressioneimmunodepressione
•• emodialisiemodialisi
•• tossicotossico--dipendenzadipendenza
•• procedure diagnosticheprocedure diagnostiche
•• procedure chirurgicheprocedure chirurgiche
•• patologie non infettive (patologie non infettive (diabetediabete
insufficienza renale o respiratoria)insufficienza renale o respiratoria)
Dalla porta dDalla porta d’’ingresso ingresso
i patogeni raggiungonoi patogeni raggiungono
la sede di impianto la sede di impianto
attraverso una faseattraverso una fase
di transitoria di transitoria batteriemiabatteriemia
Malattie delle strutture cardiacheMalattie delle strutture cardiacheLe endocarditiLe endocarditi
La lesione fondamentale La lesione fondamentale èè lala
vegetazione vegetazione endocardicaendocardica cheche
èè costituita da un intreccio dicostituita da un intreccio di
fibrina, scarsi leucociti e unfibrina, scarsi leucociti e un
grande quantitativo digrande quantitativo di
micromicro--organismiorganismi
Le valvole piLe valvole piùù frequentemente interessate sono la frequentemente interessate sono la mitralemitrale e lae la
valvola valvola aorticaaortica; l; l’’interessamento della interessamento della tricuspidetricuspide èè caratteristicocaratteristico
nei tossiconei tossico--dipendentidipendenti
Malattie delle strutture cardiacheMalattie delle strutture cardiacheLe endocarditiLe endocarditi
Quadro clinicoQuadro clinico
•• febbre, sudorazione, astenia, malessere, anoressia, calo febbre, sudorazione, astenia, malessere, anoressia, calo
ponderale, splenomegaliaponderale, splenomegalia
•• manifestazioni periferichemanifestazioni periferiche
•• petecchie (cutanee e petecchie (cutanee e congiuntivalicongiuntivali))
•• emorragie emorragie subunguealisubungueali a scheggiaa scheggia
•• noduli di noduli di OslerOsler (prevalentemente sui polpastrelli delle dita)(prevalentemente sui polpastrelli delle dita)
•• lesioni di lesioni di JanewayJaneway (aree emorragiche di 1(aree emorragiche di 1--4 mm sul palmo delle mani4 mm sul palmo delle mani
o sulla pianta dei piedi) secondarie a piccoli emboli setticio sulla pianta dei piedi) secondarie a piccoli emboli settici
•• macchie di macchie di RothRoth (microemorragie retiniche)(microemorragie retiniche)
•• sintomi di scompenso cardiaco primitivamente destro o sinistrosintomi di scompenso cardiaco primitivamente destro o sinistro
Malattie delle strutture cardiacheMalattie delle strutture cardiacheLe endocarditiLe endocarditi
Inquadramento diagnosticoInquadramento diagnostico
•• Esami di routine e titoli Esami di routine e titoli anticorpalianticorpali((acido acido teicoicoteicoico))
•• EmocoltureEmocolture prelievi prelievi seriatiseriati di sangue indipendentemente dalladi sangue indipendentemente dalla
temperatura + prelievi in occasione di puntate febbrilitemperatura + prelievi in occasione di puntate febbrili
primaprima delldell’’inizio della terapia inizio della terapia antibioticaantibiotica se le condizioni se le condizioni
cliniche lo consentono cliniche lo consentono
•• RxRx ToraceTorace
•• EcocardiogrammaEcocardiogramma transtoracicotranstoracico e e transesofageotransesofageo
•• ECGECG
Malattie delle strutture cardiacheMalattie delle strutture cardiacheLe endocarditiLe endocarditi
ComplicanzeComplicanze
•• scompenso cardiaco acutoscompenso cardiaco acuto
•• ascessi ascessi valvolarivalvolari o parietalio parietali
•• riaccensioniriaccensioni e e reinfezionireinfezioni
•• ascessi extracardiaciascessi extracardiaci
•• aneurismi aneurismi micoticimicotici
•• embolizzazioneembolizzazione •• coronaricacoronarica•• cerebralecerebrale•• renalerenale•• addominaleaddominale•• retinicaretinica•• polmonarepolmonare
Embolia polmonareEmbolia polmonareee
trombosi venosa profondatrombosi venosa profonda
In base alla gravitIn base alla gravitàà della presentazione clinica della presentazione clinica ll’’embolia polmonare può essereembolia polmonare può essere
MassivaMassiva ⇒⇒ segni di shocksegni di shock
