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Malformacione Congenitas
Asociadas al Virus del Zika
Wilmar Saldarriaga G., MD., MSC,. PHD (c) Ginecologo-Obstetra
Ciencias Basicas Medicas
Embriologia-Genetica
Profesor titular
Universidad del Valle
Los hallazgos mas frecuentemente referidos en la literatura medica hasta el
momento incluyen la presencia de microcefalia, atrofia cerebral y
calcificaciones intracraneales que pueden encontrarse en lóbulos frontales,
cerebelo, núcleo caudado, periventriculares, retrooculares y alrededor del IV
ventrículo.
Comunicado FECOLSOG
La gama de anomalías cerebrales que podrían observarse en casos
confirmados con infección por virus Zika es muy amplia, e incluye hallazgos
como: disgenesia del vermix cerebeloso, del cuerpo calloso, cisterna magna
amplia, ventriculomegalia, desplazamiento de la línea media o
adelgazamiento del parénquima cerebral.
Infecciones Perinatales
Maternos Placenta Fetal
Infección materna Infección fetal
Afectación fetal SECUELAS
Brasil: Nov de 2015, aumento en la incidencia de recién nacidos del
noroeste: Estados de Pernambuco, Rio Grande del norte, Sergipe.
Posible relación entre el aumento de las notificaciones de la microcefalia y
el brote de infecciones ZIKV y búsqueda de otras etiologías.
• Brasil informó oficialmente sólo 147 casos de
microcefalia en 2014 (subestimado); desde
octubre de 2015 ha registrado más de 4.000
casos sospechosos (control exagerado).
• El primer reporte de malformación congénita asociado a
Zika surge en Brasil, en octubre de 2015:
– Aumento en el número de casos de microcefalia
y virus en liquido amniotico
Reportes
The next steps on Zika. International Journal of
Science Nature. 4 feb 2016/vol 530
• ↑ Inesperado en el reporte de diagnóstico fetal y pediátrico de microcefalia en
Brasil por lo cual se ha declarado emergencia de salud.
• Consideración de diferentes teorías. Posible asociación
con la aparición de la enfermedad del virus Zika, detección del primer caso en
Mayo de 2015.
2 embarazadas en el estado de
Paraiba, con Dx de
microcefalia
Sintomatología de Zika
Pruebas en sangre (-)
Amniocentesis RT-PCR. Analizados en
Instituro Oswaldo Cruz Rio de Janeiro
Positivos
Zikav
A. S. Oliveira Melo, et al. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg?. Physician Alert. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;
47: 6–7
A. S. Oliveira Melo, et al. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg?. Physician Alert. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;
47: 6–7
Caso 1 Caso 2
EG 30 ss, PC: 246mm (2,6 SD)
PFE en 1.179 g (percentil 21).
Resto de medidas normales.
Con la detección de estos casos, puede pensarse en un
subrergistro de casos, lo cual lleva a desarrollo de
investigaciones que puedan registrar otras posibles
alteraciones .
EG 29 ss. PC: 229mm (3.1 SD),
PFE:1.018 grs (p 3 -10), PA en P3,
resto de medidas normales.
Anomalías en Alerta
Anomalías en Alerta
Hallazgos Oculares
29 RN con microcefalia, PC <32 cm
Madres con diagnostico presuntivo
ZicaV
Dx diferencial TORSCH, serológicas
Anomalías oculares en 10 niños
34.5%
•Acumulos de pigmento con patron
moteado en retina y atrofia
coorioretinal
•Anormalidades del nervio optico
•Coloboma
•Subluxacion del lente
Freitas B, et al. Ocular Findings in Infants With Microcephaly Associated With Presumed Zika Virus
Congenital Infection in Salvador, Brazil. JAMA Ophthalmol. Published online February 09, 2016.
Anatomía SNC fetal
Planos
axiales
Anatomía SNC fetal
Microcefalia Prenatal
Cuándo sospechar microcefalia por
ultrasonografía?
Perímetro Cefálico (OC)* < 2 desviaciones estándar del valor medio para su
EG → Control en 15 días ecográfico. Una presencia de 3 desviaciones
estándar por debajo del valor medio: Mejor correlación entre microcefalia y
alteración del neurodesarrollo
Relación perímetro craneano – longitud de fémur o relación perímetro
craneano – perímetro abdominal → No relevancia
CONSIDERACIONES PROVISIONALES SOBRE LA INFECCION POR EL VIRUS ZIKA EN MUJERES GESTANTES. Documento destinado a
profesionales de salud. OPS – OMS. Montevideo, Uruguay, 25 de enero de 2016
Microcefalia Prenatal
Definiciones de Caso de Zika
CASO SOSPECHOSO: Presencia de exantema y T >37ºC, con uno o más de los síntomas y estancia en lugares >2200 msnm (“tierra caliente” o tropicales) y/o en países con o sin circulación confirmada de ZIKV.
CASO CONFIRMADO POR CLÍNICA: Estancia en los últimos 15 días antes del inicio de los síntomas en lugares a menos de 2200 msnm o comúnmente denominados “tierra caliente” o tropicales, con confirmación de circulación autóctona de ZIKV, y que presente exantema y T. > 37,2ºC y síntomas.
