Upload
trantruc
View
242
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Sepsis
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Pendahuluan
• Sepsis sering ditandai oleh disfungsi otak akut, yang berhubungan dengan
meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas
• Patofisiologi yang sangat kompleks, yang dihasilkan dari proses inflamasi dan non-
inflamasi yang dapat menyebabkan perubahan yang signifikan di daerah otak
• Mekanisme penting termasuk aktifasi berlebihan mikroglia, gangguan perfusi
serebral, disfungsi sawar darah otak, dan perubahan neurotransmiter
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Pendahuluan
• Systemic Secondary Insult seperti peradangan berkepanjangan, hipoksemia berat,
dan hiperglikemia persisten mungkin juga berkontribusi memperburuk disfungsi
otak pada sepsis
• Diagnosis disfungsi otak pada sepsis dasarnya bergantung pada pemeriksaan
neurologis dan tes penunjang
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Pendahuluan
• Saat ini, manajemen disfungsi otak terutama terdiri
dari kontrol sepsis dan pencegahan semua faktor yang
memberatkan, termasuk gangguan metabolik
• Di masa depan, investigasi pada pasien dengan sepsis
harus dilakukan untuk mengurangi durasi disfungsi
otak dan mencegah gejala sisa
____ __ ____ _____ ____ ______
_____ _____
____ _____
_____ _____
____ _____
Click to edit Master text stylesSecond level
Third level
Fourth level
Fifth level
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Epidemiologi
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Tingkat kematian yang berhubungan dengan sepsis
• 30-50 % untuk sepsis berat
– 50-60 % untuk syok septik
Sepsis berat adalah penyebab utama kematian di ICU
Sepsis membunuh sekitar 1.400 orang di seluruh dunia setiap
hari
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
54.336 Billion
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Bacteremia
Infection SIRS
Pancreatitis
Fungemia
Other
Trauma
Burns
Parasite
Virus
other
Sepsis
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
definisi
• Infeksi
fenomena mikroba ditandai dengan respon inflamasi terhadap keberadaan mikroorganisme atau invasi jaringan oleh organisme
• Bakteremia
kehadiran bakteri hidup dalam darah
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
definisi
SIRS (Systemic inflammatory response syndrome)
Sindrom klinis yang dihasilkan dari respon inflamasi
yang bersifat sistemik
Sepsis
SIRS yang disebabkan oleh infeksi.
Kultur positif menambah validitas tetapi tidak
diperlukan untuk diagnosis
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
definisiSepsis Berat
Sepsis yang berhubungan dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensiManifestasi dari hipoperfusi antara lain asidosis laktat, oliguria, atau perubahan status mental akut
Septic shockSepsis berat berhubungan dengan hipotensi refrakter ( BP <90/60 ) atau pengurangan ≧ 40 mmHg dari baselinemeskipun resusitasi cairan yang cukup dan / atauserum laktat > 4.0 mmol / L
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Systemic Inflammatory Response Syndrome
(SIRS)
Suatu respon inflamasi yang bersifat sistemik dengan gejalaklinis dua atau lebih : Temperature > 38°C atau <36°CHeart rate > 90 beats/min Respiratory rate >20 breaths/min atau PaCO2 <32mmHg
Lekosit >12,000 cells/mm3, <4000cells/mm3, >10 %immature forms
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Tanda hipoperfusi/disfungsi organ
• Hipotensi
• Kebutuhan obat vasoaktif untuk menjaga BP dalam
rentang normal (dopamin > 5 mg/kg/ menit atau
dobutamin, epinefrin)
• asidosis metabolik : defisit basa > 5.0 meg/L
• Peningkatan laktat arteri > 2 kali batas atas normal
• Output urine < 0,5 mL / kg / jam
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Tanda hipoperfusi/disfungsi organ
• Pengisian kapiler refill > 5 detik
• PaO2/FIO2 < 300
• PaCO2 > 65 20 mm Hg atau 20 mm Hg lebih PaCO2
dasar
• FiO2> 50 % untuk mempertahankan saturasi ≥ 92 %
• Perlu untuk ventilasi mekanis invasif atau non-invasif
• Glasgow Coma Score ≤ 11
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Tanda hipoperfusi/disfungsi organ
• Perubahan akut pada status mental dengan penurunan Glasgow
Coma Score ≥3 poin
• Trombosit < 80.000/mm3 atau penurunan 50 % dari nilai tertinggi
yang tercatat selama 3 hari terakhir
• INR> 2
• Serum kreatinin ≥ 2 kali batas atau meningkat 2 kali lipat dari
kreatinin awal
• Bilirubin total ≥4 mg / dL
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Mengevaluasi Sepsis
Q1 : Diduga infeksi - penilaian klinis untuk
menentukan apakah ada sumber infeksi
Q2 : Tanda-tanda SIRS minimal dua tanda dan
gejala SIRS berdasarkan tanda-tanda vital
dan hasil lab
Q3 : Disfungsi Organ - sering ditemukan oleh nilai