SubmassivaSubmassiva ⇒⇒ segni di sofferenza del VDsegni di sofferenza del VD
Non Non massivamassiva ⇒⇒ tutte le altre formetutte le altre forme
⇓⇓ letto vascolareletto vascolarepolmonarepolmonare
broncocostrizionebroncocostrizionevasocostrizione vasocostrizione
arteriolarearteriolare
ipertensioneipertensionepolmonarepolmonare
acutaacuta
⇑⇑ afterloadafterload VDVD
dilatazione e aumentodilatazione e aumentodel lavoro del VDdel lavoro del VD
alterata geometriaalterata geometriasetto IVsetto IV
costrizione costrizione pericardicapericardica
sul VSsul VS
ipertensioneipertensioneatrio atrio DxDx
⇓⇓ indiceindicecardiacocardiaco
⇓⇓ gradientegradientetranscoronaricotranscoronarico
ischemiaischemiamiocardicamiocardica
peggioramentopeggioramentoscambi respiratoriscambi respiratori
FisiopatologiaFisiopatologia
Storia naturale e prognosiStoria naturale e prognosi
Estrema variabilitEstrema variabilitàà
•• comportamento in basecomportamento in base DVT distale DVT distale vsvs DVT prossimaleDVT prossimale
alla sede di partenzaalla sede di partenza
•• modalitmodalitàà di presentazionedi presentazione singolo accesso o accessi multiplisingolo accesso o accessi multipli
•• conseguenzeconseguenze morte, conseguenze moderate,morte, conseguenze moderate,nessuna conseguenzanessuna conseguenza
•• entitentitàà del fattore causaledel fattore causale unico grosso embolo unico grosso embolo vsvs miriade dimiriade diemboli disseminatiemboli disseminati
I pazienti a piI pazienti a piùù alto rischioalto rischio anzianianzianineoplasticineoplasticiaffezioni affezioni cerebrovascolaricerebrovascolariaffezioni affezioni cardiopolmonaricardiopolmonari
TROMBOEMBOLIA POLMONARE
ANGIOTAC
Sospetto e diagnosi si basano su :Sospetto e diagnosi si basano su :
Valutazione dei fattori di rischioValutazione dei fattori di rischio
Valutazione dei sintomi e segniValutazione dei sintomi e segni
Indagini strumentali e di Indagini strumentali e di laboratoriolaboratorio
Fattori di rischioFattori di rischio
EtEtàà
Immobilizzazione prolungataImmobilizzazione prolungata ictus cerebriictus cerebritraumi e fratturetraumi e frattureinterventi chirurgiciinterventi chirurgici““economyeconomy class class syndromesyndrome””
Insufficienza venosa cronica e Insufficienza venosa cronica e tromboflebititromboflebiti
ObesitObesitàà
IMA e CHFIMA e CHF
Uso di cateteri venosi centraliUso di cateteri venosi centrali
Gravidanza (OR = 5)Gravidanza (OR = 5)
Uso di contraccettivi orali (OR = 3)Uso di contraccettivi orali (OR = 3)
Terapia sostitutiva ormonale (OR = 3 )Terapia sostitutiva ormonale (OR = 3 )
FumoFumo
TumoriTumori
Malattie Malattie autoimmuniautoimmuni
Rapporto tra Rapporto tra trombosi venosa profondatrombosi venosa profonda
ed ed embolia polmonareembolia polmonare
EE’’ riconoscibile solo nel 50riconoscibile solo nel 50--70% dei casi70% dei casiProblema di riconoscimento dei trombi piProblema di riconoscimento dei trombi piùù distalidistali
PossibilitPossibilitàà di distacco totale dei trombidi distacco totale dei trombi
Localizzazione nel territorio della cava superioreLocalizzazione nel territorio della cava superiore
Esiste un rapporto tra sede della trombosi e probabilitEsiste un rapporto tra sede della trombosi e probabilitàà di PEdi PE
DVT sotto il ginocchioDVT sotto il ginocchio ⇒⇒ PE 46%PE 46%
DVT fino alla cosciaDVT fino alla coscia ⇒⇒ PE 67%PE 67%
DVT alla pelviDVT alla pelvi ⇒⇒ PE 77%PE 77%
SintomiSintomi…………
•• Dispnea di nuova insorgenza o a carattere Dispnea di nuova insorgenza o a carattere ingravescenteingravescente
•• Dolore toracico di tipo pleuritico o Dolore toracico di tipo pleuritico o sottosternalesottosternale
•• SincopeSincope
•• TosseTosse
•• EmottisiEmottisi
………….e.e segnisegni
•• TachipneaTachipnea
•• TachicardiaTachicardia
•• Segni di DVTSegni di DVT
•• FebbreFebbre
•• CianosiCianosi
Indagini strumentali preliminariIndagini strumentali preliminari
EmogasanalisiEmogasanalisi (?)(?) ipossiemiaipossiemia, , ipocapniaipocapnia
RxRx Torace Torace (?)(?)
