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MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICA
e
VALUTAZIONE dello STATO NUTRIZIONALE
Dott Suppressa Sergio
Medicina1 ASL 3 PistoiaMedicina1 ASL 3 Pistoia
STATO
NUTRIZIONALE
STATO
DI SALUTE
RELAZIONE
BIUNIVOCA
Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo
conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici ed
introito (o utilizzazione) di nutrienti essenziali e/o di energia
MALNUTRIZIONE: definizione
Council on Food and Nutrition American Medical Association
S.I.N.P.E. 2002 (Società Italiana Nutrizione Parenterale Enterale)
Stratton 2003:Disease –Related malnutrition an evidence-based
approach to treatment
Walling ford CABI 2003
“Carenza o eccesso o “Carenza o eccesso o
squilibrio nutrizionale che
causa effetti avversi
misurabili sulla
composizione corporea e
sui risultati clinici”
An acute, subacute or chronic state of nutrition, in which
varying degrees of overnutrition or undernutrition with or
without inflammatory activity have led to a change in body
A.S.P.E.N.(American Society parenteral and enteral nutrition 2010
without inflammatory activity have led to a change in body
composition and diminished function
CATABOLISMO
Politraumi
Infezioni / sepsi
Ustioni
Interventi chirurgici
maggiori
Alterato matabolismo funzionale e strutturale
che influenza l’utilizzo dei substrati metabolici
maggiori
Cancro in fase avanzata
Proteolisi Muscolare
Deplezione di proteine viscerali
e circolanti
MALNUTRIZIONE e CATABOLISMO
Malnutrizione e Catabolismo posso coesistere
nello stesso paziente in relazione alla patologia
di base ,ma grave catabolismo si può avere in
pazienti ben nutriti (es. traumi)
�Pazienti Malnutriti /Normocatabolici
�Pazienti Malnutriti /Ipercatabolici
�Pazienti Normonutriti/ Ipercatabolici
Pazienti Normonutriti/Normocatabolici
Possibilità di nutrizione artificiale se si ritiene che a causa
di interventi diagnostico–terapeutici si valuta un periodo
>10 gg di non adeguata alimentazione
Numerosi studi dimostrano che la prevalenza della
malnutrizione ospedaliera non è cambiata nel corso
degli ultimi 30 anni (20-30%)
Blackburn GL et al. Nutrition 1995; :193.
Corish CA et al. Br J Nutr 2000; 83:575.
Lean M et al. BMJ 2008;336:290
EPIDEMIOLOGIA MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA
“In this study, 40% of patients were
undernourished on admission to hospital and
two thirds of patients lost weight during
hospital stay”
McWhirter JP et al. BMJ 1994; 308:945.
Quale di questi pazienti considereresti
MALNUTRITO?
MALNUTRITO MALNUTRITO MALNUTRITO
Perdita di peso nascosta
da ascite
Perdita di peso nascosta
da edema
Evidente
Valutazione dello Stato di Nutrizione
PARAMETRI PARAMETRI BIOCHIMICIBIOCHIMICIANAMNESI ANAMNESI
ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO
Stato di Nutrizione
ANALISI della ANALISI della COMPOSIZIONE COMPOSIZIONE CORPOREACORPOREA
TEST di TEST di FUNZIONEFUNZIONE
ANTROPOMETRIAANTROPOMETRIA
Parametri utilizati per la
diagnosi e monitoraggio
della MPC
Anammnesi ed Eseme Obiettivo:
