BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Malingering atau berpura-pura sakit adalah suatu perilaku yang disengaja untuk

tujuan eksternal disadari. Hal ini tidak dianggap sebagai bentuk penyakit mental

atau psikopatologi, meskipun dapat terjadi dalam konteks penyakit mental

lainnya. Malingering dapat dinyatakan dalam beberapa bentuk, dari berpura-pura

sakit yang murni di mana individu memalsukan semua gejala atau sebagian di

mana individu memiliki gejala tetapi melebih-lebihkan dampak yang dialami

mereka melakukan fungsi sehari-hari. Bentuk lain dari malingering adalah

simulasi di mana orang tersebut meniru gejala cacat tertentu atau kepura-puraan

ketika pasien menyangkal adanya masalah di mana akan tampak seperti gejala

dalam kasus penyalahgunaan narkoba. Bentuk lain dari berpura-pura sakit adalah

tuduhan palsu di mana individu memiliki gejala yang valid tetapi tidak jujur

sebagai sumber masalah, misalnya untuk sebuah kecelakaan mobil ketika

penyebab sebenarnya secara nyata adalah cedera yang terjadi di rumah.1,2

Malingering tidak dianggap sebagai penyakit mental. Dalam Diagnostik

dan Statistik Gangguan Mental Manual, Edisi Keempat, Teks Revisi (DSM-IV-

TR), berpura-pura sakit menerima kode V sebagai salah satu kondisi lain yang

mungkin menjadi fokus perhatian klinis. The DSM-IV-TR menjelaskan berpura-

pura sakit sebagai berikut: Fitur penting dari kepura-puraan adalah produksi

disengaja dari gejala fisik dan psikologis yang palsu atau terlalu dibesar-besarkan,

yang termotivasi oleh insentif eksternal seperti menghindari tugas militer,

menghindari pekerjaan, memperoleh kompensasi finansial, menghindari tindakan

kriminal, atau mendapatkan obat-obatan.1,2,3

Karena berpura-pura sakit untuk tujuan kompensasi merupakan perilaku

kriminal, penulisan rekam medis dan diagnosis harus cermat. Jika ragu, dengan

asumsi bahwa pasien tidak berpura-pura sakit adalah tindakan yang lebih baik.

Total biaya penipuan asuransi kesehatan di Amerika Serikat (termasuk klaim yang

tidak jujur oleh pasien dan petugas medis) adalah lebih dari US$ 59 milyar pada

1

tahun 1995, yang berarti biaya rata-rata US$ 1.050 dalam premi untuk setiap

keluarga di Amerika.1,2

1.2 Tujuan

Tujuan dari karya tulis ini adalah untuk memberi informasi mengenai

malingering, tanda dan gejalanya, diagnosa serta penatalaksanaan yang tepat

untuk mengatasinya.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Malingering tidak dianggap sebagai penyakit mental. Dalam Diagnostik dan

Statistik Gangguan Mental Manual, Edisi Keempat, Teks Revisi (DSM-IV-TR),

berpura-pura sakit menerima kode V sebagai salah satu kondisi lain yang

mungkin menjadi fokus perhatian klinis. The DSM-IV-TR menjelaskan berpura-

pura sakit sebagai berikut: Fitur penting dari malingering adalah produksi

disengaja dari gejala fisik dan psikologis yang palsu atau terlalu dibesar-besarkan,

yang termotivasi oleh insentif eksternal seperti menghindari tugas militer,

menghindari pekerjaan, memperoleh kompensasi finansial, menghindari tindakan

kriminal, atau mendapatkan obat-obatan.1,2,3

DSM-IV-TR menyatakan bahwa malingering harus dicurigai apabila ada

kombinasi sebagai berikut:1

1. Konteks medicolegal (contohnya, individu yang dirujuk oleh

pengacara/kejaksaan kepada dokter untuk pemeriksaan)