laktat
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Multiple Organ
Dysfunction Syndromegangguan fungsi organ sehingga homeostasis tidak
dapat dipertahankan tanpa intervensi
MODS merupakan akhir yang lebih parah dari keparahan
penyakit yang ditandai dengan SIRS / sepsis
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
SepsisSIRS Severe Sepsis Septic ShockInfection
Sepsis Continuum
respon klinis yang timbulnonspesifik , dengan 2 halberikut :
T > 38oC atau < 36oC
HR > 90 kali / menit
RR > 20 / menit
WBC > 12.000 / mm3 atau< 4.000 / mm3 atau > 10 % imatur
Mikroorganisemenyerang
jaringan
SIRS + bukti
infeksi
Sepsis dengan ≥1 tanda
kegagalan organ
• Kardiovaskular
• ginjal
• pernapasan
• hati
• hematologi
• SSP
• Asidosis metabolik
Refractory
hipotensi
____ __ ____ _____ ____ ______
_____ _____
____ _____
_____ _____
____ _____
Click to edit Master text stylesSecond level
Third level
Fourth level
Fifth level
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Acute Organ Dysfunction sebagai pertanda dari
Sepsis Berat
Tachycardia
Hypotension
CVP
PAOP
o Jaundice
o Enzymes
o Albumin
o PT
• Kesadaran berubah
• kebingungan
• Confusion
• Psychosis
Tachypnea
PaO2 <70 mm Hg
SaO2 <90%
PaO2/FiO2 300
Oliguria
Anuria
Creatinine
Platelets
PT/APTT
Protein C
D-dimer
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
kardiovaskular :SBP ≤ 90 atau MAP ≤ 70 meskipunresusitasi cairan 20 ml/kg atau membutuhkanvasopressor
Pernapasan : PaO2 / FiO2 ≤ 200 Ginjal : urin < o.5 mL/kgBB/jam atau Kreatinin > 2.0 hematologi :Trombosit < 80000 atau turun 50 %
pada 3 hari terakhir asidosis :Laktat > 1,5 atau pH < 7.30 dengan defisit
basa > 5 mmol/L Hati: kenaikan bilirubin akut > 3,0 Otak : perubahan status mental
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Infection
Immune Response
Sepsis
Mekanisme
Pro-inflamasi
Tak terkendali
Disregulasi
mekanisme
anti-inflamasi
SIRS
MODS/MOF
____ __ ____ _____ ____ ______
_____ _____
____ _____
_____ _____
____ _____
Click to edit Master text stylesSecond level
Third level
Fourth level
Fifth level
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Severe Sepsis: The Final Common Pathway
Endothelial Dysfunction and Microvascular
Thrombosis
Hypoperfusion/Ischemia
Acute Organ Dysfunction
(Severe Sepsis)
Death
Cytokine storm
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Otak pada Sepsis
• Ketika mikroorganisme menyerang tubuh,sinyal tersebut dikirimkan ke otak melaluijalur sistematis yang terutama melibatkanperedaran sitokin proinflamasi dan aktivasiserabut saraf aferen pada tempat infeksi
• Otak kemudian merespon dengan memicusintesis berbagai hormon dan mengaktifkanpusat-pusat saraf otonom
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Otak pada Sepsis
• mekanisme yang mendasari disfungsi
otak sepsis yang disebabkan :
infestasi langsung otak oleh patogen
efek langsung maupun tidak langsung endotoksin
dan produk bakteri lainnya
peran gangguan metabolik
gangguan sirkulasi dan metabolisme oksigen
peran peradangan
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
The Brain in Sepsis
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Septic encephalopathy
Prevalensi ensefalopati di sepsis berat bervariasi9-71 %, tergantung pada definisi
Ensefalopati dapat berupa gangguan mental,perubahan kesadaran sampai koma
berkorelasi dengan keparahan global penyakit
Rekaman EEG berguna untuk menegakkandiagnosis ensefalopati pada pasien dengansepsis berat
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
PENANGANAN SEPSIS
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Penanganan Sepsis
• Terapi infeksi spesifik– Antibiotik apropriate
• Terapi sepsis spesifik– Drotrecogin alpha:
(activated protein C)
• Supportive terapi– Early Goal Directed Therapy– Intensive insulin therapy– Ventilator dengan Low tidal volume – Steroid dosis rendah
ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)
DEATH
SEPSI
S
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Manajemen awal Sepsis Berat(6 jam pertama)
• resusitasi cairan• pemantauan dan pencapaian target• terapi antimikroba segera dan tepat• vasopressor / dukungan inotropik bila ada
indikasi• intubasi / dibantu ventilasi jika perlu• kontrol sumber infeksi
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Manajemen lanjut Sepsis Berat
(6 -12 jam)• Ventilation strategy – low
volume/pressure
• Corticosteroid supplementation
• Activated Protein C infusion
• Invasive Hemodynamic Monitoring
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Manajemen Suportif lanjut(12-24 jam)
• Nutrisi
• Kontrol gula darah yang intensif
• Intensive Dialysis pada pasiendengan renal failure
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.