�Abitudini alimentari
�Patologie rilevanti
�Ananesi farmacologica
�Aspetto della cute e d annessi
Indici Antropometrici:
�Peso (attuale su abituale)
�Spessore delle pliche cutanee
�Circonferenza del baccio
�Indice di massa corporea IMC o BMI ( peso/altezza2)
Malnutrizione proteico-calorica : indice di massa corporea(IMC)
SINPE 2002
Misurazioni antropometriche
• PESO, ALTEZZABODY MASS INDEX peso (Kg)/altezza (m)2
• SPESSORE DELLE PLICHE CUTANEE (bicipitale, tricipitale, sottoscapolare, sovrailiaca)
• VANTAGGI Semplicità (training minimo) Non invasività Basso costo Facilità di esecuzione Disponibilità immediata dei risultati
Ripetibilitàsottoscapolare, sovrailiaca)Massa grassa
• CIRCONFERENZA DEL BRACCIO NON DOMINANTECIRCONFERENZA MUSCOLARE del BRACCIO CMB = CB – (PT x π )AREA MUSCOLARE del BRACCIO Am = [C - ( π x TST ) ]2 / 4 π
Ripetibilità
• LIMITI Scarsa riproducibilità Ridotta accuratezza
Test ideale per valutare lo stato nutrizionale
1) Alta Sensibilità 1) Alta Sensibilità 2) Alta Specificità 2) Alta Specificità 3) Scarsamente influenzabile da fattori non nutrizionali3) Scarsamente influenzabile da fattori non nutrizionali
4) Semplice, Riproducibile e Ripetibile 4) Semplice, Riproducibile e Ripetibile 5) Sicuro e non invasivo 5) Sicuro e non invasivo
• Nessun metodo disponibile ha queste caratteristiche
• Un uso combinato di più metodi può consentire un valido giudizio nutrizionale
4) Semplice, Riproducibile e Ripetibile 4) Semplice, Riproducibile e Ripetibile 5) Sicuro e non invasivo 5) Sicuro e non invasivo 6) Basso costo6) Basso costo
VALUTAZIONE dello STATO NUTRIZIONALE in PAZIENTI
RICOVERATI per PATOLOGIA INTERNISTICA
Suppressa S. Armento R.
U.O. Medicina Interna 1 ASL3 Pistoia
Scopo dello studio
Valutare la prevalenza dell MCP nel paziente ospedalizzato in
U.O. di Medicina Interna utilizzando due strumenti (indicatori
di primo livello) convalidati dalla letteratura e condivisi fra
tutti gli operatori coinvolti nel processo assistenziale della
nutrizione:
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
MNA (Mini Nutritional Assesment)
Confrontare la potenzialità diagnostica del MNA e del MUST
nella identificazione dei pazienti malnutriti o a rischio di
malnutrizione
Correlare la MCP con la co-morbilità valutata tramite
Il Charlson Comorbidity Index (CCI)
(Charlson ME J Chron Dis 1987)
Materiali e Metodi
Sono stati studiati 84 pazienti ( 54 maschi e 30 femmine) di età media 73,5 anni
(23-93 anni) ricoverati consecutivamente nell’U.0. Medicina Interna 1 nel
periodo aprile-giugno 2011 per la seguente prevalente patologia internistica:
cardiovascolare e/o scompenso cardiaco (26 pz), polmonare e/o BPCO (22 pz),
vascolare cerebrale degenerativa (13 pz), gastroenterologica e/o epatologica (8
pz), oncologia (5pz),ematologica (6pz),nefrologica (2pz),diabetica (2pz)pz), oncologia (5pz),ematologica (6pz),nefrologica (2pz),diabetica (2pz)
Il gruppo dei pazienti è stato sottoposto a valutazione dello stato nutrizionale
utilizzando la compilazione del MUST e del MNA.