2. Ada perbedaan antara keluhan atau kecacatan yang dilaporkan oleh

individu dengan temuan objektif

3. Kurang kooperatif selama evaluasi diagnostik dan memenuhi regimen

pengobatan yang telah diresepkan

4. Adanya gangguan kepribadian antisosial

2.2. Epidemiologi

Insidensi, prevalensi, dan fitur distribusi yang aktual terkait dengan malingering

yang ada saat ini masih kurang tepat. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa

malingering status bukan merupakan diagnosis psikiatri dengan studi saat ini

memeriksa validitas dan reliabilitasnya dalam konteks populasi klinis yang

ditetapkan. Spekulasi menunjukkan bahwa pada nilai dasar dapat bervariasi dari

7,5 sampai 33 persen. Dalam praktek klinis biasa, beberapa telah menetapkan

prevalensi 1 persen; dalam populasi militer, kejadian 5 persen; dan perkara

3

hukum, situasi kriminal, mencapai 20 persen. Sebuah studi pada tahun 2002 dari

131 dokter dari American Board of Clinical Neuropsychology memberikan rincian

nilai dasar untuk konteks yang berbeda dari malingering sebagai berikut: 29

persen untuk cedera pribadi, 30 persen untuk disabilitas atau kompensasi pekerja,

19 persen dalam kasus-kasus kriminal, dan 8 persen dalam kasus medis atau

psikiatri.1,2,4

2.3. Etiologi

Faktor-faktor etiologi yang berkontribusi terhadap spektrum dari presentasi

malingering sangatlah luas dan terkait dengan pertanyaan yang jauh lebih besar

tentang struktur dan motivasi dalam sifat manusia. Masalah perkembangan

kognitif, perbaikan kognitif, instropeksi, wawasan, akurat analisis diri, mekanisme

pertahanan ego, adaptasi dan kelangsungan hidup, perkembangan moral,

keterbukaan diri, kejujuran, dan kapasitas yang disengaja untuk berbohong

semuanya memainkan penilaian dari mekanisme yang berkontribusi kepada

malingering. Label malingering, apalagi, bisa ditafsirkan untuk membawa

penilaian merendahkan, dan bersikap profesional dan implikasi legal yang

signifikan kepada dokter jika ditantang. Jadi, rajin, pelit, dan pendekatan yang

berpikiran tajam kepada motivasi pasien dan pertimbangan kebenaran secara hati-

hati dari presentasi klinis adalah bahan penting menuju kesimpulan yang adil dan

wajar.1,2,4

2.4. Diagnosis dan Fitur Klinis1,2,4,5

Menghindari Tanggung Jawab Kriminal, Percobaan dan Hukuman

Individu dapat berpura-pura tidak kompeten untuk menghadiri persidangan,

mereka mungkin mengaku berpura-pura gila saat melakukan perbuatan kejahatan,

gejala berpura-pura sakit untuk menerima hukuman yang lebih ringan, atau

mencoba untuk bertindak seperti kelumpuhan apabila akan dieksekusi.

4

Menghindari Wajib Militer atau Tugas Berbahaya

Individu dapat berpura-pura sakit untuk menghindari wajib militer dalam

angkatan bersenjata, dan apabila sudah menjalani wajib militer, mereka dapat

berpura-pura sakit khususnya untuk menghindari tugas-tugas yang berat dan

berbahaya.

Keuntungan Finansial

Individu dapat berpura-pura sakit untuk mendapatkan keuntungan finansial dalam

bentuk asuransi akibat kecacatan yang tidak diinginkan, uang pensiun,

kompensasi pekerja atau gugatan ganti rugi atas cedera psikologi.

Menghindari Pekerjaan, Tanggung Jawab Sosial, dan Konsekuensi Sosial

Individu dapat berpura-pura sakit untuk melarikan diri dari kejuruan atau keadaan

sosial yang tidak menyenangkan atau untuk menghindari konsekuensi sosial dan

proses pengadilan dari kejanggalan sosial.

Fasilitas Transfer dari Penjara ke Rumah Sakit

Orang yang dipenjara dapat berpura-pura sakit dengan tujuan mendapatkan izin

transfer ke rumah sakit jiwa yang dimana mereka berharap dapat melarikan diri

atau menghabiskan waktu dengan lebih mudah. Namun, konteks penjara juga

dapat menimbulkan keadaan berpura-pura sakit; prospek dari jumlah yang tidak

dapat ditentukan sehari-hari di bangsal kesehatan jiwa mungkin akan meminta

narapidana dengan gejala psikiatri yang benar melakukan setiap usaha untuk

menyembunyikan mereka.