Crit Care Med 2013; 41:580-637
Surviving Sepsis Campaign Bundles merupakan inti dari upaya
perbaikan sepsis
Menggunakan " bundel " menyederhanakan proses kompleks
perawatan pasien dengan sepsis berat
Sebuah bundel adalah seperangkat elemen perawatan pilihan berbasis
bukti yang ketika diimplementasikan sebagai sebuah kesatuan,
memiliki efek yang lebih baik daripada dikerjakan terpisah
Protokol sepsis setiap rumah sakit mungkin disesuaikan, tetapi harus
memenuhi standar yang dibuat oleh bundel
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit
Care Med 2013; 41:580-637
Resuscitation Bundle 3 Hour Bundle dan 6 Hour Bundle
• Bundle 3 jamTindakan yang harus selesai dilakukan dalam 3 jam pertama resusitasi
• Bundle 6 jam Tindakan yang harus selesai dilakukan dalam 6 jam pertama resusitasi
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
3-hour Bundle
1) Serum laktat diukur kurang dari 3 jam sejak kedatangan
2) Kultur darah yang diambil sebelum pemberian antibiotik,
kultur tambahan pada lokasi potensial sumber infeksi
3) Pemberian antibiotik Spektrum luaso IGD < 3 jam
o Ruang perawatan/ICU < 1 jam
4) Pada hipotensi dan / atau laktat > 4 mmol/L , resusitasi
cairan diberikan minimal 30 ml/kg pada orang dewasa
dan 20ml/kg pada anak-anak
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
6-hour Bundle
5) Terapi vasopressor untuk hipotensi persisten, (MAP < 65) meskipun sudah
diberikan cairan awal resusitasi
6) Dalam hal terjadi hipotensi arteri persisten meskipun telah diresusitasi
volume atau kadar laktat ≥4 mmol/L maka perlu pemasangan kateter
vena sentral untuk mengukur :
o tekanan vena sentral ( CVP ) *
o saturasi oksigen vena sentral ( ScvO2 ) *
7) Ukur ulang laktat jika nilai meningkat, tren tingkat laktat untuk mengukur
respon cairan *
*Target untuk resusitasi kuantitatif
CVP dari ≥8 mm Hg (10 cm H20)
ScvO2 ≥70 %
normalisasi laktat
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Summary
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Summary
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Summary
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Sepsis 3rd update 2016
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shocknew definition • Definitions:
– Sepsis: Life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection
– Septic shock: Sepsis with circulatory and cellular/metabolic abnormalities profound enough to substantially increase mortality
• Clinical Criteria: – Sepsis: Suspected or documented infection and an acute increase of ≥ 2
SOFA points (a proxy for organ dysfunction) – Septic Shock: Sepsis and vasopressor therapy needed to elevate MAP ≥ 65
mmg Hg and lactate > 2 mmol/L (18 mg/dL) after adequate fluid resuscitation
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
• Organ dysfunction can be identified as an acute changein total SOFA score ≥2 points consequent to theinfection.– The baseline SOFA score can be assumed to be zero in
patients not known to have preexisting organ dysfunction.– A SOFA score ≥2 reflects an overall mortality risk of
approximately 10% in a general hospital population withsuspected infection. Even patients presenting with modestdysfunction can deteriorate further, emphasizing theseriousness of this condition and the need for prompt andappropriate intervention, if not already being instituted.
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
• Patients with suspected infection who are likely to have aprolonged ICU stay or to die in the hospital can be promptlyidentified at the bedside with qSOFA, ie, alteration in mentalstatus, systolic blood pressure ≤100 mm Hg, or respiratoryrate ≥22/min.
• Patients with septic shock can be identified with a clinicalconstruct of sepsis with persisting hypotension requiringvasopressors to maintain MAP ≥65 mm Hg and having aserum lactate level >2 mmol/L (18 mg/dL) despite adequatevolume resuscitation. With these criteria, hospital mortality isin excess of 40%.
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Date of download: 3/28/2016Copyright © 2016 American Medical
Association. All rights reserved.
From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
Date of download: 3/28/2016Copyright © 2016 American Medical
Association. All rights reserved.
From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support
ANCCS
Advanced Neuro Critical Care Support