Management of Acute Pancreatitis

Dra. Adriana L. LuríaResidente de Gastroenterología

Hospital Juárez de MéxicoMarzo, 2014

Introducción

•USA 210,000 casos nuevos al año•Con un incremento en la incidencia anual

▫1998 40/100,000▫2002 70/100,000

•80% Pancreatitis intersticial•20% Pancreatitis necrotizante

Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review. Fourth Edition.

Fases •Temprana (dentro de la primer semana)

▫SRIS▫Falla orgánica

•Tardía (>1 semana)▫Complicaciones locales

Colecciones líquidas peripancreáticas Necrosis pancreática y peripancreática (estéril o

infectada) Pseudoquistes WON (Walled-off-necrosis) estéril o infectada

Atlanta, 2013

Diagnóstico

•Establecer en base a 2 de los siguientes 3 criterios:1. Dolor abdominal2. Amilasa y/o Lipasa sérica > a 3 veces el

límite superior normal3. Hallazgos característicos por imagen

(strong/moderate)

Diagnóstico

•TAC contrastada y/o IRM del páncreas:▫Debe reservarse para pacientes, en quienes

el diagnóstico es poco claro.▫En quienes no presentan mejoría clínica

dentro de las primeras 48 a 72 horas de la admisión hospitalaria

(strong/low)

Diagnóstico

•

EtiologíaLitiasis biliar países desarrollados Consumo de alcohol países en vías de

desarrolloIdiopática 20%

Causas de Pancreatitis Aguda

ColedocolitiasisEtanol

Idiopática

Obstrucción del conducto pancreático

(carcinoma, tumor papilar mucinoso

intraductal)CPRE

Dislipidemia (I,IV,V)HipercalcemiaMedicamentos

Páncreas DivisumTrauma abdominal

Infecciones viralesInfestación

parasitaria del conducto pancreáticoHereditaria (familiar)

Morgan DE. Acute necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 1999; 340 (18):1412-7

Etiología

•USG debe ser realizado en TODOS los

pacientes con pancreatitis aguda (strong/low)

•En ausencia de litiasis o historia de

consumo de OH, se debe realizar TGC.

(>1,000 mg/dl) (conditional/moderate)

•En pacientes >40ª Tumor pancreático (conditional/low)

Etiología

•Pancreatitis aguda idiopática, deben ser

referidos a centros expertos. (conditional/low)

•Pruebas genéticas deben ser

consideradas en pacientes jóvenes (<30ª),

si no hay causa evidente, ó si existe

historia familiar. (conditional/low)

Valoración inicial y estratificación de riesgo

•Valorar estado hemodinámico, e iniciar

medidas de resucitación, según sea el

caso. (strong/mod)

•Pacientes con falla orgánica múltiple,

deben ser admitidos en una unidad de

cuidados intensivos o intermedios

(strong/low)

Manejo Inicial

• Hidratación (250-500 ml/h) de solución

fisiológica a todos los pacientes, a menos que

exista alguna contraindicación.

• Es más benéfica en las primeras 12-24 horas (strong/mod)

• Hipotensión y taquicardia bolos IV (conditional/mod)

• Ringer lactato (conditional/mod)

Manejo inicial

•Los requerimientos de líquidos deben ser re-valorados cada 6 h, desde el ingreso y hasta las 48 h subsecuentes. (strong/mod)

•BUN

CPRE en Pancreatitis Aguda

• Los pacientes con colangitis y pancreatitis

aguda, deben ser llevados a CPRE en las

primeras 24 horas de admisión (strong/mod)

• CPRE no es necesaria en pacientes con

pancreatitis biliar que carecen de

laboratorio o evidencia clínica de la

obstrucción biliar en curso (strong/low)

CPRE en Pancreatitis Aguda

•En ausencia de colangitis o ictericia,

puede utilizarse ColangioRM ó EUS. (conditional/low)

•Uso de stents en los conductos

pancreáticos y/ó AINES vía rectal

postprocedimiento, se utilizan a fin de

disminuir el riesgo postCPRE. (conditional/mod)

ASGE- Guideline

Antibioticoterapia

•Deben ser administrados para infección

extrapancreática (colangitis, infecciones

de catéter, bacteriemias, IVU, neumonía) (strong/high)

•Uso de antibióticos profilácticos en

pacientes con PA severa, no está

recomendado (strong/mod)

Antibioticoterapia

• El uso de antibióticos en pacientes con necrosis

estéril para prevenir necrosis infectada, no está

recomendado (strong/mod)

• Necrosis Infectada pacientes con necrosis, que

se deterioran después de 7 – 10 días de

hospitalización, deben de iniciarse

antibioticoterapia. (strong/low)

• Aspiración guiada por TAC, con tinción de gram y

cultivo.

Antibioticoterapia

• En pacientes con necrosis infectada

(carbapenémicos, quinolonas, metronidazol),

son útiles los antibióticos, ya que pueden

retrasar o evitar intervenciones, disminuyendo

la morbi-mortalidad. (conditional/low)

• No se recomienda la administración de

antifúngicos. (conditional/low)

Nutrición

• Pancreatitis Aguda Leve alimentación oral

se inicia inmediatamente que no exista

náusea, vómito y el dolor abdominal haya

resuelto. (conditional/moderate)

• Pancreatitis Aguda Leve el iniciar la

alimentación con dieta sólida baja en grasa,

es tan segura como la dieta de líquidos claros (conditional/mod)

Nutrición

•Pancreatitis aguda severa nutrición enteral es recomendada para prevenir complicaciones infecciosas. Evitar vía parenteral. (strong/high)

Cirugía

•En pacientes con PA leve, que tienen

litiasis vesicular colecistectomía antes

del egreso para prevenir una recurrencia. (strong/mod)

•En pacientes con PA necrotizante biliar

diferir colecistectomía, hasta estabilizar y

que las colecciones líquidas resuelvan (strong/mod)

Cirugía

•La presencia de pseudoquistes y/o necrosis asintomática no requiere intervención. A menos que el tamaño, localización y/o extensión lo requiera. (strong/mod)

Cirugía

•Tiempo retrasar lo más posible hasta que la colección se haya encapsulado.

•Las intervenciones dentro de las primeras semanas cursan con peores resultados

•La pobre organización es difícil de manejar

•En pocos pacientes la organización ocurre en pocas semanas, lo usual es que se presente a las 4 semanas del daño inicial

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 76, No. 6 : 2012

Cirugía

•En pacientes estables con necrosis infectada drenaje quirúrgico, endoscópico ó radiológico debe ser retrasado (4 sem) a que permita la liquefacción del contenido y el desarrollo de una pared fibrosa alrededor de la necrosis (strong/low)

Cirugía

•En pacientes sintomáticos con necrosis infectada, los métodos mínimamente invasivos de necrosectomía son preferibles. ( strong/low)

Practicidad….

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