Masuk ke Rumah Sakit

Saat ini di era deinstitutionalization dan tunawisma, individu dapat berpura-pura

sakit dengan tujuan untuk masuk ke rumah sakit jiwa. Beberapa institusi tersebut

dilihat dapat memberikan ruangan dan makanan gratis, tempat berlindung yang

aman dari polisi, atau tempat berlindung dari rival anggota geng atau kroni obat-

5

obatan yang tidak pernah puas yang telah jalan kehidupan lebih tidak tertahankan

dan berbahaya dari yang biasanya.

Mencari Obat

Individu dapat berpura-pura sakit dengan tujuan untuk mendapatkan obat-obatan

kesukaan, apakah untuk penggunaan secara pribadi atau, dalam tata cara penjara,

sebagai mata uang untuk menukar dengan rokok atau kesukaan narapidana.

Perwalian Anak

Memperkecil kesulitan atau berpura-pura baik dengan tujuan mendapat perwalian

anak dapat terjadi ketika salah satu pihak menuduh pihak lain berlaku tidak seperti

orang tua oleh karena kondisi psikologis. Pihak yang dituduh dapat merasa

terpaksa untuk memperkecil gejala atau menggambarkan dirinya dalam

pandangan positif untuk mengurangi kesempatan dianggap tidak pantas dan

kehilangan perwalian.

2.5. Gejala Klinis1,4,5

a. Gejala fisik

Nyeri

Pseudoseizures

Presentasi neurokognitif

b. Gejala psikologis

Posttraumatic Stress Disorder

Depresi

Amnesia

Psikosis

Kecacatan intelektual

Borderline Intellectual Functioning

Sindrom Ganser

ADHD

6

2.6. Pemeriksaan Khusus1,2,4,5

Penemuan kasus malingering juga dapat didukung dengan memperoleh informasi

dari sumber tambahan, termasuk data dari wawancara dengan orang-orang yang

mengenal pasien, rekam medis, dan tes psikologi. Tidak ada pemeriksaan fisik

yang objektif untuk membuktikan adanya malingering. Meskipun psikiater

mempunyai peranan klinis penting pada keseluruhan penilaian, usaha tambahan

dari tim medis, psikologi (contohnya tes neuropsikologi), dan ahli hukum sangat

dibutuhkan untuk menyediakan bukti tambahan dan menyelenggarakan konsensus

untuk mendukung temuan psikiatri.

Tes psikologi melibatkan penggunaan instrumen psikometri standard oleh

psikologis yang terlatih dan berpengalaman. Perlu diketahui bahwa tidak ada satu

tes gold standard yang dianggap pasti. Penggunaan pengukuran tes yang multipel

dan data tambahan lainnya membantu dalam menyediakan bukti mendukung yang

konvergen terhadap penemuan malingering.

The Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) adalah

salah satu instrumen yang paling sering digunakan untuk mendeteksi malingering

sebagai penyakit mental. Skala F mendeteksi gejala yang melebih-lebihkan atau

gangguan psikologis yang buruk. Skala K baik dalam mendeteksi berpura-pura

baik, atau meminimalkan apa yang responden pandang sebagai gejala negatif.

Skala F-K mengindikasikan kecenderungan untuk melebih-lebihkan gejala. Skala

F-psikopatologi mendeteksi gejala yang jarang tampak, dan skala D dan FBS

mengekspos stereotip keliru dari penyakit.

The Wechsler Intelligence Scales juga digunakan untuk menentukan

kekuatan dan kelemahan area fungsi intelektual dari bicara dan perspektif kinerja.

Abnormalitas kasar pada level intelektual seperti bentuk retardasi mental dan

perbedaan mencolok di area subtes dapat dideteksi.

The Structured Inventory of Reported Symptomps (SIRS), instrumen yang

sangat populer, digunakan untuk memeriksa gangguan mental berpura-pura dan

gejala yang benar-benar langka. Dua dimensi pokok pada tes ini adalah Spurious

Presentationi, yang mana digunakan untuk mengakses gejala kumpulan yang

7

tidak akan menjadi nyata dalam keadaan apapun, dan Plausible Presentation,

yang digunakan untuk mengakses beberapa gejala yang pasien asli akan setujui.