Lo stato di malnutrizione o di rischio di malnutrizione è stato correlato alla valutazione
della co-morbilità tramite il CCI (Charlson Comorbidity Index)
MUST(Malnutrition Universal Screening Tool)
E’ uno strumento di valutazione a punti dello stato
nutrizionale che considera :
BMI >20 kg/m2 (0 punti),18,5-20,0 (1 punto),<18,5 (2 punti)
Calo ponderale( nei 6 mesi precedenti) <5%(0 punti), 5-10%Calo ponderale( nei 6 mesi precedenti) <5%(0 punti), 5-10%
(1 punto),>10% (2 punti)
Mancata alimentazione per os non prevista o non avvenuta
per >5 gg (punti 0)
Mancata alimentazione per os prevista o avvenuta per >5 gg
(punti 2)
O=Basso Rischio, 1=Medio Rischio ,=>2 =Alto Rischio
MNAMini Nutritional Assesment
E’ un sistema di valutazione a punti dello stato
nutrizionale che considera:
I: indici antropometrici
II: indici dietetici
III:valutazione soggettiva
IV:valutazione globaleIV:valutazione globale
24-30 punti :soggetto ben nutrito
23,5-17 punti :soggetto a rischio di malnutrizione
<17 punti : soggetto malnutrito
Guigoz R Nutr.ev 1996,54:s59-65
Velles B J Am Geriatr soc 2000;48:1300-1309
Rubenstein LZ J Gerontol 2001;56:M366
Charlson Comorbility Index (CCI)Charlson ME J Chron Dis 1987)
E’ uno strumento di valutazione a punti semplice ed
affidabile per misurare la co-morbilità in base alla
presenza di 19 patologie traccianti ciascuna delle quali
ha un punteggio che varia da 1 a 6ha un punteggio che varia da 1 a 6
Risulta correlabile ai dati di mortalità, morbilità e
consumo delle risorse sanitarie
Score = >3 si correla ad un moderato impegno clinico.
Score = >5 si correla ad un elevato impegno clinico.
RISULTATI (1)
MUST
score 1(indicativo di medio rischio di MCP)
11 pazienti (13%)
score =>2(indicativo di elevato rischio di MCP)
17 pazienti (17%)
I due gruppi costituiscono il 30% dei pazienti totali I due gruppi costituiscono il 30% dei pazienti totali
MNA
Punteggio globale medio 24,2 (range 7-27,0)
score <17 (indicativo di MCP) 18 pazienti (21,4%)
score >17 <23,5 (indicativo di rischio di MCP) 22pazienti (26,1%)
I due gruppi costituiscono il 47,5 % dei pazienti totali
RISULTATI (2)
CHARLSON comorbidity Index
score fra 3-5 in 16 pazienti (19%)
score >5 in 16 pazienti (19%)
Il 94,1% e il 88,5% dei pazienti con score >5 presenta
una MCP valutata con MUST e MNA rispettivamente
CONCLUSIONI dello STUDIO
Il MUST e l’MNA risultano avere una potenzialità diagnostica
sovrapponibile per la valutazione della MCP
L’MNA risulta avere una potenzialità diagnostica superiore al
MUST per la valutazione del rischio di MCP
La prevalenza di MCP e del rischio di MCP può variare in base
al punteggio dello strumento di valutazione utilizzato.al punteggio dello strumento di valutazione utilizzato.
Nel nostro studio la prevalenza comulativa di MCP e di rischio
di MCP risulta del 33,2 % e del 47,5% utilizzando rispettivamente il
MUST e l’MNA
Vi è una correlazione positiva fra la co-morbilità valutata con il CCI e la
gravità dello stato nutrizionale
FASI DELLAMALNUTRIZIONE
ESAURIMENTO DELLE RISERVE DI NUTRIENTI
Fase reversibile
DANNO BICHIMICO /ALTERAZIONE DEI SISTEMI ENZIMATICI
DANNO FUNZIONALE
Fase reversibile /irreversibile
DANNO ANATOMICO
fase irreversibile
Fidanza Nutrizione Umana
Steffe W. 1980
La bioimpedenziometria valuta la percentuale di massa
magra espressa come
FFM (fat free body) rispetto a quella attesa
BIOIMPEDENZIOMETRIA
FFM (fat free body) rispetto a quella attesa
per un soggetto con uguali caratteri antropometrici e in
buona forma fisica
BIOIMPEDENZIOMETRIA
Impedenziometria (BIA)
applicazione di microcorrente (frequenza 50 kHz) aquattro elettrodi di superficie
���� resistenza (R), funzione del contenuto idro-elettrolitico dei fluidi extracellularimuscolo (bassa R) ,grasso e osso (alta R)
���� reattanza (Xc), funzione delle strutture cito-tessutali . Le membrane cellulari dei tessuti sitessutali . Le membrane cellulari dei tessuti sicomportano come condensatoriR e Xc sono le due componenti del vettore impedenza
analisianalisi vettorialevettoriale concon misuramisura angoloangolo didi fasefase ((vnvn 66--88))�������� valutazionevalutazione semisemi--quantitativaquantitativa dellodello statostato didi idratazioneidratazioneee delladella quantitàquantità didi massamassa cellularecellulare metabolicamentemetabolicamente attiva,attiva,ee loroloro variazionevariazione nelnel tempotempo
VALUTAZIONE dello STATO NUTRIZIONALE in PAZIENTI
RICOVERATI per SCOMPENSO CARDIACO e per BPCO CON
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Suppressa S. Armento R. Intilla F. Morosi L,Pettinà G.