atelettasiaatelettasiaversamento pleuricoversamento pleuricoinnalzamento di un innalzamento di un emidiaframmaemidiaframma
ECG ECG (?)(?) SS11QQ33TT33, , BBDxBBDx, inversione delle T, inversione delle T
Ecografia venosa degli arti inferioriEcografia venosa degli arti inferiori
Alta specificitAlta specificitàà ⇒⇒ PE si accompagna a DVT nel 70PE si accompagna a DVT nel 70--97% dei casi97% dei casi
Bassa sensibilitBassa sensibilitàà ⇒⇒ ll’’assenza di DVT non consente di escludere PEassenza di DVT non consente di escludere PE
LUNG WITH COPD
LUNG WITH COPD
BPCO-ENFISEMA
pH 7.36
pCO2 38 mmHg
pO2 92 mmHg
Na+ 144 Mmol/L
K+ 3.6 Mmol/L
Ca++ 1.2 Mmol/L
Glu 110 Mg/dL
Lat 1.20 Mmol/L
Hct 35 %
HCO3- 24 Mmol/L
HCO3std
23 Mmol/L
BEecf 1.8 Mmol/L
BE(B) 2.O Mmol/L
SO2c 99 %
VALORI NORMALI DI EMOGAS
ANALISI ARTERIOSA
pH
pCO2 mmHg
pO2 mmHg
Na+ 137 Mmol/L
K+ 3.6 Mmol/L
Ca++ Mmol/L
Glu 110 Mg/dL
Lat Mmol/L
Hct 50 %
HCO3- Mmol/L
HCO3std
Mmol/L
BEecf Mmol/L
BE(B) Mmol/L
SO2c %
PAZIENTE CON COPD
PRESSIONE IDROSTATICA PRESSINE COLLOIDO OSMOTICA
PRESSIONE DEL LIQUIDO
INTERSTIZIALE
PRESSIONE COLLOIDO OSMOTICA DEL
LIQUIDO INTERSTIZIALE
LL’’edema polmonare acutoedema polmonare acutoProvvedimenti terapeutici in fase acutaProvvedimenti terapeutici in fase acuta
cPAPcPAPCContinuousontinuous PPositiveositiveAAirwayirway PPressureressure
PEEPPEEPPPositive ositive EEndndEExpiratoryxpiratory PPressureressure(5(5--10 fino a 1510 fino a 15--20 cm H20 cm H22O)O)
↓↓↓↓↓↓↓↓ afterloadafterload del ventricolo sinistrodel ventricolo sinistro
↑↑↑↑↑↑↑↑ compliancecompliance ventricolareventricolare
↑↑↑↑↑↑↑↑ la frazione di eiezionela frazione di eiezione
↑↑↑↑↑↑↑↑ svuotamento dei vasi alveolarisvuotamento dei vasi alveolari
↓↓↓↓↓↓↓↓ preloadpreload del ventricolo destrodel ventricolo destro
↑↑↑↑↑↑↑↑ ossigenazioneossigenazione
↓↓↓↓↓↓↓↓ il lavoro respiratorioil lavoro respiratorio
Malattie delle strutture cardiacheMalattie delle strutture cardiacheLe malattie del pericardioLe malattie del pericardio
Il pericardio Il pericardio èè la sottile membrana sierosa che la sottile membrana sierosa che
riveste il cuore e ne consente i movimentiriveste il cuore e ne consente i movimenti
EE’’ formato da due foglietti: il formato da due foglietti: il pericardio parietalepericardio parietale
e il e il pericardio visceralepericardio viscerale
Come tutte le sierose anche il pericardio può Come tutte le sierose anche il pericardio può
essere la sede di processi infiammatori detti essere la sede di processi infiammatori detti
pericarditipericarditi
La pericardite può essere La pericardite può essere ““seccasecca”” ((fibrinosafibrinosa) )
oppure oppure essudatiziaessudatizia (sierosa, siero(sierosa, siero--purulenta o purulenta o
purulenta)purulenta)
Malattie delle strutture cardiacheMalattie delle strutture cardiacheLe malattie del pericardioLe malattie del pericardio
Relativamente alle cause una pericardite può essere:Relativamente alle cause una pericardite può essere:
•• idiopaticaidiopatica
•• infettivainfettiva tubercolaretubercolare
battericabatterica
viralevirale
funginafungina
protozoariaprotozoaria
parassitariaparassitaria
•• autoimmuneautoimmune reumaticareumatica
LESLES
artrite artrite reumatoidereumatoide
•• uremicauremica
•• postpost--infartualeinfartuale
•• neoplasticaneoplastica primitivaprimitiva
metastaticametastatica
•• da radiazionida radiazioni
•• postpost--chirurgicachirurgica
Le pericarditiLe pericarditiSegni e sintomiSegni e sintomi
•• tachicardia e talvolta aritmie tachicardia e talvolta aritmie ipercineticheipercinetiche atrialiatriali
•• dolore precordiale talvolta irradiato a collo e spalle che si dolore precordiale talvolta irradiato a collo e spalle che si accentua col respiro e con i movimenti e si riduce con loaccentua col respiro e con i movimenti e si riduce con lo““squattingsquatting””
•• febbrefebbre
•• respiro superficiale respiro superficiale polipnoicopolipnoico
•• allall’’auscultazione cardiaca auscultazione cardiaca ⇒⇒ sfregamenti sfregamenti pericardicipericardici