Instituto Nacional de Salud y Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. 2015
Definiciones de Caso de Zika
CASO CONFIRMADO POR LABORATORIO:
Resultado (+) para ZIKV mediante RT-PCR, realizada en el Laboratorio Nacional de Referencia de Virología
de la Red Nacional de Laboratorios del INS, o centros colaboradores designados por el INS.
CASO SOSPECHOSO DE
MUERTE:
Persona que fallece y cumple las
definiciones del caso que amerita toma de
muestras para estudios
histopatológicos y virológicos
CASO CONFIRMADO DE
MUERTE:
Casos sospechoso que mediante la
realización de una unidad de análisis, se
concluya que la enfermedad por ZIKV fue la causa básica de
muerte.
Instituto Nacional de Salud y Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. 2015
Enfermedad por Virus Zika y
Gestantes
TODA gestante con cualquier síntoma: Rash, ojos rojos, fiebre, malestar < 2200 msnm ó estancia en los últimos 15 días → Caso
sospechoso de Zika: Triage 2.
Primeros 5 días: Muestra de sangre (suero para congelar) de envío oportuno
al laboratorio de salud pública departamental → Remita la muestra al INS para
pruebas moleculares de RT-PCR y secuenciación del virus + estudios TORCH
al neonato ante presencia de defectos congénitos al nacimiento en el feto
Notificar al SIVIGILA Ficha de morbilidad materna extrema
Consideraciones provisionales sobre la infección por el virus Zika en
mujeres gestantes. OPS/OMS. Montevideo 2016
Propuesta de Seguimiento en
Embarazadas
Caso sospechoso o confirmado por clínica. <6 días RT PCR Zika, Chicunguña y AgNS1; >6 días Ig M Zika y Dengue.
Ecografía de detalle anatomico: Búsqueda hallazgos como calcificaciones intracraneales y microcefalia
CPN por obstetra
Evaluar y monitorear la anatomía fetal y el bienestar: 3-4 semanas.
Anomalías observadas: TORCH, medicina materno fetal Amniocentesis → según criterio medico
Casos con sospecha clínica y Dx: Envío de restos fetales, placenta para Zika RT-PCR, el examen histopatológico y la tinción Inmunohistoquímica.
EV
AL
UA
CIO
N
FE
TA
L
Practice Advisory: Interim Guidance for Care of Obstetric Patients During a Zika Virus Outbreak. Sociaey for maternal-fetal medicine. ACOG.
January, 2016
Microcefalia en RN
Valores absolutos de las definiciones de microcefalia en
RN de termino
Limites de inclusión niñas niños -2 DE 31.5 cm 31.9 CM
PERCENTIL 3 31.6 cm 32 cm
RECOMENDACIONES PARA INFANTES CON MICROCEFALIA O
CALCIFICACIONES INTRACEREBRALES DETECTADAS
PRENATALMENTE O AL NACIMIENTO, CUYAS MADRES
ESTUVIERON POTENCIALMENTE INFECTADAS DURANTE EL
EMBARAZO CON EL VIRUS ZIKA
PT-PCR
IgM para Zika con anticuerpos neutralizantes
IgM pada Dengue y anticuerpos neutralizantes
LCR para RT-PCR, IgM para Zika y Dengue
Considerar análisis histopatológico de la placenta y cordón umbilical
mediante coloración inmunohistoquímica y PT-PCR en tejidos congelados.
Si no se ha tomado antes, tomar a la madre en suero IgM para Zika y
Dengue con anticuerpos neutralizantes.
CUANDO HACEMOS EL DIAGNÓSTICO
DE INFECCIÓN CONGÉNITA POR EL
VIRUS DEL ZIKA ?
Cuando el RNA viral o el antígeno viral se identifique en las muestras
examinadas incluyendo líquido amniótico, placenta y cordón umbilical.
Cuando los anticuerpos neutralizantes para Zika son mayor de 4 veces
los títulos encontrados para Dengue en suero o LCR.
Si los títulos encontrados son menos de 4 veces de los títulos para
Dengue, la prueba se considera inconclusa.
RECOMENDACIONES CLINICA Y LABORATORIO
EN INFANTES CON POSIBLE INFECCIÓN
CONGÉNITA POR EL VIRUS DEL ZIKA
Examen físico completo
Evaluar anormalidades neurológicas, visceromegalia, lesiones en piel
Realizar ultrasonido cerebral para detectar malformaciones
Valoración auditiva antes del alta o dentro de 1 mes
Evaluación oftalmológica antes del alta o dentro de 1 mes
Realizar otras evaluaciones de acuerdos a los hallazgos en el paciente.
Si el paciente tiene microcefalia, consultar con genetista, neurólogo
pediatra.
Investigar por infección intrauterina tipo TORCH
Hemograma completo, pruebas hepática,
Buscar causas genéticas o teratógenas
.
Conclusiones
Virus Zika alcanza el cerebro fetal
Relación Causa Efecto no se ha probado
No existe un mecanismo fisiopatogenico validado entre el ZikaV y las anomalías congénitas
Vale la pena el seguimiento exhaustivo