Mariotta D. Vannucci C. Zeuli F. Venturi S.
U.O. Medicina Interna 1 ASL3 Pistoia
Sono stati studiati 40 pazienti (26 maschi e 14
femmine) di età media 79.5 (51-93 anni) ricoverati
consecutivamente nell’U.O.Medicina Interna 1 (ASL3 –
Pistoia) nel periodo 27 aprile 2011 - 30 settembre 2011
per scompenso cardiaco (27) e per BPCO con per scompenso cardiaco (27) e per BPCO con
insufficienza respiratoria(13)
9 pz (22,5%) presentavano 3 o più comorbilità
Il gruppo dei pazienti è stato sottoposto a valutazione dello stato
nutrizionale utilizzando :
calcolo del B.M.I,
compilazione del M.N.A.( Mini nutritional Assessment)
dosaggio della transferrina e della prealbumina sierica
conta dei linfociti ematici totali
bioimpedenziometria per calcolo del FFM
(bioimpedenziometro Bodygram Pro 3.0 Akern Bioresearch
Sono considerati indicativi di malnutrizione o rischio
malnutrizionale:
Conta linfocitaria ematica < 1500/cc
Prealbumina sierica < 18 mg/ccPrealbumina sierica < 18 mg/cc
Trasferrina sierica < 265 gamma/cc
Conta linfocitaria ematica totalevalore medio 1386/ cc
< 1500/cc : 33 pazienti ( 82%)
Transferrina siericaTransferrina sierica< 265microgm/dl :19 pazienti ( 47.5% )
Prealbumina siericavalore medio di 20,5 mg/dl
< a 18 mg/dl :15 pazienti (37,5%)
Il punteggio globale dell’MNA è risultato di 19,9 (range 5-26,5)
score < 17 (indicativo di malnutrizione)
10 pazienti (25%)
score >17 e < 23.5 indicativo di rischio di malnutrizione
19 pazienti (47,5%)19 pazienti (47,5%)
I due gruppi costituiscono il 72.5% dei pazienti studiati.
La bioimpedenziometria ha evidenziato una percentuale di FFM
inferiore a quella correlata ad una buona forma fisica individuale
in 28 pazienti (70% del totale)
CONCLUSIONI DELLO STUDIO
1. Per individuare fra i pazienti con scompenso cardiaco e BPCO quelli malnutriti
o a rischio di malnutrizione, la valutazione del BMI ha una potenzialità
diagnostica inferiore rispetto alla compilazione del MNA e alla valutazione del
FFM tramite bioimpedenziometria.
2. L’MNA(Mini Nutritional Assessment) come metodica diagnostica di
primo livello e quindi di basso costo è risultata efficace come la
bioimpedenziometria ( metodica diagnostica di secondo livello abioimpedenziometria ( metodica diagnostica di secondo livello a
più alto costo ) nella diagnosi di malnutrizione calorico -proteica
nel gruppo dei pazienti studiati con scompenso cardiaco e BPCO.
3. La conta totale dei linfociti totali (<1500/mm3) è risultato l’esame
ematochimico che più precocemente si correla alla malnutrizione