•• allall’’auscultazione polmonare auscultazione polmonare ⇒⇒ eventuale pleurite concomitanteeventuale pleurite concomitante
•• segni della malattia causale segni della malattia causale ⇒⇒ manifestazioni articolari, segnimanifestazioni articolari, segnidi infezione, manifestazioni della malattia di infezione, manifestazioni della malattia reumaticareumatica……………………
Le pericarditiLe pericarditiEsami di laboratorio e strumentaliEsami di laboratorio e strumentali
•• esami esami ematochimiciematochimici, esame , esame emocromocitometricoemocromocitometrico + test + test infiammatori o reumatici e titolazioni infiammatori o reumatici e titolazioni anticorpalianticorpali + ricerca del BK+ ricerca del BK
•• RxRx ToraceTorace
•• ECGECG
•• EcocardiogrammaEcocardiogrammavalutazione della presenza di un versamentovalutazione della presenza di un versamentovalutazione di eventuali alterazioni della cinesivalutazione di eventuali alterazioni della cinesi
Le malattie del pericardioLe malattie del pericardioIl versamento Il versamento pericardicopericardico
Il pericardio Il pericardio èè una strutturauna struttura
distensibiledistensibile solo fino a un limitesolo fino a un limite
superato il quale un eventualesuperato il quale un eventuale
accumulo di liquido finisce peraccumulo di liquido finisce per
comprimere il cuore ostacolandonecomprimere il cuore ostacolandone
il normale riempimentoil normale riempimento
LL’’alterazione del riempimento delle camere cardiache può determinaalterazione del riempimento delle camere cardiache può determinarere
una una riduzione della gettata cardiacariduzione della gettata cardiaca e quindi dei e quindi dei segni di bassa portatasegni di bassa portata
con con riduzione della riduzione della perfusioneperfusione degli organi perifericidegli organi periferici
Il versamento Il versamento pericardicopericardicoLe indagini strumentali specificheLe indagini strumentali specifiche
•• ECGECG •• EcocardiogrammaEcocardiogramma
•• RxRx ToraceTorace
•• CateterismoCateterismo cardiacocardiaco
ricerca del polso paradossoricerca del polso paradosso
Il versamento Il versamento pericardicopericardicoIl tamponamento cardiacoIl tamponamento cardiaco
Quando il versamento Quando il versamento pericardicopericardico èè voluminoso comprime entrambe levoluminoso comprime entrambe lecavitcavitàà cardiache compromettendo il loro riempimento cardiache compromettendo il loro riempimento ⇒⇒ bassa portatabassa portata
spalla sinistraspalla sinistra
apofisi ensiforme dello sternoapofisi ensiforme dello sternoPericardiocentesiPericardiocentesi
Il liquido prelevato viene sottopostoIl liquido prelevato viene sottoposto
alle determinazioni microbiologiche alle determinazioni microbiologiche
e alla ricerca di cellule tumoralie alla ricerca di cellule tumorali
Malattie delle strutture cardiacheMalattie delle strutture cardiacheLe miocarditiLe miocarditi
processi infiammatori del muscolo cardiaco che producono processi infiammatori del muscolo cardiaco che producono alterazioni transitorie o permanenti della funzione contrattilealterazioni transitorie o permanenti della funzione contrattile
EziologiaEziologia
Forme infettiveForme infettive
Forme non infettiveForme non infettive
batteribatteri difterite, tifo, salmonellosi,difterite, tifo, salmonellosi,meningite, meningite, streptococciestreptococcie
virusvirus ECHO, ECHO, CoxsackieCoxsackie, , adenovirusadenovirusinfluenza, influenza, cytomegaloviruscytomegalovirus, HIV, HIV
spirochetespirochete sifilide,sifilide,leptospirosileptospirosi
micetimiceti aspergillosiaspergillosi, , actinomicosiactinomicosi
protozoiprotozoi trypanosomiasitrypanosomiasi
elmintielminti echinococcosiechinococcosi
da farmacida farmaci antineoplastici, litio, antidepressiviantineoplastici, litio, antidepressivi
da agenti fisicida agenti fisici radiazioniradiazioni
da ipersensibilitda ipersensibilitàà reazioni di rigettoreazioni di rigetto