The Test of Memory Malingering (TOMM) adalah tes malingering yang

terbaru dan mutakhir. Tes ini menjadi sangat populer dan banyak digunakan. Tes

ini mengakses keluhan memori berlebihan dan kepura-puraan penurunan kognitif,

dan mendeteksi bentuk halus dari malingering.

2.7. Diagnosis Banding1,2,4,5,6

Malingering dapat timbul bersamaan dengan gangguan mental sebenarnya, seperti

gangguan depresi, gangguan cemas, gangguan bipolar, dan gangguan kepribadian.

Penilaian yang seksama diperlukan untuk membedakan gangguan mental yang

asli dan gangguan kepribadian dari malingering. Lebih dari satu diagnosis dan

kondisi dapat timbul secara bersamaan.

Malingering dapat didiagnosa banding dengan gangguan buatan/

Munchausen’s syndrome, gangguan somatisasi, gangguan konversi,

hipokondriasis dan gangguan disosiatif. Gangguan mental yang paling kontras

mirip dengan malingering adalah gangguan buatan dan gangguan somatisasi.

Malingering Factitious Somatoform

Presentation Psychological/

physical symptoms

Psychological/

physical signs and

symptoms

Physical symptoms

Deliberate

feigning

Yes Yes No

Inferred

motivation

Conscious desire for

tangible gain

Unconscious need

to assume sick role

Unconsciously

determined

Tabel 1. Beda malingering, gangguan buatan dan gangguan somatoform

Malingering berbeda dari gangguan buatan karena gejala berpura-pura

yang disengaja dari malingering merupakan sekunder dari motivasi yang disadari

mengenai insentif eksternal yang dikenal dan bukan dimotivasi oleh kebutuhan

8

yang tidak disadari untuk berperan sakit. Individu yang berpura-pura sakit

mencari insentif eksternal yang nyata, biasanya material, bukan kepuasan abstrak

yang dimotivasi oleh kebutuhan tidak disadari. Pasien dengan gangguan buatan,

tidak seperti malingerer, lebih sering membahayakan dirinya sendiri.

Malingering berbeda dari gangguan somatoform karena kepura-puraan

yang disengaja dari gejala fisik dan psikologis beara di bawah kontrol kesadaran.

Pada gangguan somatoform, hanya gejala fisik yang tampak, mereka tidak sengaja

berpura-pura dan tidak berada di bawah kontrol kesadaran.

2.8. Prognosis

Malingering ketika muncul perlu dinilai keseluruhan konteks biopsikososial

kehidupan individu tersebut. Adanya gangguan mental, riwayat, respon terhadap

psikoterapi dan obat-obatan harus diperhatikan. Adanya kondisi medis akut atau

kronik, masalah bedah, dan efeknya terhadap fungsi keseluruhan pasien harus

dipertimbangkan. Karena individu yang berpura-pura sakit biasanya tidak

mengikuti rekomendasi pengobatan, status mereka tetap tidak terpengaruh.

Malingering tetap bertahan sampai individu yang berpura-pura sakit mendapatkan

apa yang mereka inginkan dan gejalanya akan mereda setelah

mendapatkannya.1,2,4

2.9. Penatalaksanaan

Sejak malingering ditetapkan sebagai suatu kondisi yang menjadi fokus perhatian

klinis, tidak ada pencegahan rutin atau standard yang dirancang atau

direkomendasikan. Berbagai pendekatan manajemen yang sesuai memiliki

klarifikasi sebagai tujuan utama termasuk di antaranya:1,2,4

1. Gambaran diagnostik yang jelas dari berbagai gangguan medis atau

psikiatik, jika ada, selain malingering

2. Pertimbangan isu-isu hukum dan etika, khususnya mereka yang tercatat

pada rekam medis, karena malingering tidak mungkin terbukti secara

meyakinkan

9

3. Jika psikiater adalah yang mengobati, pendekatan yang tidak mengancam

netralitas yang bersangkutan dan menghindari konfrontasi atau tuduhan

bohong apapun.

4. Jika psikiater adalah sebagai konsultan, rekomendasi yang disarankan dan

strategi manajemen dapat diberikan langsung kepada pihak yang merujuk

untuk penatalaksanaan.

10

BAB III

KESIMPULAN

Fitur penting dari malingering adalah produksi disengaja dari gejala fisik dan

psikologis yang palsu atau terlalu dibesar-besarkan, yang termotivasi oleh insentif

eksternal seperti menghindari tugas militer, menghindari pekerjaan, memperoleh

kompensasi finansial, menghindari tindakan kriminal, atau mendapatkan obat-

obatan. Malingering harus dicurigai apabila ada kombinasi seperti konteks

medicolegal, ada perbedaan antara keluhan atau kecacatan yang dilaporkan oleh

individu dengan temuan objektif, kurang kooperatif selama evaluasi diagnostik

dan memenuhi regimen pengobatan yang telah diresepkan, adanya gangguan

kepribadian antisosial.

Orang yang berpura-pura sakit biasanya menghindari tanggung jawab

kriminal, percobaan dan hukuman, menghindari wajib militer atau tugas

berbahaya, keuntungan finansial, menghindari pekerjaan, tanggung jawab sosial,

dan konsekuensi sosial, fasilitas transfer dari penjara ke rumah sakit, masuk ke

rumah sakit, mencari obat, perwalian anak. Gejala fisik yang sering dikeluhkan

adalah nyeri, pseudoseizures, presentasi neurokognitif. Sedangkan gejala

psikologis yang sering dikeluhkan adalah posttraumatic stress disorder, depresi,

amnesia, psikosis, kecacatan intelektual, borderline intellectual functioning,

sindrom ganser, ADHD.

. Tidak ada pemeriksaan fisik yang objektif untuk membuktikan adanya

malingering. Pemeriksaan khusus seperti tes psikologi melibatkan penggunaan

instrumen psikometri standard oleh psikologis yang terlatih dan berpengalaman.

Perlu diketahui bahwa tidak ada satu tes pun yang dianggap sebagai gold

standard. Tes psikologi tersebut dapat berupa The Minnesota Multiphasic

Personality Inventory-2 (MMPI-2), The Wechsler Intelligence Scales, The

Structured Inventory of Reported Symptomps (SIRS), The Test of Memory

Malingering (TOMM).

Malingering dapat didiagnosa banding dengan gangguan buatan/

Munchausen’s syndrome, gangguan somatisasi, gangguan konversi,

11

hipokondriasis dan gangguan disosiatif. Gangguan mental yang paling kontras

mirip dengan malingering adalah gangguan buatan dan gangguan somatisasi.

Malingering tetap bertahan sampai individu yang berpura-pura sakit

mendapatkan apa yang mereka inginkan dan gejalanya akan mereda setelah

mendapatkannya. Tidak ada pencegahan rutin atau standard yang dirancang atau

direkomendasikan untuk malingering. Jika psikiater adalah yang mengobati,

pendekatan yang tidak mengancam netralitas yang bersangkutan dan menghindari

konfrontasi atau tuduhan bohong apapun. Jika psikiater adalah sebagai konsultan,

rekomendasi yang disarankan dan strategi manajemen dapat diberikan langsung

kepada pihak yang merujuk untuk penatalaksanaan.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock, Benjamin J., Sadock, V. A., Ruiz, P. Kaplan & Sadock’s,

Comprehensive Textbook Of Psychiatry, Vol. II, Edisi ke-9. Philadelphia:

Lipponcott Williams & Wilkins, 2009, 2479-90.

2. Bienenfeld, David. Malingering. Psychosomatic, Psychiatry. Wright State

University. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/293206-

overview [Diakses 27 Agustus 2010]

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders Text Revised (DSM-IV-TR), Edisi ke-4. Washington, DC: American

Psychiatric Association, 2000. Diunduh dari:

http://www.brown.edu/Courses/BI_278/Other/Clerkship/Didactics/Readings/

Malingering.pdf [Diakses 27 Agustus 2010]

4. Ebert, Michael H., Loosen, P. T., Nurcombe, B. Current, Diagnosis and

Treatment in Psychiatry, Malingering. McGraw-Hill International

Editions, 2000, 383-4.

5. Reid, W. H. Malingering. Journal of Psychiatric Practice, 2000, 226-8.

Diunduh dari: http://www.reidpsychiatry.com/columns/Reid07-00.pdf

[Diakses 27 Agustus 2010]

6. Maramis, A. A., Maramis, W. F. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa, Edisi ke-

2. Surabaya: Airlangga University Press, 2009, 314-5.

13